La importancia de incluir las muertes prehospitalarias en los registros de traumatismo grave y su relación con la letalidad y la capacidad de predicción de la supervivencia

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La importancia de incluir las muertes prehospitalarias en

los registros de traumatismo grave y su relación con la

letalidad y la capacidad de predicción de la supervivencia

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Objetivo.Compararlafrecuenciay características de las muertes por traumatismo grave prehospitalarias yhospit ala-rias, así como conocerla capacidadde lagravedadde lalesiónasociadaala edadparapredecirlamuerte y su

varia-ción según se incluyan o no las muertes prehospitalarias.

Método.Estudio descriptivo, analítico de cohorte retrospectivarealizado enNavarra sobre 918 pacientes polit

rauma-tizados atendidos porlos servicios médicos de emergenciadurante 2010-2013. Se estudiólaletalidadpor causas y se

modelólapredicciónde lamortalidada través de regresiónlogísticapara compararlaprecisiónde los modelos.

Resultados.Lamayoríade las muertes fueronprehospitalarias.Tres cuartas partes de las muertes ocurrieron en el ám-bito prehospitalario enmenores de 65años.Alincorporarlas muertes prehospitalarias las tasas de letalidadde los

mecanismos relacionados con el tráfico pasarondel16al42%ylas producidas porarmas del13 al70%.Alrealizarla prediccióndelfallecimiento a través de laregresiónlogística tomando como variable independiente elNISS (New In-jury Severity Score)y como variable de controlla edad, existenmínimas variaciones si se compara elgrupo de

pa-cientes que lleganvivos alhospital con elde la sumade estos pacientes conlos fallecidos in situ.

Conclusión.Las muertes prehospitalarias constituyenlamayoríade las muertes por traumatismo ydifieren enlas carac

-terísticas principales conlos fallecimientos que se producen en elhospital.Laincorporaciónde las muertes prehospit a-larias no modificala capacidadpredictivade mortalidadde unmodelo de regresiónlogísticaque incluyala edady el NISS.

Palabras clave:Humanos.Registro de Trauma.Mortalidad.Muertes prehospitalarias.Modelos de regresiónlogística.

Inclusion of prehospital mortality statistics in severe trauma registries:

a study of the influence of inclusion on trauma lethality rates and survival prediction

Objectives.To compare the frequencyand characteristics ofprehospitalandhospitaldeaths andassess whether in-jury severityandage canpredict mortality whenprehospitaldeaths are included or excludedfrom totalmortality.

Methods.Descriptive analysis ofaretrospective cohort of918 patients withmultiple injuries attendedby emergency medical services inNavarre, Spain, in 2010–2013. We analyzedprehospitalandhospitaldeaths by cause ofinjuries

anddevelopedand compared the precision oflogistic regressionmodels to predict mortality.

Results.Most deaths occurredbefore arrivalat ahospital.Three quarters ofprehospitaldeaths occurredinpatients

under the age of65years. Whenprehospitaldeaths were includedin the analysis, the lethalityrate after traffic acc i-dents rose from16% to 42%;lethalityfromfirearminjuries rose from13% to 70%. When the modelusing the new

injury severity score andage as independent variables was asked to predict survival withand without datafordeaths

at the scene orduring transfer to ahospital, the model’s performance differed only slightly.

Conclusions.Most deaths frominjuries occurbefore patients reachahospital.The main characteristics ofprehospital andhospitaldeaths differ.Includingdataforprehospitaldeaths inregressionmodels does not change survivalpredic

-tionbased oninjury severityandage.

Keywords:Humans.TraumaRegistries.Mortality.Mortality, prehospital.Logistic regressionmodeling.

Introducción

La mayoríade las muertes relacionadas con lesiones traumáticas se producenfueradelhospital1-3.Apesarde

esto, muchos estudios en relación con pacientes po

li-traumatizados (PPT) se basanúnicamente endatos hos -pitalarios y excluyen un relevante número de muertes

prehospitalarias (MPH)4-7. Así, basar las estrategias de

prevención de las lesiones exclusivamente endatos de

pacientes que llegan alhospital supone que las causas

de las MPHylas muertes hospitalarias (MH) comparten las mismas características. Gedeborg et al.8, demost

ra-ronque las MPH constituyenla mayoríade las muertes

por traumatismo ydifieren significativamente enlas c a-racterísticas principales de las MH e insisten, dadala

al-taproporciónde MPH entre los más jóvenes, en el im-portante impacto de los esfuerzos de prevención en

este ámbito.

Filiación de los autores: 1Servicio de Urgencias y UVI-Móvil. Hospital de Tudela, Navarra, España.

2Servicio de Urgencias. Complejo

Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.

3Servicio Navarro de Salud,

España.

4Instituto Navarro de Medicina Legal, España.

Autor para correspondencia: Tomás Belzunegui Otano Servicio de Urgencias Complejo Hospitalario de Navarra Irunlarrea, 3

31008 Pamplona, España

Correo electrónico: tomas.belzunegui@unavarra.es

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Cualquier estudio epidemiológico destinado a la pvención debe tener una base poblacional conocida y re-coger datos exhaustivos de todos los casos que se pro-ducen relacionados con una patología concreta. En el caso de la enfermedad traumática es muy importante cuantificar el número de lesiones graves, incluyendo las lesiones con resultado de muerte antes del ingreso en el hospital, durante la estancia hospitalaria y después del alta hospitalaria. El conocimiento de este escenario es imprescindible para el necesario equilibrio a la hora de asignar los recursos necesarios para las actividades de prevención basadas en la población, y para el tratamien-to médico basado en las intervenciones sanitarias sobre los equipos de emergencias prehospitalarios y hospitala-rios9. Este tipo de decisiones tienen una gran relevancia

en la gestión de los sistemas de emergencias Sanitarias y por ello siempre deben basarse en la evidencia10.

El objetivo de este estudio fue determinar la magni-tud y las características de las MPH, conocer las diferen-cias existentes entre estas y las MH en la Comunidad de Navarra y compararlas según su mecanismo de pro-ducción e intencionalidad, así como conocer la letali-dad y la capaciletali-dad de la graveletali-dad de la lesión asociada a la edad para predecir la muerte y su variación según se incluyan o no las MPH.

todo

Estudio descriptivo, analítico de cohorte retrospecti-va realizado en Naretrospecti-varra, Comunidad situada al norte de España, que tiene una superficie de 10.421 Km² y 637.000 habitantes. Su clima es húmedo y con precipi-taciones frecuentes en la parte norte y de temperaturas más altas y precipitaciones más esporádicas en la parte sur. Posee una red de carreteras en buen estado con numerosos kilómetros de autovías. En la parte norte hay algunas carreteras de montaña y doble circulación. Casi la mitad de sus habitantes residen en la capital donde se ubica un hospital terciario y la base de tres ambulancias medicalizadas y el helicóptero. Otros dos hospitales comarcales, base también de ambulancias medicalizadas, se localizan en las otras dos ciudades más importantes (una al sur de la comunidad y otra al este). El sistema de emergencias cuenta con una buena red de ambulancias de soporte vital básico que pueden ser medicalizadas por el personal sanitario de los servi-cios de urgencia rurales (médicos y enfermeras).

El sistema de emergencias es gestionado por un cen-tro de coordinación basado en la regulación médica que moviliza los recursos prehospitalarios según la gravedad de las víctimas, los cuales trasladan a los pacientes a los correspondientes servicios de urgencias hospitalarios.

La gravedad de la lesión anatómica se determinó mediante la AIS (Abreviated Injury Scale)11 que codifica

la lesión en seis categorías: leve (1); moderada (2), gra-ve sin peligro para la vida (3), gragra-ve con peligro para la vida (4), crítica (5) y sin posibilidad de supervivencia (6). La gravedad global se calculó a partir de los datos AIS mediante el ISS (Injury Severity Score)11,12 y el NISS

(New Injury Severity Score)13,14. Los pacientes que

falle-cieron fueron examinados por un médico forense que codificó las lesiones con los mismos criterios definidos anteriormente, ya que está bien documentada la fiabili-dad de la utilización de los mismos criterios AIS para codificar las lesiones de la autopsia15-17.

Desde 2010 el Sistema Sanitario de Navarra cuenta con un Registro de Traumatizados Graves que se adapta estrictamente a las variables y categorías definidas por el estilo unificado Utstein18. Fueron incluidos en la base

los pacientes lesionados por agentes externos de cual-quier intencionalidad con un NISS superior a 15 y aquellos que fallecieron como consecuencia de las lesio-nes entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2013. Fueron excluidos los lesionados por ahorca-miento y los pacientes quemados que no presentaban otras lesiones traumáticas18.

El acceso a la web permitió la colaboración de los médicos de los servicios de urgencias hospitalarios y pre-hospitalarios y los médicos del Instituto Navarro de Me-dicina Legal que realizaron las autopsias de los pacientes que fallecieron antes de llegar al hospital o aquellos que una vez ingresados fallecieron. La validación de los casos la realizó un supervisor experto en codificación AIS que veló por el cumplimiento de los criterios de inclusión y la homogeneidad de los datos de la base19.

Las variables de cada caso se introdujeron según un protocolo estandarizado mediante una aplicación infor-mática en red20. Cada caso incluyó variables

relaciona-das con la identificación del mismo, circunstancias del suceso, atención prehospitalaria y hospitalaria, así como los valores de las diferentes escalas de gravedad y lesio-nes. En caso de fallecimiento se añadieron variables de-rivadas de la autopsia19.

Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, intencionalidad (accidental, autoagresión o agresión), mecanismo (vehículo con motor, motocicleta, bicicleta, atropello, otros relacionados con tráfico, arma de fue-go, arma blanca, objetos diversos, caída de baja ener-gía, caída de alta energía), AIS, NISS, y situación del paciente (fallecido in situ, fallecido en el hospital o da-do de alta vivo).

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modelo con el área bajo la curva ROC. Se consideró que existía significación estadística si p < 0,05. El análi-sis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 21.021.

Se cumplió la Ley Orgánica de Protección de datos 15/1999. El estudio fue aprobado por el Comité de É ti-ca en Investigación Clíniti-ca de la Universidad Públiti-ca de Navarra, con fecha 5 de mayo de 2011.

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Durante el periodo de 4 años se recogieron datos de 918 PPT que cumplieron los criterios de inclusión. De ellos fueron dados de alta del hospital vivos 544, 143 fallecieron durante su ingreso y 231 antes de su llegada al hospital o en los primeros momentos tras su llegada al mismo. La proporción de MPH fue del 25,2%, mientras que la de MH fue de 15,6%. La mor-talidad en el hospital terciario fue del 14,5% y la de los comarcales del 16,1% (p = 0,42). La tasa de incidencia de PPT fue de 37/100.000 hab/año con una tasa de mortalidad de 15/100.000 hab/año.

Las distribuciones por sexo y edad se encuentran en la Tabla 1, y las causas e intencionalidades de la lesión en la Tabla 2. Estas diferían notablemente entre las MPH y MH. Las MPH fueron más probables entre los hombres (78%), mientras que las MH fueron distribui-das más homogéneamente entre ambos sexos (58% para los varones y 42% para las mujeres).

El 77% de las MPH suceden en menores de 65 años mientras que el 72% de las MH ocurren en mayores de 65 años. De los 219 fallecimientos producidos en me-nores de 65 años, 41 (19%) se produjeron en el hospi-tal, mientras que 178 (81%) sucedieron en el ámbito prehospitalario.

En el 32% de los dados de alta vivos y en el 55% de los que fallecieron en el hospital, las lesiones fueron causadas por caídas (Tabla 2). Por el contrario, única-mente el 6% de las MPH fueron producidas por caídas. Las principales causas de las MPH fueron el accidente de tráfico (50%), la precipitación desde altura (19%), las lesiones producidas por armas de fuego o arma

blanca (12%), las producidas por contusiones (6%) y las caídas (6%).

La intencionalidad de las lesiones también difería no-tablemente entre las MPH y las MH. En más de 90% de los pacientes fallecidos en el hospital, las lesiones fueron no intencionales, mientras que en el ámbito prehospita-lario fueron del 69%. El suicidio representó el 29% de las MPH mientras que en el hospital fue del 4%.

La letalidad varió cuando a los pacientes que llegan vivos al hospital se sumaron las MPH (Tabla 3). Los ma-yores incrementos se observaron en los mecanismos re-lacionados con el tráfico: vehículos de 4 ruedas con un 35% (del 9% a 44%), motocicletas 17% (del 12% al 29%) y atropellos 13% (del 49% al 62%). La letalidad producida por armas se incrementó un 57% (del 13% al 70%), en las contusiones aumentó en un 29% (del 6% al 35%), las precipitaciones de altura se incremen-taron en un 24% (del 21% al 45%) y otros mecanis-mos pasaron del 3% al 34% (incremento del 31%). La letalidad de las caídas fue el mecanismo menos afecta-do, con un incremento del 3%.

En cuanto al índice de gravedad relacionado con la intensidad de las lesiones, de los 911 pacientes en los que estaban disponibles las lesiones codificadas según AIS, se obtuvo un NISS medio (DE) de 34 (27). Las MPH tuvieron puntuaciones de NISS significativamente superiores a las MH y a los que fueron dados de alta vi-vos del hospital (Figura 1).

Al realizar la predicción del fallecimiento del pacien-te a través de la regresión logística tomando como va-riable independiente el NISS y como vava-riable de control la edad, y midiendo el área bajo la curva ROC, se ob-servaron mínimas variaciones en los diferentes grupos

Tabla 1.Características demográficas de los politraumatizados fallecidos in situ,en el ingreso hospitalario y dados de alta vivos tras ser atendidos por el Sistema de Emergencias de Navarra 2010-2013

Tabla 2.Causa e intencionalidad de las lesiones de los pacientes politraumatizados relacionadas con los fallecidos in situ,fallecidos durante sus ingresos y dados de alta vivos entre 2010 y 2013 en Navarra

Precipitación 43 (19) 20 (14) 77 (14)

Otros mecanismos*** 15 (7) 1 (1) 31 (6)

Intencionalidad < 0,001

Agresión 4 (2) 6 (4) 16 (3)

Autoinflingido 65 (29) 5 (4) 17 (3)

*“Vehículo de 4 ruedas” incluye automóviles, camionetas y camiones.

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(Tabla 4). En la Figura 2a se observa la fiabilidad del modelo en ambos grupos con áreas bajo la curva ROC por encima de 0,9. La correlación entre los valores del NISS clínico y el realizado en la autopsia en las MH a las que se realizó, se muestra en la Figura 2b.

Se dispuso de tiempos de respuesta de los registros informáticos automáticos de las ambulancias desde el

momento en que entró la llamada en el centro de emer-gencias, hasta que la ambulancia medicalizada llegó a la escena en 25 MPH, con una mediana de 16 minutos (RIC: 11-34 minutos); en 35 MH, 18 minutos (RIC: 10-31 minutos); y en 104 supervivientes al alta, 16 minutos (RIC: 9-25 minutos) (p = 0,43). Se dispuso de tiempos desde que la llamada entró en el centro de emergencias y el paciente llegó al hospital en 41 MPH con una me-diana de 73 minutos (RIC: 42-99 minutos); en 59 MH, 63 minutos (RIC: 38-96 minutos); y en 197 supervivien-tes, 63 minutos (RIC: 41-98 minutos) (p = 0,34).

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iscusión

En nuestro estudio se demuestra que la tasa de inci-dencia y la mortalidad del PPT siguen siendo altas en nuestra sociedad. Las MH ocurren fundamentalmente en personas de edad avanzada y las MPH principalmen-te entre jóvenes y personas de mediana edad. En me-nores de 65 años, por cada muerte en el hospital, hubo 5 muertes prehospitalarias. Este patrón es similar en otros estudios de países desarrollados de Europa8donde

la relación todavía es mayor (1/9). No se observaron di-ferencias de mortalidad entre el hospital terciario y los comarcales y al ser los recursos prehospitalarios de per-fil similar en cuanto a capacitación y funcionamiento, no es razonable pensar que la mortalidad esté relacio-nada por el ámbito geográfico en que sucede el acci-dente y su lugar de atención inicial. Sí se encontró una importante asociación entre el mecanismo de produc-ción de las lesiones y la muerte en el escenario del acci-dente o en el hospital. En los mecanismos relacionados con el tráfico, por cada MH hay 3 MPH, y el mismo pa-trón se reproduce con las lesiones por armas, contusio-nes por objetos diversos y precipitación de altura, en las que la mortalidad se produce fuera del hospital debido a la gravedad de las lesiones (20 puntos de NISS más en las MPH que en las MH). Por el contrario las caídas

Tabla 3.Tasa de letalidad por causa e intencionalidad calculado a partir de datos de pacientes que ingresan en el hospital y su comparación si se agregan a los datos del hospital los fallecidos in situ

Excluyendo Incluyendo

fallecidos fallecidos

in situ in situ

% (relación) % (relación)

N = 687 N = 914 Causa de laslesiones

Vehículo de 4 o más ruedas* 9 (11/120) 44 (85/194)

Motocicletas 12 (6/49) 29 (18/61)

Bicicleta 8 (4/49) 12 (6/51)

Atropello 49 (19/39) 62 (33/53)

Otros** 0 (0/0) 100 (12/12)

Tráfico 16 (40/217) 42 (154/371)

Arma de fuego 0 (0/3) 87 (20/23)

Arma blanca 17 (2/12) 50 (10/20)

Armas 13 (2/15) 70 (30/43)

Contusiones por objetos diversos 6 (2/32) 35 (16/46)

Caída 31 (78/254) 34 (91/267)

Precipitación 21 (20/97) 45 (63/140)

Otros mecanismos*** 3 (1/32) 34 (16/47)

Intencionalidad

Agresión 27 (6/22) 38 (10/26

Autoinflingido 23 (5/22) 80 (70/87)

Accidental 21 (132/511) 36 (290/801)

P < 0,001. *“Vehículo de 4 ruedas” incluye automóviles, camionetas y camiones. **“Otros” dentro de tráfico incluye vuelcos con tractores o accidentes de quad. ***“Otros mecanismos” se refiere a los no inclui-dos en los anteriores entre los que están aplastamientos por máqui-nas u objetos diversos.

Tabla 4.Capacidad de la edad y el New Injury Severity Score (NISS) para predecir la muerte según mecanismo de producción

Excluyendo Incluyendo

fallecidos fallecidos

in situ in situ

Área bajo IC 95% Área bajo IC 95%

lacurva lacurva

ROC* ROC

Todos los motivos 0,91 0,89-93 0,90 0,87-0,91

Tráfico 0,94 0,91-97 0,94 0,91-0,96

Armas Sin valor Sin valor 0,89 0,80-0,99

Contusiones 0,93 0,85-1,00 0,87 0,78-0,97

Caídas 0,86 0,82-0,91 0,83 0,78-0,88

Precipitación 0,92 0,87-98 0,93 0,88-0,97

IC 95%. Intervalo de confianza al 95%. *Capacidad predictiva que se estima a través del Área Bajo la Curva ROC que es la capacidad para discriminar un resultado binario (supervivencia o fallecimiento). La capacidad predictiva se realizó a través regresión logística con la edad y el NISS como covariables. Los valores del NISS de pacientes que fallecieron en el ámbito prehospitalario se obtuvieron de la ne-cropsia de los pacientes utilizando la misma calculadora basada en lesiones AIS que para los pacientes que son atendidos en el hospital.

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que se producen en personas de edad más avanzada son la causa fundamental de la MH y suponen algo más de la mitad.

Estos datos demuestran la importancia de incluir las MPH en el análisis ya que de otra manera las estadísti-cas pueden resultar muy sesgadas. La letalidad de los accidentes de tráfico, por ejemplo, pasó del 16 al 42%, de las armas del 13 al 70%, o la precipitación de altura del 21 al 45%. Las caídas accidentales sin embargo su-frieron una variación mínima en la tasa de letalidad8.

Por intencionalidad, se observó el mayor incremento en las autoagresiones que pasaron del 23 al 80%. Pensa-mos que los suicidios por diferentes métodos violentos producen una alta mortalidad prehospitalaria debido a la gravedad de sus lesiones y son un grupo en el que habría que intervenir con medidas preventivas22.

Nuestro estudio tiene la limitación de ser relativa-mente pequeño si se compara con las grandes bases europeas que cuentan con miles de casos, pero por contra una comunidad como la nuestra permite contro-lar muy estrechamente todos los casos evitando varia-bles pérdidas o erróneas.

Otro punto fuerte es la utilización de la misma apli-cación informática para valorar las lesiones de los pa-cientes que fallecen (NISS en autopsia) y los papa-cientes que no fallecen (NISS clínico). Los estudios que se ba-san en las lesiones codificadas a través del International Classification of Disease (ICD-10) tienen limitaciones re-lacionadas con la homogeneidad y fiabilidad de las me-diciones23,24. Pensamos que la comunicación que

permi-te la aplicación informática entre las personas que introducen las lesiones en el ámbito clínico y las que lo

hacen en el ámbito forense redunda en la homogenei-dad y fiabilihomogenei-dad de las mediciones.

En cuanto a la capacidad de predecir mortalidad, exis-ten múltiples escalas, pero dado que las MPH no poseen datos fisiológicos, hemos utilizado el NISS controlado por edad25. Observamos que esta no sufre variaciones

global-mente ni desglosando por mecanismos cuando a los pa-cientes que llegan vivos al hospital se añaden los que fa-llecen in situ. Estos resultados son contrarios a los de Gedeborg et al.8, que encontraron que el área bajo la

cur-va ROC pasó de 0,86 a 0,93 en las condiciones reseñadas anteriormente. Creemos que dado que la mortalidad ex-plicada por el modelo de regresión logística se debe a la fragilidad del paciente medida en términos de edad y a la intensidad de la agresión medida a través del NISS, y co-mo no hay diferencias en los criterios de codificación clí-nica y en el de las autopsias, dicha mortalidad no varía.

En nuestro caso, tal y como se observa en la Figura 2b, hay una aceptable correlación entre el NISS clínico y el obtenido en las autopsias en los 68 pacientes en los que se obtuvieron ambos. Es cierto que no es per-fecta, ya que la puntuación durante la autopsia ofrece valores más altos que la clínica, pero esto es algo que ya se ha referido por otros autores15. Las contusiones

pulmonares y fracturas costales se sobrevaloran posible-mente por la mayor sensibilidad de diagnóstico de la autopsia sobre el diagnóstico clínico. Otras puntuacio-nes, sin embargo, infravaloran la letalidad de la lesión cuando la repercusión es puramente fisiológica, sin una alteración morfológica importante, como en los casos de contusión cerebral o miocárdica, compresiones de cuello o tórax, o herniación visceral15.

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Otra consideración en relación con la extrapolación de los resultados es la posible relación de los patrones de utilización de los servicios médicos y la demora en la atención sanitaria y su influencia en la mortalidad. Cree-mos que la accesibilidad a los sistemas de emergencia en nuestra comunidad es buena, lo que no favorece en-contrar diferencias en los tiempos de respuesta entre los pacientes que fallecen y sobreviven y por tanto no es responsable de la mortalidad prehospitalaria26-28. Sin

em-bargo, este sesgo potencial debe ser siempre tenido en cuenta en los entornos más alejados y con mayores desigualdades de acceso a los servicios médicos en los que la proporción de MPH puede ser mayor.

Evidentemente hay que seguir mejorando los tiem-pos de respuesta y la calidad del soporte vital avanza-do, pero en los países desarrollados y en nuestra comu-nidad en particular podemos estar en una fase de meseta en la que es difícil mejorarlos significativamente ,de forma que influyan en la supervivencia29,30. En estas

circunstancias quizás la manera más eficaz de reducir la mortalidad es la prevención, por lo que es imprescindi-ble mejorar nuestros sistemas de información incorpo-rando información relativa a las circunstancias de todo tipo MPH. Dicha información es necesaria para el dise-ño de intervenciones preventivas eficaces9.

Como conclusión, podemos afirmar que las MPH re-presentan la mayoría de las muertes relacionadas con lesiones y difieren en las características principales de las MH. El alto número relativo de MPH entre las perso-nas jóvenes y de mediana edad relacionadas con el trá-fico y las autoagresiones sugiere la importancia de se-guir con las campañas de prevención primaria en el caso de los accidentes de tráfico y la más dificultosa in-corporación de diferentes medidas en el grupo de las autoagresiones. Este estudio también demuestra que la incorporación de las MPH no ha modificado la capaci-dad predictiva de mortalicapaci-dad de un modelo de regre-sión logística que incluya la edad y el NISS.

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Trabajo realizado con una ayuda del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra.

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Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación al presente artículo.

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