G8
Maltrato, abuso físico, abandono y negligencia
Dr. Xavier Coll i Corominas
ABUSO FÍSICO
1. Define abuso físico o maltratos
Los maltratos se pueden definir como cualquier acción no accidental (por parte de los padres o figuras que los representen) que provoque un daño físico o enfermedad al niño, o lo ponga en un riesgo grave de sufrirlo.
A pesar de todo, debemos tener en cuenta que las definiciones de maltratos varían de acuerdo con prácticas culturales del castigo corporal, valores culturales, y las predisposiciones biológicas, como por ejemplo los niveles más altos de actividad de los neonatos en los Estados Unidos que en China.
2. ¿Es el abuso físico o maltrato de los niños un problema que ocurre con frecuencia?
Sí. La incidencia de maltratos llega a los 5.7 por 100 niños en Estados Unidos.
3. ¿Qué nombre debemos asociar con los maltratos?
Sin duda Kempe, un Pediatra, y su colega Steel, un Psiquiatra de Niños y Adolescentes, ambos en la Universidad de Colorado, en los Estados Unidos, fueron los responsables de la importancia de los maltratos en la medicina actual. Ellos, juntamente con sus colegas Silverman, Droegenmueller, y Silver describieron el “battered child sindrome” en el año 1962.
4. ¿Es este un problema reciente?
No. La crueldad hacia los niños se ha descrito a través de la historia, con los niños siendo considerados como propiedad privada de los padres. Inicialmente los esfuerzos se encaminaron hacia el diseño de legislación para proteger a los niños.
5. ¿Existe una relación entre la gravedad del abuso físico y la edad del niño?
La gravedad del abuso físico parece encontrarse inversamente relacionada con la edad de la víctima. La mayoría de las muertes ocurren con niños pequeños, hasta el punto que en diversos estudios se ha encontrado que el 50% de las muertes ocurren en niños menores de un año.
6. ¿Existen factores de riesgo en los maltratamientos?
Los niños pequeños maltratados tienden a provenir con mayor frecuencia de familias en los que los padres no viven juntos, en minorías étnicas, y familias con bajo poder adquisitivo. Además los autores de los maltratos tienden a ser las madres.
Por otra parte, los maltratos en adolescentes se tienden a describir con mayor frecuencia en familias intactas, con mayor poder adquisitivo, y de origen étnico blanco. En este grupo los autores tienden a ser los padres.
7. ¿A qué edad podemos esperar que los maltratos empiecen?
En la mayoría de los casos de maltratos, éstos empiezan en la infancia. En los casos en los que empiezan en la adolescencia, diversos autores los han relacionado con conflictos interpersonales alrededor de los estadios del desarrollo durante la adolescencia y con crisis de los cuarenta en los padres, en lugar del resultado de estrés socioeconómico,
como a menudo es el caso en maltratos durante la infancia. Psicopatología en los padres es otra causa de maltratos en familias de adolescentes que los sufren.
8. Indica posibles signos de maltratos o abuso físico.
Repetidas lesiones o quemaduras; explicaciones inverosímiles para esas lesiones;
evitación de discutir las lesiones; admisión de castigos que parecen desproporcionados;
temor a que el maestro contacte a los padres; lesiones no tratadas; mostrar temor a movimientos repentinos del entrevistador; piernas y brazos cubiertos cuando el tiempo es muy caluroso; temor a volver a casa; tendencias auto-destructivas; agresión hacia otros niños; diversos episodios de escaparse de casa.
9. ¿Son los niños maltratados diferentes de los no abusados físicamente?
Estudios de problemas psiquiátricos en víctimas de abusos que son enviados para tratamiento han encontrado que los niños son impulsivos, hiperactivos, tienden a estar deprimidos, presentar problemas de comportamiento, del aprendizaje, y, con frecuencia, tienen problemas de adicción y abuso de sustancias (incluyendo alcohol). Estudios de adolescentes delincuentes y violentos muestran historias de abusos físicos. De manera más específica, niños con síntomas de depresión es más probable que hayan sido maltratados que niños no deprimidos.
Obviamente algunos de estos problemas son consecuencias, mientras que otros pueden ser factores de riesgo.
Estudios han mostrado prevalencias del 18% de depresión y del 25% de distimia en niños maltratados.
10. ¿Tienen los maltratos efectos a largo plazo?
Sí. El abuso de los niños se ha asociado con problemas conductuales y emocionales posteriores, incluyendo comportamiento violento. Los comportamientos agresivos de víctimas que se han descrito incluyen aquellos dirigidos hacia los demás, hacia otros miembros del la familia, y hacia ellos mismos.
11. ¿Existe una relación entre suicidio y abuso?
Sí, existe una asociación entre abuso y suicidio en niños y adolescentes. Esta asociación se ha encontrado en estudios de niños y adolescentes abusados, en estudios de intentos de suicidios en adolescentes, y en madres que intentas suicidarse.
Además existe una asociación entre comportamientos parasuicidas y una historia de abuso.
Queda por estudiar el origen de la asociación entre el comportamiento suicida o parasuicida y los maltratos físicos. Puede que sea segundario a la imitación (o modelling) del comportamiento agresivo dentro de la familia o a la exposición del comportamiento parasuicida de miembros de la familia. También podría ser segundario al incremento del riesgo biológico en estas familias para trastornos altamente asociados con el suicidio, por ejemplo trastornos afectivos, abuso de sustancias, y trastornos de conducta impulsivos.
Finalmente, el adolescente, al igual que sus padres y familia puede que se encuentre socialmente aislado, y de esta manera tener un riesgo elevado de suicidio.
12. ¿Presentan psicopatología los padres de niños maltratados?
Estudios comparativos, a pesar de describir una incidencia aumentada de psicopatología en padres autores de maltratos, han estado limitados debido a la no utilización de métodos (cuestionarios o entrevistas estructuradas) adecuados.
Estos estudios han descrito los padres maltratadotes como sufridores de depresión, agresivos, con problemas de somatización, presentando más comportamientos agresivos físicos y verbales cuando interaccionan con el niño, mostrando un nivel de estimulación y reactividad aumentadas a cualquier estímulo proveniente del niño cuando los comparamos con padres no maltratadotes. Además, madres en familias abusadoras han sido diagnosticadas más frecuentemente con un trastorno depresivo o presentando problemas con drogas (con niños más frecuentemente que con adolescentes), mientras que los padres autores de los maltratos han sido diagnosticados más a menudo de sufrir problemas de alcoholismo o trastornos de personalidad antisocial.
13. ¿Existe una transmisión intergeneracional del abuso?
Abuso en la infancia se ha encontrado asociado a un riesgo incrementado de que las víctimas abusen a sus propios hijos. Artículos de revisión en esta área sugieren que aproximadamente un tercio de aquellos que han sido abusados, maltratarán a sus hijos.
Estos mismos estudios citan a la presencia de un papel de apoyo de uno de los padres, y una disminución de situaciones estresantes durante la infancia de sus hijos y la edad adulta de los padres, como factores que protegen contra la transmisión intergeneracional del abuso.
14. ¿Existe una relación entre los maltratos y la situación social de la familia?
La competencia social de la familia se ha encontrado muy mermada tanto en víctimas de abusos, como en sus familias. Las madres de niños abusados tienden a no trabajar fuera de casa y a estar más aisladas socialmente. Por su parte, los niños abusados muestran menos habilidades sociales y son menos populares que los niños no maltratados.
ABUSO EMOCIONAL O PSICOLÓGICO
15. ¿Qué aspectos incluye el abuso emocional o psicológico?
El maltrato (o abuso) emocional o psicológico se define como “la hostilidad verbal en forma de insulto, humillación, crítica o amenaza de abandono, y el constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles (desde la evitación hasta el encierro o aislamiento), por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar”.
El grado de abuso físico y psicológico puede ser definido operacionalmente mediante las Escalas de Maltratamiento de Briere y Runtz. La escala midiendo los abusos emocionales (Maltreatment Scale; Briere y Runtz, 1988), tiene 7 ítems y pregunta con que frecuencia alguien había gritado (yell) a la persona; insultado (insult); intentado hacerlos sentir culpables sin ningún motivo (try to make them feel guilty); criticarlos (criticise them);
ridiculizarlos o humillarlos (ridicule or humiliate them); hacerles pasar vergüenza delante de otras personas (embarrass them); o hacerlos sentir como si fueran una mala persona (like they were a bad person).
Otros autores utilizan los siguientes parámetros para definir el abuso emocional: castigar al niño haciéndolo estar en un espacio muy reducido (por ejemplo dentro de un armario);
asaltos verbales (denigrándolo, etc.); los padres evitan formar un apego con el niño; los padres excluyen al niño de actividades familiares; los padres sugieren al niño que nunca va a ser nada; intimidación; el niño es ignorado; el padre enseña al niño que tiene que evitar contacto con otras personas que no sean los padres; en adolescentes, los padres evitan la socialización del hijo mediante la prohibición de las actividades sociales fuera del hogar; o los padres crean una adicción en los hijos o refuerzan comportamientos agresivos o criminales.
16. ¿Son los abusos emocionales frecuentes?
Meta-análisis de estudios revelaría una incidencia del 0.7 por 1000 niños o que un 6% de todos los niños sufren abusos emocionales en el mundo desarrollado. Posiblemente la cifra real sea bastante más alta.
17. Enumera secuelas del abuso emocional.
Abusos psicológicos predicen más que los maltratos físicos que los niños presenten problemas de comportamiento tanto internalizadores como externalizadores, baja autoestima, comportamientos parasuicidas, habilidades sociales muy mermadas, diagnósticos psiquiátricos y hospitalizaciones.
ABANDONO Y NEGLIGENCIA 18. Define abandono o negligencia.
La categoría de negligencia incluye las tipologías de abandono físico o psicológico. El abandono físico se define como “aquella situación donde las necesidades físicas básicas del menor (alimentación, ropa, higiene, protección, educación y asistencia médica) no son atendidas, temporal o permanentemente, por ningún miembro del grupo que convive con el niño”. También incluiría el abandono emocional, que es definido como “la falta persistente de respuesta a les señales (lloro, sonrisa), expresiones emocionales, y conductas de proximidad e interacción iniciadas por el niño. També incluye la falta de iniciativa, interacción y contacto por parte de una figura adulta estable”.
19. Describe nueve situaciones a consecuencia de las cuales el niño sufra abandono o negligencia.
• Problemas en las habilidades de los padres.
• Consecuencia de que los padres o cuidadores tengan problemas de drogas,
retraso mental, patología psiquiátrica, criminalidad, u otros problemas.
• Abandono asociado al abuso físico o psicológico del niño.
• Cuando los padres o cuidadores no saben reconocer un problema físico serio que
cualquier otra persona sin conocimiento medico hubiera sabido identificar su gravedad, llevando al niño a un medico.
• Los padres o cuidadores dejan al niño sin supervisión o cuidado adecuados.
• El niño es expulsado permanente o indefinidamente del hogar sin los preparativos
adecuados para que el niño sea cuidado por otras personas, o no es aceptado en la familia otra vez después de escapar de casa.
• Dejar al niño constantemente con amigos o familiares durante días o incluso
semanas, sin ninguna razón aparente y de forma repetitiva.
• Falta de atención en el cuidado del niño poniéndolo a consecuencia del cuidado de
los padres o cuidadores en situaciones de peligro innecesario. Un ejemplo sería los padres conduciendo borrachos.
• Abandono relacionado al sistema educativo. Ejemplos serían: permitir al niño que no vaya al colegio o hasta no preocuparse ni a matricularlo en ninguna escuela.
20. Lista posibles signos de negligencia o abandono.
Hambre; higiene personal pobre; cansancio; ropa vieja y sucia; peso muy por debajo de lo normal; novillos; baja auto-estima; carencia de contactos sociales; escaparse de casa;
robo compulsivo; o alerta constante para encontrar ropa o comida.
21. Describe los signos físicos que encontraremos en los casos de abandonos físico, médico y psicológico.
Negligencia física: Malnutrición, Pica recurrente, fatiga constante, higiene pobre, ropa no adecuada para el tiempo o la ocasión.
Negligencia médica: Falta de la atención medica adecuada para el niño sufriendo de una enfermedad crónica, ausencia de las medicaciones o inmunizaciones necesarias, ausencia de higiene dental, ausencia de las prótesis necesarias, como por ejemplo gafas o aparato para el oído, dar de alta al niño contra el consejo del medico.
Negligencia emocional: Retrasos en el desarrollo físico.
22. ¿Existe una psicopatología específica del niño abandonado o negligido?
Los efectos del abandono no han sido estudiados tan a menudo como lo han sido los del abuso. En los estudios del tema sugieren que los niños que sufren abandono tienden a sufrir dificultades en el apego (apego de tipo inseguro). A los 2 años tienden a frustrarse con mayor facilidad, comprados con controles. A los 3 años y medio tienden a tener una menor autoestima y confianza en ellos mismos, menor flexibilidad en adaptarse a cambios en su entorno, y menor auto-control y menor habilidad para manejar la frustración.
También presentan una falta de persistencia y entusiasmo en funciones educativas y son descritos como socialmente aislados por los maestros.
Otros estudios han encontrado que los niños presentan una proporción más elevada de depresión, comportamiento agresivo, evitación de contacto emocional, y problemas en sus habilidades sociales.
23. ¿Existe una psicopatología específica en los padres negligentes?
Las madres negligentes tienden a ofrecer menos respuestas verbales a sus hijos, utilizan más instrucciones directas y críticas, y ofrecen menos reconocimiento, cuando las comparamos con las madres no negligentes.
Depresión es las madres se ha encontrado asociada con los abusos físicos, emocional, y también con casos de abandono y negligencia. El abandono recurrente tiende a estar relacionado con casos de abuso de sustancias en los padres.
24. ¿Podemos considerar negligencia la exposición de sustancias al feto en el útero? ¿Qué efectos tiene? ¿Qué podemos hacer al respecto?
Por supuesto. Problemas de menor circunferencia craneal, hiperexcitabilidad con lloro prolongado, problemas del sueño o de nutrición, tono muscular y problemas de atención, peso menor al nacer, y convulsiones han sido citados cunado sustancias ilícitas han sido utilizadas por la madre durante el embarazo.
El tratamiento y valoración de las necesidades de niño expuesto a sustancias en el útero incluye la utilización de programas del estados cognitivo, del lenguaje y de salud mental para los padres y los niños.
25. Describe tres intervenciones en el tratamiento del abuso y abandono.
Tratamiento de los padres.- Dado que en la mayoría de los casos los padres provienen de ambientes sociales comprometidos en los que violencia y una visión de la autoridad llena de suspicacias y desconfianza suele existir una resistencia inicial a cualquier contacto. De ahí que al principio es normal que los padres no vengan a las consulta.
Un servicio que ofrezca a los padres acceso las 24 horas de día maximizará la probabilidad de obtener resultados. El tratamiento psicológico se entiende como
ofreciendo dos componentes primordiales: soporte emocional intenso y modelos parentales positivos. La tendencia de estos padres a poner mucha presión a los hijos con demandas excesivas se puede abordar enseñándoles lo que podemos esperar a nivel de desarrollo normal. Conflictos en la pareja es otro aspecto que puede ser parte central del tratamiento.
Tratamiento del niño.- Los niños presentan un riesgo elevado de sufrir trastornos del comportamiento y emocionales, trastornos del desarrollo, y problemas específicos del aprendizaje. Valorar la presencia de estos problemas, y un examen físico y psiquiátrico completo son partes primordiales del tratamiento. El objetivo del tratamiento psicológico no es solamente el superar los problemas emocionales del abuso, pero también facilitar el desarrollo emocional de una manera que superará el ciclo intergeneracional del abuso y mejorar las habilidades sociales y cognitivas y la auto- estima.
Farmacoterapia.- Obviamente trataremos farmacológicamente cualquier patología psiquiátrica que se presenta, como por ejemplo depresión, trastornos obsesivo- compulsivos, ansiedad, o trastorno del estrés pos-traumático con inhibidores de la recaudación de la serotonina. Propanolol se ha utilizado para disminuir la hiperexcitabilidad y la hipervigilancia de los niños abusados. Clonidina y Risperidona se han utilizado para disminuir los síntomas de agresión, hiperexcitabilidad y trastornos del sueño.
26. ¿Cómo podemos prevenir los maltratos?
Incrementar la competencia de los padres y los programas educativos.
Campañas publicitarias, líneas telefónicas de crisis, y programas de socialización en la comunidad para los padres.
Poner recursos y ayudas en los grupos de alto riesgo, como por ejemplo, padres adolescentes, madres solteras, padres de nivel socio-económica bajo, embarazos complicados o partos difíciles, de manera que atiendan programas para incrementar la calidad del contacto entre los padres y el niño. La efectividad de estos programas se sigue estudiando para así mejorar su formato.
27. ¿Cuál es el rol del Psiquiatra en casos de abandono y abuso?
El Psiquiatra puede ofrecer una contribución muy valiosa consultando a las agencias de servicios sociales, hospitales (ligado a casos de protección de menores), los juzgados (en casos de custodia, contacto o abuso), a la vez que participando en programas de tratamiento diseñados para estas familias.
El Psiquiatra también será el indicado para valorar cualquier patología psiquiátrica o de abuso de sustancias tanto a los padres como a los niños.
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