CONSTRUYENDO PUENTES ENTRE DOS MUNDOS:
LO SANITARIO Y LO SOCIAL
COMARCA URIBE - OSAKIDETZA
”CONVERSANDO SOBRE SALUD Y ENVEJECIMIENTO SALUDABLE”
H.U. CRUCES, 6 de Junio de 2014
¿ POR QUE ?
¿ POR QUE ?
¿ POR QUE ?
¿ POR QUE ?
¿ POR QUE COLABORAR ?
¿ POR QUE COLABORAR ? ¿ POR QUE COLABORAR ?
¿ POR QUE COLABORAR ?
Atendemos a las mismas personas
aprovechar los recursos públicos
Porque es nuestra
responsabilidad
ética y profesional.
LINEAS ESTRATEGICAS
CONSEJO VASCO
DE ATENCION SOCIOSANITARIA 2013/07/03
MARCO LEGISLATIVO
MARCO LEGISLATIVO
MARCO LEGISLATIVO
MARCO LEGISLATIVO
RECURSOS SOCIALES Y SANITARIOS.
ENCUESTA A PROFESIONALES . GRUPO MULTIDISCIPLINAR.
SI NO PUEDES CON EL TODO, TROCEALO !!
PASO A PASO
¿ COMO ?
¿ COMO ?
¿ COMO ?
¿ COMO ?
¿¿¿¿ QUE QUE QUE QUE TENEMOS TENEMOS TENEMOS TENEMOS ????
LOS LOS
LOS LOS RECURSOS RECURSOS RECURSOS SOCIALES RECURSOS SOCIALES SOCIALES SOCIALES Y Y Y SANITARIOS Y SANITARIOS SANITARIOS SANITARIOS
Población sociosanitaria
Empresas provisoras de
servicios Dpto. de
SALUD
Rpresentante comunitario AP-AE (OSI y
comarca)
SS Diputación Ayuntamientos
Salud pública
Lourdes Zurbanobeaskoetxea Koldo Urkijo
Mikel Kerexeta Kitty Rebolledo Carmen Ayastui Bibiana Isasi Begoña Ruiz Gabriela Sarria Beatriz Obeso Mariluz Marqués
Encarnación San Emeterio Pedro Ortueta
Rosario González Itziar Barreña Elena Elosegui Amaia Andres
Un Un Un
Un equipo equipo equipo equipo !!!!
¿¿¿¿ QUIENES QUIENES QUIENES QUIENES SOMOS SOMOS SOMOS SOMOS ????
PROTOCOLO DE ACTUACION SOCIOSANITARIA DIRIGIDO A PERSONAS MAYORES EN SU ENTORNO HABITUAL DE RESIDENCIA.
SI NO PUEDES CON EL TODO, TROCEALO
SI NO PUEDES CON EL TODO, TROCEALO
SI NO PUEDES CON EL TODO, TROCEALO
SI NO PUEDES CON EL TODO, TROCEALO
La salud
Elena: HTA, ACxFA y sd depresivo.
Carlos: Exfumador.EPOC, deterioro cognitivo atribuido a la edad.
La funcionalidad
Elena, dependiente leve para las ABVD. Dependencia para algunas actividades instrumentales.
Carlos dependiente moderado para las ABVD
La vivienda
Viven en un primer piso sin ascensor. Baño sin daptaciones..
Hay una pequeña cuesta para llegar a la casa. Barrio con servicios.
La familia
Tienen dos hijos, uno vive en Berlín y el otro en Valencia.
Buena relación.
Los amigos
Una amiga viuda que vive en el barrio y los vecinos del piso de arriba con los que tienen muy buena relación
Prestaciones sociales
CARLOS(85) Y ELENA(84)
Mejorar la atención a las personas mayores dependientes o en riesgo de dependencia a través del desarrollo de equipos de atención integral sociosanitaria que se comprometen a intervenciones interdisciplinares e interinstitucionales, basadas en el conocimiento y coordinación entre ambos sistemas.
Población diana: Persona mayor
dependiente o en riesgo en su entorno habitual de residencia en sus diferentes estadíos evolutivos
Compartiendo responsabilidad Buscando
eficiencias
Continuo asistencial
OBJETIVO Y POBLACION DIANA
OBJETIVO Y POBLACION DIANA
OBJETIVO Y POBLACION DIANA
OBJETIVO Y POBLACION DIANA
Bajo riesgo de dependencia
Fragilidad
Alto riesgo dependencia
Dependencia
moderada a severa
INTERVENIR ENTRE FASES 1 Y 2
RETRASAR LA 3 LO MAS POSIBLE
CUANTO MAS TARDE MENOS EFECTIVIDAD
OPORTUNIDAD DE LA INTERVENCION
OPORTUNIDAD DE LA INTERVENCION OPORTUNIDAD DE LA INTERVENCION
OPORTUNIDAD DE LA INTERVENCION
INTERCONSULTA SOCIO INTERCONSULTA SOCIO INTERCONSULTA SOCIO
INTERCONSULTA SOCIO- - - -SANITARIA SANITARIA SANITARIA SANITARIA
Consentimiento/aceptación de la persona usuaria.
Designación del profesional responsable de la gestión de caso en ambos sistemas.
Valoración de las actuaciones mas adecuadas a realizar y de los recursos a utilizar, en función del subgrupo de población al que pertenezca.
Plan de seguimiento de caso y tiempo
de respuesta.
CARLOS Y ELENA: BAJO RIESGO DE DEPENDENCIA CARLOS Y ELENA: BAJO RIESGO DE DEPENDENCIA CARLOS Y ELENA: BAJO RIESGO DE DEPENDENCIA CARLOS Y ELENA: BAJO RIESGO DE DEPENDENCIA Equipo de atención integral
Equipo de atención integral Equipo de atención integral
Equipo de atención integral sociosanitaria sociosanitaria sociosanitaria sociosanitaria
Identificar riesgo futuro. Adelantarnos a su aparición.
Intervenciones adaptativas.
Valoración Integral.
Visita programada al domicilio.
Intercambio de información sobre Carlos y Elena entre ambos sistemas.
Programas preventivos. Educación en hábitos saludables Prevención de caídas.
Inclusión en los servicios comunitarios . Programas formación envejecimiento positivo.
Información, orientación y asesoramiento sobre disponibilidad de recursos.
Asesoramiento: Vivienda accesible y adaptada OBJETIVO
ACTUACIONES
CARLOS Y ELENA, EMPIEZAN A ESTAR MAL: FRAGILIDAD, ALTO RIESGO DE CARLOS Y ELENA, EMPIEZAN A ESTAR MAL: FRAGILIDAD, ALTO RIESGO DE CARLOS Y ELENA, EMPIEZAN A ESTAR MAL: FRAGILIDAD, ALTO RIESGO DE CARLOS Y ELENA, EMPIEZAN A ESTAR MAL: FRAGILIDAD, ALTO RIESGO DE DEPENDENCIA
DEPENDENCIA DEPENDENCIA DEPENDENCIA
Valoración de la situación y plan coordinado de intervención.
Reuniones interdisciplinares y visitas conjuntas si procede.
Solicitud de valoración de dependencia.
Recursos formales e informales a movilizar.
Intervenciones sanitarias y rehabilitadoras para el mantenimiento de la funcionalidad en el caso de ambos .
Atención a la evolución del deterioro
cognitivo de Carlos, con especial atención a alteraciones conductuales. Asesoramiento a Elena y sus hijos sobre previsible evolución.
Asesoramiento en recursos para personas con demencia y sus familias (ayudas, programas de apoyo, asociaciones) y medidas legales de protección.
Coordinación con otros servicios para el
PERSONA MAYOR DEPENDIENTE PERSONA MAYOR DEPENDIENTE PERSONA MAYOR DEPENDIENTE PERSONA MAYOR DEPENDIENTE
DEFINIDO UN PLAN COORDINADO DE INTERVENCIÓN.
•En domicilio con SAD 3 horas al día.
•Carlos en centro de día.
•Visitas periódicas programadas
•Llamada programada por BetiOn.
•Programa de apoyo al cuidador.
•Servicio de respiro.
PROTOCOLO DE COLABORACIÓN SOCIOSANITARIA DE COMARCA URIBE. INDICADORES DE EVALUACIÓN
COMARCA
URIBE ALANGO ALGORTA ASTRABUDUA ERANDIO GORLIZ LEIOA MUNGIA SOPELANA TXORIERRI
65-74 AÑOS 21.475 1.930 3.764 1.259 1.348 926 2.071 2.123 1.859 1.739
>74 AÑOS 19.480 1.725 2.914 680 1.684 1.052 1.377 2.170 1.522 2.172
TOTAL >64 AÑOS 40.955 3.655 6.678 1.939 3.032 1.978 3.448 4.293 3.381 3.911
37 4 3 4 3 4 4 4 4 3
5/2/4/6 4/1/7/ 0/3/6/0 3--8--5 8/14/3/13 2/3/3/2 1/0/2/0 0/3/0/0 7/6/5/2 6/13/4/13 0--7--15 5/4/6/4 6--7--5 1/3/3/3 1--4--? 4/2/3/3 5/4/4/4 0/0/2/1 1/0/2/2 5/4/5/4 ?/2/3/3 2--2--3 12/12/14/9 17/20/20 15/13/13/13 15--15--? 7/11/12/12 15/12/7/8 15/15/23/15?/19/20/17 12--17--11
1.1. POR SERVICIOS SOCIALES 57 8 6 2 3 8 4 0 0 12 5 9
1.2. POR SERVICIOS SANITARIOS 147 7 5 7 13 30 7 3 3 8 51 13
NO SE SABE 2 2
TOTAL 206 17 11 9 16 38 11 3 3 20 56 22
2.1. POR SERVICIOS SOCIALES 4 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0
2.2. POR SERVICIOS SANITARIOS 8 1 2 0 1 1 2 0 0 0 1 0
NO SE SABE 6 3 3 0
TOTAL 18 4 6 0 2 2 2 1 0 0 1 0
3.1. POR SERVICIOS SOCIALES 13 0 3 0 2 2 0 1 2 0 3 0
3.2. POR SERVICIOS SANITARIOS 8 1 1 0 1 3 2 0 0 0 0 0
TOTAL 21 1 4 0 3 5 2 1 2 0 3 0
BAJO RIESGO 24 2 2 0 0 10 0 0 0 2 8 0
FRÁGIL 107 4 6 3 8 18 8 2 2 8 35 13
DEPENDIENTE 71 10 2 6 7 10 2 1 1 10 13 9
Sin clasificar 4 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0
TOTAL 206 17 11 9 16 38 11 3 3 20 56 22
4.1. % BAJO RIESGO 12% 12% 18% 0% 0% 26% 0% 0% 0% 10% 14% 0%
4.2. % FRÁGIL 52% 24% 55% 33% 50% 47% 73% 67% 67% 40% 63% 59%
4.3. % DEPENDIENTE 34% 59% 18% 67% 44% 26% 18% 33% 33% 50% 23% 41%
4.4. % Sin clasificar 2% 6% 9% 0% 6% 0% 9% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Nº CASOS CON PIC 154 7 4 9 7 26 8 0 3 14 54 22
TOTAL CASOS MENOS BAJO RIESGO 182 15 9 9 16 28 11 3 3 18 48 22
% CASOS CON PIC 85% 47% 44% 100% 44% 93% 73% 0% 100% 78% 113% 100%
11-abr-14
INDICADORES LAS ARENAS
GETXO LEIOA
POBLACIÓN 1 ENERO 2014
4.456 4.184 8.640
PLAN DE INTERVENCIÓN
COORDINADO
Nº REUNIONES REALIZADAS 4
Nº CASOS NUEVOS EN CADA REUNIÓN Nº ASISTENTES A CADA REUNIÓN - SS
Nº ASISTENTES A CADA REUNIÓN - UAP 11/12/9/9
1. Nº DE CASOS DETECTADOS
2. Nº DE CASOS SIN RESPUESTA
(HOY)
3. Nº DE RESPUESTAS FUERA DE PLAZO
Nº DE USUARIOS POR SUBPOBLACION
4. % USUARIOS POR SUBPOBLACION
