UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DIETETICA Y NUTRICION
ASOCIACIÓN ENTRE PERFIL LIPÍDICO Y OBESIDAD CON
CONTROL GLICÉMICO EN PACIENTES DIABÉTICOS MENORES
A 50 AÑOS
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DEL NORTE IESS LOS
CEIBOS PERÍODO 2018
TRABAJO DE TITULACIÓN COMO REQUISITO PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL TITULO DE LICENCIADA EN DIETETICA Y
NUTRICIÓN
AUTORES: RIVADENEIRA ZAMBRANO ESTRELLA
CEVALLOS LUCERO JESSENIA
TUTOR: DR. JOSÉ LUIS BORJA OCHOA MSC.
2018
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DIETETICA Y NUTRICION
ASOCIACIÓN ENTRE PERFIL LIPÍDICO Y OBESIDAD CON
CONTROL GLICÉMICO EN PACIENTES DIABÉTICOS MENORES
A 50 AÑOS
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL DEL NORTE IESS LOS CEIBOS; PERÍODO 2018
AUTORA: RIVADENEIRA ZAMBRANO ESTRELLA CEVALLOS LUCERO JESSENIA
TUTOR: DR. JOSÉ LUIS BORJA OCHOA MSC.
2018
REPOSITORIO
NACIONAL
EN
CIENCIA
Y
TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ASOCIACIÓN ENTRE PERFIL LIPÍDICO Y OBESIDAD CON CONTROL
GLICEMICO EN PACIENTES DIABETICOS MENORES A 50 AÑOS
AUTORA (apellidos/nombres): RIVADENEIRA ZAMBRANO ESTRELLA, CEVALLOS LUCERO JESSENIA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
TUTOR: DR JOSE LUIS BORJA OCHOA TUTOR REVISOR: DRA JENNIFER VARGAS
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Dietetica y NUtricion
GRADO OBTENIDO: LICENCIATURA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
90
ÁREAS TEMÁTICAS: HOSPITALIZACION
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
diabetes, complicaciones , obesidad
RESUMEN: La epidemia de la Diabetes Mellitus (DM) es reconocida por la OMS como una amenaza mundial, la DM es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, favoreciendo el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización debido a complicaciones. Sin embargo, el objetivo de este trabajo fue Determinar la asociación entre la obesidad y las alteraciones en el perfil lipídico con la gravedad de Diabetes Mellitus tipo II no insulinodependiente en pacientes menores de 50 años de edad ingresados en el área de Hospitalización, del Hospital del Norte IEES de los Ceibos, en el período comprendido entre Enero a Julio del 2018, mismo que se realizó con el análisis de las historias clínicas de los pacientes con diabetes debido a que cuando esta se complica con obesidad acarrea muchas más complicaciones incluso a nivel cardiovascular
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CONTACTO CON AUTORES: Teléfono:
0981680801/0984793805
E-mail: estrellyrivadeneira@gmail.com
emelycastry@hotmail.com
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Escuela de Tecnología Medica Teléfono: 2-391049
DEDICATORIA:
Mi tesis la dedico con todo mi amor y cariño, a mi amado hijo THIAGO BERNARDI R. por ser mi principal fuente de motivación e inspiración para poder superarme cada día, por darme valentía para luchar y que la vida nos depare un futuro mejor.
A mi esposo por su sacrificio y esfuerzo por ayudarme a realizar mi carrera profesional, por creer en mi capacidad y siempre alentarme a seguir adelante brindándome su comprensión, cariño y amor.
A mis amados padres, quienes con su infinito amor y ayuda me han mostrado el camino de superación logrando que hoy por hoy se cumpla mi sueño, que tan solo no es mío, sino también de ustedes, pues desde niña han sido mi pilar fundamental y mi mejor ejemplo a seguir.
A mis hermanos por sus palabras de aliento en momentos de flaqueza, las cuales no me dejaban decaer para seguir adelante, ser perseverante y cumpla con mis ideales. ESTRELLA RIVADENEIRA ZAMBRANO
DEDICATORIA:
Este proyecto de investigación se la dedico a Dios, quien supo guiarme por el buen camino, por darme fuerza y sabiduría para seguir adelante y no desmayar en los problemas y adversidades, a mis padres por apoyarme siempre incondicionalmente y a un grupo especial aquellos amigos (as) y conocidos en especial a mami la Sra., Ana Lucero Muñoz y en especial a un gran amigo al Dr. Lenin Rivadeneira, a Max Cevallos por la ayuda brindada y por los buenos momentos que compartimos y me encanta tenerte a mi lado.
JESSENIA CEVALLOS LUCERO
AGRADECIMIENTO:
En primera instancia agradezco a Dios por permitirme culminar con éxito mi proyecto final de titulación y regalarme un día más de vida.
A mi familia por apoyarme en cada decisión y proyecto, gracias por creer en mí, por su amor y su confianza.
No ha sido sencillo, ni fácil el camino hasta ahora, pero gracias a su amor infinito que me brindan día a día y a su apoyo incondicional, hoy es posible terminar mi carrera, con orgullo y felicidad.
Gracias Universidad de Guayaquil, templo del saber y excelencia académica donde maestros capacitados fueron poniendo un granito de arena en mi formación académica y vida profesional.
Gracias infinitas a mi tutor Dr. José Luis Borja Ochoa, ya que sin su ayuda y conocimientos no hubiese sido posible culminar este proyecto de titulación.
ESTRELLA RIVADENEIRA ZAMBRANO
AGRADECIMIENTO:
A Dios por darme la vida y guiarme siempre, a mi mama la Sra. Ana Lucero por el gran amor y devoción ilimitado e incondicional que siempre me ha dado, por haberme formado con principios y valores morales, como una mujer de bien, por ser la mujer que me dio la vida y me enseñó a vivirla.
Agradezco a la universidad de Guayaquil por haberme aceptado ser parte de ella y abierto las puertas de su seno científico para poder estudiar mi carrera, así como también a los diferentes docentes que brindaron sus conocimientos y su apoyo para seguir adelante día a día.
Agradezco también a mi tutor del proyecto de investigación al Dr. José Luis Borja Ochoa por haberme brindado la oportunidad de recurrir a su capacidad y conocimiento científico, así como también haberme tenido toda la paciencia del mundo para guiarme durante todo el desarrollo. Agradecimiento a todas las instituciones de salud por haberme aceptado para ejercer mis practicas pre profesionales y por el trato humanitario.
JESSENIA CEVALLOS LUCERO
INDICE GENERAL
Repositorio……….………..…...….i
Certificado del tutor …………..……….……….………..…..…..ii
Certificado del tutor revisor .,…..……….…………...…….iii
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines no académicos ……….……...………..iv
certificado de porcentaje de similitud……….v
Índice General……….….…….……….vi
Resumen………....…….…….. ix
Abstract………..……..x
Introducción……….…….……. …….1
CAPITULO I # Planteamiento del problema………..………..……….…3
Delimitación del problema……….………..….4
Formulación del problema……….….………..4
Certificado Sistematización del Problema………...……….…..………..……4
Objetivos Generales y Específicos………..………5
Justificación………...……….……….6
CAPITULO II # Marco Teórico………...……….….………7
Marco Contextual ………...………35
Marco conceptual ………...……36
CAPITULO III #
Metodología
Diseño de la Investigación………...…...……..…..……..40
Métodos...40
Tipo de Investigación………….………...……...…….41
Población………...………..…41
Muestra...43
Interpretación y análisis de resultados………...44
CAPITULO IV # PROPUESTA………52
Conclusión y Recomendaciones...56
Recomendacion...57
Conclusion……...59
Bibliografía...60
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
INDICE DE CUADROS
Cuadro Operacionalización de Variables...7
Cuadro Nº1...59
Cuadro Nº2...60
Cuadro Nº3...61
Cuadro Nº4...62
Cuadro Nº5...63
Cuadro Nº6...64
Cuadro Nº7...65
Cuadro Nº8...66
INDICE DE GRÁFICO Gráfico Nº1...59
Gráfico Nº2...60
Gráfico Nº3...61
Gráfico Nº4...62
Gráfico Nº5...63
Gráfico Nº6...64
Gráfico Nº7...65
Gráfico Nº8...65
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE DIETETICA Y NUTRICION
“ASOCIACIÓN ENTRE PERFIL LIPÍDICO Y OBESIDAD CON CONTROL GLICEMICO EN PACIENTES DIABETICOS MENORES A 50 AÑOS ”
AUTORAS: RIVADENEIRA ZAMBRANO, ESTRELLA
CEVALLOS LUCERO, JESSENIA
TUTOR : DR. JOSE LUIS BORJA O.
RESUMEN
La epidemia de la Diabetes Mellitus (DM) es reconocida por la OMS como una amenaza mundial, la DM es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, favoreciendo el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización debido a complicaciones. Sin embargo, el objetivo de este trabajo fue Determinar la asociación entre la obesidad y las alteraciones en el perfil lipídico con la gravedad de Diabetes Mellitus tipo II no insulinodependiente en pacientes menores a 50 años ingresados en el área de Hospitalización, del Hospital del Norte IEES de los Ceibos, en el período comprendido entre Enero a Julio del 2018, mismo que se realizó con el análisis de las historias clínicas de los pacientes con diabetes debido a que cuando esta se complica con obesidad acarrea muchas más complicaciones incluso a nivel cardiovascular.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE DIETETICA Y NUTRICIOIN
“ASOCIACIÓN ENTRE PERFIL LIPÍDICO Y OBESIDAD CON CONTROL GLICEMICO EN PACIENTES DIABETICOS MENORES A 50 AÑOS ”
AUTORAS: RIVADENEIRA ZAMBRANO, ESTRELLA
CEVALLOS LUCERO, JESSENIA
TUTOR : DR. JOSE LUIS BORJA O.
SUMMARY
The epidemic of Diabetes Mellitus (DM) is recognized by the WHO as a global
threat, DM is a complex condition that carries implicit a series of situations that
compromise the control in patients, favoring the development of complications,
with consequent disorders in quality of life, premature deaths and increased costs
of care and hospitalization rates due to complications. However, the objective of
this work was to determine the association between obesity and alterations in the
lipid profile with the severity of non-insulin-dependent Diabetes Mellitus type II in
patients under 50 years of age admitted to the Hospitalization area, Hospital del
Northern IEES of the Ceibos, in the period from January to July of 2018, same
that was carried out with the analysis of the clinical histories of the patients with
diabetes because when it is complicated with obesity it causes many more
complications even at the cardiovascular level .
Introducción
Este trabajo de investigación se basa en determinar la relación entre el perfil lipídico y obesidad en pacientes diabéticos con control de glicemia del Hospital del Norte IESS los Ceibos , a través de la verificación y comprobación de una serie de exámenes de laboratorios que se prescriben a los pacientes ambulatorios con diabetes entro los que está el perfil lipídico, especialmente en los pacientes diabéticos además del índice glicémico a de manera conjunta y la medición de factores de riesgos asociados como es la medición de métodos antropométricos diagnósticos que nos permitan identificar con claridad la problemática identificado en el contexto laboral de dicha muestra de estudio. La complejidad de los trastornos metabólicos presentes en los pacientes con diabetes mellitus independientemente del tipo, cobra importancia desde el punto de vista médico debido a sus efectos y a su relación directa con múltiples complicaciones que provocan la alta morbimortalidad de este grupo, por tanto el reconocimiento de la importancia de estos trastornos permite dar una mejor atención a dichos pacientes con el fin mejorar la calidad de vida de estos paciente La obesidad es un problema cada vez más común en la sociedad ecuatoriana al igual que la diabetes, solamente analizando el perfil lipídico para determinar si existe dislipidemia y la glicemia para constatar los niveles de azúcar en estos pacientes podremos determinar una ruta a seguir en estos casos
En el Capítulo I encontraremos el planteamiento del problema, la descripción del problema, la formulación del problema, la delimitación del problema, evaluación, objetivos generales y específicos, variable y justificación.
En el Capítulo II hallaremos el Marco Teórico, su contenido será fundamentalmente la investigación de los temas presentados, que consta de citas de diversidad de autores, biografía, exponiendo sus investigaciones en temas relacionad al objeto de estudio.
reconocer los diferentes rangos que van a permitir al investigador ejecutar las técnicas o métodos, además del análisis de los resultados.
En el Capítulo IV constituirá la propuesta de las recomendaciones, conclusiones, bibliografías y anexos del lugar de campo investigado.
diversos factores, entre ellos la industrialización, urbanización, aumento de la esperanza de vida, obesidad, vida sedentaria y supervivencia prolongada de los pacientes de diabetes. (7)
La Diabetes Mellitus es como un drama, en el cual la marca genética individual es el telón, la habilidad de resistir los ataques de la enfermedad el héroe y algunas contingencias de la vida como la obesidad, embarazo, infección, cirugía, envejecimiento y ciertas endocrinopatías son los villanos.(13)
La Diabetes Mellitus es un problema de Salud Pública en todo el mundo, 442 millones de personas la padecen diabetes de estas 90 millones están en la región de las Américas, se espera que en el año 2025 se superarán los 130 millones causando un costo inesperado y no asequible a la mayoría de los países latinoamericanos.
La Diabetes Mellitus afecta al 1 de cada 11 personas a nivel mundial de la población mundial. Las posibilidades de contraerla aumentan a medida que una persona se hace mayor, de modo que por encima de los setenta años la padece alrededor del 15% de las personas. (OMS)
factores que no son determinados como agravantes del cuadro, los cuales pueden tener una relación directa con las diferentes comorbilidades de esta patología. Estos factores son netamente nutricionales, teniendo como principales ejemplos el estado nutricional y el índice de masa corporal de los pacientes, los cuales tienen repercusiones en el perfil lipídico de los mismos. Debe determinarse la asociación entre las posibles alteraciones en estos aspectos y la relación que mantengan con la gravedad de la patología y las complicaciones asociadas.
Delimitación del Problema
CAMPO: SALUD
ÁREA: HOSPITALIZACION
ASPECTO: CUIDADO NUTRICIONAL
TEMA: “ASOCIACIÓN ENTRE PERFIL LIPÍDICO Y OBESIDAD CON
CONTROL GLICEMICO EN PACIENTES DIABETICOS MENORES A 50 AÑOS
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿De que manera el control glicémico se relaciona con el Índice de masa Corporal?
SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la relación de la glicemia con el perfil lipídico?
¿Por qué es necesario medir la glicemia en los pacientes obesos?
¿Cuáles serían los beneficios analizar el perfil lipídico en personas obesas que controlan su glicemia?
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
• Objetivo General:
Determinar la asociación entre la obesidad y las alteraciones en el perfil lipídico con la gravedad de Diabetes Mellitus tipo II menores de 50 años de edad ingresados en el área de Hospitalización, del Hospital del Norte IEES de los Ceibos, en el período comprendido entre Enero a Julio del 2018..
• Objetivos específicos:
Revisar los datos estadísticos y bibliográficos sobre la relación entre el perfil lipídico y el índice glicémico mediante una análisis cuantitativo.
Determinar el estado nutricional los pacientes diabéticos y su relación con el control glicémico.
Determinar la prevalencia de otras patologías en los pacientes diabéticos
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
El estado nutricional de los pacientes, determinado principalmente por el índice de masa corporal y por valores bioquímicos en sangre, son vitales en cuanto al desarrollo de Diabetes Mellitus se refiere, pudiendo agravar o exacerbar los cuadros de esta patología o acelerar su proceso deteriorativo.
Es por esta razón, que radica la importancia de desarrollar el presente trabajo de investigación con la finalidad de poder determinar la asociación entre la obesidad y las alteraciones en el perfil lipídico de los pacientes en base a la gravedad de ua patología tan frecuente como es la Diabetes Mellitus. Es importante poder determinar un protocolo alimenticio y establecer una guía nutricional para los casos de estos pacientes, con el objetivo de reducir las complicaciones que genera la Diabetes y disminuir la tasa de mortalidad de los mismos.
La dislipidemia diabética es factor de riesgo cardiovascular asociado a la Diabetes Mellitus, la cual es caracterizada por la tríada lipídica (hipertrigliceridemia, descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] y aumento de las lipoproteínas de baja densidad [LDL] pequeñas y densas) contribuye de forma importante al elevado riesgo cardiovascular de los diabéticos tipo 2.
La importancia de determinar dicho trastorno es para realizar un adecuado abordaje del paciente diabético, con el fin universal de reducir la morbimortalidad reduciendo el riesgo cardiovascular como causa importante de esta
CAPITULO II
MARCO TEÓRICODIABETES
La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica y producir disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, que resultan por defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.(13)
DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS
Los criterios actualmente vigentes de la American Diabetes Association para el diagnóstico de diabetes mellitus incluyen tres posibles situaciones. En primer lugar, se puede diagnosticar a una persona de diabetes mellitus cuando presenta al azar una glucemia ≥200 mg/dl acompañada de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida inexplicable de peso). En segundo lugar se puede hacer un diagnóstico de diabetes cuando se objetiva una glucemia basal ≥126 mg/dl tras al menos 8 horas de ayuno. Finalmente, se puede diagnosticar de diabetes cuando se obtiene una glucemia ≥200 mg/dl dos horas después de la ingesta de 75 gr de glucosa.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, estos criterios deben confirmarse con una repetición del test en un día diferente.
IMPORTANCIA SANITARIA DE LA DIABETES MELLITUS
La diabetes tipo 2 representa la mayor carga para el sistema sanitario, ya que más del 90%104 de los casos de diabetes en el mundo son de tipo 2. Al envejecer globalmente la población, seguir dietas poco saludables, crecer la obesidad y adoptarse unos estilos de vida cada vez más sedentarios, la magnitud del problema tenderá a incrementarse en las próximas décadas.
años.107 Además, en los países desarrollados la diabetes mellitus es la primera causa de enfermedad renal terminal.108 Asimismo la diabetes aumenta de forma muy importante el riesgo cardiovascular; de hecho, según un estudio, los pacientes diabéticos sin infarto previo de miocardio tienen una mortalidad cardiovascular similar a los pacientes no diabéticos que han tenido un infarto de miocardio previamenteLa hiperglucemia crónica de la Diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción y falla multiorgánica, especialmente de ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la enfermedad, desde la destrucción autoinmune de las células ß del páncreas con la consecuente deficiencia de insulina hasta las anomalías que provocan resistencia a la acción de la insulina. La deficiente acción de la insulina proviene de su secreción inadecuada y/o la disminución de la respuesta
Clasificación:
Existen diversas maneras de clasificar la Diabetes Mellitus hoy en día, actualmente en
2,014 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) presenta una clasificación basada en el aspecto etiológico y las características fisiopatologías de la enfermedad16.Comprendiéndose así:
• Diabetes tipo 1 (DM1): Su característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula β, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la cetoacidosis. Tal destrucción en un alto porcentaje es mediada por el sistema inmunitario, lo cual puede ser evidenciado mediante la determinación de anticuerpos.
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): Agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo. • Otros tipos específicos de Diabetes: como defectos genéticos en la función de las células beta o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) o inducidas farmacológica o químicamente (como ocurre en el tratamiento del VIH/sida o tras trasplante de órganos).
Existe considerable variabilidad geográfica en la incidencia de diabetes tipo 1 y tipo 2. Por ejemplo, Escandinavia tiene la tasa máxima de diabetes tipo 1, siendo la frecuencia de ésta más baja en la cuenca del Pacífico (Japón y China, la incidencia anual es de 0,6 a 2,4 por 100,000); Europa y Estados Unidos comparten una frecuencia intermedia (8 a 20/100,000).
Se piensa que buena parte del aumento del riesgo de DM tipo 1 es el reflejo de la frecuencia de alelos del antígeno leucocítico humano (HLA) de alto riesgo en grupos étnicos de diferentes zonas geográficas; en cambio la prevalencia de DM tipo 2 es mayor en determinadas islas del Pacífico y en el Medio Oriente e intermedia en países como India y Estados Unidos. Es probable que esta variabilidad se deba tanto a factores genéticos como ambientales. (17)
La prevalencia de la Diabetes varía también entre las diferentes etnias dentro de un país determinado. Por ejemplo, los CDC estimaron que la prevalencia de Diabetes ajustada por edad en Estados Unidos (personas mayores de 20 años; 2,007-2,009) era de 7,1% en caucásicos no hispanos, 7,5% en asiáticos americanos, 11,8% en hispanos y 12,6% individuos de raza negra no hispanos.(17)
muerte en Nicaragua, con una tasa de mortalidad de 19,4 por 100,000 habitantes. 17,6
Diabetes tipo 1:
La Diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad sistémica, crónica, caracterizada principalmente por hiperglicemia que se presenta como consecuencia de la destrucción progresiva a total de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, lo que lleva a la disminución gradual de la producción de insulina.(18)
La destrucción de las células beta de los islotes es un proceso autoinmune motivado por la hiperreactividad de las células T las cuales, ante factores externos, no muy bien identificados, atacan las células beta propiciando la liberación de antígenos no reconocidos por el organismo.(18)
Estos antígenos inducen producción de auto-anticuerpos. La cascada autoinmune genera una lenta disminución de los niveles de insulina durante meses o años, y solo cuando han desaparecido aproximadamente el 80-90% de las células beta funcionantes, se presentan los síntomas clínicos clásicamente conocidos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Los anticuerpos anti célula beta se detectan en más del 90 % de los pacientes que debutan con
Diabetes tipo 1, sin embargo, hoy se sabe que estos marcadores también pueden estar presentes en 4 a 5% de los pacientes con Diabetes tipo 2.15,(18)
La incidencia de Diabetes tipo 1 es muy variable en los diferentes países y con diferencias regionales en cada uno de ellos, en los Estados Unidos es de 1517/100,000 con 13,000 casos nuevos diagnosticados cada año. Este tipo de Diabetes por lo general es poco frecuente que sea diagnosticada en niños menores de un año, presentándose la mayor prevalencia entre los 4 a 6 años y aún mayor entre los 10 y 14 años de edad, siendo más común en hombres que en mujeres presentándose la relación hombre-mujer 1,5:1.(19)
medida que disminuye la masa de células beta, la secreción de insulina disminuye, hasta que la insulina disponible ya no es suficiente para mantener los niveles fisiológicos de glucosa en sangre produciendo hiperglucemia. Está bien establecido que la Diabetes tipo 1, es una enfermedad autoinmune, multifactorial T-dependiente, poligénica, restringida al complejo de histocompatibilidad mayor (antígenos leucocitarios humanos “HLA” por sus siglas en inglés) el cual confiere la susceptibilidad para la aparición de esta enfermedad, que es desencadenada por agentes ambientales (tóxicos, virales).(15)
Un individuo portador de uno de los ya conocidos antígenos de histocompatibilidad HLA de los que confieren susceptibilidad para presentar Diabetes tipo 1 como por ejemplo el DR3 o el DR4, ante cualquiera de los factores ambientales desencadenantes puede desarrollarse la enfermedad. Los factores externos implicados son muchos y aún no muy bien delimitados pero se consideran entre otros a los virus, condiciones ambientales y nutricionales. Los antígenos liberados inducen la producción de anticuerpos que originan la destrucción de las células beta del páncreas.(18)
En relación a la fisiopatología de la enfermedad es importante comprender el papel que juega la insulina en el metabolismo de los carbohidratos, es así que la insulina es una hormona indispensable para que la célula utilice glucosa como fuente de energía. Por el déficit de insulina, la glucosa proveniente de los alimentos no puede ingresar a la célula y permanece en el torrente circulatorio produciendo aumento de la osmolaridad en el plasma; el organismo ante la imposibilidad de usar la glucosa como combustible recurre a las grasas como substrato energético. La combustión de las grasas produce los cuerpos cetónicos, estas cetonas disminuyen el pH sanguíneo y se eliminan por orina y por el aliento dando a este último un característico olor a manzanas.(18)
glucosa utilizando las proteínas como substrato, Glucogenolíticas: que rompen las macromoléculas de glucógeno hepático para liberar glucosa y el último mecanismo es la acción Lipolítica que utiliza las grasas para producir energía. Por medio de estos tres mecanismos se produce altos niveles de glucosa en sangre que viene a sumarse a la generada por la no utilización de glucosa por ausencia de insulina.(18)
La acción catabólica de las hormonas contrarreguladoras evidencia pérdida de peso corporal magro, cuando los niveles de glucosa sobrepasan el umbral renal aparece diuresis osmótica, produciendo glucosuria y poliuria.(18)
La diuresis osmótica lleva a una deshidratación cada vez más severa, poniendo en riesgo al paciente a sufrir un shock hipovolémico. La cetoacidosis produce hiperventilación, mecanismo compensatorio que busca eliminar ácidos, así mismo la acidosis metabólica hace que el potasio intracelular pase al espacio extracelular generando hiperpotasemia y por consiguiente arritmias cardiacas. Todos estos eventos son los responsables de la triada clínica: poliuria, polidipsia y pérdida de peso.(18)
En relación a Factores ambientales se ha señalado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente vulnerables; sin embargo, no se ha relacionado de manera concluyente ninguno de ellos con la Diabetes. A resultado difícil identificar un desencadenante ambiental porque el suceso puede suceder en varios años al desarrollo de la Diabetes. Entre los desencadenantes ambientales hipotéticos se encuentran virus (en especial Coxsackie y Rubéola), proteínas de leche de vaca y nitrusoureas.(17)
Fases:
La presentación clínica depende de la etapa metabólica en la cual se encuentre la persona al momento de la consulta:
• Fase inicial: la población de células beta aún está por encima del 20 a 30% de la cantidad total, razón por la cual aún existe una producción aceptable de insulina. Se evidencia solo una intolerancia a la glucosa expresada por aumento en los niveles de glicemia pre o postprandiales. Clínicamente puede encontrarse una leve pérdida de peso, así como enuresis.(18)
• Fase establecida: la disminución de la insulina circulante es significativa por lo que la hiperglicemia es manifiesta con cifras diagnosticas: Preprandiales: iguales o mayores a 126 mg/dl. Postprandiales: iguales o mayores a 200 mg/dl. Se encuentra al paciente ansioso, con polidipsia muy marcada acompañada de poliuria y deshidratación. Debe tenerse presente que en individuos con deshidratación y poliuria siempre debe descartarse Diabetes tipo 1.(18)
Además, hay presencia de cuerpos cetónicos en orina y sangre, lo que genera hiperventilación. Esta etapa se conoce como cetoacidosis y es la fase en la cual el 20 al 40% de los pacientes son diagnosticados. Si el diagnóstico no se realiza en este momento la acidosis metabólica progresa y tendremos a un paciente en fase severa.(18)
• Fase severa: con gran dificultad respiratoria, angustiado, confuso y posteriormente entra en coma diabético con gran riesgo de muerte.(18)
oportunidades al individuo, evitando las complicaciones agudas y le ubica en el camino de prevenir las crónicas.(18)
El International Expert Committee con miembros designados por la American Diabetes Association, la European Asoociation for the study of Diabetes y la Federación Internacional de Diabetes han formulado criterios diagnósticos para Diabetes Mellitus comprendiendo así:
• Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azar mayor o igual a 11,1 mmol/L (200 mg/dL).
• Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 7,0 mmol/L (126 mg/dL). • A1C (Hemoglobina Glucosilada) mayor a 6,5%.
• Glucosa Plasmática a las 2 horas mayor o igual a 11,1 mmol/L (200 mg/dL) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa.
Diabetes tipo 2:
La Diabetes tipo 2 es una enfermedad de etiología heterogénea, en la cual los factores ambientales desenmascaran la susceptibilidad genética, generando una interacción entre los dos factores etiológicos más importantes de la Diabetes tipo 2: La insulinorresistencia y la disminución de secreción de insulina en la célula beta pancreática.20
La insulinorresistencia está determinada genéticamente, aunque también puede ponerse de manifiesto por factores ambientales (obesidad, sedentarismo). Como consecuencia de la misma se produce una disminución de la actividad de la insulina, en especial en los tejidos periféricos (hígado y músculo). Este déficit de acción debe ser compensado con un aumento de la producción pancreática de insulina; por ello, gran número de pacientes que durante este período son intolerantes a la glucosa, presentan hiperinsulinemia.(20)
La fisiopatología de la diabetes Mellitus tipo 2 difiere esencialmente de la diabetes tipo 1, y dichas diferencias tienen importantes implicaciones para el desarrollo de estrategias destinadas a reducir las complicaciones. La Diabetes tipo 1 se caracteriza, primordialmente, por la destrucción autoinmunitaria de células beta pancreática que ocasiona la deficiencia absoluta de insulina. En la Diabetes tipo 2 existe una deficiencia relativa de insulina, en el contexto de la resistencia (periférica) a la insulina, así como incremento en la producción de glucosa hepática.(3)
Al parecer, la pubertad tiene un papel decisivo en la Diabetes tipo 2 en niños. Durante la pubertad se incrementa la resistencia a la insulina lo que provoca hiperinsulinemia.
Después de la pubertad, las respuestas a la insulina basal y prandial descienden. Además, tanto la hormona de crecimiento como las hormonas esteroides ocasionan resistencia a la insulina durante la pubertad. En el trascurso de la pubertad se observa un aumento transitorio de las concentraciones de hormona de crecimiento, mismo que coincide con reducción de la acción de la insulina. Con base en esta información, no sorprende que la edad pico de aparición de la diabetes tipo 2 en niños coincida con la edad común de la pubertad.(3)
observaron que la grasa visceral en niños prepúberes caucásicos y afroamericanos, se asoció con hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia, aunque no con sensibilidad a la insulina.
Independientemente de la acumulación de grasa visceral, la resistencia a la insulina resultó más frecuente en niños afroamericanos que en niños caucásicos.(3)
La obesidad en niños favorece la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 en adolescentes y adultos, y se sugieren cuatro líneas de evidencia3:
1. La sensibilidad a la insulina en niños prepúberes y púberes se correlaciona inversamente con el IMC y el porcentaje de grasa corporal.3 2. La obesidad severa se asocia con altos índices (21-25%) de intolerancia a la glucosa en niños prepúberes y en adolescentes, así como con un (inesperado) incremento (4%) de Diabetes Mellitus tipo 2 en adolescentes.3 3. El aumento del IMC en niños se correlaciona con el desarrollo subsecuente de síndrome metabólico (Obesidad, Hipertensión Arterial, Hiperinsulinemia y Dislipidemia) y en consecuencia, con Diabetes Mellitus 2 y Enfermedad Cardiovascular.(3)
4. La Obesidad y la Hiperinsulinemia en niños afroamericanos, finlandeses e indios constituyen un elemento de pronóstico de Diabetes tipo 2 en adolescentes y adultos. El sobrepeso que empieza durante la niñez o adolescencia incrementa el riesgo de intolerancia a la glucosa y Diabetes tipo 2.(3)
Como resumen de las anormalidades fisiopatológicas de la Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes, se puede decir que la enfermedad se caracteriza por: • Insulinorresistencia periférica (tejido muscular y adiposo).
• Secreción alterada de insulina con hiperinsulinemia compensadora.
• Hiperglucemia persistente que determina menor sensibilidad a la insulina y toxicidad a nivel de célula beta.
Todos estos elementos sugieren que niños genéticamente predispuestos, en presencia de factores ambientales moduladores, tienen riesgo aumentado de presentar Diabetes tipo 2 durante un estado de insulinorresistencia fisiológica (pubertad) o patológica (obesidad). La presentación clínica es variada, el 85% de los niños diabéticos tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad, siendo los mismos los principales factores de riesgo modificables en la población pediátrica con esta enfermedad.(20)
La relación entre obesidad y diabetes tipo 2 está claramente ejemplificada en los indios, en los cuales los cambios en el estilo de vida, la industrialización, la automatización con el consiguiente sedentarismo y las dietas hipercalóricas trajeron aparejadas la obesidad y la Diabetes tipo 2. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10-14 años y en las niñas con mayor frecuencia que en los varones (1,5:1-2:1) y habitualmente un año antes debido a la presentación más temprana de la pubertad.(20)
La historia familiar positiva se encuentra presente en alto porcentaje: 45%-80% de los pacientes tienen por lo menos un padre con Diabetes y 74%-100% un familiar de primero o segundo grado con diabetes tipo 2. Existe también alta concordancia entre Diabetes infantojuvenil y Diabetes Gestacional.(20)
hiperqueratosis debiéndose el color negro al aumento del contenido de queratina del epitelio superficial. Esta lesión se presenta en la niñez con un pico a los 12 años. El 90% de los Diabéticos tipo 2 la presentan.(20)
Complicaciones:
Agudas: Las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus consisten en:
Hipoglucemia: Para un diabético se define como cifra de glucemia menor de
60-70 mg/dL y las manifestaciones clínicas se expresan por síntomas autonómicos y neuroglucopénicos, tales como palidez, temblor, sudoración fría, desorientación, palpitaciones, irritabilidad; en casos severos puede llegar a la pérdida de conciencia, convulsiones y muerte. En lactantes y preescolares muchas veces la sintomatología no es clara. La hipoglucemia requiere intervención rápida, administración de líquidos azucarados si el paciente está consciente y capaz de deglutir. Idealmente estos líquidos deben ser sin proteínas ni grasas, para una absorción más rápida.(15)
Cetoacidosis Diabética: Se caracteriza por intensificación de la tríada clásica de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratación, vómitos, dolor abdominal, dificultad respiratoria, con o sin compromiso de conciencia. El diagnóstico se confirma con una glucemia mayor de 250 mg/dL, pH menor a 7,3, bicarbonato menor de 15 mEq/L, cuerpos cetónicos positivos en sangre y orina.(15)
Si bien las complicaciones a nivel de miembros inferiores son raras en este grupo etario, debe realizarse revisión anual que incluya la prueba del monofilamento, instruir al paciente sobre el calzado y el autocuidado.(15)
• La Microalbuminuria franca puede estar presente al momento del diagnóstico. Ha de ser evaluada al realizar el diagnóstico y luego anualmente.
• Hipertensión Arterial en cada evaluación médica. • Dislipidemia es una patología frecuente.
• Hígado graso no alcohólico al momento del diagnóstico y posteriormente anualmente.
• Irregularidades menstruales. • Apnea obstructiva del sueño.
En las complicaciones macrovasculares el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV), aumenta con el grado de hiperglucemia, ya que ésta provoca alteraciones vasculares que aceleran el proceso de aterosclerosis.(15) Así mismo, la Hipertensión junto a la dislipidemia son factores de riesgo sinérgicos para el desarrollo de ECV. Dentro de los factores contribuyentes estarían además, los ácidos grasos no esterificados, la hiperinsulinemia, y la activación del sistema renina-angiotensina. La pubertad es un período de intensos cambios hormonales y metabólicos, los cuales también juegan un papel preponderante en el desarrollo de las complicaciones diabéticas.(15)
Los pacientes con Diabetes tipo 2 en la infancia o la adolescencia presentan una alta prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en comparación a los diagnosticados en la edad adulta, lo que sugiere que las complicaciones cardiovasculares son más precoces y severas. La incidencia es variable en diferentes países, coincidiendo en todos, el incremento de su aparición, en edades más tempranas.(15)
igual que en el adulto y las diferencias entre tipo 1 y 2, se basan en las características del paciente, la historia clínica y los exámenes de laboratorio.(15)
SINTOMATOLOGÍA
La Diabetes se caracteriza por ser asintomática, en especial la Tipo 2, pero puede presentar los siguientes indicios:
● Excesiva producción de orina (poliuria).
● Aumento de la sed en forma intensa (polidipsia).
● Pérdida de peso a pesar de tener apetito exagerado (polifagia). ● Decaimiento, cansancio físico y psíquico.
● Visión borrosa.
● Picazón e irritación en la piel.
CRITERIOS DE DETECCIÓN
Los individuos que tienen mayor riesgo de tener Diabetes y en quienes deben ser más exhaustivo la búsqueda son:
● Personas mayores de 40 años.
● Menores de 40 años que tengan los siguientes factores de riesgo: - Antecedentes familiares de primer grado con Diabetes.
- Sobrepeso.
- Niveles elevados de colesterol y triglicéridos. - Hipertensión.
- GAA o TGA en exámenes previos.
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
- Hiperuricemia.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DM2
Tradicionalmente han sido los siguientes a. Clínicos:
• Alta ingesta de grasas, particularmente saturadas (mas de 30% del aporte calórico/día).
• Elevada ingesta alcohólica. • Sedentarismo.
• Grupos étnicos de alto riesgo: afroamericanos, latinos y afroasiáticos. • Edad mayor de 45 años o 30 años con un IMC mayor de 25 kg/m2. • Antecedentes familiares de DM2 en familiares de primer grado. • Obesidad visceral.
• Hipertensión arterial.
• Síndrome de ovario poliquísticos (SOP). • Diabetes gestacional.
• Madres de hijo con peso mayor de 4 kg al nacer. • Hipogonadismo masculino.
• Otros: Acantosis nigricans, macrosomia, hiperandrogenismo, adrenarquia temprana, menopausia precoz, multiparidad, bajo peso al nacer, antecedentes de polihidramnios, mortinato o recién nacido fallecido en la primera semana, gota, esteatosis hepática.
b. Metabólicos:
• Dislipidemia, particularmente triglicéridos mayor de 150 mg/dL y HDL-C menor de 35 mg/dL.
• Prueba de tolerancia anormal a las grasas (lipemiapostprandial). • Niveles elevados de insulina basal.
• HOMA mayor de 2,5. • Hiperuricemia. • Microalbuminuria. • Hiperfibrinogenemia.
En la actualidad después de varias revisiones FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
Raza e historia familiar. La DM2 definitivamente se acompaña de una gran predisposición genética. Aquellos individuos con un padre diabético tienen un 40% de posibilidad de desarrollar la enfermedad, si ambos padres son diabéticos el riesgo se eleva a un 70%. Hay una concordancia del 70% en gemelos idénticos. Hasta el momento se han identificado más de 20 genes, entre millones de potenciales cambios genéticos, asociados a la DM2 y la mayoría de ellos están vinculados a la disfunción de célula beta8 .
Existen grupos étnicos que tienen mayor riesgo de desarrollar DM2, como los grupos indígenas en Norte América, islas del Pacífico y Australia donde la prevalencia alcanza hasta un 20 a 30%, mientras que en el África sólo llega a ser alrededor de un 3,1%8 .
Ante la susceptibilidad genética, el ambiente es crucial en el desarrollo de DM2 y la conexión entre genes y ambiente es la grasa abdominal.
Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de DM2, décadas después de su embarazo, por los Comités de Expertos y en la necesidad de identificar en la población aquellos individuos que están en mayor riesgo de desarrollo de DM2, se han establecido los siguientes factores, los cuales se clasifican en modificables y no modificables por lo tanto deben ser controladas adecuadamente para prevenir la aparición de la enfermedad. En el SOP con franca resistencia insulínica, asociada a obesidad, hay mayor riesgo de desarrollar DM2 y es necesario implementar medidas que disminuyan la insulinorresistencia.
FACTORES MODIFICABLES Sobrepeso y obesidad. Representan los más importantes para el desarrollo de DM2. La prevalencia de la obesidad va en aumento progresivo a nivel mundial y muy especialmente en Latinoamérica. Cualquier intervención dirigida a reducirla incidirá directamente en una menor frecuencia de la enfermedad.
Se ha determinado que la circunferencia abdominal refleja el contenido de grasa visceral (abdominal), por lo que puede ser un mejor indicador que el IMC para el riesgo de aparición de DM2. Es muy importante destacar que es la distribución de la grasa más que el contenido total lo que contribuye al desarrollo de la diabetes.
Sedentarismo. Es bien conocido que la inactividad física es un factor predictor
independiente de DM2, tanto en hombres como en mujeres, por lo que sujetos habitualmente activos tienen una menor prevalencia de diabetes. Es recomendable estimular en la población general el realizar caminatas de, al menos, 30 minutos 3 a 5 veces a la semana. .
Vale la pena destacar la alta posibilidad de ingerir grasas saturadas derivadas del aceite de la palma contenidas en algunos aceites de uso doméstico. Las denominadas grasas trans presentes en margarinas, helados cremosos y similares, son definitivamente aterogénicas y pueden contribuir al desarrollo de SMet y DM2.
Ambiente intrauterino. Se ha determinado que sujetos con bajo peso al nacer así como aquellos cuyas madres presentaron diabetes gestacional tienen un riesgo aumentado de DM2.
Inflamación: Los estados inflamatorios que acompañan a la obesidad visceral
que incluyen elevación de varios marcadores séricos entre los cuales se encuentran: la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), interleuquinas, moléculas de adhesión, factor de von Willembrand (vWF), resistina, E-selectina, pueden predisponer al desarrollo no sólo de enfermedad cardiovascular sino también de DM2.
Hipertensión arterial (HTA): Tanto los pacientes prehipertensos como los hipertensos presentan un mayor riesgo de desarrollar DM2, atribuido a una mayor posibilidad de tener resistencia a la insulina. En el Women’s Health Study9 , en más de 38.000 mujeres profesionales de la salud y seguidas por 10 años, se reveló una relación proporcional y continua de la presión arterial basal o de su progresión con el riesgo de aparición de DM2. Más recientemente, en un estudio realizado en 27.806 hipertensos (13.137 hombres y 14.669 mujeres) seguidos por 13,3 años ocurrieron 1.532 casos nuevos de DM2 y se reveló que10:
• La presión normal alta (130-139/85-89 mmHg) se asociaba a un riesgo de 1,2 veces de desarrollar diabetes;
autores concluyen que la presión arterial basal es una variable poderosa e independiente de predicción de la aparición de DM2.
Triglicéridos: Es la dislipidemia más frecuente en el paciente con SMet y juega un rol aterogénico muy marcado debido a la concurrencia de
HDL-C bajo con una mayor proporción de partículas de LDL pequeñas y densas.
La hipertrigliceridemia ya es considerada un factor independiente del riesgo cardiovascular11, y debemos recordar que esta dislipidemia es la más frecuente en nuestro medio.
HDL-C: Los niveles bajos de esta fracción frecuentemente asociados a la
resistencia insulínica son un factor de riesgo cardiovascular ya establecido y por su mayor prevalencia en pacientes diabéticos deben identificarse a aquellos susceptibles de mejorar las concentraciones de HDL-C y proceder a las medidas terapéuticas requeridas descritas en el capítulo XX.
GAA e IGT: Aquellos individuos que tienen niveles de glucemia por encima de lo
normal, pero en niveles que no reúnen los criterios diagnósticos para DM2 son definidos como prediabéticos e incluyen las siguientes categorías12: Glucosa alterada en ayunas (GAA): niveles en ayunas entre 100 mg/dL y 125 mg/dL. Intolerancia al test de glucosa (ITG): glucemia a las 2 horas posterior a carga de 75 gramos de glucosa, entre 140 mg/dL y 199 mg/dL. Existen individuos donde pueden estar presentes ambas alteraciones y ambas categorías no son entidades clínicas, sino que traen implícito un riesgo relativamente alto, para el futuro desarrollo de DM2:
• En aquellos con GAA tienen una incidencia de DM2 a un 1 año de hasta un 5,5%,
• La ITG implica un riesgo de progresión a diabetes alrededor de un 6,6% por año.
(A1c) con un mayor el riesgo de padecer DM2 cuando sus valores se encuentran entre 5,7% y 6,4% con la salvedad de sus limitaciones, especialmente la falta de estandarización en muchos laboratorios por lo cual recomendamos revisar los rangos de referencia de los sitios donde se hagan las mediciones13. Debe enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de la grasa corporal, asociada a mayor riesgo para la salud. Pocas enfermedades crónicas han avanzado en forma tan alarmante en la mayoría de los países durante las últimas décadas como ha ocurrido con la Obesidad, motivo de preocupación para las autoridades de salud debido a las nefastas consecuencias físicas, psíquicas y sociales El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante factor de riesgo de defunción, con una mortalidad de alrededor de 3 millones de adultos al año. La clasificación actual de Obesidad propuesta por la OMS está basada en el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual corresponde a la relación entre el peso expresado en kilos y el cuadrado de la altura, expresada en metros. De esta manera, las personas cuyo cálculo de IMC sea igual o superior a 30 kg/m2 se consideran obesas. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrás eran considerados un problema propio de los países de ingresos altos, actualmente ambos trastornos están también aumentados en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en las zonas urbanas. A nivel mundial, el sobrepeso y la obesidad están relacionados con un mayor número de defunciones que el déficit ponderal. Hoy en día, el 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad cobran más vidas que el déficit ponderal (estos países incluyen a todos los de ingresos altos y la mayoría de los de ingresos medianos). CAUSAS DE LA OBESIDAD
universal a tener una mayor ingesta de alimentos ricos en grasa, sal y azúcares, pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes. El otro aspecto de relevancia es la disminución de la actividad física producto del estilo de vida sedentario debido a la mayor automatización de las actividades laborales, los métodos modernos de transporte y de la mayor vida urbana. En su etiopatogenia se considera que es una enfermedad multifactorial, reconociéndose factores genéticos, ambientales, metabólicos y endocrinológicos. Solo 2 a 3% de los obesos tendría como causa alguna patología endocrinológica, entre las que destacan el hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo y lesiones hipotalámicas asociadas a hiperfagia. Sin embargo, se ha descrito que la acumulación excesiva de grasa, puede producir secundariamente alteraciones de la regulación, metabolización y secreción de diferentes hormonas. Por lo tanto, podemos considerar a la obesidad una enfermedad crónica, multifactorial en su origen y que se presenta con una amplia gama de fenotipos. Los estudios epidemiológicos han detectado una serie de factores asociados con el sobrepeso y la obesidad en la población.
SOBREPESO O PRE-OBESIDAD
tienden a perpetuar la condición de obesidad y a favorecer el desarrollo de muchas de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Se considera que en las primeras etapas de la obesidad, la presencia de mínimos desbalances del equilibrio energético puede llevar a una acumulación gradual y persistente de grasa en la composición corporal. Estos desbalances se observan habitualmente en una serie de situaciones de la vida cotidiana en las cuales se disminuye la actividad física, tales como el dejar de practicar un deporte o cambiarse a un estilo de vida más sedentario al que tenía previamente.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
La obesidad se considera un importante factor de riesgo para enfermedades no transmisibles, tales como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus tipo 2, los trastornos del aparato locomotor y algunos cánceres (endometrio, mama y colon). El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles aumenta con el mayor grado de obesidad. Por otro lado, se ha estimado que las consecuencias -tanto sicológicas como sociales- deterioran enormemente la calidad de vida de los pacientes obesos. Los niños que presentan obesidad tienen una mayor probabilidad de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Además de estos mayores riesgos futuros, los niños obesos presentan mayor dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e hipertensión, y marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y efectos psicológicos deletéreos.
CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
Se puede observar que para una determinada talla y peso, el porcentaje de grasa corporal es alrededor de un 10% más alto en mujeres que en hombres. Lo anterior sugiere que las mujeres tienen una mejor adaptación a la grasa corporal que los hombres, debido a que gran parte de la grasa se distribuye en compartimentos subcutáneos y periféricos (mamas, glúteos, muslos), mientras que en los hombres el exceso de grasa tiende a depositarse en el abdomen, tanto grasa subcutánea como grasa intraabdominal. Por otro lado, se ha podido establecer que a medida que las personas envejecen, aumentan su contenido de grasa corporal, a pesar de mantener el peso estable. Sin embargo, para catalogar de obeso en la práctica a un sujeto, utilizamos la medición del peso corporal o el cálculo de índices basados en el peso y la altura (IMC), de acuerdo a como se ha establecido en Consensos Internacionales. Un IMC igual o superior a 30 kg/m2 es el indicador clínico utilizado universalmente para diagnosticar obesidad en ambos sexos (Tabla 1). Las ventajas de utilizar el IMC se basan en que existe una buena correlación poblacional (0.7 – 0.8) con el contenido de grasa corporal, y porque se ha demostrado una correlación positiva con el riesgo relativo de mortalidad (general y cardiovascular), independiente del sexo. Esta correlación es la que ha determinado los puntos de corte para el diagnóstico de obesidad. Sin embargo, se han planteado puntos de corte de IMC distintos según el riesgo particular que puedan presentar las distintas poblaciones. De esta manera, en sujetos de origen asiático se ha propuesto un punto de corte de IMC de 25 kg/m2 para diagnosticar obesidad, ya que un grupo significativo de sujetos de este origen étnico desarrolla diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, con cifras de IMC por debajo de las observadas en poblaciones occidentales.
MEDICIÓN DE LA GRASA CORPORAL
La medición precisa de la grasa corporal es un procedimiento difícil y caro de realizar en la práctica clínica. Se han utilizado diferentes metodologías para medir la grasa corporal. Entre los métodos utilizados se encuentran la medición de los pliegues subcutáneos en distintos puntos (bicipital, tricipital, subescapular y suprailiaco), cuya suma se considera un indicador de la grasa subcutánea. Sin embargo, es un método de alta variabilidad interobservador y difícil de realizar en pacientes obesos con pliegues cutáneos muy grandes. De mayor uso en la práctica clínica actual es la medición de la impedancia bioeléctrica, conocida como bioempedanciometría, que mide la impedancia (o resistencia) del cuerpo al paso de una corriente alterna de baja intensidad, permitiendo determinar así el contenido de agua corporal. Asumiendo que los tejidos tienen una hidratación constante, se puede calcular mediante ecuaciones la masa libre de grasa y la masa grasa corporal. Este es un método fácil de realizar, con un alto grado de reproducibilidad, pero que tiene solo un moderado grado de exactitud.
relación cintura cadera. Por lo anterior, hoy en día se considera a la medición de la circunferencia de cintura un buen predictor clínico del riesgo cardiovascular asociado a la obesidad abdominal. Para la medición de la circunferencia de cintura se debe utilizar una huincha no extensible y se debe medir al final de una expiración suave, en posición de pie, en el punto medio entre el borde costal inferior y la cresta iliaca a nivel de la línea axilar media, paralela al piso.
La circunferencia de la cadera se mide como la mayor circunferencia obtenida a nivel trocantéreo, en posición de pie. Para ambos puntos anatómicos se recomienda realizar al menos 2 mediciones y promediarlas. Numerosos estudios prospectivos han demostrado una asociación entre el aumento de la relación cintura cadera y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, independiente del IMC. Hoy en día, en la práctica clínica se prefiere la medición solo de cintura, ya que la medición de la cadera es más dificultosa. Además, no existen puntos de corte validados para este indicador.
Perfil lipídico.
La cuantificación del perfil lipídico permite proporcionar el análisis de los lípidos circundantes de la sangre en el cual se efectúa el proceso de trasporte de lipoproteínas plasmáticas, para determinar los valores se ejecuta análisis básicos de diagnóstico que permiten ofrecer el seguimiento de las enfermedades metabólicas y riesgos cardiovasculares.(9).
Los lípidos juegan un papel predominante en el funcionamiento de cuerpo, esta es servir de reserva energética corporal cuando el metabolismo la necesite para cumplir las funciones vitales como es las funciones neuronales, cardiacas, vasculares, digestivas, entre otras. Deben encontrarse siempre en niveles apropiados el colesterol, triglicéridos y ácidos grasos, debido a la intervención que tiene en las estructuras básicas de las membranas celulares; ácidos biliares, proceso de la vitamina D y la interacción activa de los fluidos y enzimas situadas en el colesterol.
Los triglicéridos (TG) en pacientes clínicos usualmente se realiza la medición de los niveles de triglicéridos, mediante el uso del método enzimático utilizando para ello lipasa para hidrolizarlo convirtiendo este a moléculas de glicerol y ácidos grasos, otro método es el de Carlson de carácter cromotrópico la primera etapa consiste la remoción de fosfolípidos para posterior pasar por el proceso de saponificación de triglicéridos a glicerol finalmente se obtendrá por oxidación, reducción y desarrollo de color los resultados de los triglicéridos (8)
En el cuerpo humano los triglicéridos van a ser almacenados en los tejidos adiposos y los músculos los (TG) se destaca que estas permiten la solubilidad y el transporte de los lípidos, substancias generalmente hidrofóbicas, en el medio acuoso plasmático. Esto da origen a diversas afecciones cardiovasculares que desmejoran la calidad de vida del paciente que la padece y de su marco familiar en su contexto vivencial.
Existen 4 grandes clases de lipoproteínas, separadas en 2 grupos:
1) Las ricas en triglicéridos, mayores y menos densas (quilomicroenes de origen intestinal, y las de densidad muy baja, de origen hepática). 2) Las ricas en colesterol, formando partículas de densidad baja (LDL-c)
y de densidad alta (HDL-c) (Ministerio de salud Gobierno de Chile, 2013)
genética la que interviene en la aparición de las alteraciones en los niveles normales de triglicéridos, así como del colesterol (7)
Colesterol.
El colesterol es una molécula de carácter lipídico cuya función esencial en el organismo humano es formar parte de la estructura de membranas de células que forman parte de la estructura de órganos y tejidos, siendo considerado como una sustancia indispensable para la vida.(5)
El incremento de colesterol en la sangre conlleva a que se suscite depósito de colesterol en las paredes de las arterias, ocasionando formación de placas de ateroma que en el prolongado tiempo de acumulación de colesterol en las arterias ocasionara ateroesclerosis, produciéndose un estrechamiento o endurecimiento de las arterias por depósito de colesterol en sus paredes. Triglicéridos.
Compuesto graso principal función es el realizar el transporte de energía hacia los órganos de depósito, al igual que el colesterol este pueden ser sintetizados por el hígado u a través de una dieta equilibrada, los exámenes de laboratorio de sangre aportaran al paciente resultados que posibiliten determinar si existen factores de riesgo cardiovascular, aunque de menor importancia que el colesterol, la hipertensión arterial o el tabaquismo. (16)
La valoración determinada en laboratorio en el diagnóstico de hipertriglicedemia dará como resultado valores superiores a 150 mg/dl, para efectuar los niveles de triglicéridos altos es necesario ejecutar un programa dietético fundamentado en la reducción de carbohidratos y por sobre vital importancia es la eliminación de la dieta del paciente de azucares refinados (Correa, 2012)
Otros factores de riesgo que pueden aumentar las posibilidades de desarrollar esta enfermedad son los que aparecen a continuación:
No Modificables
1. Edad la predisposición de la edad de 45 años en el hombre y 55 en la mujer
2. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura Modificable
1. Colesterol elevado 2. Tabaquismo
3. Tensión arterial elevada 4. Diabetes mal controlada 5. Triglicéridos elevados 6. Obesidad o sobrepeso 7. Estrés
8. Inactividad física (Correa, 2012)
Con la finalidad de obtener una valoración sencilla ante el eminente riesgo cardiovascular en pacientes con niveles altos lipídicos el personal médico ejecutará el índice Aterogénico de Castelli para determinar los niveles de colesterol de los pacientes.
MARCO CONCEPTUAL
Antropometría: Una de las técnicas más ampliamente utilizadas para valorar la
composición corporal es la antropometría, pues su simplicidad la hace apropiada en grandes poblaciones, aunque requiere personal muy entrenado y una buena estandarización de las medidas. El objeto es cuantificar los principales componentes del peso corporal e indirectamente valorar el estado nutricional mediante el empleo de medidas muy sencillas como peso, talla, longitud de extremidades, perímetros o circunferencias corporales, medida de espesores de pliegues cutáneos.(19)
Composición corporal: Aspecto importante de la valoración del estado nutricional pues permite cuantificar las reservas corporales del organismo y, por tanto, detectar y corregir problemas nutricionales como situaciones de obesidad, en las que existe un exceso de grasa. (19)
Índice de masa corporal: Definido como la razón que existe entre el peso en kilos y el cuadrado de la altura (m2), calculado y analizado, considerando lo preconizado por la Organización <mundial de la Salud, o sea, considerado bajo si el IMC <18,5 kg/m; eutróficos, si ≥18,5 y <25,0; sobrepeso.(19)
Lipoproteínas de baja densidad o LDL: se encargan de transportar el
colesterol a los tejidos para ser utilizados. Este es el colesterol que, en exceso, puede quedar adherido a las paredes de los vasos sanguíneos por lo que es recomendable mantener bajos los niveles del colesterol LDL. (19)
Lipoproteínas de alta densidad o HDL: Recoge el colesterol sobrante de los tejidos y lo traslada hasta el hígado, donde será eliminado. Por tanto, cuanto mayor sean los niveles del colesterol HDL, mayor cantidad de colesterol será eliminado de la sangre. (19)
Tejido magro: El contenido de la MLG es muy heterogéneo e incluye: huesos, músculos, agua extracelular, tejido nervioso y todas las demás células que no son adipocitos o células grasas. La masa muscular o músculo esquelético (40% del peso total) es el componente más importante de la MLG (50%) y es reflejo del estado nutricional de la proteína. (19)
MARCO LEGAL
Es importante para los profesionales de la salud saber qué derechos legales tienen los pacientes y cada miembro de la salud, los artículos legales protegen especialmente a pacientes con enfermedades crónicas, por lo que la atención de calidad brindada juega un papel primordial.
CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR 2008
TITULO I
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DEL ESTADO
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables. (p.9)
Art. 32.- la salud es un derecho que garantiza el estado, cuya reacción se
sanos, y otros sustentan en el buen vivir. La prestación a los servicios de salud, se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (p.17)
TÍTULO VII
RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR
Sección segunda – Salud
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. (p.110)
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones,
programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social. (p.110)
Art. 363.- El Estado será responsable de:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario. (p.111)
