RED DE SALUD SJL LEY MARCODEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD N 29344

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Dr. Mauro E. Reyes Acuña DIRECTOR GENERAL

RED DE SALUD SJL

Dr. Dario Ramírez Rodríguez Director Ejecutivo de la Red de Salud SJL

Dra Alicia Busso Escurra

Coordinadora del Equipo de Trabajo de Seguros de Salud Red –SA-SJL

LEY MARCODEL ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD

N° 29344

RED DE SALUD SAN JUAN DE LURIGANCHO

Población Total -2010 974,649

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ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Ley Nº 29433

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud , a través del acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan.

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PRINCIPIOS DE LA DE LA LEY

• UNIVERSALIDAD

AUS garantía de salud para toda las personas residentes en territorio peruano. • SOLIDARIDAD

Mecanismo financiero de aportes en las diferente edades, riesgo de enf. • UNIDAD

Es la articulación de políticas ,regímenes, finan.

Y prestaciones para alcanzar los objetivos.

• EQUIDAD

El sistema de salud provee servicios de salud de calidad a toda la población , con énfasis a la mas pobres.

• IRREVERSIBILIDAD

Los derechos adquiridos antes y después del AUS no serán perdidos.

• PARTICIPATIVO

Es el ejercicio de la ciudadanía en la formulación y seguimiento de políticas

CARACTERISTICAS DE LA LEY

 OBLIGATORIO

Toda persona en territorio peruano debe de contar con algún tipo de seguro de salud

 PROGRESIVO

Sera gradual y continuo

 GARANTIZADO

El estado garantiza la protección en salud

 PORTABLE

La condición asegurable una vez en el sistema lo acompaña en todo el territorio nacional.

 SOSTENIBLE

El AUS como política de estado financiada con garantía de su permanecía de en el tiempo

 Estandarización de Atenciones  Utilización de las guías practicas  Utilización del DNI por todos los

Peruanos a nivel nacional y desde su nacimiento

 Intercambio de servicios por otros prestadores de servicio mediante la complementariedad y subsidiaridad

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AGENTES VINCULADOS EN EL PROCESO DE

AUS

 MINSA : como el órgano rector

 INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE LOS FONDOS (IAFAS) :

Encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones siendo estas publicas , privadas mixtas, etc.

 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS (IPRESS): Son los

EESS públicos , privados o mixtos.

 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DEL AUS (SUNASA): con

autonomía, económica, administrativa, funcional, financiera y encargada de registrar, autorizar,supervizar y regular a las IAFAS así como a las IPRESS.

La SUNASA estará conformada por 2 representantes del MINSA, uno del MEF, uno del Ministerio de la Mujer, uno Ministerio del Trabajo.

EsSalud FF.AA., FF.PP, EPS y Cía. Seguros, Prepagas y Autoseguros. Otras modalidades públicos, privados o mixtos EsSalud FF.AA., FF.PP, EPS y Cía. Seguros, Prepagas y Autoseguros. Otras modalidades públicos, privados o mixtos Residen en el país Residen en el país Subsidiado Subsidiado Semi ContributivoSemi Contributivo Contributivo Contributivo Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Como mínimo PEAS Como mínimo PEAS

Funcionamiento del Sistema Funcionamiento del Sistema

Beneficios Regímenes de

Financiamiento IAFAS

Plan de Cobertura

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Los planes de aseguramiento en salud son “LISTASLISTAS”

de condiciones asegurables e intervenciones y

prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento.

Tipos de Planes Tipos de Planes Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Planes Planes Específicos Específicos Planes Planes Complementarios Complementarios

Planes de Seguros en el Aseguramiento Universal Planes de Seguros en el Aseguramiento Universal

DEFINICION

• PLAN ESENCIAL DEL ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL(PEAS ):

Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados del país ofertados por todas las IAFAS

.

• PLANES ESPECIFICOS :

Son las coberturas brindadas por las fuerzas armadas ,policiales , ESSALUD, EESS

particulares, seguros que se mantendrán vigentes en tanto posean mejores condiciones que el

• PLAN COMPLEMENTARIOS:

LAS IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS

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D.S. 008-2010/SA: DEL

REGLAMENTO DE LA LEY 29344

COMPLEMENTARIEDAD

• Las IPRESS se articulan bajo el concepto de redes funcionales de atención.

• Intercambio prestacional: acciones interinstitucionales conducentes a brindar atención integral de salud a las poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos en la normatividad.

• Prestación de servicios con características de la calidad y oportunidad

SUBSIDIARIEDAD

IAFA Pública SIS

RELACIONES DE INTERCAMBIO

LIMA METROPOLITANA Y CALLAO

IAFA

Pública Essalud _{Pública FFAA}IAFA

IPRESS Pública MINSA

IAFA Pública SPN

IPRESS

Pública EsSalud Pública FFAAIPRESS Pública SPNIPRESS

IAFA Privada IPRESS Privada 381 33 35 0 333 8 12 1 0 84 19 4 1 0 3 Nivel I Nivel II Nivel III 1´436,119 3´718,012 0 0 0

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RELACIONES DE INTERCAMBIO

LIMA METROPOLITANA Y CALLAO

IPRES

Pública MINSA Pública EsSaludIPRES Pública FFAAIPRES Pública SPNIPRES PrivadaIPRES

381 33 35 0 437 8 12 1 0 97 19 4 1 0 3 Nivel I Nivel II Nivel III

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

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D.S. N°016-2009: Plan Esencial de Aseguramiento

en Salud

Contienen los planes de beneficios o una lista de

condiciones asegurables , cuya provisión será dada

en todos los establecimientos de salud según su

nivel de complejidad, bajo el régimen de subsidiado,

semicontributivo, contributivo y que serán ofertadas

por las IAFAS y registradas por la SUNSA.

Sera evaluada cada 2 años .

El PEAS no será excluyente si hubiera condiciones

preexistentes , no considera periodos de carencia ,

ni limite de edad.

MINSA

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL SALUD

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Listado de condiciones asegurables Instituciones Administradoras de Fondos (IAFAS)

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS

IPRESS

Asegurados

Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos…. Art 14 de la

Ley 29344

•

35%

65%

*CASOS DE ALTO COSTO

* PLAN COMPLEMENTARIO * PLANES EXTRAORDINAORDNARIOS

PEAS

SIS FISSAL

(10)

19

OBJETIVOS EN SALUD

1. Reducción de la desnutrición infantil crónica 2. Disminución de la mortalidad materna 3. Disminución de la mortalidad infantil

4. Control de enfermedades infecciosas prevalentes: VIH/SIDA, TBC, malaria y otras.

5. Control de enfermedades crónicas y degenerativas:

hipertensión arterial, diabetes, neoplasias, alteraciones de la salud mental.

CONTENIDO DEL PEAS

*INTERVENCIONES *PRESTACIONES *PROCEDIMIENTOS

*OPORTUNIDAD *CALIDAD

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Glosario

• Condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener en caso de la población sana o recuperar en caso de población enferma.

• Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación

•• PrestaciónPrestación es la unidad básica que describe los

procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios.

• Variante clínica: Es la desagregación de las condiciones asegurables en función a:

• Diagnóstico CIE-10

• Esquemas terapéuticos

• Procedimientos médico-quirúrgico

Que son las Garantías

explicitas?

• Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

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¿Cuáles son las garantías?

Oportunidad

Calidad

Tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos.

CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

I.- Población Sana: 5

II.- Condiciones Obstétricas y Ginecológicas: Obstétricas: 28

Ginecológicas: 5

III.- Condiciones Pediátricas:

Que Afectan al Recién Nacido: 12 Que Afectan al Menor de 10 años: 11 IV.- Condiciones Neoplásicas: 7

V.- Condiciones Trasmisibles: 31 VI.- Condiciones No Trasmisibles: 41

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TOTAL SERVICIOS

• 6 CONDICIONES

GENERALES

• 140 CONDICIONES

ESPECIFICAS

• 1100 DIAGNOSTICOS

CIE-10

• 530 PROCEDIMIENTOS

• MEDICINA PREVENTIVA

• C. EXTERNA

• EMERGENCIA

• CUIDADOS INTENCIVOS

• ODONTOLOGIA

• REHABILITACION

• APOYO AL DIAGNOSTICO

• CIRUGIA

• HOSPITALIZACION

Condición asegurable Preventiva Recuperativa Rehabilitación Diagnóstico Tratamiento Seguimiento INTERVENCION 1 2 3 4 PRESTACIONES

CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES

Procedimientos

Estado de salud

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CONDICIONES

ASEGURABLES

EN EL PEAS

I. Población Sana

1 Recién nacido sano 2 Niño sano

3 Adolescente sano 4 Joven y Adulto sano 5 Adulto Mayor sano

(15)

Niño Sano Preventiva Diagnóstico Seguimiento -CRED -Estimulación temprana -Consejería integral -Atención odontológica -Suplementación Micronutrientes -Quimioterapia antiparasitaria - Laboratorio: * D/c de Anemia * D/c parasitosis -Consulta externa -Visita familiar integral

Condición _{Intervención}

Procedimiento

EJEMPLO

Cómo se operativiza la atención del Niño?

< 1 año 1 año 2 a 3 años 4 años 5 a 11 años Niño sano Variante clínica < 1 año 1 año

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 Oportunidad

 A todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad.

 A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le

administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad.

 El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año.

 Calidad:

 Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de vacunas serán realizados por personal de salud capacitado

Garantías Explicitas Niña/o Sano

Niño Sano Tipo de

intervención atenciónNivel de Código CPT Descripción simplificada Cobertura por evento Observaciones Definición Dx CIE X comprendidos Manejo Clinico Específico Garantías Oportunidad Calidad

Prevención, diagnóstico y seguimiento

I 99402 Control de crecimiento y desarrollo 11 En menores de 1 año

Niño mayor de 28 días y menor de 12 años de edad, en

quien no se ha detectado presencia de

patología cuando acude al establecimiento.

Z00.1 Control de salud de rutina del niño

Según la Norma Técnica de la Atención Integral de la Niña y el Niño. R.M. Nº 292-2006/MINSA y R.M. Nº 193-2008/MINSA N.T.S. Nº 063-2008-DGSP V.01. 1. A todo menor de 1 año que acuda a un establecimie nto de salud se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad. 2. A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad. 3. El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año. 1. Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de vacunas serán realizados por personal de salud capacitado. I 99402 Control de crecimiento y desarrollo 6 1 año

I 99402 Control de crecimiento y desarrollo 4 De 2 a 4 años I 99402 Control de crecimiento y desarrollo 1 De 5 a 11 años I 99255 Atención odontológica básica 2 De 0 a 11 años I 99411 Sesión de estimulación temprana 6 Hasta 1 año I 99411 Sesión de estimulación temprana 4 1 año I 99411 Sesión de estimulación temprana 3 De 2 a 3 años I D1351 Aplicación de sellante por diente 4 De 5 a 11 años I D1203 Aplicación de barniz y/o gel de fluor 2 De 3 a 6 años I 85018 Dosaje de hemoglobina 2 De 6 Meses a 2 años I 87177 Descarte de parasitosis 1 De 1 a 11 años

I 99343 Visita familiar integral 1 Si no acuden a control o se identifica riesgo.

I 99402 Consejería integral 6

I 99203 Consulta ambulatoria 1

(17)

COBERTURAS DEL PEAS SEGÚN NIVEL DE ATENCION Y DESTINO I POBLACION SANA DENOMINACION NIVEL DE ATENCION SRC TIPO DE SERVICIO C EXT. HOSP. EMERG.

I-2 I-3 I-4 II III

1. Recién nacido sano II - III X X X

2. Niño sano X

3. Adolecente sano X

4. Joven y Adulto sano II X

5. Adulto mayor sano II X

II CONDICION OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS DENOMINACION NIVEL DE ATENCION SRC TIPO DE SERVICIO I-2 I-3 I-4 II III C EXT. HOSP. EMERG.

OBSTETRICAS

1. Aborto incompleto sin complicación * II X X X 2. Aborto incompleto con complicación II X X X 3. Embarazo y puerperio normal II

Parto normal * * I-4 / II / III X X X 4. Enfermedad de trofoblasto II X X X 5. Hiperémesis gravídica II / III X X X 6 Embarazo ectópico II X X X 7. Óbito Fetal II X X X 8. Hemorragia de la 2º mitad del emb. II X X X 9. Diabetes Gestacional II X X 10. Embar. ARO por Polidramnios II X X 11. Desproporción céfalo- pélvica II X X X 12. Gestación Múltiple II X X 13. Gestación Prolongada * II X X X

Gestación con cesárea anterior * II X X 14. Gestante mayor de 35 años II X X 15. Infección Materna II X X X 16. Enfermedad hipertensiva del embar. * II X X X 17. Gestación ARO por Isoinm. Rh(-) II X X 18. Retraso en el crecim. Intraut. /Oligoh II X X 19. Embarazo ARO riesgo de hipoxia F. II X X X 20. Gestación con embolia II X X X 21. Amenaza parto pre termino II X X X 22. Parto complicado por fracaso de

inducción / trab. Parto prolong. / Distocia/

prolapso del cordón * II X X X 23. Desgarro Perineal grado III / IV /degarro

de Cervix * II X X X 24. Hemorragia post parto II X X X 25. Retención de membranas / placenta * II X X X 26. Sepsis Puerperal II X X X 27. ITU en gestantes, parto , puerperio II / III X X X 28. Puerperio complicado por infecciones y

(18)

II. CONDICIONES GINECOLOGICAS

DENOMINACION

NIVEL DE ATENCION SRC

TIPO DE SERVICIO

I-2 I-3 I-4 II III C EXT. HOSP. EMERG.

1. Distocia genital II X X

2. Vulvovaginitis II X X

3. Enfermedad inflamatoria pelvica II X X

4. Enfermedades benignas de mamas II X

5. menopausia II X

Nivel que resuelve la condición

Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento

DENOMINACION

NIVEL DE ATENCION

SRC

Recién nacido

1. Neonato afectado por el parto II X X X

2. Neonato afectado por condiciones maternas II X X X

3. Neonato bajo peso al nacer / prematuro III X X X 4. Infecciones neonatales II X X X

5. Sepsis Neonatal III X X X

6. transtornos metabolicos ,hipoglicemia III X X X 7.. Ictericia neonatal no fisiologica II X X X 8. Asfixia del nacimiento III X X X 9. Dificultad respiratoria en el RN III X X X 10. Convulciones Neonatales II X X X 11. Hipotiroidismo Congenito II X

12. Incompatibilidad Rh/ ABO en el RN III X X X CONDICIONES QUE AFECTAN AL

MENOR DE 12 AÑOS

13. Infeccion respiratoria aguda II X X X

14. Crisis convulsiva, estado convulsivo II X X X 15. Hidrocefalia Congenita III X X X

16. Enfermedades Inmuno prevenibles NA X

17. Fiebre de origen desconocido < 36 m. II X X X

18. Paladar hendido III X X

19. Displacía de cadera congénita III X X

20. Enfermedad Diarreica II X X X

21. Parasitosis Intestinal NA X

22. Desnutrición II X X X

23. Anemia Nutricional II X

(19)

Ejemplo

IRA Diagnóstico Tratamiento Seguimiento - Consulta externa - Consulta Emergencia - Hemograma - Radiografía de Tórax - Oximetría de Pulso - Hospitalización - Nebulización - Rx. de tórax - Hemograma - Proteína C reactiva - Hemocultivo

- Electrolitos, Gases arteriales - Medicamentos de acuerdo

a GPC

-Consulta externa - Pediatría -Medicina General

Condición Intervención Procedimiento

Condición asegurable

Variante 1 Variante 2 Variante 3 Manejo Médico PNC Benzatínica Amoxicilina Eritromicina Amoxicilina Cloramfenicol Sulfametoxazol + trimetropim Claritromicina Azitromicina Neumonía Faringitis estreptocócica IRA No complicada Complicada

VARIANTES CLINICAS

(20)

• Oportunidad:

– En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará inmediatamente el

tratamiento una vez efectuado el diagnóstico clínico.

• Calidad:

– En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento será realizado

por médico pediatra o médico capacitado.

Infección Respiratoria Aguda (IRA)

GARANTIAS EXPLICITAS

IV. CONDICIONES NEOPLACICAS

I-2 I-3 I-4 II III C EXT. HOSP. EMERG.

DENOMINACION

NIVEL DE ATENCION SRC

TIPO DE SERVICIO 1. Cancer de cuello uterino/displacia cerv. II X

2. Miomatosis uterina II X X 3. Cancer de mama II X OTROS TUMORES 4. Hipertrofia prostatica II X X X 5. Neoplacia de colon II X 6. Neoplacia de estomago II X 7. Neoplasia de prostata II X

Nivel que resuelve la condicion

Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa

(21)

V. CONDICIONES TRANSMISIBLES

I-2 I-3 I-4 II III C EXT. HOSP. EMERG. DENOMINACION NIVEL DE ATENCION SRC TIPO DE SERVICIO 1. Neumonia extrahospitalaria II X X X 2. Tuberculosis pulmonar II X 3. Tuberculosis extrapulmonar II X X X

4. Tuberculosis con complicacion II X X X

5. Tuberculosis multidrogo resisitente II X X

INFECCIONES GENITOURINARIOY ETS

6. Infeccion urinaria baja II X X 7. Infeccion urinaria alta II X X X 8. Infeccion por VIH II X

9. Enf. de transmicion sexual II X

10. SIDA III X X X

Nivel que resuelve la condicion

Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa

Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

DENOMINACION

NIVEL DE ATENCION SRC

11. Malaria II X X X 12. Bartonelosis II X X X 13. Dengue Clasico II X X X 14. Dengue hemorragico II X X X 15. Tripanosomiasis II X X X 16. Leishmaniasis II X X X 17. Peste II X X X 18. Fiebre Amarilla II X X X 19. Rabia II X X X 20. Quiste Hidatidico II X X X 21. Lepra II X

22. Infecciones cutaneas bacterianas II X X X

23. Infeccion de piel y anexos II X

24. Micosis cutanea II X

25. Absceso cutaneo /carbunco II X X X

26. Varicela II X X X

27. Brucelosis II X X X

28. Hepatitis II X X X

29. Conjuntivitis II X

30. Blefaritis / Orzuelo / Chalazion II X

31. Caries / pulpitis / gingivitis II X

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VI. CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

I-2 I-3 I-4 II III C EXT. HOSP. EMERG. DENOMINACION NIVEL DE ATENCION SRC TIPO DE SERVICIO 1. Esquizofrenia II X X X 2. Ansiedad II X 3. Depresion II X 4. Alcoholismo II X X X CONDICIONES MENTALES

CONDICIONES CRONICAS Y DEGENERATIVAS

5. Asma bronquial II X X X 6. Hipertencion arterial II X X 7. Diabetes Mellitus no cmplicada II X

8. Hiper/ hipotiroidismo II X X 9. Dislipidemias II X 10. Obesidad II X 11. Cataratas II X 12. Transtornos de la Refraccion II X 13. Glaucoma II X X 14. Osteoporosis II X 15. Osteoartrosis II X 16. Artritis Reumatoidea II X X 17. Enfermedad de los discos vertebrales III X X X 18. Enfermedad de Parkinson II X

19. Epilepsia II X

I-2 I-3 I-4 II III C EXT. HOSP. EMERG. DENOMINACION

NIVEL DE ATENCION SRC

TIPO DE SERVICIO

20. Apendicitis aguda II X X X

21. Gastritis aguda y ulcera peptica sin

complicacion II X

22. Hemorragia digestiva alta II X X X

23. Colelitiasis II X X X

24. Cuerpo extraño en apar. Digestivo II X X X

25. Obstruccion intestinal II X X X

26. Sindrome de la espalda dolorosa II X

27. Heridas y contusiones superficiales II X

CONDICIONES AGUDAS

28. Lesion de partes blandas de

mienbros superior, inferior II X X

29. Fractura de columna y pelvis II X X

30. Fractura de Extremidades II X X X

31. Traumatismo multiples severos III X X X

32. Traumatismo intracraneal III X X X

33. Desorden vascular cerebral isquemico II X X X

34. D.V.C. hemorragico III X X X

35.Lesiones asociadas a violencia f. II X X X

36. Litiasis urinaria II X X

37. Intoxicacion por organos fosforados II X X X

38. Cuerpo extraño en apt. respiratorio II X X X

39. Insuficiencia respiratoria III X X X

40. Quemaduras II X X X

41. Enfermedad izquemica del corazon III X X X

Nivel que resuelve la condición

Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento

(23)

Te acuerdas, de tu cirugía cardiaca , pues el

hospital a mejorado

?muchísimo _{Buenas noticias} Jorge, acaban de asignarte una cama

, en el hospital

Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista para tu radioterapia