Resumen
Introducción: La adherencia al tratamiento antirretroviral
desempeña un papel primordial en el inicio del mismo y en la durabilidad de la respuesta antiviral. Además, la situación clínica, la carga viral plasmática del virus y la cifra de linfocitos CD4+, constituyen los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas de cambio en las diferentes situaciones clínicas. El objetivo del estudio es evaluar los motivos de cambio de trata-miento en pacientes naive y pacientes experimentados, y conocer la casuística de cambio del tratamiento antirretroviral.
Pacientes y método: Estudio retrospectivo del 100% de los
pacientes que experimentan al menos un cambio de tratamiento antirretroviral durante el periodo enero-diciembre 2002. Se anali-za el tipo de tratamiento antirretroviral antes y después del cam-bio, y las causas del cambio de tratamiento.
Resultados: Durante el año 2002, 131 pacientes (20,15%)
modificaron el tratamiento antirretroviral, y el número total de cambios en estos pacientes fue de 151. El análisis de los cambios de tratamiento revela que 69 de ellos fueron debidos a intoleran-cia/toxicidad (45%), 51 por fracaso terapéutico (34%), 14 por fal-ta de adherencia (9%), 10 por simplificación (7%), 1 por intensifi-cación de la terapia (1%) y 6 por otras causas (4%).
Conclusiones: Los efectos adversos provocan una alta
inci-dencia de modificación de las terapias debido a intolerancia, cóli-co nefríticóli-co, lipodistrofia, pancreatitis, etc., y son los responsables de los cambios de tratamiento más frecuentes en los pacientes
naive. El fracaso terapéutico y la falta de adherencia son otras
causas de modificación de las terapias de importante valoración médica.
Palabras clave: Tratamiento antirretroviral. Modificación.
Toxicidad. Fracaso terapéutico. Fracaso virológico. Simplifica-ción. Adherencia.
Summary
Introduction: Antiretroviral therapy adherence plays a vital
role in treatment onset and in the durability of antiviral response. In addition, clinical status, plasma viral load, and CD4+cell count are essential in making therapeutic change decisions in various cli-nical situations. The aim of our study was to assess the reasons for therapy change in both treatment-naive and treatment-experien-ced patients, and to know the casuistry of antiretroviral therapy change.
Patients and methods: A restrospective study of 100% of
patients who underwent at least one antiretroviral treatment chan-ge from January to December 2002. The type of antiretroviral therapy before and after change was analyzed, as were the causes leading to treatment change.
Results: During year 2002, 131 patients (20.15%) had their
antiretroviral therapy modified, and the total number of treatment changes in these patients was 151. An analysis of treatment chan-ges revealed that 69 modifications resulted from intolerance/toxi-city (45%), 51 from therapeutic failure (34%), 14 from lack of adherence (9%), 10 from therapy simplification (7%), 1 from the-rapy enhancement (1%), and 6 from other causes (4%).
Conclusions: Adverse events such as (resulting from)
intole-rance, renal colic, lipodystrophy, pancreatitis, etc. are responsible for a high incidence of therapy changes, mostly in treatment-naive patients. Therapeutic failure and lack of adherence are further causes of medically-relevant therapy modifications.
Key words: Antiretroviral therapy. Modification. Toxicity.
The-rapeutic failure. Virologic failure. Simplification. Adherence.
INTRODUCCIÓN
La utilización del tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TARGA) como terapia de elección en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (pacientes VIH) y la profilaxis de infecciones oportunis-tas indicadas en estos pacientes, han supuesto un descen-so espectacular en la morbi-mortalidad adescen-sociada a sida, el
Cambio del tratamiento antirretroviral en el paciente VIH
I. PEDREIRA VÁZQUEZ, L. MARGUSINO FRAMIÑÁN, K. PÉREZ FERNÁNDEZ,
I. MARTÍN HERRANZ
Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Recibido: 12-11-2003 Aceptado: 24-11-2003
Correspondencia: Isaura Pedreira Vázquez. Servicio de Farmacia.
Comple-jo Hospitalario Universitario Juan CanaleComple-jo. C/ As Xubias de Arriba, 84. 15006 A Coruña. e-mail: [email protected]
incremento de los periodos libres de enfermedad y la mejoría de su calidad de vida (1-3). Estos aspectos, junto con la supresión máxima y duradera de la carga viral y la conservación o restauración de la función inmunológica, constituyen los principales objetivos de TARGA (4,5).
La consecución de estos objetivos debe basarse en una
adecuada selección de los pacientes a los que se debe
pro-poner TARGA (pacientes VIH sintomáticos o pacientes VIH asintomáticos con función inmunológica deteriorada y/o carga viral elevada), una utilización racional de los
medicamentos antirretrovirales (tanto en el inicio, cambio
o suspensión del tratamiento) y una adherencia máxima al
régimen propuesto. Sin embargo, estos objetivos no
siem-pre se consiguen y con frecuencia es necesario modificar el régimen terapéutico establecido. De hecho, las
“Recomen-daciones de la Comisión sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento de la Infección por VIH” del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (DHHS) y la fundación Henry J. Kaiser Family (4) establecen que uno de los motivos más frecuentes que justifican un cambio de tratamiento antirretroviral, lo constituye el fracaso del objetivo terapéutico del régimen farmacológico. Pero se consideran además otras causas que justifican una modifi-cación del TARGA como:
—Desarrollo de intolerancia o toxicidad a los medica-mentos antirretrovirales.
—Falta de adherencia al régimen antirretroviral. —Simplificación del TARGA.
—Embarazo.
—Inducción-mantenimiento.
—Intensificación del régimen antirretroviral.
Independientemente del motivo de cambio de TAR-GA, las decisiones terapéuticas en las modificaciones del tratamiento siempre deben ser individualizadas para cada paciente, valorándose la historia clínica, exploración físi-ca reciente, niveles de físi-carga viral plasmátifísi-ca (CVP) con-firmados mediante 2 determinaciones, el recuento de lin-focitos CD4+, valoración de la adherencia, opciones terapéuticas restantes, los patrones de resistencia poten-ciales de los tratamientos antirretrovirales (TARV) pre-vios y la disposición del paciente para las implicaciones que conllevan un nuevo tratamiento antirretroviral.
En la consulta de atención farmacéutica (CAF) al paciente ambulante del servicio de farmacia, se inició un programa de seguimiento de las múltiples causas que motivan cambios en el TARGA, centrado en los pacien-tes VIH que pertenecen al área sanitaria del hospital (500.000 habitantes) y que acuden periódicamente a dicha consulta (400 pacientes/mes, aproximadamente). El objetivo de este trabajo es describir y evaluar los resul-tados de dicho programa.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo del 100% de los pacientes VIH adscritos a la consulta de atención
farma-céutica, que experimentaron al menos un cambio del TARV durante el periodo enero-diciembre 2002. Se con-sidera “cambio de TARV” a la sustitución, a la adición o a la suspensión de al menos un medicamento antirretrovi-ral o sus combinaciones.
Los cambios de TARV se incluyeron en una base de datos interna Access®compuesta por los siguientes ítems: número de historia clínica, sexo, edad, fecha de inicio de la terapia antirretroviral, tratamientos previos al cambio, tipos de tratamientos previos, fecha del cambio, motivo del cambio, cifras de linfocitos CD4+ y CVP basal, pre-sencia/ausencia de test de resistencia, tratamiento actual y tipo de tratamiento actual, y cumplimiento terapéutico.
Estos datos se obtienen del “Informe clínico para trata-miento con medicamentos de uso hospitalario a pacientes no ingresados” (Prosereme V), donde se comprueba el motivo del cambio de TARV, el nuevo tratamiento y el régimen posológico propuesto. Los valores de linfocitos CD4+ y de CVP previos al cambio, los proporciona el programa interno de laboratorio de microbiología; en este programa también se comprueba la realización de los tests de resistencia para cada paciente y su resultado.
Se consideró paciente no cumplidor aquel donde el médico lo especificaba en el informe clínico.
Los motivos de cambio se clasificaron en los siguien-tes: intolerancia/toxicidad, fracaso terapéutico, falta de adherencia, simplificación de tratamiento, intensificación de tratamiento y embarazo.
Cada motivo de cambio se analizó de forma indepen-diente y se comprobaron los medicamentos y el tipo de TARV antes del cambio, los efectos secundarios produci-dos por cada antirretroviral (AR) en los cambios por toxi-cidad/intolerancia, las cifras de CD4+y CVP en los fraca-sos terapéuticos y los tratamientos antirretrovirales responsables del mayor número de cambios por fracaso terapéutico y falta de adherencia.
Se comprobó el ajuste del tratamiento antirretroviral después del cambio a las recomendaciones dadas por las directrices para el empleo de fármacos antirretrovirales en adultos y adolescentes VIH+ elaboradas por la Comisión sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento de la Infec-ción por VIH perteneciente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (DHHS) y la fundación
Henry J. Kaiser Family (febrero, 2002) (4) y de
GESI-DA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en el año 2002 (5).
Se analizaron de forma independiente las principales causas que motivaron los cambios de TARV en los pacientes naive (1er cambio) y en los pacientes experi-mentados (2º cambio y sucesivos).
Se utilizó el análisis estadístico χ2 para establecer la existencia o no de diferencias estadísticamente significa-tivas en los cambios producidos por intolerancia/toxici-dad entre los distintos grupos de tratamiento.
Se excluyeron aquellos pacientes que participaban en ensayos clínicos de medicamentos antirretrovirales.
RESULTADOS
El número de pacientes que cambiaron el TARV durante el año 2002 fue de 131 (representa el 20,15% sobre el total de pacientes diferentes atendidos en la CAF durante este periodo). La edad media fue de 38,32 (DE 8,32) años (rango: 18-67 años) y el 68% (89 pacientes) eran hombres. En el momento del cambio, las cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 200 células/µl correspondió al 39% de los pacientes y el valor medio de la CVP fue de 134.624 copias/ml (rango, 400-750.000).
El número total de cambios para los 131 pacientes en este periodo de estudio fue de 151, de los cuales 113 pacientes tuvieron un único cambio de tratamiento, 16 pacientes cambiaron 2 veces de tratamiento y 2 pacientes presentaron 3 cambios de tratamiento durante el año 2002.
De los 131 pacientes con cambio de TARV, 61 pacien-tes (46%) sufrieron el primer cambio de tratamiento durante este periodo y 70 eran pacientes en multifracaso (Tabla I).
Antes del cambio de tratamiento, la distribución de los TARV era: 3% biterapia, 71% triterapia, 20% tetraterapia y 6% pentaterapia. Tras el cambio, la distribución fue: 2% biterapia, 62% triterapia, 33% tetraterapia y 3% pen-taterapia.
El análisis de los 151 motivos de cambio revela que 69 de ellos fue debido a intolerancia/toxicidad (45,7% [37,6-54%]), 51 por fracaso terapéutico (33,8% [26,4-[37,6-54%]), 14 por falta de adherencia (9,3% [5,3-15,3%]), 10 por simplificación del TARV (6,6% [3,4-12,2%]), 1 por intensificación del TARV (0,7% [0,03-4,2%]) y 6 por otras causas (4,0% [1,6-8,8%]) (Fig. 1).
—Intolerancia/toxicidad: el número total de cambios
debidos al desarrollo de intolerancia o toxicidad fue de 69, cuya distribución por tipo de antirretroviral se recoge en la tabla II. Los inhibidores de la trascriptasa inversa no análogos de nucléosidos (NA) fueron los responsables del 42,42% de los cambios por intolerancia/toxicidad (28 pacientes desarrollaron toxicidad de 66 pacientes con 1 NA), siendo nevirapina la responsable del 45% de los cambios (11/24) y efavirenz del 40% (17/42).
Los inhibidores de proteasa (IP) son los responsables de 29 cambios por intolerancia/toxicidad (24,16%). El IP que motivó el mayor número de cambios de TARV por
toxicidad fue indinavir, con una incidencia del 40% (14 cambios) debido a 8 intolerancias, 4 cólicos nefríticos, 1 caída del vello corporal y 1 neuropatía periférica. Lopina-vir/ritonavir con un 38% (7 cambios) fue el segundo IP que causó el mayor número de cambios por intolerancia o toxicidad (4 intolerancias, 2 lipodistrofias, 1 disfunción eréctil). Saquinavir provocó un cambio de tratamiento por intolerancia, lo que supone un 33% (3 pacientes pre-sentaban en su terapia saquinavir antes del cambio). Nel-finavir y ritonavir son responsables de un 14,3% y un 9,5% de los cambios por intolerancias, respectivamente.
En el caso de los inhibidores de la trascriptasa inversa análogos de nucléosidos/nucleótidos (AN), hubo 12 cam-bios de TARV por intolerancia/toxicidad, lo que supone una incidenca del 3,85%. Abacavir es el análogo de nucleósido que produjo más cambios por intolerancia (21,7%). Dida-nosina fue la responsable de 3 cambios de TARV, dos por pancreatitis y uno por intolerancia (4,5%); la anemia por zidovudina causó dos cambios de TARV (4,16%).
Con respecto a los 69 cambios producidos por intole-rancia/toxicidad, el 40,57% (28/69) fueron debidos a NA, el 42,02% (29/69) a IP y el 17,39% (12/69) a AN.
Al realizar el análisis estadístico de los 151 cambios sólo se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas (p = 0,03) en el grupo de los pacientes que conte-nían IP en su terapia, lo que indica que en este grupo de población los IP presentan menos incidencia de cambios por intolerancia/toxicidad que los otros grupos de trata-miento (37 vs 55%). En el grupo de los NA no se encon-traron diferencias significativas en los cambios produci-dos por intolerancia/toxicidad entre los pacientes que Tabla I. Distribución de pacientes por nº de cambios
Nº pacientes %
5 TARV diferentes previos al cambio 1 1 4 TARV diferentes previos al cambio 5 4 3 TARV diferentes previos al cambio 24 18 2 TARV diferentes previos al cambio 40 31 1 TARV diferente previo al cambio 61 46
4% 1% 7% 9% 34% 45% Toxicidad Fracaso Falta de adherencia Simplificación Intensificación Otros
toman y no toman NA (42 vs 48%; p = 0,477); al igual que el grupo de los AN (8 vs 0%; p = 0,675).
—Fracaso terapéutico: de los 151 cambios que se
pro-dujeron en el año 2002, 51 (34%) fueron debidos a fraca-sos virológicos e inmunológicos. Solamente 3 cambios (5,88%) de los 51 presentaban una CVP indetectable, pero con cifras de linfocitos CD4+ < 250 células/µl, que conllevaba a un deterioro progresivo del sistema inmuno-lógico. En los 48 cambios restantes (94,11%), los pacien-tes presentaban fracaso virológico e inmunológico importante, con un valor medio de CVP de 92.000 (DE 262.000; rango 2.040-750.000), y una media de linfocitos CD4+de 139 (DE 228 células/µl).
La distribución de los tipos de tratamiento en función de los cambios de TARV por fracaso terapéutico se recogen en la tabla III. Las terapias con 3AN2IP, 3AN y 2AN1IP tienen una alta incidencia de fracaso virológico; las combi-naciones más frecuentes con fracaso terapéutico fueron estavudina/didanosina/efavirenz (4 cambios), zidovudina/ lamivudina/efavirenz (4 cambios), estavudina/didano-sina/indinavir (4 cambios), estavudina/lamivudina/indina-vir/ritonavir (3 cambios), zidovudina/lamivudina/abacavir (3 cambios), estavudina/lamivudina/abacavir (3 cambios).
En este estudio un 67% de los cambios supusieron la sustitución de 2 AR, mientras que el 33% sustituían un único AR.
—Falta de adherencia: catorce cambios, un 9% del
total, fueron debidos a falta de adherencia a la terapia antirretroviral. Las combinaciones con peor adherencia que provocaron los cambios fueron: estavudina/didano-sina (3 cambios), estavudina/didanoestavudina/didano-sina/abacavir (2 cambios), zidovudina/lamivudina/nelfinavir (2 cambios) (Tabla III).
—Simplificación del TARV: diez pacientes (7%)
expe-rimentaron un cambio de tratamiento durante este perio-do para simplificar sus terapias perio-donde incluían IP. La dis-tribución del tratamiento antes y después de la simplificación se recoge en la tabla IV. Tres pacientes cambiaron a una terapia con 3A y siete pacientes con 2A1NA, simplificando el TARV.
—Intensificación del TARV: un paciente con CVP
> 300.000 copias/ml experimentó una intensificación de tratamiento. Cambió de zidovudina/lamivudina/nevirapi-na a zidovudizidovudina/lamivudina/nevirapi-na/lamivudizidovudina/lamivudina/nevirapi-na/lopizidovudina/lamivudina/nevirapi-navir/ritozidovudina/lamivudina/nevirapi-navir.
—Otras causas: de los 151 cambios, cuatro cambios
(2,64%) se produjeron por embarazo y dos de los cambios Tabla II. Cambios producidos por intolerancia/toxicidad de los AR
Antirretrovirales (AR) Nº total de Nº de cambios por Tipo Incidencia
AR presentes en intolerancia/toxicidad los 151 cambios NA 66 28 42,42 Nevirapina 24 11 7 intolerancias 45,83 4 alergias Efavirenz 42 17 10 intolerancias 40,47 7 alergias IP 120 29 24,16 Indinavir 35 14 8 intolerancias 40,00 4 cólicos nefríticos 1 caída de vello 1 neuropatía Lopinavir 18 7 4 intolerancias 38,88 2 lipodistrofias 1 disfunción eréctil Saquinavir 3 1 1 intolerancia 33,33 Nelfinavir 21 3 3 intolerancias 14,28 Ritonavir 42 4 4 intolerancias 9,52 Amprenavir 1 .... .... 0 AN 311 12 3,85 Abacavir 23 5 5 intolerancias 21,73 Didanosina 66 3 2 pancreatitis 4,54 1 intolerancia Zidovudina 48 2 2 anemias 4,16 Lamivudina 81 1 1 intolerancia 1,23 Estavudina 91 1 1 lipodistrofia 1,09 Tenofovir 2 ... .... 0
se debieron a la imposibilidad de los pacientes de conservar ritonavir en nevera. Los cambios de tratamiento de las cua-tro mujeres embarazadas (CVP > 1000 copias/ml) fueron necesarios para evitar pautas no recomendadas, como la combinación de estavudina y didanosina o para evitar efa-virenz que se considera teratógeno (Tabla V).
El análisis independiente de los pacientes que durante el periodo de estudio (año 2002) experimentaron el primer cambio de TARV (61 pacientes) reveló que el 36% había iniciado dicho tratamiento en un periodo ≤ a 1 año. La duración media del primer TARV fue de 18,7 (DE 12,1) meses (1-36 meses). La distribución por motivos de cam-bios de TARV fue la siguiente: 31 pacientes (50%) tuvie-ron que cambiar el TARV por desarrollar intolerancia/toxi-cidad a alguno de los antirretrovirales que constituían sus terapias; 14 pacientes (24%) por fracaso virológico e inmunológico, de los cuales 3 pacientes cambiaron por este motivo antes de cumplir 3 meses de TARV; 8 pacien-tes (13%) debido a la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral; 4 pacientes (7%) para conseguir una simpli-ficación de sus tratamientos y 2 pacientes (3%) por quedar-se embarazadas. A dos pacientes tuvieron que cambiarles el TARV por causas ajenas al medicamento (imposibilidad de conservar ritonavir en nevera) (Tabla VI).
DISCUSIÓN
El objetivo del tratamiento antirretroviral incluye la supresión de la replicación de la carga viral, pero la toxici-dad, la baja adherencia al TARV, la escasa potencia e inte-racciones farmacocinéticas limitan el beneficio de la
tera-pia en la práctica clínica (6,7). Estas situaciones motivan cambios de tratamiento para mejorar o mantener la eficacia del tratamiento antirretroviral previo, la adherencia al tra-tamiento y finalmente la calidad de vida del paciente.
Al igual que se demuestra en otros estudios, existen una gran variedad de razones que motivan el cambio de tratamiento antirretroviral, pero la principal razón suele estar causada por el desarrollo de toxicidad y efectos adversos (8-11). En nuestro estudio observamos la misma distribución, siendo este motivo de cambio de TARV el responsable del mayor número de modificaciones tanto en la población general analizada (45%) como en el sub-grupo de pacientes que durante el periodo de estudio habían experimentado el primer cambio de TARV (50%). En cuanto al análisis del grupo antirretroviral responsa-ble del mayor número de cambios por toxicidad fue el de los NA (con más de un 40% de incidencia), seguido de los IP (24,16%), siendo indinavir el causante del mayor núme-ro de reacciones adversas. Ritonavir y nelfinavir fuenúme-ron los IP mejor tolerados. Ferdinand y cols. (12) en un estudio de pacientes adultos infectados por VIH que incluían en su terapia IP, observó una alta incidencia de cambios por toxi-cidad de los regímenes iniciales, donde el grupo del ritona-vir tuvo mayor número de reacciones adversas y saquinaritona-vir fue el mejor tolerado. Con respecto a los AN, abacavir pro-dujo un elevado número de intolerancias, mientras que estavudina y lamivudina fueron los mejor tolerados.
El fracaso terapéutico es una de las principales razones que provocan un gran número de cambios de tratamiento (13,14). El 95% de los pacientes de nuestro estudio que cambiaron el TARV por fracaso terapéutico presentaban CVP muy elevadas y un deterioro importante del sistema inmunológico. En nuestro estudio se destaca como el segundo motivo de cambio de TARV tanto en el grupo general de pacientes como en los que han experimentado el primer cambio de tratamiento. Sobre el total de pacien-Tabla III. Distribución de los tipos de TARV en función de los cambios por fracaso terapéutico o falta de adherencia
Tipo de TARV causante Tipos de TARV de los Nº de cambios por Incidencia Nº de cambios por Incidencia
de cambio 151 cambios fracaso terapéutico falta de adherencia
2AN1NA 52 15 28,8 4 7,7 2AN1IP 33 14 42,4 3 9,1 2AN2IP 25 6 24,0 2 8,0 3AN 17 8 47,1 2 11,7 3AN2IP 6 3 50,0 2AN 4 3 75,0
Tabla IV. Distribución de los tratamientos antes y después del
cambio por simplificación
Tipo de TARV causante Nº de cambios Tipo de TARV actual
de cambio por simplificación
2AN 1IP 1 3A
3AN 2IP 1
1AN 1NA 2IP 1
2AN 1IP 3 2A1NA
2AN 2IP 2
1NA 2IP 1
2AN 1NA 2IP 1
Tabla V. Distribución de los cambios de tratamiento por embarazo Pacientes TARV previo al cambio TARV tras el cambio
1 D4T.3TC.NEV AZT.3TC.NEV
2 D4T.DDI.EFA AZT.3TC.NEV
3 AZT.3TC.NEV AZT.3TC.NEL
tes, la mayor incidencia de fracasos terapéuticos se obser-vó en los pacientes a tratamiento con 3AN2IP, seguido del grupo de pacientes a tratamiento con 3AN y 2AN1IP; las menores tasas de fracaso terapéutico se observaron en pacientes tratados con 2AN, 2AN2IP y 2AN1NA. Estos resultados se encuentran en concordancia con las últimas
“Recomendaciones de la Comisión sobre Prácticas Clíni-cas para el Tratamiento de la Infección por VIH” del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (DHHS) y la fundación Henry J. Kaiser Family de junio de 2003 (15), donde se recomienda iniciar el TARV con los dos últimos tipos de tratamiento.
En la práctica clínica (si no se realizan los tests de resistencia farmacológica del VIH a los medicamentos antirretrovirales) y ante un régimen con fracaso terapéuti-co, no se debe cambiar o añadir únicamente un solo medicamento antirretroviral, siendo importante emplear como mínimo dos antirretrovirales nuevos (4,14,16). En nuestro estudio observamos que una tercera parte de los pacientes modifican únicamente uno de los medicamen-tos que forman parte del régimen antirretroviral. No es posible realizar un análisis conjunto de este dato, ya que se empezaron a realizar los tests de resistencia en la población VIH a la mitad del periodo de estudio.
Una estrategia de cambio con buenos resultados es la simplificación del tratamiento en aquellos pacientes que mantienen una supresión virológica con regímenes que con-tienen IP (17). La sustitución de IP por un AN, usualmente abacavir o por un NA (efavirenz, nevirapina) intenta mante-ner la eficacia virológica, reducir la toxicidad a largo plazo de los IP (mejora el perfil lipídico con un mayor descenso de colesterol total y triglicéridos), mejorar la adherencia al tratamiento y el grado de satisfacción del paciente al simpli-ficar los regímenes (18,19). En nuestro estudio, 10 pacientes fueron subsidiarios del cambio de IP por presentar CVP indetectables y alta adherencia al TARV; tres pacientes cam-biaron a abacavir y siete pacientes a un NA (5 a efavirenz y 2 a nevirapina) en función de las características individuales de cada paciente. El 100% de estos pacientes mantuvieron sus CVP indetectables en los controles analíticos posterio-res al momento del cambio de tratamiento.
Pocos estudios evalúan la frecuencia con que se producen los cambios del primer régimen antirretroviral en los pacien-tes naive. Van Roon y cols. (20) observó que un 25% de los pacientes cambiaban el TARV en el primer año de comenzar
la terapia, mientras que en nuestro estudio un 36% (22/61) de los cambios de TARV, se produjeron en el primer año, principalmente en el primer mes de tratamiento, donde se realizaron 9 cambios de TARV. Al igual que demuestran otros estudios (21,22), la principal causa de cambio en los pacientes naive es el desarrollo de toxicidad/intolerancia a alguno de los AR, seguido de fracaso terapéutico por aumento de la CVP y de falta de adherencia al tratamiento.
Se ha demostrado el importante papel que juega la adhe-rencia al tratamiento (23,24) para conseguir un descenso en la morbi/mortalidad y en la selección y transmisión de resis-tencias del VIH. Son muy numerosos los factores que afec-tan a la falta de adherencia: requerimientos dietéticos, eleva-do número de comprimieleva-dos y frecuencia en las tomas diarias, factores psicosociales, etc. Pero en nuestro estudio se comprobó que aun facilitando el cumplimiento de la pres-cripción con pautas que posibiliten la toma de medicación 1 ó 2 veces/día, con pocos comprimidos y con buena toleran-cia, se producen cambios del TARV. Por ello sería recomen-dable realizar intervenciones para reforzar la adherencia centradas especialmente en pacientes jóvenes, que toman un elevado número de AR, con antecedentes de adicción a dro-gas por vía parenteral y que presenten ansiedad (25).
En los casos de embarazo, el adecuado control de la replicación viral en la madre es probablemente la mejor medida para disminuir el riesgo de transmisión vertical; por ello el objetivo del TARV es conseguir CVP indetec-table (26). El efecto protector de la terapia antirretroviral aumenta con la complejidad y duración del régimen (27), pero se deben evitar AR con riesgo teratogénico elevado (efavirenz, zalcitabina) o con riesgo elevado de toxicidad sobre el feto (indinavir); tampoco se recomienda la com-binación de d4T y ddI debido al riesgo de acidosis láctica grave. También se recomienda que en la terapia combina-da, uno de ellos debe ser AZT, que se administrará duran-te el embarazo, en el parto y al recién nacido. Los cuatro casos de embarazo de nuestro estudio se ajustaron correc-tamente a las recomendaciones, incluyendo AZT y evi-tando pautas de riesgo para la madre y el feto.
Podemos concluir que se produce un importante por-centaje de cambios en los regímenes del TARV; conocer y estudiar las causas que dan lugar a estas modificaciones de tratamiento, podrá facilitar la elección de las terapias iniciales y mejorar los resultados del tratamiento con un bajo índice de efectos adversos.
Tabla VI. Distribución de los motivos de cambio del primer tratamiento antirretroviral en los 61 pacientes naive
AR TARV inicial Nº de cambios Intol./toxic. Fracaso Falta de adh. Embarazo Simplific. Otros
NA 2AN1NA 24 15 4 3 2 IP 2AN1IP 19 6 8 1 3 1 2AN2IP 6 4 1 1 1AN1NA1IP 3 2 1 NAIP 1AN1NA2IP 1 1 1NA2IP 1 1 AN 3AN 3 3 2AN 4 1 3
Bibliografía
1. Ensoli F, Sirianni MC. HIV/HCV co-infection: clinical and therapeu-tic challenges. AIDS 2002; 16 (10): 1419-20.
2. Sulkowski MS, Thomas DL. Hepatitis C in the HIV-infected person. Ann Intern Med 2003; 138 (3): 197-207.
3. Sherman KE, Rouster SD, Chung RT, Rajicic N. Hepatitis C virus prevalence among patients infected with human immunodeficiency virus: a cross-sectional analysis of the US adult AIDS clinical trials group. Clinical Infectious Diseases 2002; 34: 831-7.
4. Directrices para el empleo de fármacos antirretrovirales en adultos y adolescentes VIH+ elaboradas por la Comisión sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento de la Infección por VIH perteneciente al Departa-mento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS) y la fundación Henry J. Kaiser Family. Febrero 2002. Disponible en http://bidsinfo.nih.gov/guidelines/adult/archive/AA020402.pdf. 5. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto
al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en el año 2002. Disponible en http://www.msc.es/profesional/preProSalud/sida/pdfs/Tarv2002.pdf. 6. Soriano V. Sequencing antiretroviral drugs. AIDS 2001; 15 (5):
547-51.
7. Riera M, Ribas MA, Pérez MJ, Mallolas J, Portilla J, Viciana P, et al. Approach to treatment of patients with virologic failure to multiple regi-mens. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20 (Supl. 2): 58-67. 8. Mocroft A, Devereux H, Kinloch-de-Loes S, Wilson D, Madge S,
Youle M, et al. Immunological, virological and clinical response to highly active antiretroviral therapy treatment regimens in a complete clinic population. Royal Free Centre for HIV Medicine. AIDS 2000; 14 (11): 1545-52.
9. Fellay J, Boubaker K, Ledergerber B, Bernasconi E, Furrer H, Batte-gay M, et al. Swiss HIV Cohort Study. Prevalence of adverse events associated with potent antiretroviral treatment: Swiss HIV Cohort Study. Lancet 2001; 358: 1322-7.
10. Girard PM, Guiguet M, Bollens D, Goderel I, Meyohas MC, Lecomte I, et al. Long-term outcome and treatment modifications in a prospec-tive cohort of human immunodeficiency virus type 1-infected patients on triple-drug antiretroviral regimens. Triest Cohort Investigators. Clin Infect Dis 2000; 31 (4): 987-94.
11. Mocroft A, Youle M, Moore A, Sabin CA, Madge S, Cozzi Lepri A, et al. Reasons for modification and discontinuation of antiretrovirals: results from a single treatment centre. AIDS 2001; 15 (2): 185-94. 12. Wit FW, van Leeuwen R, Weverling GJ, Jurriaans S, Nauta K,
Stein-grover R, et al. Outcome and predictors of failure of highly active antiretroviral therapy: one-year follow-up of a cohort of human immunodeficiency virus type 1-infected persons. J Infect Dis 1999; 179 (4): 790-8.
13. Youle M, Sawyer W for the HIV Health Economics Collaboration.
Reasons for discontinuation of antiretroviral treatment: a clinical sur-vey (letter). AIDS 1998; 12: 186.
14. Weidle PJ, Lichtenstein KA, Moorman AC, Von Bargen JC, Green-berg KS, Palella Jr FJ, et al. Factors associated with the successful modification of antiretroviral therapy. HIV Outpatient Study Investi-gators. AIDS 2000; 14 (5): 491-7.
15. Recomendaciones de la Comisión sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento de la Infección por VIH del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS) y la fundación Henry J. Kaiser Family de Junio de 2003. Disponible en http://aidsinfo.nih. gov/guidelines/adult/archive/AA_071403.pdf.
16. Gulick R. When to switch and what to switch to: strategic use of anti-retroviral therapy. AIDS Read; 10 (3): 156-61; discussion 171-4. 17. Murphy RL, Smith WJ. Switch studies: a review. HIV Med 2002; 3
(2): 146-55.
18. Ribera E, Aguirrebengoa K, Miralles C, Antela A, Rivero A, Arribas JR, et al. Simplification of antiretroviral treatment. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20 (Supl. 2): 48-57.
19. Barreiro P, Garcia-Benayas T, Soriano V, Gallant J. Simplification of antiretroviral treatment--how to sustain success, reduce toxicity and ensure adherence avoiding PI use. AIDS Rev 2002; 4 (4): 233-41. 20. van Roon EN, Verzijl JM, Juttmann JR, Lenderink AW, Blans MJ,
Egberts AC, et al. Incidence of discontinuation of highly active anti-retroviral combination therapy (HAART) and its determinants. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20 (3): 290-4. 21. d'Arminio A, Lepri AC, Rezza G, Pezzotti P, Antinori A, Phillips
AN, et al. Insights into the reasons for discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in a cohort of antiretroviral naive patients. ICONA Study Group. Italian Cohort of Antiretroviral-Naive Patients. AIDS 2000; 14 (5): 499-507. 22. Mandalia S, Parmar D, Fisher M, Pozniak A, Tang A, Youle M, et al.
Naively changing HAART. HIV Med 2002; 3 (4): 254-62.
23. Proctor VE, Tesfa A, Tompkins DC. Barriers to adherence to highly active antiretroviral therapy as expressed by people living with HIV/AIDS. AIDS Patient Care STDS 1999; 13 (9): 535-44. 24. Chesney M. Adherence to HAART regimens. AIDS Patient Care
STDS 2003; 17 (4): 169-77.
25. Escobar I, Campo M, Martín J, Fernández-Shaw C, Pulido F, Rubio R, et al. Factors affecting patient adherence to highly active antiretro-viral therapy. Ann Pharmacother 2003; 37 (6): 775-81.
26. Minkoff H. Human immunodeficiency virus infection in pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 101 (4): 797-810.
27. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Díaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmis-sion. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29 (5): 484-94.
