Virus Papiloma Humano

(1)

JVALDESPONS

Virus Papiloma Humano

Joura et al. Lancet. 2007

(2)

JVALDESPONS

¿Por qué es tan importante el virus

papiloma humano?

(3)

JVALDESPONS

Sabemos que…

El 80% de la población mundial

(mujeres y hombres) tendrá contacto

con el HPV

Baseman, J.G.; Koutsky, L.A. The Epidemiology of Human Papillomavirus Infections. J Clin Virol 2005; 32S.

4 de cada

10 mujeres son HPV+ al año

de su debut sexual

(4)

JVALDESPONS

Bosch, X.: J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802

Clifford, G.M.: Br J Cancer: 2003; 88:67-73

Y es la asociación causal más

potente jamás descrita por la

(5)

JVALDESPONS

10

20

50

100 Ca. de pulmón y fumar tabaco

Ca. de hígado y VHC (Italia)

Ca. de hígado y VHB (Grecia)

Ca. de hígado y VHB (Taiwan)

Ca. de CERVIX uterino y VPH

> 500

RR

1 … riesgo relativo de diferentes

cánceres y sus factores

(6)

JVALDESPONS

Incidencia de Cáncer Cervical en

España en mujeres de 15 a 44 años

comparada con otros cánceres

Clifford G et al. Vaccine 2006;24(S3):26-34 Lacey CJ et al. Vaccine 2006; 24(S3):35-41

(7)

JVALDESPONS

No solo cervix: estimación de la

implicación del VPH en Cáncer

WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer www.who.int/hpvcenter

Órgano

% VPH +

Cervix

95 -

98 %

Vulva

30 -

35 %

Vagina

65 -

90 %

Pene

40%

Anal

80 + %

Oral / Laringe

25 %

Oro-faringe

30-75 %

_{Mujer y Hombre}

Hombre

(8)

JVALDESPONS

Factores de riesgo HPV

Nº de compañeros sexuales

Edad 1º coito

0 5 10 15 20 25 30 35 1 2-3 4-10 Cervical HPV + (%) ≥11 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2-10 11-50 ≥51 Penile HPV + (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 ≤14 15-16 17-18 19-22 ≥23 Cervical HPV + (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 ≤14 15-16 17-18 19-22 ≥23 Penile HPV + (%)

♀

_♂

(9)

JVALDESPONS

Genotipos de papilomavirus

Villiers,E.M.: Virology 2004; 324: 17 – 27.

Human

Species-specific:

non-human

(10)

JVALDESPONS

El VPH entra a través de

una rotura en el epitelio

ciclo de vida :

cuello de útero normal

(11)

JVALDESPONS

(12)

JVALDESPONS Adapted from Frazer IH. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination. Nat Rev Immunol. 2004;4:46–54.

ciclo de vida:

HSIL

/

infiltrante

(13)

JVALDESPONS

La integración aumenta el riesgo de cáncer.

Virus DNA circular, con cápside icosaédrica, formada por 8000

pares de bases estructuradas en 3 regiones:

7 genes de expresión temprana (E1 – E7)

2 genes de expresión tardía (L1 – L2)

LCR regula la expresión de E6 y E7

Syrjänen y Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Chichester: Wiley& Sons; 2000. p.11–46.

después

de la integración

Episoma

Forma del VPH en la célula

L1. Inmunogénica L2. Inmunogénica E1. Replicación E2. Integración E3,4,5 Funciones virales E6. Oncogen (p53) E7. Oncogen (gRb) LCR. Regulatoria

(14)

JVALDESPONS

PA

p53

E6

Asociación de E6

con p53 y PA

Expresión del gen E6

(controlada por E2)

La expresión de E6 deja de estar

controlada

• Bloqueo de la actividad de p53

Resistencia a la apoptosis

Aumento de la inestabilidad

cromosómica

Expresión del gen E7

(controlada por E2)

La expresión de E7 deja de estar

controlada

• Generación de múltiples

cromosomas

Inmortalización

celular

Oncogénesis

E2F

pRB

E7

Libre

+

E2. Integración

(15)

JVALDESPONS

• El uso del

preservativo

reduce el

riesgo de transmisión del HPV y contribuye

a la regresión de las displasias cervicales.

Factores relacionados que reducen la eficacia:

• Mal uso

• Lesiones HPV en zonas cutáneas no protegidas

Vacunación

“la primera vez en la historia de la

medicina que puede evitarse un

cáncer mediante la vacunación”

Hogewoning, C.J.: Int J Cancer 2003; 107: 811 – 16

(16)

JVALDESPONS

¿Por qué vacunar?

(17)

JVALDESPONS

Georgios Papanicolaou:

1883 –1962

Georgios N. Papanikolaou (o George Papanicolaou) fue un médico griego célebre por haber desarrollado una prueba para la detección temprana de cáncer en el cuello uterino, hoy llamada "prueba de Papanicolaou" en su

memoria.

Nacido en Kimi, en la isla de Eubea, en Grecia. Estudió en la Universidad de Atenas, donde se graduó en medicina en 1904. Seis años más tarde se doctoró de la Universidad de Múnich, Alemania. En 1913 emigró a los Estados Unidos para trabajar en el departamento de patología del Hospital Presbiteriano de Nueva York y en el departamento de anatomía de la Universidad Cornell. Recibió el Premio Lasker.

(18)

JVALDESPONS Conización Eficacia 98% Con asa de diatermia o bisturí frío (casos amplios y/o profundos) CIRUGIA RADICAL Láser (eficacia 78%) Crioterapia 5-Fluouracilo tópico

NADA

tratamiento

(19)

JVALDESPONS

Conización Asa-diatermia

(20)

(21)

JVALDESPONS

EXERESIS

VULVECTOMIA

PARCIAL

RADICAL

IMIQUIMOD

VAPOR LASER

(22)

JVALDESPONS

España es un país de bajo riesgo para cáncer de

cuello uterino.

Desde hace años existe un programa

oportunista para su prevención con una

cobertura subóptima para el coste

requerido

(hacemos las citologías siempre a las

mismas mujeres).

Una

alta cobertura vacunal

con vacunas contra

el VPH 16/18 seguido de un

cribado cada 5-8

años

empezando entre los

25-30 años de edad

representa el mayor balance coste-beneficio.

Esta estrategia seria más efectiva y

(23)

JVALDESPONS

VACUNACIÓN. Resultados del modelo en

Es

pa

ñ

a

Reducir la

prevalencia

de CIN 2 y 3

Reducir el

número de casos

y muertes por

Cáncer Cérvix

Cánceres Muertes 1512 338 552 122 312 68 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Número d e caso

s Sin vacuna-sólo cribado actual

80% vacuna-cribado actual 100% vacuna-cribado actual 0.0% 0.1% 0.2% 0.3% 0.4% 0.5% 0.6% 0.7% 0.8% 15- 20- 30- 40- 50- 60-Edad (años) Prevalencia CIN II + CIN III (%)

Sin vacuna-cribado actual 80% vacuna-cribado actual 100% vacuna-cribado actual

(24)

JVALDESPONS

Se ha estimado que a corto plazo se

producirá una reducción muy apreciable

de la tasa de resultados citológicos

anómalos consecuencia de la alta

eficacia de las vacunas en la prevención

de la infección incidente por VPH.

Este impacto ha sido evaluado en

España…

Cortés J., Por el grupo español de vacuna vph: vacunas frente al vph. Consenso 2008 de las sociedades científicas españolas.

Mayrand MH, Duarte-Franco e, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, et al. Human papillomavirus dna versus papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med. 2007; 357: 1579 - 88.

(25)

JVALDESPONS

Según los datos observados tras el análisis de esta investigación ponen de manifiesto que, tras la introducción de la vacuna tetravalente frente al VPH en España, el coste por año de vida ganado y por año de vida ganado ajustado a calidad sería de 8.657€ y 6.493 € respectivamente. Estas cifras se sitúan muy lejos de los 30.000€ por año de vida ganado, establecido actualmente como límite para definir una actuación

sanitaria como coste-efectiva.

Además, de esta investigación se desprende que con la administración de la vacuna tetravalente junto a los actuales programas de cribado se

evitarían anualmente en España:

1851

casos de CÁNCER de cuello

de útero y

429 MUERTES por esta causa

6.172 casos de CIN1

3.311 CIN2 y

4.279 CIN3

(26)

JVALDESPONS

Recomendaciones de vacunación

frente al VPH.

Niñas de 9 a 14 años.

Máxima prioridad

por su máximo

potencial preventivo (Evidencia 1A).

Mujeres hasta 25/26 años.

Alta prioridad

por evidencia de

alto potencial preventivo (Evidencia 1A).

Mujeres de 27 a 45 años

.

Datos objetivos positivos de

inmunogenicidad

y seguridad (hasta 45-55 años) con Cervarix®, y

datos de eficacia clínica con Gardasil®, que apoyan una indicación

individualizada

(Evidencia 1B).

Varones.

Datos objetivos positivos de inmunogenicidad

y

seguridad para ambas vacunas en niños (Evidencia 1A, Consenso

interno E), y datos de eficacia clínica con Gardasil®

que apoyan una

indicación individualizada

(Evidencia 1B).

Cortes J.: Prog

Obstet

Ginecol, 2010

PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNACIÓN

(27)

JVALDESPONS

Indicación

_{Lesiones cervicales}

_premalignas

VPH 6/11/16/18 y cancer cervical.

Lesiones

vaginales

y vulvares

premalignas

y cáncer

VPH

6/11/16/18

Cáncer

anal

Verrugas

genitales externas

Papilomatosis

laríngea

recurrente

Lesiones cervicales

premalignas VPH 16/18

y cancer cervical

Eficacia

extendida

para

otros

subtipos

HPV

Población

_{9-15 años niños}

_{y niñas}

mujeres

16-26, hasta

45 10-15 años niñas

mujeres

16-25, hasta

45

(28)

JVALDESPONS

Controles de la mujer VACUNADA

Franco EL et al. Issues in planning cervical cancer screening in the era of HPV caccination. Vaccine 2006; 2453:171-177

(29)

JVALDESPONS

Controles mediante test-VPH a

partir de 30 años edad

(30)

JVALDESPONS

PREVENCIÓN SECUNDARIA: CRIBADO

1º

(31)

(32)

JVALDESPONS

Es escasa la información disponible sobre seguridad e inmunogenicidad

de las vacunas anti-VPH en personas con inmunodeficiencia causada

por medicamentos o enfermedades.

Si bien la inmunogenicidad y la eficacia de las vacunas

anti-VPH pueden ser menores en las mujeres con infección

por VIH, el posible beneficio de la vacuna en este grupo es

especialmente importante, dado el alto de riesgo de

enfermedad por VPH, incluido el cáncer cervicouterino.

Es probable que la mayoría de las poblaciones destinatarias de la

inmunización contra el VPH incluyan algunas personas con infección por

VIH, incluso en zonas con baja prevalencia de este virus. La

preocupación por la seguridad o la menor eficacia de la vacuna en las

mujeres que puedan ser VIH-positivas no debe llevar a posponer el inicio

de la inmunización anti-VPH a gran escala.

La prueba de detección del VIH no debe ser un requisito para la

vacunación sistemática contra el VPH.

(33)

JVALDESPONS

Las respuestas para los cuatro tipos de VPH fueron

más bajas en los niños con infección por VIH que en

los controles históricos de edades comparables, pero

sólo se observaron diferencias estadísticamente

significativas en relación con los tipos 6 y 18 del VPH.

Todavía no se cuenta con datos sobre la

inmunogenicidad de la vacuna bivalente en personas

jóvenes con infección por VIH.

CERVARIX. Estudio HIV+ mujeres jóvenes: inmunogenicidad

al

Cervarix?

www.gsk-clinicalstudyregister.com

2 estudios: 107863 y

109823

Todavía no se dispone de datos sobre la eficacia de

las vacunas anti-VPH en relación con la variable de

valoración CIN2-3 en personas con infección por VIH.

(34)

JVALDESPONS

Respuesta inmune y seguridad en niñas,

niños y hombres HIV+

vacunadas con

Gardasil ®

Los hombres y mujeres inmunodeprimidos presentan alto

riesgo de desarrollar infección VPH anogenital y cánceres

relacionados en comparación a la población general

100% de seroconversión

para los tipos 6, 11 y 16

97% para el 18 en niños y niñas HIV+ sometidos a

terapia antirretroviral

y vacunados con Gardasil®

100% de seroconversión

para los 4 tipos vacunales

en hombres HIV + vacunados con Gardasil

Palefsky J.: Curr Opin HIV AID 2009; 4: 52 – 6.

Levin MJ et al. for the IMPAACT P1047 Protocol Team.: J Acquir Immune Defic Syndr.2010 Jun 22.

(35)

JVALDESPONS

Eficacia en hombres

heterosexuales

HsM

Eficacia de Gardasil en población ITT (95% IC) Eficacia de Gardasil en Población PP (95% IC) LGE relacionadas con cualquier tipo de

VPH 60.2%

( 40.8 – 73.8)

83.8%

61.2 – 94.4)

LGE relacionadas con VPH 6,11,16 o 18 _65.5%

(45.8 – 78.6)

90.4%

(69.2 – 98.1)

Infección Persistente por VPH 6,11,16

o 18 47.8%

(36.0 – 57.6)

85.6%

(73.4 – 92.9)

Detección de ADN por VPH 6,11,16 o

18 27.1%

(16.6 – 36.3)

44.7%

(31.5 – 55.6)

(36)

JVALDESPONS

Eficacia en C

áncer Anal

HsH

Eficacia de Gardasil en población ITT IC 95% Eficacia de Gardasil en población PP IC 95%

AIN relacionado con VPH 6,11,16,18 _50.3%

(25.7 – 67.2)

77.5%

(39.6 – 93.3)

AIN relacionado con cualquier tipo de

VPH 25.7% _{(1.1 – 45.6)} 54.9%_{(8.4 – 79.1)} AIN 2/3 relacionado con VPH 6,11,16,18 _54.2%

(18.0 – 75.3)

74.9%

(8.8 – 95.4)

Infección anal persistente por VPH

6,11,16,18 _{( 43.0 – 71.4)}59.4% _{(80.4 – 99.4)}94.9%

(37)

JVALDESPONS

Eficacia en hombres >26 años en

prevención de recidiva de AIN 3.

Eficacia de Gardasil frente a

recidiva de HG.AIN operado :

46.3%

(95% IC: 19.1-64.4)

Conclusión: La vacunación con Gardasil disminuye significativamente el riesgo de recurrencia de HG.AIN entre aquellos hombres con historia de HG.AIN.

Gardasil ha demostrado eficacia en pacientes con antecedentes de VPH de alto riesgo.