SÍFILIS PRIMARIA EN EL EMBARAZO. CASO 570

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SÍFILIS PRIMARIA EN EL EMBARAZO. CASO

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Mujer de 19 años española, que acude al ginecólogo para la primera visita prenatal a las 10 semanas de gestación. No refiere antecedentes clínicos de interés, excepto que hace un año padeció una infección gonocócica que fue tratada correctamente. En ese episodio se descartaron otras infecciones de transmisión sexual (ITS) y se efectuó el seguimiento serológico de sífilis y VIH, según los protocolos establecidos, con resultado siempre negativo en ambos casos. En este control prenatal el examen físico no revela anomalías y la gestante no presenta ninguna sintomatología clínica. Los parámetros bioquímicos y hematológicos eran normales. Respecto al cribado serológico de las infecciones de transmisión vertical, es inmune a la rubéola, el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) no es reactivo y los anticuerpos frente al VIH, Treponema pallidum y Toxoplasma gondii son negativos. El estudio ecográfico realizado en la semana 12 es también normal. En el control del segundo trimestre continúa con serología negativa frente a T. gondii y tanto la exploración clínica como la ecográfica no revelan ninguna patología. En la tercera visita prenatal su ginecólogo le informa que la ecográfica obstétrica es normal, la exploración clínica también y que de los parámetros hematológicos y bioquímicos lo único destacable es un discreto aumento de las transaminasas. No hay cambios en la serología de la toxoplasmosis, los anticuerpos frente al VIH son negativos, pero la prueba no treponémica RPR (Rapid

Plasma Reagin), utilizada para el cribado de la sífilis, es positiva a título 1/8, por lo que el laboratorio de

microbiología había realizado una prueba treponémica por la técnica de inmunoquimioluminiscencia (IQL), capaz de detectar conjuntamente anticuerpos específicos IgM e IgG frente a T. pallidum, con resultado positivo. Se complementó el estudio con el TPPA (Treponema pallidum aglutinación de partículas), otra prueba treponémica de alta especificidad que también fue positiva. Debido a los resultados obtenidos, el laboratorio de microbiología también realizó el estudio de los anticuerpos frente a T. pallidum en paralelo con el suero del segundo trimestre de gestación en el que tanto la prueba de RPR como los anticuerpos treponémicos fueron negativos. Por los hallazgos microbiológicos, se realiza un estudio de ITS a su pareja y la gestante es tratada con 2,4 millones de unidades (MU) de penicilina G benzatina, intramuscular (im), seguida de otra dosis una semana más tarde. Las posteriores exploraciones ecográficas realizadas no detectan anomalías y en la muestra de suero obtenida en el momento del parto la paciente continúa con serología negativa para el VIH y la titulación del RPR fue 1/4.

El recién nacido (RN), no presentó síntomas, el estudio de extensión fue negativo y los parámetros hematológicos y bioquímicos normales. Respecto a la serología de sífilis, el RPR fue positivo en suero puro y las pruebas treponémicas realizadas por las mismas técnicas que en la madre fueron positivas. El LCR no presentó anomalías en ninguno de los parámetros estudiados (células, eritrocitos, glucosa y proteínas) y tanto el VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), prueba no treponémica, como el ensayo treponémico FTA-abs IgG e IgM (Fluorescent Treponemal Antibody absorbed) fueron negativos. El RN fue tratado con una dosis im de penicilina G benzatina 50.000 U/kg y fue citado a revisión junto con la madre. Al año de seguimiento, la madre tenía el RPR negativo y se había descartado la presencia de otras ITS. El niño a los 12 meses de vida, era negativo tanto en la prueba de RPR como en las pruebas treponémicas. Los anticuerpos frente al VIH también eran negativos en ambos.

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¿Qué interpretación puede hacerse de los datos clínicos y

microbiológicos de la madre y el RN?

La historia clínica y epidemiológica de la madre junto con los datos microbiológicos obtenidos deben interpretarse como una sífilis primaria durante el embarazo. Por el periodo de incubación de la sífilis, la infección debió producirse en algún momento del segundo trimestre de gestación. El tratamiento de la gestante fue correcto y se instauró lo más rápidamente posible, con el principal objetivo de prevenir la transmisión al feto y tratar la infección fetal si esta se había producido. Por otra parte, la administración de una segunda dosis de penicilina G benzatina separada una semana de la primera prolongó el tiempo de niveles terapéuticos de penicilina en suero. Esta pauta de administración está recomendada actualmente por algunos expertos y pretende aumentar la eficacia del tratamiento. El RN fue asintomático y se consideró con bajo riesgo de sífilis congénita (SC) debido, fundamentalmente, a que la madre fue tratada correctamente durante el embarazo y más de 30 días antes del parto. Otros factores importantes a tener en cuenta para valorar el riesgo fueron: el título de RPR en el RN era más de cuatro veces (dos diluciones) menor al de la madre, el estudio de extensión fue negativo y tanto los parámetros bioquímicos como hematológicos eran normales. No obstante, dada la existencia de ensayos clínicos que demuestran la eficacia de la penicilina G en la prevención y tratamiento de la SC en RN asintomáticos, el niño fue tratado con una dosis por vía im.

El seguimiento, tanto de la madre como del niño, puso de manifiesto la buena evolución de ambos. La madre tenia el RPR negativo al año del tratamiento indicando que este fue eficaz y no había recaída o reinfección. Respecto al niño, la desaparición de los anticuerpos no treponémicos y treponémicos en los primeros 12 meses de vida descarta una SC.

¿Cuál es el riesgo de transmisión de la sífilis durante el embarazo

y cuáles son sus consecuencias?

La infección del feto se produce principalmente por vía transplacentaria, aunque existe la posibilidad de transmisión durante el parto por contacto con una lesión genital activa. Puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad y en ausencia de tratamiento. En general, el daño fetal depende del estadio clínico de la infección en la gestante, la edad de gestación (estado de desarrollo del feto en el momento que adquiere la infección) y el tiempo que ha transcurrido sin que la infección sea tratada. El tratamiento precoz de la madre, al menos 30 días antes del parto, es el factor principal que determina el riesgo de adquirir una SC. Se estima que entre el 70-80% de los niños nacidos de madres no tratadas pueden infectarse, frente al 1-2% de los niños cuyas madres han sido tratadas durante el embarazo.

T. pallidum puede invadir el compartimento fetal en cualquier momento de la gestación, aunque es más

eficaz a partir de la semana 14. La frecuencia de la transmisión vertical aumenta con la edad gestacional, aunque la gravedad de la infección es inversamente proporcional. Se estima que la transmisión perinatal puede ocurrir en el 6-80% de las pacientes con sífilis primaria o secundaria, disminuyendo en las fases

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latente temprana (40%) y latente tardía (< 10%). El riesgo disminuye hasta el 2% si han transcurrido más de cuatro años de la infección primaria o secundaria.

La transmisión vertical de T. pallidum puede dar lugar a abortos, muerte perinatal, prematuridad y un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Después de la infección, las manifestaciones clínicas pueden aparecer en el feto, el RN o años después en el niño. Solamente los casos graves presentan síntomas al nacimiento.

Si la infección ocurre en las primeras etapas del embarazo y la mujer no recibe tratamiento, hasta el 40% pueden tener abortos espontáneos, un niño muerto al nacer o muerte perinatal. No obstante, se admite que aproximadamente el 20% de los niños nacidos de una madre sin tratar pueden ser normales. No está documentada la transmisión por leche materna.

Si el feto se infecta, la espiroqueta pasa al torrente sanguíneo y se disemina por la mayoría de los órganos. Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria. Los huesos, páncreas, intestino, hígado y bazo son las localizaciones preferidas por T. pallidum.

Se estima que dos tercios de los neonatos con SC son asintomáticos al nacimiento. En los RN asintomáticos con SC y no tratados, los síntomas suelen aparecer entre las cinco semanas y los tres meses de vida.

Se denomina SC temprana o precoz cuando las manifestaciones clínicas comienzan antes de los dos años de edad. La sintomatología es variable e impredecible. Aproximadamente entre el 40-60% de los infectados tienen alguno o varios de estos síntomas: hepatomegalia, rinitis serohemorrágica, exantema, linfadenopatía generalizada o anomalías esqueléticas. Se denomina SC tardía cuando las manifestaciones clínicas aparecen después de los dos años de edad y se corresponde con el periodo terciario en el adulto. Se desarrolla aproximadamente en el 40% de los niños nacidos de madres no tratadas durante el embarazo y que no han sido tratados durante los tres primeros meses de vida. Las manifestaciones clínicas incluyen: lesiones óseas, afectación del sistema nervioso central, presentación de la tétrada de Hutchinson (dientes en barril, queratitis intersticial, afectación del VIII par y nariz en silla de montar), discapacidad intelectual, sordera, y diferentes manifestaciones cutáneas como las fisuras periorales o las gomas.

¿Cómo se puede prevenir la sífilis congénita?

La frecuencia de la SC en un área determinada depende de la prevalencia de la infección en los adultos y de la implantación de un programa prenatal eficaz. En España, según el informe de vigilancia epidemiológica de las ITS publicado en el año 2012 con los datos obtenidos entre los años 1995-2010, se constata un descenso de las tasas de incidencia de sífilis en el periodo comprendido entre 1995-2002 (de 2,57 por 100.000 habitantes hasta 1,86) y se observa un aumento paulatino desde entonces hasta alcanzar una tasa de 6,39 por 100.000 habitantes en 2010. Desde el año 2004 las tasas de sífilis superan a las de infección gonocócica. En cuanto a la SC, en el año 2010 se notificaron 5 casos confirmados de SC

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temprana. Durante el periodo de estudio, las tasas de incidencia de casos confirmados oscilaron entre 0 y 2,23 por 100.000 nacidos vivos, siendo de 1,03 en el año 2010, sin que se aprecie una tendencia clara en su evolución.

Respecto a la prevalencia de sífilis en mujeres en edad fértil, los datos obtenidos en nuestro país indican que es mayor en las mujeres inmigrantes (3,5%) que en las autóctonas (0,07%). No obstante, aunque la incidencia en nuestro medio es baja se aconseja continuar con el cribado serológico de la sífilis debido a la eficacia del tratamiento, el bajo coste de la prueba de cribado y la sencillez de su realización, así como por los cambios poblacionales y epidemiológicos ocurridos en los últimos años.

¿Cómo se realiza el cribado de la sífilis durante el embarazo?

Según las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) efectuadas en el año 2004, se recomienda efectuar el cribado serológico de la sífilis en la primera consulta prenatal, mediante la determinación cualitativa de anticuerpos no treponémicos (prueba reagínica), generalmente el RPR. Si existen factores de riesgo asociados a la gestante (adicción a drogas, promiscuidad sexual, inmigrantes de zonas de mayor endemia, antecedentes de infección de transmisión sexual o por el VIH) y el cribado inicial es negativo se recomienda repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación o en su defecto en el momento del parto. Si no ha existido control serológico durante el embarazo es aconsejable realizarlo en el parto. Es recomendable que el resultado esté disponible en un plazo de 48-72 horas, por si fuese necesario adoptar las acciones preventivas o terapéuticas oportunas, tanto en la madre como en el RN. En el mismo sentido, las últimas recomendaciones efectuadas por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), publicadas en el año 2010, recomiendan realizar el cribado de sífilis en el primer trimestre y repetir en el tercero si la paciente pertenece a un grupo de riesgo.

En el caso descrito, el antecedente epidemiológico de una ITS en el año previo a la gestación hizo recomendable repetir la prueba de cribado en el tercer trimestre, hecho que permitió diagnosticar la infección por T. pallidum durante el embarazo y adoptar las medidas terapéuticas pertinentes dirigidas a tratar a la gestante y prevenir la infección perinatal.

Un resultado negativo en la prueba reagínica de cribado, en ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, puede descartar la infección por T. pallidum, aunque es recomendable tener presente las limitaciones propias del ensayo. Asimismo, un resultado positivo en las pruebas no treponémicas no es sinónimo de infección, debido a que pueden encontrarse reacciones falsamente positivas, como ya se comentó en el caso nº 447 de esta misma serie, e implica realizar a continuación la determinación cuantitativa así como el estudio de anticuerpos específicos frente a los antígenos treponémicos.

En la actualidad, las técnicas de inmunoensayo, principalmente el enzimoinmunoensayo y la IQL, que detectan anticuerpos treponémicos, han permitido modificar el esquema de cribado de la sífilis, debido a su excelente sensibilidad, presentación en formatos totalmente automatizados, fácil realización y rapidez

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de obtención de resultados. No obstante, debido a que las pruebas treponémicas pueden permanecer positivas toda la vida, un resultado positivo por alguno de estos métodos obliga a realizar una prueba no treponémica (RPR generalmente) que excluirá un falso positivo de la prueba de cribado, confirmará el diagnóstico y con su cuantificación permitirá realizar el control evolutivo. En estos casos, si el RPR es negativo, es imprescindible realizar otra prueba treponémica como el TPHA (Treponema pallidum hemaglutinación), el TPPA o el FTA-abs para descartar un falso positivo de la prueba treponémica de cribado, aunque si existe alta sospecha de infección por T. pallidum sería conveniente repetir el estudio con otra muestra obtenida 15 ó 30 días más tarde.

Una vez diagnosticada una sífilis durante el embarazo, se debe realizar un seguimiento serológico de los anticuerpos no treponémicos en los meses 1, 3, 6, 12 y 24 posteriores al tratamiento. Si este ha sido eficaz, los títulos suelen disminuir al menos cuatro veces (dos diluciones) a los seis meses de finalizar el tratamiento y generalmente son negativos entre los 12 y los 24 meses.

¿Cómo se trata la sífilis durante el embarazo?

La penicilina es el “patrón de oro” para tratar la sífilis, ya que hasta el momento no se han descrito cepas de T. pallidum con resistencia a este antibiótico. Asimismo, es el tratamiento de elección en la embarazada, ya que previene la transmisión al feto y la infección fetal si la hubiera (grado 1A). La pauta de tratamiento debe realizarse según el estadio de la enfermedad. Si puede documentarse que es una sífilis primaria o secundaria, y en general de menos de un año de evolución, como en el caso descrito, es suficiente una sola dosis de 2,4 MU im de penicilina G benzatina, aunque algunos autores sugieren que puede ser aconsejable repetir la misma dosis una semana más tarde. Si el contagio se ha producido hace más de un año o se desconoce la duración de la infección, deberá administrarse la misma dosis una vez a la semana durante tres semanas consecutivas. Si la embarazada es alérgica a la penicilina se recomienda intentar su desensibilización. Si no es posible, se puede utilizar como alternativa ceftriaxona, 2 g/día iv durante 14 días, aunque su seguridad y eficacia no está probada (grado 1B). No se recomienda azitromicina ya que se han documentado fallos del tratamiento. Las tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo. En el caso de una neurosífilis, el tratamiento se realizará con penicilina G cristalina acuosa, 18-24 MU/día durante 10 a 14 días.

Caso descrito y discutido por:

Isabel García Bermejo

Servicio de Microbiología

Hospital Universitario de Getafe

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Correo electrónico: igarciab@salud.madrid.org

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