1. CONDICIÓN DEL SOLICITANTE DE LA INSCRIPCIÓN
LICENCIANTE, SUBLICENCIANTE O EQUIVALENTE LICENCIATARIO, SUBLICENCIATARIO O EQUIVALENTE
2. IDENTIFICACIÓN DEL LICENCIANTE, SUBLICENCIANTE O EQUIVALENTE
APELLIDOS Y NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL NIF/PASAPORTE
DIRECCIÓN POSTAL CÓDIGO POSTAL Y
LOCALIDAD
PROVINCIA PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO Nº TELÉFONO MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO
3. IDENTIFICACIÓN DEL LICENCIATARIO, SUBLICENCIATARIO O EQUIVALENTE
APELLIDOS Y NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL NIF/PASAPORTE
ESTADO DE NACIONALIDAD: ESTADO DE RESIDENCIA:
DIRECCIÓN POSTAL CÓDIGO POSTAL Y
LOCALIDAD PROVINCIA PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO Nº TELÉFONO MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO
4. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE
EL SOLICITANTE NO
ESTÁ REPRESENTADO EL SOLICITANTE ESTÁ REPRESENTADO POR:
AGENTE DE LA PROPIEDAD INDUSTRIAL OTRO REPRESENTANTE
Nº PODER GENERAL:
ACTUACIÓN POR MEDIO DE AGENTE
NOMBRE CÓDIGO DE AGENTE
ACTUACIÓN POR MEDIO DE
OTRO REPRESENTANTE NOMBRE DIRECCIÓN POSTAL NIF/PASAPORTE
DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
Nº TELÉFONO INDICACIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN
PREFERENTE
CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO
Nº SOLICITUD LICENCIA: LIC/
FECHA Y HORA DE ENTRADA EN OEPM:
FECHA Y HORA DE ENTRADA EN LUGAR DISTINTO A LA OEPM:
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LICENCIAS Y OTROS
Ejemplar
para
el
5. ACTO QUE SE PRETENDE INSCRIBIR LICENCIA SUBLICENCIA EXCLUSIVA NO EXCLUSIVA ADMITE SUBLICENCIAS NO ADMITE SUBLICENCIAS OTRO DERECHO (indíquese):
6. IDENTIFICACIÓN DE LOS REGISTROS AFECTADOS
MOD Nº SOLICITUD DC F. PRESENTACIÓN MOD Nº SOLICITUD DC F. PRESENTACIÓN
LA LISTA DE REGISTROS AFECTADOS SIGUE EN PÁGINA ANEXA TOTAL DE REGISTROS AFECTADOS (incluyendo anexos):
El abajo firmante solicita la inscripción en el Registro de Patentes del anterior acto de
disposición relativo a los registros afectados.
7. ÍNDICE DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
DOCUMENTO ACREDITATIVO DEL ACTO DE DISPOSICIÓN: AUTORIZACIÓN DEL REPRESENTANTE
JUSTIFICANTE DEL ABONO DE LAS TASAS JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIÓN DEL IMPUESTO OTROS:
FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Ejemplar para el expediente 3404X (04.17) Pag. 2 de 3
ADVERTENCIA: POR DISPOSICIÓN LEGAL LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD PODRÁN SER PUBLICADOS EN EL BOLETÍN OFICIAL DE LA PROPIEDAD INDUSTRIAL E INSCRITOS EN EL REGISTRO DE PATENTES DE LA OEPM, SIENDO AMBAS BASES DE DATOS DE CARÁCTER PÚBLICO Y ACCESIBLES VÍA REDES MUNDIALES DE INFORMÁTICA
COMUNICACIÓN AL INTERESADO
El plazo máximo de resolución del presente expediente será de tres meses desde la fecha de recepción de la
solicitud en la Oficina Española de Patentes y Marcas si no concurriera ningún suspenso, y seis meses si
concurriera esta circunstancia. Transcurridos estos plazos sin notificación de la resolución, podrá entenderse
estimada la solicitud.
informacion@oepm.es www.oepm.es Pº DE LA CASTELLANA, 75 28071 MADRID TEL. 902 157 530 Ejemplar para el expediente IMPRIMIR FORMULARIO RESTAURAR FORMULARIO1. CONDICIÓN DEL SOLICITANTE DE LA INSCRIPCIÓN
LICENCIANTE, SUBLICENCIANTE O EQUIVALENTE LICENCIATARIO, SUBLICENCIATARIO O EQUIVALENTE
2. IDENTIFICACIÓN DEL LICENCIANTE, SUBLICENCIANTE O EQUIVALENTE
APELLIDOS Y NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL NIF/PASAPORTE
DIRECCIÓN POSTAL CÓDIGO POSTAL Y
LOCALIDAD
PROVINCIA PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO Nº TELÉFONO MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO
3. IDENTIFICACIÓN DEL LICENCIATARIO, SUBLICENCIATARIO O EQUIVALENTE
APELLIDOS Y NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL NIF/PASAPORTE
ESTADO DE NACIONALIDAD: ESTADO DE RESIDENCIA:
DIRECCIÓN POSTAL CÓDIGO POSTAL Y
LOCALIDAD PROVINCIA PAÍS
CORREO ELECTRÓNICO Nº TELÉFONO MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO
4. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE
EL SOLICITANTE NO
ESTÁ REPRESENTADO EL SOLICITANTE ESTÁ REPRESENTADO POR:
AGENTE DE LA PROPIEDAD INDUSTRIAL OTRO REPRESENTANTE
Nº PODER GENERAL:
ACTUACIÓN POR MEDIO DE AGENTE
NOMBRE CÓDIGO DE AGENTE
ACTUACIÓN POR MEDIO DE
OTRO REPRESENTANTE NOMBRE DIRECCIÓN POSTAL NIF/PASAPORTE
DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
Nº TELÉFONO INDICACIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN
PREFERENTE
CORREO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO
Nº SOLICITUD LICENCIA: LIC/
FECHA Y HORA DE ENTRADA EN OEPM:
FECHA Y HORA DE ENTRADA EN LUGAR DISTINTO A LA OEPM:
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LICENCIAS Y OTROS
Ejemplar para el solicitante 3404X (04.17) Pag. 1 de 3
5. ACTO QUE SE PRETENDE INSCRIBIR LICENCIA SUBLICENCIA EXCLUSIVA NO EXCLUSIVA ADMITE SUBLICENCIAS NO ADMITE SUBLICENCIAS OTRO DERECHO (indíquese):
6. IDENTIFICACIÓN DE LOS REGISTROS AFECTADOS
MOD Nº SOLICITUD DC F. PRESENTACIÓN MOD Nº SOLICITUD DC F. PRESENTACIÓN
LA LISTA DE REGISTROS AFECTADOS SIGUE EN PÁGINA ANEXA TOTAL DE REGISTROS AFECTADOS (incluyendo anexos):
El abajo firmante solicita la inscripción en el Registro de Patentes del anterior acto de
disposición relativo a los registros afectados.
7. ÍNDICE DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
DOCUMENTO ACREDITATIVO DEL ACTO DE DISPOSICIÓN: AUTORIZACIÓN DEL REPRESENTANTE
JUSTIFICANTE DEL ABONO DE LAS TASAS JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIÓN DEL IMPUESTO OTROS:
FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Ejemplar
para
el
ADVERTENCIA: POR DISPOSICIÓN LEGAL LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD PODRÁN SER PUBLICADOS EN EL BOLETÍN OFICIAL DE LA PROPIEDAD INDUSTRIAL E INSCRITOS EN EL REGISTRO DE PATENTES DE LA OEPM, SIENDO AMBAS BASES DE DATOS DE CARÁCTER PÚBLICO Y ACCESIBLES VÍA REDES MUNDIALES DE INFORMÁTICA
COMUNICACIÓN AL INTERESADO
