HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Del Ángel Vázquez Joel Santiago
Edad: 3 años 5 meses
Sexo: Masculino
Escolaridad: Preescolar
Lugar de origen: Estado de México Lugar de residencia: Estado de México Interrogatorio: Indirecto
Informante: Imelda Manzano Sánchez Edad: 25 años
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre:
Edad: 25 años
Estado civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria terminada Ocupación: Comerciante
Religión: Atea
Lugar de origen: Estado de México Lugar de residencia: Estado de México Grupo y Rh: O+ Gestas: 2 Parto: 0 Cesaria: 1 Aborto: 0 Aparentemente sana Padre: Edad: 25 años
Estado civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria terminada Ocupación: Empleado (cargador) Religión: Atea
Lugar de origen: Puebla
Lugar de residencia: Estado de México Toxicomanías: Interrogadas y negadas
Grupo y Rh: Desconoce Aparentemente sano
Obesidad, alérgicos, neurológicos, oftálmicos, reumáticos, psicológicos, hemáticos, luéticos, fímicos, urológicos, congénitos y neoplásicos interrogados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Quirúrgicos, traumáticos, transfusiones, convulsivos, hospitalarios y propios de la infancia: Interrogados y negados
Alérgicos: Negados
Vacunas: Completa (se muestra carnet de vacunación) Grupo y Rh: O +
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hogar: Rentado, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua, electricidad,
drenaje), construido con materiales perdurables (el piso es de cemento y el techo de loza), cuenta con un cuarto, conviviendo tres personas en este, con una ventana que se mantiene abierta para ventilación e iluminación durante el día. Refiere fauna positiva a razón de un perro, el cual habita fuera del hogar. La basura se deposita en bolsas y botes tapados y permanece fuera del hogar, desechándose diario. Se realiza aseo general cada ocho días aproximadamente.
Alimentación: Se le otorgo alimentación con pecho materno por cuatro meses, inicio de
ablactación a los seis meses a base de papillas y cereales. El destete ocurrió a los seis meses de edad, introduciendo a su alimentación de tres a cuatro comidas al día, con un ingesta de agua de aproximadamente 1-1.5 lts, con un consumo a la semana de: fruta 7/7, verdura 5/7, leguminosas 4/7, carnes rojas 2/7, pollo 4/7, lácteos 7/7, comida chatarra 1/7.
Higiene: Se refiere baño diario con cambio de ropa interior y exterior, corte de uñas cada
semana, corte de cabello cada tres meses, cepillado dental tres veces al dia, lavado de manos antes y después de ir al baño.
Desarrollo psicomotor:
Motor fino: comenzó a tomar el lápiz a los 2 años, sabe hacer figuras como rectángulos, cuadrados. Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde al año edad. Lenguaje: a los 7 meses comenzó a balbucear y a los 2 años a hablar. Fijación de la mirada a los 15 días. Sostuvo la cabeza a los 6 meses, sentarse con ayuda a los 5 meses y sin ayuda a los 6 meses, inició a caminar con apoyo desde los 7 meses hasta el día de hoy. y sin apoyo a los 13 meses, sonrisa social a los 15 días.
Prenatales: producto de segunda gesta, diagnosticado a los 24 años de la madre, con control prenatal de 5 consultas con médico público y particular, con diagnostico gestacional de gesta 2, con enfermedad hipertensiva del embarazo en el primer trimestre del embarazo, son tratamiento.
Perinatales: se realizo cesárea a las 42 SDG, sin complicaciones, producto saludable, en buenas condiciones. Con peso de 4 000 g, talla de 53 cm, apgar de 8/9. No presento apnea, convulsiones, ictericia ni hemorragia al nacimiento.
Paciente masculino de 3 años 5 meses de edad, quien inicia su padecimiento actual hace poco más de 3 meses, con presencia de lesiones en cara y cuello , fue diagnosticado en periodo perinatal con arritmia y soplo fisiológico, el cual médico particular refiere se presentara sin complicaciones y se corregirá a los 6 años de edad. Ante la presencia de cansancio referido por Santiago ante la realización de actividades recreativas en el preescolar, se mantiene bajo vigilancia observándose frecuencias cardiacas bajas. Actualmente se presenta al servicio por presentar sincope el día jueves 24 de marzo del presenta año, abuela refiere que el niño al regresar del baño se recargo en silla demostrando cierto cansancio al continuar con caminata cayo de su altura observándose lesion en nariz, el sincope tuvo una duración de 5 minutos, sin presencia de convulsiones, epistaxis ni otro síntoma neurológico. Al llegar al servicio de urgencias se ausculta una frecuencia cardiaca baja con cifra de 36 lpm, y presencia de soplo. Durante su estancia se observan bradicardia de 58 lpm durante el dia, con una disminución durante el sueño obteniéndose frecuencia cardiaca de 28 lpm
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Se niega la presencia de epistaxis, afonía, disfonía, tos, rinorrea, estornudos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea, sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: Se niega odinofagia, sialorrea, anorexia, bruxismo, hiporexia, halitosis, gingivorragia, disfagia, rumiación, pirosis, dispepsia, meteorismo, borborigmo, flatulencia, melena, rectorragia, distinción abdominal, ptialismo, alteración de la masticación, nauseas, vomito, regurgitación, aerofagia, eructos, hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal.
Aparato cardiovascular: Se niega palpitaciones, expectoración, cianosis, mareo, vértigo, lipotimias, síncope, fosfenos, acufenos, oliguria.
Aparato renal y urinario: Se niega presentar dolor ureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictamero, goteo terminal, edema.
Sistema endocrino: Niega la presencia de polidipsia, poliuria, polifagia, prurito, excitación, diaforesis, palpitaciones, temblores, hiperpigmentación, hirsutismo, alopecia y galactorrea, intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, cambios en los caracteres primarios secundarios, aumento o pérdida de peso. Sistema hemopoyetico y linfático: Se niega palidez, astenia, sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias y fatiga.
Piel y anexos: Se refieren lesiones en región de cara y cuello. Niega máculas, pápulas, pústulas, vesículas, onicomicosis y xerodermia.
Musculoesquelético: Niega alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitaciones de movimientos, deformidades.
Sistema nervioso: Niega síntomas asociados, hipoestesia, hiperestesia, anestesia, parestesia, parálisis, temblor, tics, convulsiones, vértigo, mareo, amnesia, somnolencia, estupor, insomnio, ilusiones y alucinaciones.
Órganos de los sentidos:
Ojos: Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epifora.
Oídos: Se refiere escuchar bien los sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, vértigo, dolor y prurito.
Nariz: Niega epixtasis, dolor, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia y desviación del tabique nasal.
Boca: Niega xerostomía, ptialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis.
Síntomas generales: Niega astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso, modificaciones del hambre, (hiporexia, anorexia, hiperexia).
Habitus exterior Inspección general.
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, en adecuadas condiciones de higiene, facies sin característica de enfermedad. Marcha no valorable, buena conformación y aparentemente integro. Actitud libremente escogida.
Signos vitales y somatometría Frecuencia cardiaca: 115 lpm Frecuencia respiratoria: 23 rpm Temperatura: 35.8°C
Peso: 10.8 Kg Talla: 80 cm
Exploración física:
A la inspección, piel de color morena, hidratada. Cabello negro, hidratado, sin anormalidades o presencia de lesiones. A la palpación piel febril de textura suave y firme.
Se observa cabeza normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo A la palpación de cabeza sin presencia de puntos dolorosos. El cuello se observa simétrico, de forma cilíndrica, con lesión del lado izquierda, a razón de absceso en la cara posterior izquierda del mismo, de aproximadamente 5 cm, no doloroso a la palpación, con presencia de adenopatías en la car anterior de la misma región, de aproximadamente 1 cm.
A la inspección de ojos no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos.
A la inspección de boca externa se observan labios normales, hidratados, comisuras labiales sin desviaciones. Cavidad oral hidratada.
A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones. Se encuentra con presencia de absceso en línea axilar anterior izquierdo.
Ante la realización de movimientos de amplexión y amplexación se encuentra amplitud y simetría normal. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores y posteriores de ambos hemitórax. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales.
En el área precordial no se observa el ápex cardiaco, a la auscultación se escuchan focos cardiacos sin disminución en frecuencia y adecuada intensidad.
Se observa abdomen simétrico, piel hidratada. A la palpación no se encuentran masas ni anormalidades, puntos dolorosos negativos. A la auscultación ruidos peristálticos normales. Sin referencia de dolor u otras anormalidades.
Extremidades superiores con ambos miembros presentes, simétricos, con buena hidratación y coloración igual al resto del cuerpo. Hombros con adecuado arco de movilidad, con fuerza y tono muscular conservados.
Codos con adecuado arco de movilidad, con fuerza y tono muscular normales.
Muñecas con movimientos de prono-supinación normales, con arcos de movilidad adecuados, con tono y fuerza muscular conservados. Mano con dedos completos, metacarpofalangicas e interfalangicas normales, se encuentra adecuado llenado capilar. Puño con flexión, extensión, desviación radial y cubital normal.
Extremidades inferiores presentes ambos miembros, simétricos, con adecuada hidratación y coloración. Articulaciones coxofemorales con movimientos de flexión, extensión, abducción, rotación interna y rotación externa presente y normal, con arcos de movilidad adecuados, fuerza y tono muscular bien conservados. Movimientos en rodillas presentes, con arcos de movilidad adecuados con fuerza y tono muscular bien conservado. Tobillos con movimientos presentes y normales, con fuerza y tono muscular conservados, articulaciones metatarsofalangicas e interfalangicos con movimientos de flexoextensión adecuada y sincrónica. Llenado capilar presente normal.
Diagnóstico: Paciente masculino de 3 años 5 meses de edad, en su día 6 de hospitalización con los diagnósticos: impétigo, absceso en cuello, sincope en estudio, soplo en estudio, bradicardia no sintomática.
Gabinete: Electrocardiograma con reporte de bloqueo AV de segundo grado mobitz 1 Plan: ayuno para tomografía, fórmula de seguimiento al 13% 240 mL cada 8 horas, más dieta en papillas de frutas y verduras
Dentro de su esquema farmacológico, Paracetamol 110 mg IV cada 8 horas; Loratadina 3 mg cada 24 horas y Dicloxacilina 136 mg cada 24 horas.
