Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l evidència a la práctica clínica?

Risc cardiovascular en gent gran

Com trasdallem l’evidència a la práctica clínica?

José Miguel Baena Díez Metge de Família

Centre de Salut La Marina, Barcelona Grup Gent Gran, CAMFyC

Com avaluar el risc de manera global?

• Es molt difícil fer funcions de risc més enllà dels

75-80 anys…

• SCORE:

– Acaba als 65 anys

– No validat al nostre medi – No te taules per diabètics…

• REGICOR:

– Permet calcular el risc entre 65 i 74 anys – Validat al nostre medi

Risc atribuïble poblacional en persones de 35-74 anys d’aconteixements coronaris i arteriopatia perifèrica

*

Prevalença HTA i d’altres factors de risc en població

de 65 a 74 anys a Espanya: estudi DARIOS*

*Rev Esp Cardiol 2011; 64: 295-304

Qui té HTA?*

61% dels hipertensos Tenen edat ≥65 anys

Qué diuen les GPC sobre el tractament

de l’HTA en la gent gran? NICE

• 328 pàgines.

• Dedicades a

la gent gran:

5 pàgines als

> 80 anys.

Qué diuen les GPC sobre el tractament

de l’HTA en la gent gran? GPC HTA Vasca

Qué diuen les GPC sobre el tractament

de l’HTA en la gent gran? JNC VII

• 104 pàgines

• Dedicades a

la gent gran:

3 pàgines

• No estableix

diferències

per edat

Qué diuen les GPC sobre el tractament

de l’HTA en la gent gran? Guies Europees

• 77 pàgines

Que diuen les revisions sistemàtiques? MA Law MR*

Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Eficàcia

Amlodipino/lisinopril VS clortalidona

Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Seguretat TZD

Es tornen diabètics? Es retiren mes?

Una proposta heterodoxa en la gent gran…

(en la linia del JNC VII

)

• 1º elecció en la gent gran: diurètics tiazídics a dosis baixes:

– Efectivitat similar i de vegades superior als calcioantagonistes e IECA.

– Bona tolerància. – Són farmacs segurs.

• Si la pressió arterial no es controla:

– Afegir un calcioantagonista – Afegir un IECA (ARA II si efectes

secundaris) en >80 anys.

• En una segona línea de tractament es situarien la resta de fàrmacs

Que passa amb els molts grans?

IECA per aconseguir PA <150/90 mm Hg

• 3845 persones >80 anys de Europa, China, Australia i Tunisia

Quan mès millor? Objectius de control

MA Bejan-Angoulvant T, et al (Journal of Hypertension 2010, 28:1366-72)

• Treating hypertension in very old patients

reduces stroke and heart failure with no

effect on total mortality. • Thiazides as first-line

drugs with a maximum of two drugs.

• The meta-regression suggested that a

reduction in mortality was achieved in trials with the least BP

reductions and the lowest intensity of therapy.

De la teoría a la cruda realitat…

Polifarmàcia: si fem cas a la “evidència”…

Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es difícil de evitar en pacients pluripatologics

Ana María 78 anys • Diabetes mellitus 2 • Coxartrosi i gonartrosis • Asma • IAM • Obesitat • Depressió • HTA • Incontinència urinària • PA: 152/60 mm Hg • Glicada del 7,9% • LDL 103 mg/dl • Glicazida: 1c/12h • Metformina EFG: 1c/8h N=14 • Dolocatil 1 gr/3c/día • Tramadol 50: 1c/8h • Budesonida 200: 1/12h • Salmeterol: 2/12h • Simvastatina 40 mg: 1c/24h • Losartan+HCTZ (50/12,5): 1c/24h • AAS 100: 1c/24h • Nitroglicerina pegat 5: 1p/24h • Diltiazem retard 120: 1c/12h • Citalopram 20: 1c/24h • Omeprazol 20: 1c/24h • Absorvents orina (2 al dia) • Lorazepam: 1c/24h

Polifarmàcia y HTA

• Amb molta freqüència els pacients amb HTA necessiten 2-3 o més fàrmacs per controlar la pressió arterial.

• Això és especialment difícil amb persones grans que ja prenen un nombre considerable de fàrmacs.

• Estudio PRESCAP* amb 3 talls transversals (2002, 2006 y 2010): Bon control:

– del 36,1% en el 2002 – del 41,3% en el 2006. – Del 46,3% en el 2010

• La milloría fou en totes les edats, encara que fou més díficil controlar la pressió arterial a mesura que augmentava la edat. • El tractament amb 2 fàrmacs, 3 fàrmacs y >3 fàrmacs va

augmentar des de el 2002 al 2010: responsable d’aquesta milloría del control.

• Mes del 64% preníen ≥ 2 fàrmacs.

Comorbilitats: Molt freqüents

• Comorbilitats

gent gran

població

general:

• Comorbilitats

molts grans:

Formiga F, et al; Eur J Intern Med. 2013;24:40-4. Arjona Mateos GR, et al; Med Gen.2002; 47: 684-95

Comorbilitats: contraindicacions e

interaccions

• La presencia de multiples comorbilitats es un obstacle per a la prescripció de fàrmacs antihipertensius.

• Especialment quan contraindiquen total o parcialment l’ús de fàrmacs.

• Així pot succeïr amb el asma i la malatia pulmonar

obstructiva crónica i els betabloquejants, els trastorns de la conducció cardíaca i els betabloquejants i alguns calcioantagonistes, la insuficiencia renal crónica i molts fàrmacs antihipertensius o la gota i els diurètics.

Fragilitat

• Fragilitat: Malgrat que la fragilitat és difícil de

definir, la mateixa edat avançada (>80anys) s’ha

condiderat clàssicament un criteri de fragilitat.

• Es tracta d’una població amb expectativas de vida

limitada, en la que és més important la

funcionalitat que el tractament de les malalties.

• Difícil equilibri entre:

• Fer massa • No fer res

• Amb freqüència la gent gran fràgil está

sobretractada: DLP, DM2…

Fragilitat i HTA

• Les característiques de l’HTA no diferexen entre gent gran sense fragilitat, pre-fragilitat i fragilitat (1)

• Es freqüent la hipotensió ortostàtica: 30,7% (2) • No es té que baixar la PAD per sota de 60 mm HG:

augment de mortalitat (3)

• Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada: Basta amb un objectiu de control de pressió arterial

<150/90mm Hg (HYVET)

(1) Bastos-Barbosa RG; Am J Hypertens 2012; 12: 1156-61 (2) Pérez-Orcero et al (pendent publicació)

Incompliment terapéutic

• Es calcula que entre el 30 i el 50% dels pacients

amb HTA incompleixen el tractament, es a dir, no

prenen almenys el 80% dels comprimits

teóricamente prescrits.

• El 53,2% del hipertensos majors de 70 anys tenen

incompliment*

• Existeix una clara relació entre incompliment i

mal control de la pressió arterial.

• Aquest incompliment esta afavorit pels déficits

sensorials i cognitus de la gent gran.

Incompliment terapéutic

• S’associa a un risc 3 vegades superior de patir

un ictus (1)

• Es més freqüent si hi ha depressió associada (2)

• Difícil de millorar:

• Monitors electrònics • Dosificadors

• Visites domiciliaries

• Associacions d’antihiperetensius.

(1) Herttua K; Eur Heart J. 2013; 34: 2933-9

Efectes adversos fàrmacs

• Són especialmente freqüents en la gent gran

degut a que tenen:

– Alteracions farmacocinètiques.

– Alteracions farmacodinàmiques en la gent.

• Són una causa important de hospitalització i

de mortalitat als països desenvolupats.

• Els fàrmacs antihipertensius són una causa

relativament freqüent d’efectes adversos,

potencialment greus.

Efectes adversos fàrmacs: RAM més

freqüents en la gent gran

• Caigudes • Depressió • Sd. confusional • Inquietud • Incontinència fecal • Incontinencia urinària • Extrapiramidalismes • Lesions cutàneas • Restrenyiment • Diarrees • Pèrdua de memòria

Conclusions

• Tots aquest aspectes dificulten las traslació de les evidències a la pràctica clínica diaria.

• Sovint els metges de familia tenen que compaginar:

• Diverses prescripcions • De diversos especialistes • En una població frágil

• Més sensible als efectes adversos dels fàrmacs.

• Trovar un equlibri entre no fer res i fer massa pot ser difícil de fer i de entendre:

• Per part dels pacients. • Els cuidadors.