Tos crónica
Rafael Acero Colmenares.
Medicina Interna, Neumología.
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Profesor Facultad de Medina, U. de los Andes.
Bogotá, Colombia.
Hospital Universitario
Prevalencia
• Prevalencia 9 a 33 %
• Relacionada con:
•
Fumar, asma, sibilancias, reflujo G.E.
•
Polución PM 10
• Aumento PM 10 asociado a tos, expectoración,
faringitis, menor FEM.
•
En niños de hogares fumadores
Tos
• Aguda
: < 3 semanas
•
Enfermedades agudas severas: TEP, ICC, neumonía
•
Exacerbación enfermedad previa: EPOC, asma, RGE
•
Infección respiratoria: gripa, bronquitis
• Sub aguda:
3 a 8 semanas
•
Exacerbación enfermedad previa: EPOC, asma, RGE.
•
Post infecciosa: gripa, bronquitis, neumonía, tos ferina
Tos crónica
Síntoma de enfermedad del
sistema respiratorio.
• Cáncer, TBC, Atelectasias,
derrame pleural, Asma, EPID,
EPOC, bronquiectasias, ICC ,
Aspiración, cuerpo extraño.
Evaluación del paciente
con tos crónica
• IECA: 2 a 33% de los pacientes que usan IECA.
Hipersensibilidad receptores de tos, posiblemente acumulo
de bradikinina y prostaglandinas.
•
No siempre hay relación temporal IECA – tos.
•
La tos puede durar un mes o mas después de suspenderlo.
• Exposición ambiental.
•
CIGARRILLO
• Ocupacional: polvos, particulas organicas, humos, irritantes
de bajo peso molecular, acido hidroclorico, aceites organicos
desarrollan hipersensibilidad de receptores de tos sin
Tos crónica DE CAUSA NO
CLARA
Exclusión de enfermedades
NO FUMA
No IECAS
NOFACTORES AMBIENTALES
Rx tórax normal
Etiología:
causas
Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74
52 %
100 %
causas
Tos crónica y asma
• Asma como causa de tos crónica: 20 -29%
• Asma: tos, disnea, sibilancias, atopia.
• Tos variedad de asma: tos crónica.
•
Asma sin cuadro clínico característico.
•
Usualmente inicio tardío, sin atopia
marcada, sin mucha broncoconstricción, con
examen físico normal.
•
Eosinofilia esputo, HRB positiva, mayor
hiperreactividad de receptores de tos
Tos variedad asma
• Diagnóstico:
tos crónica, prueba de
HRB positiva y mejoría con tratamiento.
• Prueba HRB negativa excluye.
• Si no se dispone manejo empírico.
• Pero la mejoría no excluye BEnoA
• Tratamiento.
• ICS, ciclo esteroides orales 2 semanas.
• Antileucotrienos.
• No mejora:
• Confirmar el diagnóstico
• Otras causas de tos.
Bronquitis eosinofilica
no asmática
• Tos crónica crónica de causa no clara.
•
No síntomas de asma, no obstrucción ni hiperreactividad
bronquial.
•
Inflamación eosinofilica esputo y en las vías aéreas pero sin
mastocitos en el músculo.
•
Hipersensibilidad a capsacina.
•
Puede ser crónica, evolucionar a asma o a obstrucción de
vías aéreas.
• Tos alérgica: pacientes atópicos con hipersensibilidad de
los receptores de tos sin otros síntomas de asma, sin
obstrucción ni hiperreactividad bronquial, eosinofilia en
el esputo pero no en BAL.
Tos asociada a inflamación con
eosinofilos
Asma
Tos asma
Bronquitis
alérgica
B. Eosin.
no asma
Síntomas
Tos,
sibilancias,
disnea
Tos
Tos
Tos, esputo
Atopia
Común
Común
Común
Sin diferencia
Hiperreactividad
bronquial
+
+
-
-
Hiperreactividad tos
±
±
+
+
Respuesta broncodilatador
+
+
-
-
Respuesta corticoide
+
+
+
+
Progresión a asma
NA
30 %
rara
10%
Tos asociada a inflamación con
eosinofilos
Asma
Tos asma
Bronquitis
alérgica
B. Eosin.
no asma
Síntomas
Tos,
sibilancias,
disnea
Tos
Tos
Tos, esputo
Eosinofilos esputo > 3%
Frecuente
Frecuente
Frecuente
X definición
Eosinofilos submucosa
↑
↑
↑
↑
Eosinofilos BAL
↑
↑
↓
↑
Mastocitos m. liso
↑
↓
?
↓
Engrosamiento M. basal
↑
↑
?
↑
Tos asociada a inflamación
con eosinofilos
Chung KF, , Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and
causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364–74
Mi-Jung Oh, Jin-Young Lee, et al. Exhaled Nitric Oxide
Measurement Is Useful for the Exclusion of Nonasthmatic
Eosinophilic Bronchitis in Patients With Chronic Cough
Chest
2008;134;990-995
FeON es útil en pacientes con tos crónica sin
asma para excluir Bronquitis eosinofilica.
FeON 31ppb
S: 86% E 76%
VPP 47% VPN 95%
Síndrome de Tos asociada a
compromiso de la vía aérea superior.
(PND- UACS)
• Tos asociada a sensación de secreción posterior en
nasofaringe o necesidad frecuente de aclaramiento de
la garganta, congestión nasal, rinorrea.
•
Etiología: resfriado común, rinitis alérgica,
vasomotora o post infecciosa, sinusitis, irritantes,
químicos, RGE
• No hay un signo clínico ni examen diagnostico
especifico, a veces se encuentra en pacientes sin tos.
• Diagnostico: respuesta al tratamiento.
•
No hay suficiente evidencia que demuestren la mejoría de la tos con
el tratamiento o su relación causal.
Síndrome de Tos asociada a
compromiso de la vía aérea superior.
(PND- UACS)
• TRATAMIENTO:
•
Antihistamínicos 1ª generación (hidroxicina,
clorfeniramina)+ descongestionantes.
•
Esteroides tópicos
•
ipratropio tópico / antihistamínico tópico
• Respuesta:
Reflujo GE y tos
• Reflujo GE puede causar tos y la tos empeora el RGE.
• Tos asociada a síntomas de reflujo GE.
• Tos asociada a síndromes de bronco aspiración
• Tos crónica de causa no clara (seca o productiva), sin
Entidades asociadas a
aspiración
• Neurologicas.
•
Alteraciones de conciencia, ECV, Demencia, Parkinson, ELA, e.
Múltiple, etc.
• Relacionadas con cirugía.
•
o radiación cáncer de cuello, columna cervical, esofago, orofaringe -
laringe.
•
Intubación prolongadaQx
• Estructurales.
•
Osteofitos, hiperostosis, anomalias congeticas orofaringe o laringe.
• Gastrointestinal .
•
Diverticulo Zenker, disfagia esofagica, reflujo GE, globus.
• Pulmonar.
•
Neumonía o bronquitis recurrente.
Carol A. Smith Hammond and Larry B. Goldstein. Dysphagia: Cough and Aspiration of Food
and Liquids Due to Oral-Pharyngeal. 2006;129;154-168
Ches
t
ASPIRACION
• Pacientes con tos al comer o beber, o con condiciones
medicas asociadas a aspiración deben tener un estudio de
deglución.
• Evaluación:
•
Clínica: beber agua.
•
Terapista lenguaje – deglución.
•
Cine deglución.
•
Nasofibrolaringoscopia.
• Tratamiento:
•
Dieta, terapia del lenguaje y deglución.
•
Gastrostomia.
Carol A. Smith Hammond and Larry B. Goldstein. Dysphagia: Cough and Aspiration of Food
and Liquids Due to Oral-Pharyngeal. 2006;129;154-168
Ches
t
Tos sin síntomas
reflujo GE.
• El RGE puede ser asintomático.
• Pacientes con tos como único síntoma, a quienes se les excluyo otra
causa da la tos =
TOS por RGE
•
Rx tórax, ambiente, IECAS, sindrome vía aérea superior, asma,
bronquitis eosinofilica no asmatica.
• Diagnostico: Respuesta al tratamiento.
• Tratamiento:
•
Dieta y estilo de vida.
• Acidos, cítricos, alcohol, cafeína, tomate, chocolate, grasas, obesidad,
tabaquismo.
• MedicamentosAlendronato, corticoides orales, B2 inhalados, tefilina,
anticalcicos, progesterona, morfina, meperidina.
•
Inhibidores bomba de protones.
•
Porcineticos.
Tos Y REFLUJO G.E
Estudios prostectivos, no ciegos, no
controlados.
ACCP. Chest 1998
AUTOR
No.
Pctes
TRATAMIENTO MEJORIA
%
IRWIN 1989
9
METOCLOPRAMIDA
Y/O ANTI-H2
100
IRWIN 1990
28
METOCLOPRAMIDA
Y/O ANTI-H2
100
FITZGERALD
1989
20
CIMETIDINA,ANTIACID,
METOCLOPRAMIDA
70
SMYRNIOS
1995
20
H2, PROCINETICOS
97
DeMEESTER
1990
17
FUNDOPLICATURA
100
GIUDICELLI
1990
13
FUNDOPLICATURA
84
• Eficacia del tratamiento del RGE en
pacientes con tos crónica sin enf.
Pulmonar.
• 5 estudios aleatorizados, controlados,
IBP vs placebo.
• OR para falla clínica: 0.24 (IC 95% 0.04
- 1.27)
• IBP probablemente tienen algún efecto
en algunos adultos, pero no es universal.
• Preguntas
•
Se comprobó control del reflujo?
•
Son suficientes los IBP para tratar RGE? No
estudios con otros tratamientos.
•
Reflujo no acido?
A B Chang, et al. Systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions
for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux.
Diagnostico: tos y RGE
• Endoscopia VDA
•
Anormalidades anatómicas tienen poca correlación con síntomas y
otros métodos para Dx de tos x RGE.
•
Endoscopia normal no excluye RGE.
• pH metria 24 horas
•
Sensibilidad 95%, especificidad en tos x RGE: 66%
•
NO predictor de mejoría de la tos con tratamiento IBP.
•
NO hay asociación episodio de reflujo – tos, ni severidad del reflujo
severidad de la tos.
•
Reflujo no acido
• Esofagograma, gammagrafía.
• Manometría e impedania de esofago.
•
Faltan estudios, estandarización.
•
Resultados no consistentes en reflujo no acido y tos
Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesACCP. Irwin RS. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease: 2006;129;80-94 Chest
29;80-94
Reflujo GE y tos
• No es facil confirmar el reflujo GE ni establecer su
relación temporal con la tos.
• No se conoce con certeza el papel del reflujo no acido y
de la disfunción de la motilidad esofagica.
• La mejoría de la tos con IBP es menos consistente de lo
que se creyo inicialmente.
• Alta prevalencia de RGE.
•
Población general.
•
Enf. Pulmonares: asma, EPOC, fibrosis pulmonar,
bronquiectasias.
RGE y sind de VIA SUPERIOR
• No son causa directa de la tos.
•
Pueden causar hipersensibilidad de los
receptores de tos.
•
Agravantes de la tos en pacientes que
tienen hipersensibilidad de los
receptores de la tos u otra causa de la
tos .
Tos crónica idiopática
• En muchos estudios hay casos en los cuales no se encuentra la
causa de la tos, ni mejoran con el tratamiento, hasta 40%.
• Mujeres, edad media, la tos inicia alrededor de la
menopausia, otros casos asociados a depresión o ansiedad,
espasmo laríngeo, disfunción cuerdas vocales, 2 tercios
identifican factores desencadenantes de la tos.
• Hipersensibilidad reflejo de la tos medido por la prueba de
capsacina.
•
Hipersensibilidad de los nervios de la vía aérea.
• Aumento en la expresión de receptores de tos en la vía aérea.
• Hipersensibilidad reflejos laringe
• Inflamación:
•
aumento de neutrófilos, linfocitos
•
Histamina, prostaglandina E, leucotrienos
Síndrome de hipersensibilidad
Síndrome de hipersensibilidad de los
receptores de tos
• Etiología?
•
Hormonales, Enfermedades autoinmunes
• Disminución del VEF1 (63 ml/año), 13% desarrollan
obstrucción.
• Tratamiento: opiáceos, gabapentin, amitriptilina
• Terapia de lenguaje, relajación manejo de la disfunción de
cuerdas vocales, higiene vocal han disminuido la tos en
estudios.
• Manejo de factores desencadenantes y control voluntario
Tos crónica
Historia, examen, Rx tórax
Cigarrillo, IECA, ambiental
Causa probable de tos
Síntomas vía aérea superior
.
Asma y tos variedad asma.
Bronquitis Eosinofilica no asmática
Reflujo GE.
Respuesta
SI / NO
Respuesta
SI / NO
Signos de compromiso de vía aérea superior:
Antihistamínico + descongestionante
Tratamiento empírico :
Cortico esteroides orales dos semanas (eosinofilos)
+ IBP (RGE 4 a 8 semanas)
Pratter M, Brightling C, Irwin RS, et al. An Empiric Integrative Approach to the Management of Cough:
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2006;129;222-231
Tos crónica
TAC senos paranasales.
Espirometría, HRB.
Eosinofilos, FeON.
Phmetría esofágica.
Endoscopia VDA
Estudio deglución.
TACAR.
Broncoscopia.
Ecocardiograma.
NO mejoría
Tratamiento inadecuado.
Adherencia tratamiento.
Ambiente.
Múltiples causas.
Otras causas.
Síntomas vía aérea superior
Asma.
Bronquitis Eosinofilica no asmática
Reflujo GE.
Trastorno deglución.
Otras pulmonares: B/quiectasias, EPID
Lesiones endobronquiales.
Tos crónica
Historia, examen, Rx tórax, espirometría.
Cigarrillo, IECA, ambiente
.
Tos crónica causa no clara.
Cáncer, TBC,
Atelectasias, pleura
Cuerpo extraño,
Aspiración, Asma
EPID, EPOC, ICC
Tos crónica de causa no
clara
Hiperreactividad bronquial: Metacolina,
Eosinofilos en esputo o FeON.
Asma
Tos variedad asma
Asociada eosinofilos
NO Asociada eosinofilos
Sind. Vía aérea superior.
RGE – aspiración
HRB +
HRB -
B. E. no A
Tos alérgica
Chung KF, , Pavord ID. Management of chronic cough.
Lancet 2008; 371: 1375–84
Cortico esteroides :
Oral 2 semanas.
Inhalados.
B2 agonistas en asma.
NO respuesta
Eosinofilia persistente :
Dosis esteroides
Ambientales.
Tos crónica de causa no
clara
Hiperreactividad bronquial: Metacolina,
Eosinofilos en esputo o FeON.
Asma
Tos variedad asma
Asociada eosinofilos
NO Asociada eosinofilos
Sind. Vía aérea superior.
RGE – aspiración
HRB +
Tratamiento
Tratamiento vs estudio?
TAC senos paranasales
pHmetria esofágica, otros.
Capsacina.
HRB -
B. E. no A
Tos alérgica
Chung KF, , Pavord ID. Management of chronic cough.
Tos crónica de causa no
clara
Hiperreactividad bronquial: Metacolina,
Eosinofilos en esputo o FeON.
Asociada eosinofilos
NO Asociada eosinofilos
Antihistamínicos + descongestionantes
Respuesta 2 semanas.
IBP + medidas generales + pro cinético.
Respuesta 1 a 2 meses
Cortico esteroides :
Oral 2 semanas.
Inhalados.
B2 agonistas en asma.
NO respuesta
TAC senos paranasales
pHmetria esofágica, otros.
Otras causas: bronquiectasias,
EPID, endobronquiales, etc.
Tos idiopática
Hipersensibilidad receptores de tos
Tos crónica.
• Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123:413–417
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2006; 129 (1 suppl): 1–23.
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• Chung KF, , Pavord ID. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1375–84
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Hospital Universitario
