Criterios de Selección en Pacientes candidatos a Asistencia Ventricular Permanente

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Texto completo

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Criterios  de  Selección  en  Pacientes  candidatos  a    

Asistencia  Ventricular  Permanente

Dr.    Andrés  Vera  Peralta  

Hospital    Gustavo  Fricke    

Fundación  Cardiovascular  Dr.  Jorge  Kaplán  

Viña  del  Mar

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 Epidemia  del  siglo  21  

USA:  55000  muertes  /año  y  contribuye  en  otras  250  mil  

 Costo  de  34.4.billones  de  dólares  cada  año  

El  50%  muere  dentro  de  los  5  años  post  diagnóstico    

Tratamiento  médico:  Guías  y  consensos  

Tratamiento  quirúrgico  

1.

Revascularización  coronaria  

2.

Reparación  o  reemplazo  valvular  

3.

Remodelamiento  de  VI    

4.

Tx    Cardiaco  

Procedimientos  de  electrofisiología  

1.

Cardiodesfibriladores  implantables  

2.

Resincronizadores  cardiacos

(3)

REALIDAD  CHILENA

Corporación    del  Trasplante

0

500

1000

1998 2002 2006

Trasplante  Cardiaco  en  Europa

Eurotransplant,  Annual  Report  2010

Tx

Waiting  list

Tx

Espera

0 1250 2500 3750 5000 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 3.892 3.774 3.745 3.777 3.772 3.709 3.610 3.650 3.726 3.836 3.858 3.995 4.281 4.538 4.630 4.755 4.761 4.851 4.646 4.679 4.464 3.801 3.508 2.991 2.352 1.255 670 322 187

       Registro  Internacional  de  Donaciones  

ISHLT  Transplant  registry  

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Date  of  download:    

5/22/2014 Copyright  ©  The  American  College  of  Cardiology.    All  rights  reserved.

From:  Patient  Selection  for  Ventricular  Assist  Devices:  A  Moving  Target

J  Am  Coll  Cardiol.  2013;61(12):1209-­‐1221.  doi:10.1016/j.jacc.2012.08.1029

Dynamics  of  the  Heart  Transplant  and  LVAD  Implant  Numbers  in  the  United  States  2006  to  2010  

While  the  number  of  transplants  remains  almost  constant,  there  is  accelerating  growth  in  LVADs.  Numbers  for  the  graph  are  from  INTERMACS  and  U.S.   Department  of  Health  and  Human  Services,  respectively.  Because  INTERMACS  statistics  started  in  June  2006,  we  doubled  the  number  of  VADs  for  2006.  

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.  

Long-­‐Term  Use  of  a  Left  Ventricular  Assist  Device  for  End-­‐Stage  Heart  Failure  (for  the  REMATCH  Study  

Group).  N  Engl  J  Med  2001;  345:1435-­‐1443;  Nov  15,  2001  

.  

How  can  INTERMACS  help  shape  the  Future  of  MCS?

IN

TER

MAC

S

An

nu

al

Me

eti

ng

Ma

rch

20

12

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Date  of  download:    

5/22/2014 Copyright  ©  The  American  College  of  Cardiology.    All  rights  reserved.

From:  Patient  Selection  for  Ventricular  Assist  Devices:  A  Moving  Target

J  Am  Coll  Cardiol.  2013;61(12):1209-­‐1221.  doi:10.1016/j.jacc.2012.08.1029

Median  Survival  Decreases  Progressively  After  Each  Hospitalization  for  HF  

Hospital  admissions  not  only  decrease  quality  of  life,  but  they  are  also  associated  with  shorter  longevity.  

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Date  of  download:    

5/22/2014 Copyright  ©  The  American  College  of  Cardiology.    All  rights  reserved.

From:  Patient  Selection  for  Ventricular  Assist  Devices:  A  Moving  Target

J  Am  Coll  Cardiol.  2013;61(12):1209-­‐1221.  doi:10.1016/j.jacc.2012.08.1029

Algorithm  for  Selection  of  LVAD  Candidates  

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Asistencia  Ventricular  Permanente  :  Indicaciones

Paciente   elegible   para   trasplante   es   elegible   para   LVAD   también   (   Falla  

cardiaca   avanzada   refractaria,   función   sistólica   severamente   disminuida,  

limitación  funcional  severa  y  hospitalizaciones  repetidas    por  FC  ).  

Puente   al   trasplante,   terapia   de   destino,   puente   a   la   recuperación   :  

Actualmente  la  tendencia  aes  a  no  pre-­‐clasificar  al  paciente  “  pre-­‐implante”  

Sino   que   más   bien   si   es   que   existe   una  

indicación

  y   que   no   haya   una  

contraindicación  

Contraindicaciones   absolutas   para   LVAD   :   Patologia   concomitante   con  

espectativa   de   vida   menor   a   dos   años,   falla   renal   o   hepática   irreversible,  

EPOC  severo,  compromiso  multiorgánico.  

Muchas  pacientes  no  elegibles  para  trasplante  serán  

elegibles  para  un  LVAD  

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Perfiles Definición Descripción INTERMACS  

1

“Crush  and  burn” Inestabilidad  hemodinámica  pese  a  dosis  crecientes  de  catecolaminas   y/o  soporte  circulatorio  con  hipo  perfusión  en  órganos  dianas

INTERMACS   2

“Sliding  on   inotropes”

Soporte  inotrópico  intravenosocon  cifras  aceptables    de  presión   arterial  y  deterioro  rápido  de  la  función  renal,  el  estado  nutricional  o   los  signos  de  congestión

INTERMACS   3

“Dependent   stability”

Estabilidad  hemodinámica  con  dosis  bajas  o  intermedias  de   inotrópicos  e  imposibilidad  para  su  retirada  por  hipotensión,   empeoramiento  sintomático  o  insuficiencia  renal  progresiva

INTERMACS   4

“Frequent  flyers” Es  posible  retirar  transitoriamente  el  tratamiento  inotrópico,  pero  el   paciente  presenta  recaídas  sintomáticas  frecuentes  ,  habitualmente   con  sobrecarga  hídrica

INTERMACS   5

“Housebond” Limitación  absoluta  de  la  actividad  física  con  estabilidad  en  reposo   aunque  habitualmente  con  retención  hídrica  moderada  y  un  cierto   grado  de  disfunción  renal

INTERMACS   6

“Walking  wounded” Menor  limitación  de  la  actividad  física    y  ausencia  de  congestión  en   reposo,  fatiga  fácil  con  actividad  ligera

INTERMACS   7

“Place  holder” Paciente  en  CF  II  –  III  sin  balance  hídrico  inestable  actual  ni  reciente

Criterios  de  inclusión:  INTERMACS

               

     

Seattle  Heart  Failure  Score

:  Predice    bastante  bien    de  forma  virtual  la  mortalidad  

de  los  pacientes  tratados  medicamente  a  un  año  plazo  y  post-­‐implante  de  LVAD  (  No  

incluye  cantidad  de  Hospitalizaciones  en  un  año)

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minimally  invasive continuous  flow conventional

medical  therapy

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Overall  Kaplan-­‐Meier  Survival  (N=332)  

Heartware  

HeartMate II Post-Approval

Study Actuarial Survival

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Overall  Survival

Bridge  to  Transplant  Listed,  n=1221,  

deaths=153

Bridge  to  Candidacy,  n=1391,  

deaths=247

Destination  Therapy,  n=740,  

deaths=132

%  

Su

rv

iv

al

:  June  2006  –  June  2011  

     Primary  Continuous  Flow  LVADs  (+/-­‐  RVADs):  n=  3405*

Event:  Death  (censored  at  transplant  or  explant  recovery)

p  <  .0001

By  initial  Device  Strategy

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PACIENTES  LVAD  EN  VIÑA  DEL  MAR

CB  

30  AÑOS  

MCD  

FE  18%  

PSAP  53  mmHG  

TAPSE  16

MG  

40  AÑOS  

MCD  OC  

FE  24  %  

PSAP  70  mmHG  

TAPSE  14

LO  

53  AÑOS  

MCD  

FE  20%  

PSAP  50  mmHG  

TAPSE  16

MF  

53  AÑOS  

MCD  OC  

FE  15  %  

PSAP  75mmHG  

TAPSE  23

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(21)

Figure

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