Abordaje en atención primaria de la exacerbación del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) representa una de las enfermedades crónicas atendidas con más frecuencia en atención primaria. Se ha conver-tido en una de las patologías que produce mayor mor-bimortalidad en todo el mundo, con una evolución lenta pero progresivamente mortal. El agente etiológico causal en la mayor parte de los casos de nuestro entorno es el tabaquismo. Se trata, por tanto, de una enfermedad evi-table, cuya prevalencia futura variará según el consumo de tabaco. De ello deriva la necesidad de un abordaje multifactorial: presenta una mortalidad y morbilidad cada vez mayores (pero potencialmente modificables) y supo-ne un enorme gasto personal, sanitario y social, motivos por los que se debe tratar la enfermedad desde un punto de vista multidisciplinar1,2,3_.

La EPOC puede definirse como un trastorno perma-nente y lentamente progresivo producido, principalmen-te, por una reacción inflamatoria de los pulmones frente al humo del tabaco, que combina de forma variable la enfermedad de la pequeña vía aérea con la destrucción del parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica al flujo aéreo, demostrada mediante espirometría forzada, que puede ser parcialmente reversible y mejorar con el tratamiento farmacológico3,4_.

En estos últimos años, se han incluido algunos con-ceptos clave en la definición de esta enfermedad, de forma que se considera en este momento como una «enfermedad respiratoria prevenible y tratable, caracteri-zada por la presencia de una obstrucción al flujo aéreo, generalmente progresiva e irreversible (aunque en oca-siones puede ser parcialmente reversible),

habitualmen-te acompañada de tos y expectoración a diario, disnea y alteración del intercambio gaseoso, y producida como consecuencia de la inhalación de sustancias nocivas, especialmente el humo del tabaco,5,6_.

Por tanto, la EPOC viene definida por la alteración fun-cional típica. Sin una espirometría correctamente realiza-da no se puede diagnosticar esta enfermerealiza-dad, dejando los clásicos conceptos de bronquitis crónica y enfisema pulmonar incluidos dentro del de EPOC. De hecho, bronquitis crónica y enfisema casi nunca se manifiestan de forma pura y suelen coexistir en la mayoría de los pacientes. Es frecuente confundir el concepto de bron-quitis crónica con el de EPOC. Conviene aclarar que la bronquitis crónica supone un exceso de moco en las vías aéreas de forma crónica y recurrente. Es, por tanto, un concepto clínico que engloba los síntomas de tos y expectoración crónicas (que aparecen en muchos pacientes con EPOC), pero que no necesariamente pro-voca una disminución de los flujos aéreos espiratorios, lo que le diferencia del paciente con EPOC, en el que se puede objetivar una obstrucción al flujo aéreo (FEV₁/FVC posbroncodilatador menor de 0,7).

El estudio IBERPOC7 _{ha permitido conocer la} epide-miología de la EPOC en nuestro país. Es un trabajo mul-ticéntrico, realizado en siete zonas geográficas distintas. El diagnóstico se realizó, mediante criterios espirométri-cos, ante la presencia de una obstrucción al flujo aéreo no reversible con broncodilatadores. Los resultados esti-man una prevalencia de la EPOC en España del 9,1% en la población entre 40 y 69 años (40,3% en varones por encima de 60 años y fumadores de más de 30 paquetes-año). En cuanto al nivel de gravedad, del total de casos encontrados el 38% padecían un grado leve de la enfer-medad, el 40% moderado y el 22% grave. Este estudio

Revisión

Abordaje en atención primaria de la exacerbación

del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC)

Jesús Molina París

_{, Jesús Méndez-Cabeza Velázquez}

_,

Sara Nuñez Palomo

_{, Gonzalo Lumbreras García}

1_{EAP Francia I. Fuenlabrada. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.}

Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)

2_{EAP Torrelodones. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.}

Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)

3_{EAP Torrelaguna. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.}

Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)

4_{EAP Moralzarzal. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.}

muestra un dato para la reflexión, el 78,2% de los pacientes no estaban diagnosticados lo que supone un retraso en el diagnóstico que implica un deterioro irre-versible de la función pulmonar, que podría ser evitado con un diagnóstico precoz y un correcto abordaje tera-péutico.

Actualmente, la EPOC es considerada como un pro-blema sanitario de primera magnitud dado el gran impacto personal y socioeconómico que produce. Es la patología respiratoria crónica más habitual atendida en las consultas de atención primaria y de neumología. En España es la tercera causa de muerte (tan sólo detrás de la mortalidad producida por el cáncer y las enfermeda-des cardiovasculares), con una tasa global de 33 falleci-mientos/100.000 habitantes/año, cifra que asciende a 176 entre los mayores de 75 años. Es importante recordar que más de la mitad de los enfermos fallece en los 10 años siguientes al diagnóstico, probablemente porque éste se realiza en fases avanzadas de la enfermedad, aspecto que podría mejorar con un diagnóstico precoz. En España existen 1,7 millones de pacientes con EPOC. El impacto personal y socioeconómico de esta patología es enorme. En nuestro país, se ha calculado que el coste medio directo anual por paciente y año se sitúa alrededor de 2.000 euros. De ellos, el 43,8% repre-sentan gastos hospitalarios, el 40,8% el gasto farmacéuti-co y el 15,4 % restante las visitas médicas y pruebas diag-nósticas.

La mayor ineficiencia en la utilización de recursos se debe al hecho de no diagnosticar la enfermedad en fase leve2_.

EXACERBACIÓN DE LA EPOC Definición

No existe una definición de exacerbación consensua-da en las distintas directrices internacionales sobre la EPOC. Sin embargo, es importante, desde el punto de vista conceptual, diferenciar lo que se puede definir como una exacerbación en general, de lo que es una agudización de posible etiología infecciosa. Este hecho es así dado que en al menos el 25% de los episodios de exacerbación no se demuestra una etiología infecciosa6,8_. Recientemente, en una reunión de expertos se propuso como definición: «exacerbación es el empeoramiento mantenido del paciente respecto a su situación basal, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere un cambio de la medicación habitual»9_.

Esta falta de consenso se debe a que no existe ningu-na prueba objetiva para definir qué se considera exacer-bación y, quizá por ello, clásicamente se han asimilado los conceptos de infección y de exacerbación en los pacientes con EPOC; idea errónea que ha tenido claro reflejo en el masivo empleo de antibióticos ante el más mínimo aumento de los síntomas en estos pacientes.

La exacerbación de posible etiología infecciosa en un paciente con EPOC se caracteriza por un aumento de la disnea, de la expectoración y/o de la purulencia del esputo (criterios de Anthonisen10_{). Esta etiología es más}

probable cuando hay dos o más de estos síntomas y, especialmente, cuando está presente la expectoración purulenta.

Epidemiología

Aunque su papel en la progresión de la enfermedad no está totalmente aclarado, las exacerbaciones tienen gran relevancia en su historia natural y representan la principal causa de visitas médicas (tanto hospitalarias como extra-hospitalarias). Constituye el 2% de las consultas en urgen-cias hospitalarias, con amplias variaciones estacionales, de las que alrededor del 40% suelen ingresar para tratamien-to y control evolutivo. Además supone una importante causa de mortalidad en pacientes con EPOC que precisan hospitalización (14%). Tienen gran interés sociosanitario, pues la práctica totalidad de los pacientes con EPOC van a presentar alguna en la evolución de su enfermedad, habitualmente entre una y cuatro al año, aumentando su frecuencia e importancia cuanto mayor es la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con un FEV₁>60% presentan sólo 1,6 exacerbaciones, mientras que los que tienen un FEV₁<40%, padecen una media de 2-3 exacerbaciones por año11,12_{. Es importante destacar que la tendencia a sufrir} exacerbaciones repetidas es una característica de la EPOC, de manera que aquellos pacientes que sufren un número elevado de exacerbaciones durante un periodo determina-do de tiempo siguen con esta tendencia en el futuro. Además, ocasionan un deterioro de la función pulmonar que tarda tiempo en recuperarse, así como una importan-te disminución de la calidad de vida de los pacienimportan-tes (con gran impacto personal, social y económico) y una mortali-dad nada despreciable en los enfermos que precisan ingre-so hospitalario13_.

Generalmente son leves o moderadas, lo que permite su tratamiento en el primer nivel asistencial; pero en oca-siones serán graves, dependiendo de la causa desenca-denante y la gravedad de la misma y, por otro lado, de las condiciones cardiorrespiratorias previas en las que se encuentra el paciente para afrontarlas.

El nivel de gravedad de la EPOC es un factor de ries-go importante para tener una exacerbación, pero no es el único ni el determinante. Los pacientes que padecen además diabetes y trastornos cardíacos tienen mayor riesgo de presentar exacerbaciones que precisan hospi-talización. Precisamente, la hospitalización tiene un peso importante en la evolución del enfermo con EPOC, de forma que desde su primer ingreso la supervivencia media es de 5-7 años. El número de exacerbaciones pre-vias, más de 3 en el último año, es un factor que por si sólo hace aumentar la probabilidad de una próxima exa-cerbación. La hipersecreción mucosa puede ser también un factor de riesgo de infección respiratoria recurrente en los pacientes con EPOC14_.

Etiología

La guía GOLD1_{contempla causas primarias y} secunda-rias en las exacerbaciones de pacientes con EPOC, en

función de su frecuencia e importancia en desencadenar un deterioro de la función pulmonar. Dentro de las pri-marias la más importante es la infección traqueobron-quial y, en menor medida, la contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos6,15_{. Entre las secundarias, existe} un listado de enfermedades y factores iatrogénicos que se han dividido en función de su origen (tabla 1).

Las infecciones respiratorias son la principal causa de las exacerbaciones de la EPOC (el 75%). De ellas, cerca de la tercera parte están originadas por virus (Rhinovirus, Virus Respiratorio Sincitial, Influenza-Parainfluenza o Coronavirus), y el resto por bacterias (principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y gérmenes atípicos como Chlamydia pneumoniae o, en menor medida, Mycopla-sma pneumoniae). En pacientes con EPOC que han sido ingresados con frecuencia, en aquellos a los que se ha realizado alguna manipulación instrumental de la vía aérea o en los que han recibido cuatro o más ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, se observa un importante aumento de la presencia de infecciones ori-ginadas por bacilos Gram negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa.

Siempre habrá también que tener en cuenta otros fac-tores como la edad (mayores de 70 años), la obesidad, el etilismo y otras patologías concomitantes, que influ-yen desfavorablemente y pueden complicar el proceso respiratorio. Y, como ya se ha comentado, es preciso recordar que alrededor de la cuarta parte de las exacer-baciones no tiene como agente etiológico un microorga-nismo. Este hecho tiene importantes implicaciones tera-péuticas y de manejo del paciente.

La probabilidad de encontrar elevadas concentraciones de bacterias comunes en las secreciones respiratorias depende en gran medida de las características de éstas y

alcanza el 90% cuando la expectoración es macroscópi-camente purulenta16_.

Las especies bacterianas implicadas con mayor fre-cuencia en las exacerbaciones agudas de la EPOC (50-75% de los casos con bacteriología positivas) son, en orden de importancia decreciente, las cepas no serotipa-bles de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumo-niae y Moraxella catarrhalis. En una menor proporción de enfermos se aíslan en las secreciones respiratorias bacilos Gramnegativos entéricos. Al menos en el 20% de las exacerbaciones la infección es polimicrobiana17_.

Además de su implicación en una proporción variable de las exacerbaciones (entre el 5-20%), Clamydia pneu-moniae infecta, aparentemente de forma crónica, al 40-70% de los pacientes con EPOC. Su presencia puede documentarse mediante la detección de ADN bacteriano en biopsias bronquiales, esputo y monocitos circulantes. La infección crónica por este agente atípico se ha aso-ciado con un mayor grado de obstrucción al flujo aéreo, una frecuencia incrementada de colonización endobron-quial por bacterias piógenas y un número más elevado de exacerbaciones18_.

La probabilidad de implicación de los diversos agentes bacterianos varía dependiendo de diversas circunstan-cias, de las cuales una de las más importantes es el grado de obstrucción al flujo aéreo, determinado por el FEV₁15_. La presencia de bacilos Gramnegativos en general y de Pseudomonas aeruginosa en particular, se asocia con la obstrucción grave al flujo aéreo, de manera que pacien-tes con un FEV₁< 50% tienen un riesgo 6 veces mayor de sufrir una exacerbación por Haemophilus influenzae o P.aeruginosa. La edad avanzada (>65 años), el ingreso reciente en el hospital y la presencia de otras comorbili-dades predisponen a la colonización faríngea por baci-los gram negativos. Desnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, neoplasia o cualquier tipo de enfermedad debilitante crónica, constituyen fac-tores de riesgo adicionales. No se ha establecido con precisión el grado de exposición previa a antibióticos que predispone a sufrir exacerbaciones causadas por bacilos Gramnegativos, pero es opinión generalizada que la administración de más de cuatro ciclos de anti-bióticos en el último año supone un riesgo significativo en el paciente con EPOC moderada o grave.

Contrariamente a lo que ocurre con los bacilos Gramnegativos y H. influenzae, S. pneumoniae tiende a estar implicado con mayor frecuencia en los pacientes con obstrucción leve-moderada (figura 1)19,20_.

Patogenia

Las exacerbaciones en un paciente con EPOC se pro-ducen sobre un sustrato inflamatorio preexistente en sus vías aéreas, que predispone también a una infección bacteriana secundaria. Precisamente, la presencia en el árbol traqueobronquial de las especies bacterianas aisla-das con más frecuencia (H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis), especies habituales en la flora normal del tracto respiratorio superior, refleja el fallo de las defensas del huésped, alteraciones que en la mayoría de

Tabla 1. Causas secundarias de exacerbación de la EPOC

• Incumplimiento del tratamiento • Disfunción cardiaca: – insuficiencia cardiaca – cardiopatía isquémica – arritmias y bloqueos auriculoventriculares • Problemas abdominales: – cirugía – colecistitis, pancreatitis... – ascitis – reflujo gastroesofágico • Infecciones no respiratorias • Malnutrición, miopatía • Anemia • Hipo/hipertiroidismo • Ansiedad y pánico • Neumotórax • Derrame pleural • Neumonía • Neoplasias pulmonares • Obstrucción de vías aéreas

altas

• Tromboembolismo pulmonar • Depresión respiratoria por:

– drogas – alcohol – iatrogénica: – hipnóticos, sedantes, neurolépticos – morfina – betabloqueantes – O₂a altas concentraciones (> 40%) – anestesia • Traumatismos costales o vertebrales • Disminución de la potencia muscular

los casos son inducidas por el tabaco. Se trata de bacte-rias oportunistas, con baja virulencia pero que producen colonizaciones persistentes en esta situación clínica.

La colonización se produce básicamente por tres fac-tores:

– alteración estructural de la mucosa traqueobronquial, que provoca disfunción del sistema mucociliar. – aumento de la adhesividad de los gérmenes al

epite-lio respiratorio.

– alteraciones en el sistema de defensa inmunológico. Aunque no existan manifestaciones sistémicas ni res-puesta local, las bacterias oportunistas liberan continua-mente productos que inducen inflamación y daño, por lo que constante y progresivamente lesionan los bronquios. Por otro lado se encuentra el papel de los virus, que podrían actuar directamente induciendo inflamación y daño (infección primaria), aumentando la adherencia bacteriana al epitelio bronquial o favoreciendo el creci-miento de bacterias colonizadoras (infección secundaria).

Se estudian actualmente marcadores inflamatorios que orienten hacia una etiología bacteriana. Las bacterias liberarían sustancias que inducen una respuesta inflama-toria actuando sobre macrófagos y células epiteliales (induciendo la producción de interleucina (IL) 1 y de factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α)), mediadores de la inflamación que determinan la liberación de IL-8. Se considera que la IL-8 es la principal quimiotaxina de los neutrófilos hacia los bronquios, que liberarían el conte-nido de sus lisosomas, proteasas y radicales libres, pro-duciendo daño celular e inflamación. Entre las enzimas proteolíticas destaca la elastasa, que reduce los movi-mientos de los cilios y estimula la secreción de moco, por lo que éste se acumula y favorece la proliferación bacteriana y la aparición de infecciones recurrentes. La elastasa estimula a su vez la liberación de IL-8, llegando más neutrófilos, que no son funcionantes, porque la elastasa altera los receptores para las opsoninas, y no se produce la fagocitosis mediada por inmunoglobulinas (teoría del círculo vicioso).

Respecto a la situación basal, sólo las exacerbaciones que cursan con expectoración purulenta (20-75% del total) y aislamiento de elevadas concentraciones de

bac-terias en el esputo (superiores por lo general a 107 UFC/ml) se asocian a un incremento de la respuesta inflamatoria local y general16_{. De manera recíproca, la} resolución de la exacerbación se acompaña de la desa-parición de la purulencia del esputo, la reducción de los marcadores inflamatorios y la erradicación del microor-ganismo causal o una reducción del 90% de la carga bac-teriana21,22_{. Los pacientes que persisten colonizados} muestran también mayores grados de inflamación duran-te los períodos de estabilidad clínica.

La eventual relación del grado de inflamación durante los períodos de quiescencia clínica con una mayor fre-cuencia de exacerbaciones puede tener relevancia pato-génica, debido a que el número anual de episodios agu-dos se ha correlacionado positivamente con el declive de la función respiratoria. En la medida que la inflamación bronquial está aumentada en los pacientes con coloniza-ción bacteriana, es razonable plantear la posibilidad de que la eliminación efectiva y persistente de los microor-ganismos pueda enlentecer el deterioro funcional pro-gresivo característico de la EPOC11_.

Diagnóstico

El diagnóstico de exacerbación de la EPOC es princi-palmente clínico, y son los síntomas y los signos que el paciente presenta los que van a determinar su gravedad y la necesidad de evaluación hospitalaria15_{(Tabla 2).}

Para su valoración, el primer paso consiste en tener en cuenta la situación previa del paciente, realizando una completa anamnesis buscando alguna de las causas mencionadas (iatrogenia, incumplimiento,…), e inten-tando establecer la duración y progresión de la exacer-bación. A continuación se valoran los datos clínicos, la exploración física, y se solicitan las pruebas comple-mentarias pertinentes.

En la anamnesis detallada que se debe realizar al enfermo hay que hacer hincapié en el tiempo de evolu-ción de los síntomas, la gravedad de la disnea (Tabla 3), la limitación en la realización de las actividades de la

120 100 80 60 40 20 0 Virus M. pneumoniae (S. aureus raro) C. pneumoniae Neumococo Haemophilus spp. H. Influenzae M. catarrhalis Enterobacterias, Gram - resistentes incluyendo P. aeruginosa

Bronquitis aguda EPOC leve Moderado Grave

FEV (% del teórico)

Fig. 1 Deterioro de la función pulmonar y patógenos causales

en las exacerbaciones de la EPOC

Tabla 2. Criterios de gravedad en el paciente con exacerba-ción de EPOC

• EPOC muy grave (GOLD IV) • Cualquier gravedad de la EPOC con:

– Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) – Cianosis

– Alteración del nivel de conciencia

– Uso de musculatura accesoria de la respiración o fracaso muscular

– Cor pulmonale

– Comorbilidad grave (cardiopatía, diabetes, insuficiencia renal...)

– Saturación de oxígeno <90% – Hipotensión

– Arritmia cardiaca de novo

– Cambios en la radiografía de tórax respecto a las previas o necesidad de descartar otras enfermedades

vida cotidiana, la presencia de fiebre y/o tos productiva o la cantidad y aspecto del esputo. También pueden determinar el pronóstico la edad del enfermo, el tipo de tratamiento que sigue y sus antecedentes de agudizacio-nes y hospitalizacioagudizacio-nes previas, así como la existencia de otras patologías que pudieran agravar o enmascarar su situación (diabetes, cardiopatía, inmunodeficiencia, neo-plasias, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.).

La manifestación clínica más habitual de la exacerba-ción, por la que generalmente acuden los pacientes a consulta, suele ser el incremento de la disnea, que se asocia frecuentemente a sibilancias y opresión torácica, tos persistente, fiebre y, como ya se ha reseñado, aumento de la cantidad de esputo y de su purulencia.

Los datos que se pueden obtener de la exploración física variarán ostensiblemente dependiendo de la gra-vedad o de la causa del empeoramiento. Se debe valo-rar el estado de consciencia, la coloración de la piel y de las mucosas, la frecuencia respiratoria y cardíaca, la pre-sencia de dificultad para respirar (incluso al desvertirse para ser explorado), o el uso de los músculos accesorios de la respiración. En la auscultación cardiopulmonar hay que valorar la ventilación de los campos pulmonares y la presencia de murmullo vesicular, de roncus, sibilancias, crepitantes, hipoventilación, así como el ritmo cardiaco y la presencia de soplos. A nivel abdominal se deben des-cartar visceromegalias. También deben palparse los pul-sos periféricos para comprobar su presencia y simetría, descartar un aumento de la presión venosa yugular y valorar la presencia de edemas en miembros inferiores. En el primer nivel asistencial es de gran utilidad la rea-lización de algunas pruebas complementarias como: – Radiografía de tórax: fundamental para el diagnóstico

diferencial con otras patologías, pulmonares y no pul-monares (Tabla 1).

– Electrocardiograma: en el diagnóstico diferencial de disnea, para descartar la existencia de arritmias, car-diopatía isquémica, o signos de hipertrofia ventricular. Su presencia o ausencia ayuda a definir el diagnóstico del paciente y su posterior manejo.

– Pulsioximetría: la saturación de oxígeno del paciente, respirando aire ambiente, puede ser un dato indirecto del grado de insuficiencia respiratoria.

Otras pruebas, como las que determinan la función respiratoria, pueden ser útiles para determinar el

dete-rioro del paciente, pero no se consideran indicadas en los casos de exacerbación. Sí son de gran ayuda las rea-lizadas previamente en situación estable, que nos defi-nen el nivel de gravedad del paciente según su valor de FEV₁, que predice en gran medida la capacidad de res-puesta del enfermo ante la exacerbación y que ayuda a instaurar el tratamiento farmacológico más adecuado.

Manejo terapéutico

En el manejo de la exacerbación hay que considerar dos aspectos: la prevención y el tratamiento farmacoló-gico del episodio.

Prevención

La vacunación antigripal, realizada con carácter anual, es fundamental para prevenir las exacerbaciones infec-ciosas de la EPOC y disminuir su gravedad. Es recomen-dable administrar la vacuna antineumocócica cada 5-7 años en pacientes de 65 o más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías, especialmente en pacientes con menos de 65 años y en los que tienen obstrucción grave. H. Influenzae es la bacteria más frecuente en las exacerba-ciones del paciente con EPOC, pero los aislamientos hallados no son tipificables (carecen de cápsula), por lo que la utilidad de la vacuna disponible es escasa 6,15_.

Los broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio y salmeterol-formoterol) y los corticoides inhalados han demostrado reducir los síntomas, aumentar la capacidad de ejercicio, disminuir la frecuencia de exacerbaciones y su gravedad y mejorar la calidad de vida de los pacien-tes con EPOC, por lo que el adecuado tratamiento del paciente, adaptado al nivel de gravedad de su enferme-dad, es muy importante para evitar su deterioro clínico y la aparición de exacerbaciones. Por supuesto, sin olvidar que dejar de fumar (especialmente) y un adecuado plan de autocuidados de la enfermedad, son también estrate-gias demostradas para reducir la frecuencia de exacerba-ciones23_.

Tratamiento

Debe, en primer lugar, decidirse entre tratar al pacien-te en su domicilio o derivarlo al hospital, según los cri-terios de gravedad de la exacerbación (Tabla 2).

Cuando la exacerbación aguda de la EPOC se trata en el domicilio, se debe añadir (o incrementar) la dosis de broncodilatadores en todos los casos y emplear antibió-ticos y/o corticoides orales en algunas ocasiones. El seguimiento continuado por parte del médico de familia (que incluye evaluar nuevamente al paciente en 48 horas), una buena educación sanitaria del paciente y un correcto cumplimiento de la terapia indicada, son nece-sarios para el éxito terapéutico.

En el momento de instaurar el tratamiento más ade-cuado, es importante tener en cuenta que existe un alto

Tabla 3. Escala de disnea GRADO

0. Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso. 1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco

pronun-ciada

2. Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

3. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

4. Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.

porcentaje de fracasos en el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones, que según las series publicadas osci-la entre el 13 y el 25%. El fracaso del tratamiento de osci-las exacerbaciones de la EPOC repercute directamente en la calidad de vida del paciente, aumenta el número de visi-tas al médico, la solicitud de estudios diagnósticos, las estancias hospitalarias y los días de baja laboral, sin men-cionar el deterioro del problema respiratorio que la exa-cerbación conlleva, especialmente cuando el enfermo requiere hospitalización24_.

Por ello es importante identificar aquellos factores que influyen en el fracaso del tratamiento ambulatorio, ya que permite al médico la instauración de tratamientos más enérgicos y un mejor control de los pacientes. Se han observado algunas situaciones en las que es más difícil el tratamiento y, por tanto, hay más posibilidad de recidiva y un mayor riesgo de ingreso y peor pronóstico para el paciente. Serían enfermos con un deterioro importante de la función pulmonar o bien con una dis-nea basal moderada-grave. También los que tienen una historia de exacerbaciones frecuentes en los años ante-riores, los que presentan comorbilidad grave asociada, los de edad más avanzada y aquellos que refieren una clínica de broncorrea crónica (que multiplica por 5 las posibilidades de tener que ingresar por agudización de la EPOC y por 3,5 el riesgo de fallecer por infección pul-monar) (Tabla 4).

La mayoría de las exacerbaciones susceptibles de tra-tamiento en atención primaria ocurren en pacientes con obstrucción leve o moderada (FEV₁ >50%). Incluso muchos pacientes con EPOC grave serán tratados ini-cialmente en el primer nivel asistencial. En todos los casos de exacerbación debe realizarse un seguimiento a las 48-72 horas de la primera consulta, para modificar o ajustar el tratamiento, si es preciso, o para remitir al paciente al hospital cuando la evolución lo indique15_.

El tratamiento debe consistir en medidas generales (asegurar una buena hidratación, respirar aire no conta-minado y no fumar), y farmacológicas, que deben indi-vidualizarse, pero que se basan en la administración de broncodilatadores 1-8,15 _{(Tabla 5)}13_:

• Aumentar la dosis de β2-adrenérgicos de corta dura-ción (o iniciar el tratamiento con los mismos si no los utilizaba), hasta un máximo de 4 inhalaciones cada 4 horas, preferentemente con cámara espaciadora.

• Incrementar, o asociar si no lo usaba, bromuro de ipratropio hasta 4 inhalaciones cada 4-6 horas, prefe-rentemente con cámara espaciadora.

• Según los antecedentes del paciente (crisis anteriores, ingresos por EPOC...), su tratamiento de fondo, la gra-vedad de la enfermedad (EPOC grave), o cuando en el control clínico que debería realizarse a las 48 horas para evaluar la evolución el paciente no ha mejorado, se debe valorar la administración de 40-50 mg de prednisona durante 10 días.

No se recomienda la administración intravenosa de aminofilina, ya que es poco beneficiosa y puede provo-car fácilmente efectos tóxicos.

Uno de los tratamientos que reduce los días de exa-cerbación es la administración de corticoides orales. Han demostrado reducir el número de fracasos terapéuticos, el tiempo de hospitalización y el necesario para la recu-peración (con las implicaciones económicas y persona-les que ello tiene), y ayudan a restablecer la función pul-monar más precozmente (evidencia A)25_{. Los} tratamien-tos continuados con ellos, no se recomiendan al no obte-nerse mejores resultados y, por el contrario, existir más riesgo de efectos secundarios (especialmente hipergluce-mia) y mayor tasa de reinfecciones26_.

Otro tratamiento que reduce los días de exacerbación es la utilización de antibióticos, siempre que estén indi-cados. Con esta premisa, estudios controlados y un metaanálisis27 _{han demostrado que la administración de} antibióticos es eficaz en el tratamiento de las exacerba-ciones de la EPOC. Los antibióticos aceleran la resolu-ción del cuadro y disminuyen la incidencia de deterioro clínico. Todos los consensos recomiendan tener presen-te los cripresen-terios de Anthonisen10_{, que deben evaluarse en}

Tabla 4. Factores de riesgo de fracaso terapéutico en la exa-cerbación de la EPOC

• Alteración de la función pulmonar (FEV1 <35%), (OR: 4,3) • Disnea basal moderada-grave

• Incremento en el número de exacerbaciones previas (más de 3 por año)

• Incremento en el número de visitas por síntomas respirato-rios (más de 3 por año)

• Comorbilidad cardiovascular (OR: 8,8) • Tratamiento antibiótico inadecuado • Oxigenoterapia domiciliaria

OR: Odds ratio

Tabla 5. Tratamiento de la exacerbación de la EPOC

EPOC leve y moderada

• Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalada • Antibióticos, cuando están indicados

• Considerar la administración de corticoides orales, sobre todo si el cuadro cursa con broncoespasmo

• Valorar la evolución en 48-72 horas

EPOC grave o leve-moderada sin mejoría en 48-72 horas

• Remitir y tratar preferiblemente en un servicio de urgencias • Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalada • Combinar ipratropio con agonista ‚2 de acción corta en

dosis altas

• Considerar el empleo de nebulizador: salbutamol, 1 ml (5 µg) + ipratropio 500 µg/4 h

• Antibióticos, cuando están indicados

• Corticoides por vía sistémica (prednisona 40-50 mg/día por vía oral u otro corticoide equivalente) en pauta descenden-te, o suprimir en 7-14 días

• Considerar la administración de teofilinas de liberación retardada

• Oxigenoterapia cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria (gasometría arterial-pulsioximetría)

• Diuréticos (furosemida) si el paciente presenta insuficiencia cardíaca derecha

• Valorar el ingreso hospitalario si no hay mejoría en las 12 horas inmediatas

todos aquellos pacientes con EPOC moderada-grave. Según estos criterios, debería administrarse antibiotera-pia en caso de presentar dos o más de las siguientes situaciones:

• Aumento claro de la disnea

• Aumento claro de la cantidad del esputo • Aumento de la purulencia del esputo

Los antibióticos deberían usarse, en general, si se cum-plen las tres condiciones; si sólo se cumcum-plen dos, se debe valorar individualmente al paciente (sobre todo en EPOC leve-moderada); y si se cumple una, posiblemen-te no deberían administrarse antibióticos, salvo en pacientes con EPOC grave por el elevado riesgo de fra-caso terapéutico.

La purulencia del esputo constituye la característica clí-nica que probablemente unifica a los beneficiarios de la administración de antibióticos, ya que la presencia de concentraciones elevadas de bacterias en estas circuns-tancias es prácticamente constante. Cuando las exacer-baciones no se acompañan de expectoración purulenta la indicación de antibióticos es más dudosa. No obstan-te, el riesgo de colonización de las secreciones respira-torias por bacterias potencialmente patógenas es eleva-do en los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo, en aquellos que continúan fumando y en los que han sufrido más de dos exacerbaciones en el año previo28_. Esto concuerda con la idea de aconsejar el uso de anti-bióticos en los enfermos más graves, no dependiendo tanto de los síntomas del paciente. No justificaría, por tanto, el elevado número de antibióticos usado en los pacientes con EPOC tratados en atención primaria, habi-tualmente menos graves.

La sensibilidad antimicrobiana es un aspecto impor-tante a tener en cuenta también en la prescripción de un antibiótico. Ésta se realiza, en la mayoría de los casos, de forma empírica, lo que se complica en muchas ocasiones por las resistencias a los agentes patógenos más habi-tuales. El diagnóstico bacteriológico es complicado por la dificultad de recoger una muestra válida y la imposi-bilidad de distinguir si las bacterias aisladas son real-mente las causantes del cuadro clínico (recordar que se encuentran habitualmente en vías aéreas altas y en la mayoría de pacientes con EPOC estable). El esputo es la muestra más fácil de obtener, pero presenta los proble-mas comentados y, además, debe ser procesado rápida-mente. Sin embargo, el cultivo es imprescindible para determinar la sensibilidad a los antibióticos. Las diferen-cias entre países (incluso entre regiones de un mismo país) en este aspecto son muy marcadas, por lo que es imprescindible tener en cuenta en la elección de anti-bióticos la tasa de cepas resistentes de la comunidad donde se trabaja.

España se encuentra entre los países con mayores tasas de resistencia a antibióticos de los dos patógenos que con más frecuencia causan exacerbaciones de la EPOC, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae. Esta resistencia se relaciona directamente con la utilización de antimicrobianos, prescripción (y también consumo) que históricamente no se ha

realiza-do correctamente. Básicamente, se encuentra aumentada en pacientes con mayor número de agudizaciones trata-das con antibióticos, aquellos que han tenido que ser ingresados en un hospital en los tres meses previos, en pacientes mayores de 80 años y en aquellos que cum-plen inadecuadamente el tratamiento prescrito (el mal cumplimiento se asocia en muchos casos a una selección de cepas resistentes).

La evidencia epidemiológica, sustentada por modelos matemáticos sugiere que, bajo determinadas condiciones, la expansión del uso de un antibiótico en la comunidad irá asociado inexorablemente a un aumento de la prevalencia de la resistencia al mismo28_{, por ello se debe asumir que} no existe, ni probablemente existirá, ningún antibiótico que esté exento del problema de promover el incremento de resistencias si la utilización del mismo en una comuni-dad es lo suficientemente elevada. Las «recetas» para ami-norar el impacto de la utilización de antibióticos en la pre-valencia de resistencia son relativamente simples: 1) Minimizar la prevalencia de uso de cada uno de los

antibióticos, o proporción de individuos que en un momento dado los reciben. Puede hacerse de dos for-mas:

a) restringiendo la incidencia de prescripción a aque-llos que realmente los requieren y/o acortando la duración de los tratamientos a la mínima eficaz. Este último aspecto es relevante, no sólo porque reduce la prevalencia de uso, sino porque la resis-tencia debida a mutaciones tarda unos 4-5 días en hacerse clínicamente significativa

b) diversificando al máximo las opciones terapéuticas disponibles que no compartan mecanismos comu-nes de resistencia. De esta forma se consigue que la proporción de individuos que toma un antibió-tico sea mínima y que cada uno de los antibióti-cos pueda contribuir a eliminar de la comunidad los microorganismos resistentes a los demás. 2) Minimizar la selección de mutantes resistentes,

mediante el empleo de antibióticos con bajo poten-cial selectivo, administrados en pautas (dosis e inter-valos) que optimicen su eficacia antibacteriana y durante el menor tiempo posible. Por otro lado, un espectro circunscrito a los patógenos de interés con-tribuirá a evitar la selección de mutantes resistentes en otros patógenos potenciales (E. coli, por ejemplo). En resumen, las recomendaciones para la elección del tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones en pacientes con EPOC se diseñan teniendo en cuenta los siguientes puntos:

a) los microorganismos más probables, en función de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y de la frecuencia de tratamiento antibiótico recibido en episodios previos,

b) los factores de riesgo, recogidos en la tabla 4, c) los patrones actuales de sensibilidad a los

antimi-crobianos en el entorno, y

d) el riesgo de generar resistencias de los antibióticos disponibles en atención primaria (riesgo inherente

tanto al mismo antibiótico como a la duración de las pautas de tratamiento).

Es importante recordar la ventaja de trabajar en aten-ción primaria en cuanto a la posibilidad de seguimiento del paciente, por lo que se debe valorar nuevamente la situación en unos días, especialmente si no existe una respuesta adecuada al tratamiento instaurado.

Como se ha comentado, los microorganismos aislados más frecuentemente en este tipo de pacientes suelen ser Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, por ello el tratamiento antimicro-biano empírico recomendado, teniendo en cuenta el patrón de sensibilidad en nuestro país, consiste en la uti-lización de penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrólidos/cetólidos15,30_.

Entre las penicilinas, la administración de amoxicilina-ácido clavulánico (a dosis de 875/125 mg cada 8 horas), consigue una concentración sérica que cubre la mayor parte de las cepas de Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae aisladas en los últimos años en España.

Las cefalosporinas activas frente a estos gérmenes son la cefuroxima, la cefpodoxima y el cefditoreno (in vitro, la más activa de las tres).

Las fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) son activas prácticamente frente al 100% de las cepas de ambos patógenos. Alcanzan una elevada concentración en la secreción bronquial y tienen un efecto bactericida rápido, por lo que pueden resultar muy eficaces, espe-cialmente en exacerbaciones de pacientes con EPOC grave o muy grave y también en pacientes con EPOC moderada con factores de riesgo asociados con altas tasas de fracaso terapéutico.

En España, alrededor del 35% de las cepas de S. pneu-moniae son resistentes a macrólidos (eritromicina, clari-tromicina y aziclari-tromicina), y la mayor parte de las cepas de H. influenzae son resistentes a ellos por lo que, en este momento, deben considerarse como tratamiento alternativo en pacientes en los que no se puedan utilizar betalactámicos ni fluoroquinolonas.

La telitromicina es un cetólido muy activo frente a S. pneumoniae (cerca del 100%) y, como azitromicina, es activo frente a un alto porcentaje de cepas de H. influen-zae, pero debe utilizarse con precaución por su posible hepatotoxicidad.

En las exacerbaciones de la EPOC el tratamiento anti-microbiano debe mantenerse de 7 a 10 días (aunque pueden realizarse pautas de 5 días con levofloxacino, moxifloxacino, cefditoreno y telitromicina).

En los pacientes con riesgo elevado de colonización por Pseudomonas aeruginosa, sólo el ciprofloxacino y el levofloxacino son agentes que deben considerarse para el tratamiento empírico.

Resumiendo lo expuesto, el tratamiento de la exacer-bación en el paciente con EPOC debe ser individualiza-do y se podrían realizar las siguientes recomendaciones orientativas, en función de la gravedad de la enfermedad de base, de los factores de riesgo asociados (especial-mente comorbilidad grave), y del riesgo de participación de P.aeruginosa en la exacerbación:

• En pacientes con EPOC leve o moderado (FEV₁ > 50%), sin factores de riesgo, predomina S. pneumo-niae (Fig. 1) como microorganismo causal más proba-ble. Conforme la alteración funcional es mayor, aumenta la proporción de H. influenzae y de M. catarrhalis. La carga bacteriana no suele ser alta y, en ausencia de factores de riesgo, la posibilidad de com-plicaciones es baja, por lo que el tratamiento con anti-bióticos puede no recomendarse inicialmente y debe-ría seguirse el planteamiento expuesto en la tabla 5. Si tienen que utilizarse, se recomienda como tratamiento de elección la asociación de amoxicilina con ácido cla-vulánico, administrada en dosis altas durante 7-10 días de tratamiento. Dosis inferiores a 875 mg de amoxicilina cada 8 horas no ofrecen garantías de actividad en la secreción bronquial frente a las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. Amoxicilina más ácido clavu-lánico cuenta con una dilatada experiencia clínica que avala su eficacia y seguridad junto a un bajo coste. • En pacientes con EPOC leve o moderado (FEV₁> 50%)

y factores de riesgo, los microorganismos que partici-pan en la exacerbación son los mismos; sin embargo, la existencia de comorbilidad obliga a planificar un seguimiento más estrecho de la evolución, por el mayor riesgo de descompensación de la patología de base. El tratamiento puede realizarse siguiendo las pau-tas recomendadas anteriormente a las que se puede añadir, como opción, levofloxacino o moxifloxacino en dosis única diaria durante 5-10 días, pues incluyen en su espectro de acción prácticamente el 100% de las cepas de S. pneumoniae y alcanzan concentraciones en la secreción bronquial varias veces superiores a la CMI de este microorganismo. Además, se caracterizan por su muy elevada actividad frente a microorganismos gramnegativos, incluido H. influenzae.

• En los pacientes con EPOC grave (FEV₁ < 50%), la microbiología de las exacerbaciones se vuelve más compleja: pueden participar enterobacterias (E. coli, Klebsiella) y P. aeruginosa además de Haemophilus y neumococo. La carga bacteriana suele ser alta. En este caso las fluoroquinolonas ocuparían el primer lugar en la recomendación, seguidas de la asociación de amoxi-cilina con ácido clavulánico. Si el paciente ha recibido más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el curso del último año, la posibilidad de que esté colonizado y/o infectado por P. aeruginosa es elevada. En esta situación, entre las fluoroquinolonas debe darse prefe-rencia a levofloxacino o ciprofloxacino, por su mayor actividad frente a este microorganismo.

Por todo, y teniendo en cuenta los cuatro puntos comentados para la selección de un antibiótico, siempre que esté recomendado, éste debe utilizarse lo antes posi-ble y de forma eficaz, con el objetivo de prevenir el dete-rioro clínico que producen las exacerbaciones o el aumento de resistencias.

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