REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
REVISIÓN
Anafilaxia
perioperatoria
Marta
Inés
Berrío
Valencia
HospitalPabloTobónUribe,Medellín,Colombia
Recibidoel29deagostode2014;aceptadoel8deseptiembrede2014 DisponibleenInternetel31deoctubrede2014
PALABRASCLAVE Anafilaxia; Hipersensibilidad; Anestesia; Perioperatorio; Tratamiento Resumen
Antecedentesyobjetivo:Laanafilaxiasiguesiendounadelascausaspotencialesdemuerte perioperatoriaporsergeneralmentenoanticipada,yprogresarrápidamenteaunasituación amenazantedelavida.Serealizaunarevisióndelaanafilaxiaperioperatoria.
Contenido:Laspruebasdiagnósticassonimportantesprincipalmenteparaevitareventos pos-teriores.Lospilaresdeltratamientosonlaadrenalinayloslíquidosintravenosos.
Conclusión:El anestesista debe estar familiarizado con el diagnóstico oportuno, manejo y seguimientodelaanafilaxiaperioperatoria.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Anaphylaxis; Hypersensitivity; Anesthesia; Perioperativeperiod; Treatment Perioperativeanaphylaxis Abstract
Backgroundandobjective: Anaphylaxisremainsoneofthepotentialcauses ofperioperative death, beinggenerallyunanticipatedandquickly progressto alifethreatening situation. A narrativereviewofperioperativeanaphylaxisisperformed.
Content: Thediagnostictestsareprimarily toavoid furthermajorevents.The mainstaysof treatmentareadrenalineandintravenousfluids.
Conclusion:The anesthesiologistshouldbefamiliarwith theproperdiagnosis,management andmonitoringofperioperativeanaphylaxis.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Correoelectrónico:martaberrio@gmail.com (M.I.BerríoValencia).
Introducción
Lasreaccionesdehipersensibilidadinmediataocurrenen1
decada5.000a10.000anestesias1.Lavariabilidadsedebe
a quesebasa enestudiosretrospectivoscon una
inciden-ciacalculadadeacuerdoalinformevoluntarioyelnúmero
de anestesias efectuadas, por lo que es muy posible el
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.09.002
subregistro2.El 60%delas reaccionesdehipersensibilidad
perioperatoriassonalérgicas,conunamortalidaddel3-9%3.
Enestarevisiónserevisalaetiología,sintomatología,
diag-nóstico y tratamiento de la anafilaxia perioperatoria con
unasrecomendacionesfinales.Estarevisiónnosecentraen
laanafilaxiaallátex.
Metodología
SerealizóunabúsquedadelaliteraturaenPubMed,LILACSy
GoogleScholar,sinrestriccióndefechanitiposdeartículo;
enPubMedse emplearonlos términosMeSH: anaphylaxis,
hypersensitivity, anesthesia, perioperative period y
treat-ment.Serealizóunabúsquedaenboladenieve.
Definición
LaAcademiaEuropeadeAlergiaeInmunologíaClínicadefine
laanafilaxiacomounareacción dehipersensibilidad
gene-ralizada o sistémica severa, amenazante de la vida4,5. La
anafilaxia perioperatoria es una reacción sistémica que
ocurredurantelaanestesiaminutosdespuésdelainducción
intravenosa(iv)6,7.Sinembargo,losagentesadministrados
por otras vías, tales como la clorhexidina, el látex o el
azuldemetileno,tambiénpuedenprovocarlareacción
des-puésde15min6 duranteelmantenimientodelaanestesia
odurantelarecuperacióndebidoalaabsorcióndesdepiel,
mucosasoremocióndeltorniquete8.
Tipos
LaOrganización MundialdeAlergia (WAO) propuso
clasifi-car la anafilaxia en inmunológica y no inmunológica4. La
anafilaxiainmunológicaincluyelasreaccionesmediadaspor
inmunoglobulina(Ig)E,lasmediadasporIgGylasmediadas
porcomplejosinmunes/complemento4.
Fisiopatología
de
la
anafilaxia
mediada
por
inmunoglobulina
E
Estetipodeanafilaxiaesunareacciónsistémicade
hiper-sensibilidadinmediata mediada porIgE,conliberación de
mediadoresproinflamatoriosporlosmastocitosybasófilos9.
Los mediadoresson histamina, triptasa, citocinas,
media-doresderivadosdelosfosfolípidoscomoprostaglandinaD2,
leucotrienos,tromboxanoA2yfactoractivadorde
plaque-tasqueestáninvolucradosenlapresentaciónclínica1,10.Los
órganosdianasonlapiel,lasmembranasmucosas,ylos
apa-ratosrespiratorio,cardiovascularygastrointestinal1,10.Enla
anafilaxiaamedicamentosmediadaporIgEelcontacto
pre-vioconelagentenoesobligatorioylasensibilizaciónpuede ocurrirporreactividadcruzada1.
La anafilaxia noinmunológicaes clínicamente
indistin-guibledelaanafilaxiamediadaporIgE11.
Etiología
El riesgodeanafilaxia aumentaconla frecuencia,la ruta
deadministraciónparenteral yeltiempo deexposición al
antígeno específico9. La tabla 1 presenta los factores de
riesgo para el desarrollo de anafilaxia3. Además, existen
comorbilidadesymedicamentosqueaumentanlaseveridad
delos síntomas ydisminuyen la respuesta al tratamiento
comolascardiopatías,laenfermedadpulmonarcrónica,la
cirugíaintracranealrecienteyelhipertiroidismo4.
Losprincipalesagentesetiológicosdelaanafilaxia
perio-peratoria son los bloqueadores neuromusculares, seguido
dellátexyluegolosantibióticos12---16.Laanafilaxiaalos
halo-genadosnuncahasidoreportada14.Lasreaccionesalérgicas
alosanestésicoslocalessonmuy raras17.Otrassustancias
quepuedencausaralergiasinmediatasenelperioperatorio
sonlaaprotinina,clorhexidina,heparina,azuldemetileno
ylosantiinflamatorios noesteroideos17.Laanafilaxiaalos
bloqueadoresneuromuscularespuedeocurrirdurantela
pri-meraexposición17,18,tieneunaltaincidenciadereacciones
cruzadasentrelosdiferentesbloqueadores
neuromuscula-resyesmuchomásfrecuenteenmujeres2:1a8:118;elmás
implicadoeselsuxametonio17.
Clínica
Lapresentaciónclínica delaanafilaxia secaracterizapor
suvariabilidad entre lospacientes e inclusoen el mismo
paciente de unepisodio a otro19. La clínica de anafilaxia
durante la anestesia puede ser enmascarada o
confun-didacon hipovolemia,profundidad enel planoanestésico
y bloqueo regional extenso6,10,20. El aumento de la
per-meabilidad vascular en un 35% dentro de los 10 min y
la respuesta compensatoria intrínseca con catecolaminas
endógenasimpactanlasmanifestacionesclínicas21.Los
sig-nosinicialesmáscomunessonausenciadepulso,dificultad
paralaventilaciónydesaturación14,22.Otrosignoesla
dis-minucióndelosvaloresdedióxidodecarbonoespirado14,23.
Existeunaclasificacióndela severidaddelossíntomas
engradosdel1a524.Elcolapsocardiovascular
periopera-torioes el rasgomás común (88% delos casos)y el peor
signo7,22.Laanafilaxiapuedellegaraserfataldentrodelos
primeros5-30mindesupresentación25,26 con una
inciden-ciadeparocardiacodel10%7,22.Laisquemiamiocárdica,el
infartoagudodemiocardio,lasarritmiasyladepresión
mio-cárdicapuedencontribuiralrápidodeteriorohemodinámico
yparocardiaco27,queocurreninclusoantesdeadministrar
adrenalina28---31.
Los síntomas cutáneos, como enrojecimiento,
urtica-ria y edema, se reconocen en el 70% de los casos7,22 y
durantelaanestesiapuedenestarescondidosporloscampos
quirúrgicos10.
El10-14% delasreacciones, principalmentelas graves,
soloafectanaunsistema,fundamentalmenteelcolapso
car-diovascularyelbroncospasmo,loquehacequeenmuchos
casossepienseenotrosdiagnósticos14,32.Además,elparo
cardiacoeselúnicosignopresenteenlareacciónenel51,7%
deloscasos33,porloquecuando ocurracualquiera delos
signosanterioressedebeponerenmarchaelprotocolode
reaccionesalérgicas2.
Otros síntomasy signosson edema enlengua, labios y
úvula,estridor,hipoxemia,incontinencia,dolorabdominal,
náuseas,vómito,rinorrea, entreotros4. Hayque teneren
cuentaquelaanestesiageneralpuedeenmascararmuchas
manifestaciones.Enlosni˜nos,lossignososíntomascutáneos
Tabla1 Factoresqueaumentanelriesgodeanafilaxia
Grupoetario Sexo Patologías Amplificadores Gravedad
Lactantes Femenino Asma Fiebre Consumodebetabloqueadores Ancianos Mastocitosissistémica Infecciónactiva ConsumodeIECA
Estadopremenstrual Anestesiaespinal Estadoemocional
IECA,inhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina.
manifestaciónmáspreocupante,ylahipotensiónyelshock nosonusualesaliniciodelcuadro8.
Pruebas
diagnósticas
El diagnóstico de laanafilaxia es principalmente clínico4.
Lafalta deexperiencia, notener ala vista el cuerpodel
pacienteyelusovariadodemedicamentosdurantela
anes-tesiadificultanestablecerundiagnósticooportuno6.Existen
algunaspruebas como la mediciónde triptasa,nivelesde
histaminaeIgE,peroningunatieneexactitudabsoluta8.
Laspruebas cutáneaspueden identificarelagente
cau-sal pero se realizan después del mes de presentaciónde
laanafilaxia por lo que suutilidad radica enevitar casos
posteriores10,34.
Triptasa
La triptasa es una serinproteasa que tiene varias formas
mayores35. La concentración sérica de triptasa debida a
la degranulación de los mastocitos es 300 a 700 veces
más elevada que la liberada por los basófilos2. Una
ele-vación superior a 25g/L se considera un indicador de
anafilaxia2.Losnivelesdetriptasapuedenestar
aumenta-dosporotrasenfermedadescomolamastocitosissistémica,
el síndrome de activación de mastocitos o enfermedades
hematológicas17.Porotraparte,unnivelnormaldetriptasa
nodescartaeldiagnósticodeanafilaxia2,4.
Lavidamediadelatriptasaesde120min8ylosniveles
regresanalnivelbasalalas24h35.Puedehaberfalsos
posi-tivospor estréssevero comotrauma mayoro hipoxemia8.
Lamuestradebetomarsedesdelos15minalas3hdeinicio
delossíntomas4,yalas 24h36. Setoman5-10mLde
san-grecoagulada36 adjuntandodatosdelahistoriaclínica37 y
lahoradetomadelamuestraenrelaciónconeliniciode
lareacción10.
Tratamiento
El inicio temprano del tratamiento es esencial en la
anafilaxiaypodría llegar aevitar la encefalopatía
hipoxi-coisquémica o la muerte38. El manejo es básicamente el
mismoentodaslasedades,teniendoencuentaelajustepor
pesoenlosni˜nos4.Lospilaresdeltratamientosonla
adre-nalinayloslíquidosiv10.
Lasintervencionesenanafilaxiaestánbasadasen
reco-mendacionesdeexpertosyaquelarealizacióndeestudios
prospectivos,aleatorizados,dobleciegos, controladoscon
placebo no pueden llevarse a cabo ante una entidad
impredecible19,39. Durante la anestesia, el paciente se
encuentra yamonitorizado ycon accesovenoso10.El
per-sonal debe estar preparado para realizar varias tareas
simultáneamente36;investigarlascausaspotenciales
inclu-yendo látex, clorhexidina, hemoderivados y mantener la
anestesia, de ser necesario, solo con halogenados36.
Soli-citar ayuda, anotar la hora e informar al cirujano34,36. El
manejoavanzado yrápido delavíaaérea esfundamental
poreldesarrollodeedemalaríngeouorofaríngeo27.Sedebe
administraroxígenoal100%,encasodenoestar
contrain-dicado elevarlosmiembros inferiores7,40 yadministrar en
adultos500-1.000mLdecristaloides7en10-20min,enni˜nos
bolosde20mL/kg,siserequierenmásde40mL/kga˜nadir
soportevasopresor41,titularparamantenerlapresión
arte-rial sistólica mayor de 90mmHg en adultos27, idealmente
conmonitorizacióninvasivadelapresiónarterial41.LaWAO
recomienda el uso de solución salina normal, en vez de
coloides38.
La adrenalina es el tratamiento de elección en la
anafilaxia5 por sus propiedades alfa y betaagonistas, que
resulta en vasoconstricción, aumento de la resistencia
vascularperiférica,disminucióndeledemademucosa,
ino-tropismo,cronotropismoybroncodilatación28,42,43.Ladosis
deadrenalinaivvaríade10-200gdependiendodel
com-promisohemodinámicodelpacienteypuederepetirsecada
1-2min17.Enni˜nosladosisesde1g/kg17,36.
La vía intramuscular puede emplearse en caso de no
contarconaccesoiv36Lamejoraplicaciónesenlacara
ante-rolateral delmuslo medio,yaque proporcionauna mayor
absorción, cada 5min, tanto en ni˜nos como en adultos44;
dosisde0,5mgenadultos17.
En pacientes que requieren bolos repetidos, debe
iniciarse infusión continua a 0,05-0,1g/kg/min y
titular10,45,46.Enla tabla2 seexpone unalistade control
delmanejoagudodelaanafilaxia.
Tabla2 Primeralíneadetratamiento Suspendertodaslascausaspotenciales Suspenderhalogenado
Oxígeno100%
Informaralcirujano.Suspendercirugía Pedirayuda
Intubar
Trendelenburg,sinoestácontraindicado Adrenalinaivoimsinohayvíaiv Cristaloides
Segundoaccesoiv TrasladoaUCI/UCE Informarafamiliares
Tabla3 Faltaderespuestaalaadrenalina Norepinefrina
Vasopresina2-10Uiv
Glucagón1-2mgivcada5min Reportes:azuldemetileno
Reportes:sugammadex16mg/kgivenanafilaxiaarocuronio
Lospacientesqueusanbetabloqueadorespueden reque-rir dosis altas de adrenalina por tener pobre respuesta; en estos casos debe a˜nadirse noradrenalina a dosis de 0,1g/kg/min17. Puede usarse glucagón10 1-2mg iv cada
5min34,seguidosde5-15g/min17,vasopresina2a10UIiv
según dosis respuesta6 como se observa enla tabla3. En
ni˜nosnoestárecomendadalavasopresina17.Hayreportesde
casodeempleodeazuldemetilenoenchoqueanafiláctico
refractariosevero18,47.Encasodeanafilaxiaalrocuroniose
hadescritoelempleodesugammadex16mg/kgivconéxito,
adosisdelasituacióndenointubación-noventilación18.
Los beta2 adrenérgicos alivian el broncoespasmo, pero
no la obstrucciónde la vía aérea superior y el choque48.
Elpacientedebepermanecerenobservaciónhastadurante
24hyaquenosepuedenpredecirlasreaccionesbifásicas4.
En caso de paro cardiaco, se sigue el manejo básico y
avanzado estándar, teniendo en cuenta que es preferible
continuar la infusión de adrenalina en el paro y en el
posparo27.
Enlasegundalíneadetratamientodelaanafilaxiaestán
losglucocorticoides,cuyasdosisseextrapolandelmanejo
delasmaysuiniciodeacciónllevavariashoras38,además
nohay evidencia para suempleoen el manejo agudo5,49.
Serecomiendaunadosisde200mgivdehidrocortisonaen
mayoresde12a˜nos,yde100mgiventrelos6-12a˜nosde edad36.
Los antihistamínicos tampoco se recomiendan para
el manejoinicial; estánindicados paratratar laurticaria,
el prurito5 y la rinorrea26, teniendo en cuenta que
algu-nospueden causar hipotensiónysomnolencia26.Se puede
emplear difenhidramina 1-2mg/kg iv, máximo 50mg y se
puedeasociararanitidina50mgparaadultoso1mg/kg50.
Remisión
a
alergología
El anestesista responsable del paciente debe realizar la
remisiónalalergólogosidurantelaanestesiageneralhubo
unareaccióninexplicadadehipotensiónsevera,
broncoes-pasmo o edema en recuperación14. Estaremisión sehace
conelfindeconfirmarlanaturalezadelareacción,el
medi-camentoresponsable,laposibilidaddereactividadcruzada
ylasrecomendacionesparaestudios posteriores1. Lanota
de remisión debeincluir la historia clínica de lareacción
alérgica,losdatosdemográficos del paciente,los
antece-dentesalérgicosyatópicos,losantecedentespatológicosy
las medicaciones que toma, los fármacosadministrados y
la secuencia cronológicade la administración,la
descrip-ción detallada de la reacción, el fármaco sospechoso, la
vía de administración, la clínica, el grado de severidad,
el tratamiento realizado,laevolución yladuración de la
reacción2.Ademásincluirsiestuvoexpuestoallátex,
infu-sionesytiempodelaexposición,intervenciones comovía
central o catéter urinario y alergias alimentarias51.
Asi-mismo, debe anotar todas las sustancias expuestas en el
registrodeanestesiaylaremisión,incluyendolasqueusóel cirujano,aunquenoseaniv,comoanestésicoslocales,
líqui-dosdeirrigación,látex, desinfectantes,azuldemetileno,
entreotras10.
Para
tener
en
cuenta
Sedebecontarconprotocolos deaccesodemanejodela
anafilaxia37,38.
Sedebetenerlaculturadereportarlareacciónadversa
a medicamentos52 y discutir el caso con fines
educati-vos. Adicionalmente, se debe enfatizar al paciente la
importancia dela remisión al alergólogo38. En el caso de
conocerelmedicamento causalsedeberotular enla
his-toriaelectrónicaycolocarunaidentificaciónmédicacomo
brazalete38.
Encasodereacción alamorfinao lacodeína,ninguna
delas2debeseradministrada,aunquenocontraindicanlos
otrosopioides17.
Si hay alergia a comida de mar, los medios yodados
noestáncontraindicados17.Hayunreportedeanafilaxiaa
laprotaminaenunpacienteconalergiaalpescado,perola
literaturanojustificasuprohibición17.
Sihayalergiaalhuevooalasoja,puedeadministrarseel
propofol.Aunqueexisteunúnicocasodehipersensibilidad
alpropofolenunpacientealérgicoalhuevo17.
Recomendaciones
Cuandoelpacientetengaelestudiodeanafilaxiaconalguna
prueba positiva y requiere anestesia, se debe evitar el
agente identificado y las sustancias liberadoras de
hista-mina, inyectar los medicamentos lentamente, en forma
fraccionaday separada de ser posible, yestar preparado
paratratarunareacciónanafiláctica45.
Cuandounpaciente que tiene antecedente decolapso
cardiovascularenunaanestesiapreviasepresenteparauna
cirugíaurgente,sinestudio deanafilaxia, deberealizarse
laatenciónenunambientelibredelátex, usar
halogena-dos;encasodecontarconel registropreviodeanestesia
evitartodoslosmedicamentospreviosalcolapso,excepto
loshalogenadosyevitartodoslosbloqueadores
neuromus-culares en caso de haber sido usado alguno previo18. Si
nosecuentacon elregistro delaanestesiasedeben
evi-tartodoslosbloqueadoresneuromusculares deacuerdoal
balance riesgo-beneficio, preferir la anestesia regional o
local,evitarlaclorhexidina(laalergiaalyodoesmenos fre-cuente),yevitarmedicamentosliberadoresdehistamina18.
Nohayevidenciadequelaprofilaxis,seacon
antihistamí-nicosoconesteroides,impidaoreduzcalaseveridaddela
reacción18,53.
Debidoal potencial fatal de la anafilaxia,su sospecha
clínicayelconocimientodelmanejodelamismason
funda-mentalesparael impactodelamorbimortalidad.También
seríaperfectoque se propiciara unared nacional para el
reportedeloscasosyla notificacióndelas alergiasentre
Conflicto
de
intereses
Laautoradeclaranotenerningúnconflictodeintereses.
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