Información importante acerca de la atención médica si sufre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo

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Notificación al Empleado con respecto a la Red de Atención Médica (HCN)

de la Compensación Laboral de Texas

(Título 28, Seguro, Capítulo 10, Subcapítulo D)

Información importante acerca de la atención médica si sufre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo

Su empleador ha elegido proporcionar atención médica para las lesiones y/o enfermedades relacionadas con el trabajo usando un programa de compensación laboral certificado por el Departamento de Seguros de Texas (TDI), llamado una red de atención médica (HCN). La HCN Bunch de Texas es una red

certificada por TDI.

Asegurador de Compensación Laboral: ______Mitsui Sumitomo ____________ Administración de Reclamaciones: ______Mitsui Sumitomo ____________ HCN Certificada: ______HCN Bunch de Texas _________

Este aviso le indica lo que necesita saber acerca del programa HCN Bunch. Describe sus derechos al elegir atención médica si sufre una lesión en el trabajo. En el momento de una lesión, se le enviará esta

información de nuevo para ayudarle a entender el programa. ¿Qué es una HCN?

Una red de atención médica (HCN) de compensación laboral es un programa que ha sido certificado por el estado. El programa HCN ayuda a administrar la atención médicamente necesaria a través de hospitales y médicos cuando usted sufre una lesión en el trabajo.

Cada HCN debe incluir suficientes médicos en su área que se especializan en lesiones relacionadas con el trabajo. Los médicos de la HCN deben satisfacer normas de calidad y proporcionar atención de acuerdo con pautas de tratamiento estándar. Los proveedores de la HCN acuerdan facturar al

asegurador por la atención provista para su lesión. No deben tratar de obtener el pago de usted. ¿Cómo averiguo más información acerca de la red o los médicos que pertenecen a mi HCN?

Usted podrá comunicarse con la siguiente persona para todas las preguntas o inquietudes: HCN Liaison

Dirección: P.O. Box 32037, Lakeland, FL 33803 Número de teléfono: (800) 853-4735 ext. 1224 Nº de Fax: 863-669-2085

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Este número 800 está disponible las 24 horas del día. La persona de contacto estará disponible durante horas hábiles normales. Podrá contestar sus preguntas acerca del programa y cómo lograr acceso a los nombres de los médicos pertenecientes al programa. Después de las horas hábiles normales, usted podrá dejar un mensaje y se comunicarán con usted durante el siguiente día hábil. Si usted necesita atención médica de emergencia, o si necesita atención después de horas hábiles normales, vaya al hospital o centro de cuidado urgente más cercano. Si necesita una lista de médicos, llame a su persona de contacto o visite el sitio de Internet en

http://providernet.bunchcare.com

User name: MSIG Password: msi492

¿Qué sucede si sufro una lesión en el trabajo?

En caso de una emergencia, o si necesita atención después de horas hábiles normales; usted debe llamar al 911 o ir a la sala de emergencias o centro de cuidado urgente más cercano. Tan pronto como sea posible, diga a su empleador que ha sufrido una lesión en el trabajo. Si no tiene una emergencia, tendrá que seleccionar un proveedor tratante dentro de la HCN.

Si no es una emergencia, pero necesita atención fuera de horas hábiles, usted podrá obtener un listado de hospitales y centros de cuidado urgente, llamando al

1-800-853-4735 ext. 1224. Usted también podrá obtener una lista en el sitio de Internet en

http://providernet.bunchcare.com

User name: MSIG Password: msi492

¿Cómo selecciono un médico tratante?

Usted podrá seleccionar un médico tratante inicial de la lista de todos los médicos tratantes bajo contrato con la HCN que proporcionan servicios dentro del área de servicio. Los médicos tratantes han sido identificados como: 1) el médico primario que le brindará cuidado por su lesión de compensación laboral; 2) el médico primario que le referirá dentro de la red para atención de un especialista; 3) el médico primario que participará en actividades de administración de casos con la HCN; 4) médicos con capacitación especializada para proporcionar mejoría médica máxima y

calificaciones de menoscabo; y 5) médicos que han acordado proporcionar servicios de compensación laboral bajo la HCN.

Los médicos tratantes incluyen: facultativos familiares, médicos generales, especialistas de medicina interna, especialistas y clínicas de medicina ocupacional y clínicas de atención urgente. Si necesita ayuda para localizar a un médico tratante, llame al número sin cargo indicado arriba.

Usted podrá usar su médico de atención primaria de su HMO. Su médico de la HMO debe acordar proporcionar atención de acuerdo con los términos del contrato de la red. Comuníquese con su HCN para obtener un formulario, o podrá pedir a su médico que lo consigne por escrito. Para usar su médico de la HMO, usted debe designarlo antes de una lesión. Si en cualquier momento en el futuro, usted solicita un cambio de médico, debe seleccionar un proveedor dentro de la HCN.

Si necesita ayuda para seleccionar un médico tratante, comuníquese con la HCN al siguiente número sin cargo, 1-800-853-4735 ext. 1224.

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¿Qué sucede si ya tengo una lesión de compensación laboral? ¿Cómo selecciono un médico tratante?

Si ya tiene una lesión, esta información es su aviso de que su empleador o asegurador usará una HCN. Usted debe seleccionar un médico tratante nuevo dentro de los 14 días después de recibir este aviso. Si no hace una elección dentro de los 14 días, la HCN seleccionará un médico tratante por usted. Toda su atención futura debe ser provista por el médico tratante nuevo.

¿Qué sucede si necesito obtener otros servicios de atención médica o consultar con un especialista?

Excepto por servicios de emergencia, su médico tratante proporcionará toda su atención médica. De ser necesario, su médico tratante también podrá referirle a un especialista de la HCN. Usted tendrá acceso a servicios de atención médica oportunos apropiados para su lesión no más de 21 días después de la fecha de la solicitud original. Su persona de contacto de la HCN le ayudará a hacer la cita con un proveedor de servicio o especialista.

¿Qué sucede si no hay médicos en mi área?

No creemos que habrá un problema con acceso a cuidado para su lesión. No obstante, en las siguientes situaciones usted podrá obtener una aprobación para recibir atención de un médico no de la red.

• Si temporalmente no está residiendo dentro del área de servicio de la red.

• Si necesita servicios médicos o un especialista que no está disponible dentro del área de servicio de la red.

• Si usted es un empleado lesionado que decide residir temporalmente fuera del área de servicio de la HCN.

Si tiene una de estas situaciones, llame al Asegurador de Seguro de Compensación Laboral indicado en la página uno para obtener la aprobación de cuidado fuera de la red.

Excepto por las situaciones de emergencia, usted no debe obtener servicios fuera de la HCN sin aprobación previa. Los médicos deben hacer referencias a otros médicos de la HCN o solicitar la aprobación para médicos fuera de la red si los servicios no están disponibles dentro de la red. Las referencias fuera de la red exigen la aprobación previa. El Asegurador proporcionará una decisión sobre acceso a un médico no de la red dentro de los 7 días después de la solicitud. Si se niega la aprobación, usted podrá apelar la decisión a través del proceso de quejas de la HCN. Si usted decide recibir servicios de atención médica fuera de la HCN durante la reconsideración por el Asegurador, podrá ser responsable del pago de dichos servicios de atención médica si se determina

definitivamente que de hecho reside dentro del área de servicio de la red.

¿Cómo se decide si resido o no fuera del área de servicio de la HCN?

Su persona de contacto identificará el área de servicio de la HCN en la cual usted reside. Su HCN debe proporcionar acceso a médicos tratantes u hospitales dentro de 30 millas en las áreas no rurales o 60 millas en las áreas rurales. Adicionalmente, usted debe tener acceso a especialistas y hospitales especializados dentro de 75 millas de distancia. Si considera que no tiene acceso suficiente a estos servicios dentro de estas áreas, comuníquese con el Asegurador para recibir la aprobación de atención no de la red. Para atención de emergencia, usted no tiene que procurar la aprobación para servicios y debe obtener tratamiento en el hospital o centro de tratamiento más cercano.

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La HCN aprobará el acceso a atención no de la red en las siguientes situaciones:

ƒ Para los empleados que residen permanente o temporalmente fuera del área de servicio geográfica.

ƒ Cuando no hay referencias a especialistas disponibles dentro de la red.

ƒ Antes de que usted recibió el aviso de los requisitos de la red de la HCN y la información del empleado.

La HCN no aprobará el acceso a atención no de la red que involucra las siguientes situaciones: ƒ Una solicitud de referencia que no es médicamente necesaria.

ƒ Una referencia cuando la especialización del proveedor está disponible dentro de la red. El asegurador repasará la información y suministrará una decisión por escrito dentro de los 7 días después de su solicitud. Mientras el asegurador repasa su solicitud usted podrá optar por recibir estos servicios de un médico no de la red. No obstante, usted podrá ser responsable del pago por dichos servicios si se determina que reside dentro del área de servicio de la red. Si el asegurador no aprueba su solicitud, se le notificará de los requisitos de red. También tiene el derecho de obtener una

evaluación independiente si se niega una solicitud de referencia debido a que no es médicamente necesaria.

¿Hay servicios médicos que exigen la aprobación previa antes de recibir los servicio o continuar los servicios?

• Sí, los siguientes servicios exigen la preautorización:

o Todas las estancias de hospital de paciente ingresado

o Todos los servicios quirúrgicos, de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla o cirugía ambulatoria de paciente externo, excluyendo las primeras 6 visitas de

Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Quiroprácticos.

o Pruebas psicológicas y psicoterapia; entrevistas repetidas y biorretroalimentación; salvo que el servicio forme parte de un programa de rehabilitación preautorizado o exento o Todos los estimulantes de crecimiento óseo externos e implantables

o Toda la quimionucleosis

o Salvo que se especifique de lo contrario, estudios de diagnóstico individual repetido o Programas de Acondicionamiento Laboral y Programas de Resistencia Laboral (no

evaluaciones)

o Programas de rehabilitación que incluyen: (a) rehabilitación médica de paciente externo, y (b) control del dolor crónico / rehabilitación interdisciplinaria del dolor. Implante de Bomba de Dolor y Ensayos

o Todos los equipos médicos duraderos (DME) adquiridos o arrendados en exceso de $500 y todas las unidades de estimuladores neurológicos eléctricos transcutáneos (TENS) y todos los artículos arrendados

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o Servicios de sanatorio especializado, convalecencia, residenciales y todos los servicios del cuidado de la salud en el hogar, terapia intravenosa y tratamientos

o Programas de dependencia química

o Programas de pérdida de peso, paciente externo o clínica o Cualquier servicio o dispositivo de investigación o experimental

o

Medicina física y rehabilitación

o

Ingresos no de emergencia en centros de paciente ingresado de cualquier tipo, inclusive, pero sin limitarse a sanatorios especializados

o

Servicios médicos electivos realizados en un centro quirúrgico ambulatorio o departamento quirúrgico de paciente externo de un hospital o como parte de un ingreso de paciente hospitalizado

o

Servicios dentales no de emergencia de todo tipo

o

Todas las pruebas de diagnóstico, inclusive, pero sin limitarse a IRM y TC

o

Servicios de ambulancia, transporte no de emergencia

o

Naturopatía

¿Qué sucede si la HCN no aprueba mi atención médica?

Bunch evaluará la atención propuesta por su médico contra las pautas estándar y tomará una decisión. Si se evalúa su atención y el Asesor de Médicos o Director Médico de Bunch no la certifica como médicamente necesaria, usted podrá solicitar una apelación. Si recibe una notificación de determinación adversa, también se le enviará una copia de las instrucciones de apelación. Para solicitar una apelación usted seguirá las instrucciones de apelación anexas a la carta de

determinación adversa. Las instrucciones de apelación incluyen el proceso y los números de teléfono con los cuales debe comunicarse. Esto es el proceso de apelación de evaluación de utilización interna de la HCN.

Usted podrá llamar a Bunch al 1-800-853-4735 ext. 1224, o enviar una solicitud de apelación por escrito dentro de los 30 días después de recibir la carta de determinación adversa. Las solicitudes por escrito deben enviarse a:

Bunch & Associates, Inc.

Attention: Texas Utilization Review Appeal 1207 Washington Street

Commerce, TX 75428

Teléfono: 1-800-853-4735 ext. 1224 Fax: 863-669-2085

Si usted no está de acuerdo con la decisión de apelación, podrá entablar una queja contra la red o apelar la decisión de la red a través del proceso de quejas con el Departamento de Seguros de Texas (véase "¿Cómo entablo una queja?").

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Si recibe una notificación de que se confirma la determinación adversa, también recibirá instrucciones sobre cómo solicitar una evaluación con una organización de evaluación independiente (IRO). Las solicitudes de IRO deben enviarse dentro de los 45 días después de la fecha de la notificación. Si se solicita una IRO, el departamento asignará la IRO. El asegurador o el empleador pagará el costo de la IRO y es responsable de la atención médica mientras la IRO completa su evaluación. Si la IRO toma su decisión y el trabajador lesionado o el médico no procura una evaluación judicial, el

asegurador/empleador y la HCN cumplirán la decisión de la IRO. La división de compensación laboral y el departamento no se consideran partes en la disputa médica.

Si usted obtiene servicios de atención médica sin la aprobación de la HCN para cualquier atención excepto por servicios de emergencia, es posible que el asegurador no sea responsable del pago y usted podrá ser responsable del pago de dicha atención médica. Para todos los servicios de atención médica que no sean servicios de emergencia, que han sido aprobados por la HCN, los proveedores de atención médica no podrán dirigirse a usted para el pago de cualquier parte de dicho servicio. ¿Cómo entablo una queja?

Si usted tiene una queja acerca de cualesquier servicios provistos por la HCN o sus proveedores, podrá entablar una queja, llamando, escribiendo o enviando un mensaje de correo-e a la HCN. La HCN no podrá tomar represalias contra usted, su empleador, médico ni otra persona que entabla la queja por usted en relación con una queja.

Para entablar una queja usted debe comunicarse con Bunch dentro de los 90 días después del acontecimiento en:

Bunch & Associates, Inc.

Attention: Grievance Coordinator P.O. Box 32037

Lakeland, FL 33803

Teléfono (800) 853-4735 ext. 1224, Fax 863-669-9553 Correo-e: grievance@bunchcare.com

Después de recibir la queja, se le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los 7 días. La carta describirá los procedimientos de queja de la red y las fechas límite. Bunch evaluará y resolverá la queja dentro de los 30 días después del recibo de la solicitud.

Si usted no está de acuerdo con la determinación adversa en base a necesidad médica, también podrá solicitar una Evaluación Independiente a través del Departamento de Seguros de Texas. Si no está de acuerdo con la resolución de su queja por la HCN, podrá entablar una queja ante el Departamento, obteniendo una copia del formulario de queja en www.tdi.state.tx.us o llamando a Servicio a Clientes al 1-800-252-7031. O bien, podrá someter una solicitud a: HMO Division, Mail Code 103-6A, Texas Department of Insurance, P. O. Box 149104, Austin, Texas 78714-9104. Para agilizar su solicitud, incluya la siguiente información: su nombre, dirección física actual, número de teléfono, copia de la determinación del asegurador/empleador o HCN y cualquier información provista por usted para hacer la determinación.

¿Qué sucede si deseo cambiar de médico tratante?

Si usted desea cambiar de médico tratante, podrá seleccionar un médico tratante alternativo dentro de la HCN en el lugar donde reside. También podrá seleccionar un médico alternativo si desea una segunda opinión, si su proveedor muere, se jubila o deja la red o si usted se muda. Para cambiar a

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un médico alternativo, usted debe notificar a la HCN. La HCN no podrá negar su solicitud de un médico tratante alternativo.

Si usted no está satisfecho con el médico tratante alternativo y desea cambiar de proveedor, debe obtener la aprobación para seleccionar un médico subsiguiente. La HCN aprobará su solicitud de un médico subsiguiente por los siguientes motivos:

ƒ El tratamiento por el médico tratante actual no es médicamente apropiado.

ƒ Usted no está recibiendo atención médica apropiada para alcanzar la mejoría médica máxima. ƒ La atención médica no cumple las pautas de tratamiento de la red.

ƒ Existe un conflicto entre el empleado y el médico tratante actual, hasta el punto de que la relación de médico-paciente está en peligro o menoscabada.

Si la HCN niega su solicitud de un médico subsiguiente, usted podrá entablar una apelación usando el proceso de queja descrito en este documento.

¿Qué sucede si un médico de la HCN deja la HCN?

Su HCN tiene un plan de "Continuidad de Atención" para asegurar que usted reciba la atención médica necesaria si su proveedor termina su servicio con la HCN. Hay dos motivos principales por la terminación de servicios de un proveedor:

ƒ A solicitud del médico.

ƒ A solicitud de la red debido a inquietudes relacionadas con calidad que involucra una causa o motivo médico disciplinario, fraude, actividad penal que podría ocasionarle daños.

Tan pronto como la HCN tenga conocimiento de la terminación de servicio del médico, se comunicará con usted para notificarle de sus opciones. Si usted tiene una afección que pone en peligro la vida o una afección aguda para la cual una alteración de la atención podría ocasionarle daños, su HCN le permitirá continuar el tratamiento con el médico cuyo servicio terminó durante 90 días. La HCN seguirá reembolsando al proveedor a la tarifa contratada por la HCN durante este período.

Si la HCN terminó el servicio del médico debido a una causa o motivo médico disciplinario, no se le permitirá completar el tratamiento con dicho médico y tendrá que buscar un médico alternativo. ¿Cómo podré encontrar la lista más reciente de médicos de mi red?

Usted podrá obtener acceso a una lista de los médicos de la HCN, con un mapa de los servicios dentro de su área llamando a su persona de contacto de la HCN, o visitando el sitio de Internet en:

http://providernet.bunchcare.com

User name: MSIG Password: msi492

El listado se actualiza mensualmente e incluirá médicos y sus campos de especialización. Los proveedores pueden seleccionarse por especialización, por nombre o por lugar.

Información del Departamento de Seguros de Texas

Si usted tiene inquietudes, quejas o preguntas acerca de la HCN, el proceso de notificación o su atención médica después de una lesión en el trabajo, usted podrá llamar al Departamento de Seguros de Texas al 1-800-578-4677.

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Referencias

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