Aspectos microbiológicos en el diagnóstico de infecciones del tracto urinario

(1)

www.elsevier.es/infectio

Infectio

Asociación

Colombiana

de

Infectología

ORIGINAL

Aspectos

microbiológicos

en

el

diagnóstico

de

infecciones

del

tracto

urinario

Germán

Francisco

Esparza

a

_,

_Gabriel

_Motoa

b

_,

_Carlos

_Robledo

c

_y

_María

_Virginia

_Villegas

b,∗ a_PROASECAL_SAS,_Bogotá_D.C.,_Colombia

b_Centro_{Internacional}_de_{Entrenamiento}_e_{Investigaciones}_{Médicas-CIDEIM,}_Cali,_Colombia c_Laboratorio_Médico_de_Referencia,_Clínica_El_Rosario,_Medellín,_Colombia

Recibidoel2dediciembrede2014;aceptadoel16demarzode2015 DisponibleenInternetel14dejuliode2015

PALABRASCLAVE Infeccióndeltracto urinario; Técnicas microbiológicas; Identiﬁcación; Pruebasde sensibilidad microbiana; Colombia Resumen

Introducción:Lasinfeccionesdeltractourinario(ITU)seencuentranentrelascausasde con-sultaambulatoriaydeurgenciasmás frecuentes. Laausenciadepautasy consensoparael diagnósticodadasporellaboratoriodemicrobiologíapuedediﬁcultarlaobtencióndedatos relevantes y conﬁablessobre loshallazgosmicrobiológicosy retrasar la tomade conductas clínicasapropiadas.

Objetivo:Elaborar un algoritmo de decisión en ITU basado en la evidencia actual para el procesamientodelamuestradeorina,queincluyedesdelarecolección,eltransportey alma-cenamientohasta sucultivo,conelﬁndegenerarunadirectrizdesdeellaboratoriopara la correctatomadedecisionesdelmédico.

Metodología:Sellevaacabounabúsquedaenlaliteraturayelconceptodeexpertosen Micro-biologíaeInfectologíabasadaenlarevisióndelasreferenciasbibliográﬁcasdisponiblesenlos términosdebúsquedarelacionados,haciendoénfasisenestudioslocales.

Resultados: Segeneraronrecomendacionesparaeldiagnóstico porellaboratoriodelasITU enColombia,queincluyenrecolección,almacenamiento ytransporte,siembraypruebasde susceptibilidadantimicrobiana.

KEYWORDS Urinarytract infection; Microbiological techniques; Identiﬁcation;

Microbiologicalaspectsinthediagnosisofurinarytractinfections

Abstract

Background: Urinarytractinfections(UTI)areoneofthemostfrequentreasonsfor consulta-tioninoutpatientandemergencysettings.Theabsenceofguidelinesandconsensusfromthe microbiologylaboratoryforthediagnosisofUTImayaffecttherelevanceandreliabilityofthe resultsanddelaythephysician’streatmentdetermination.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:mariavirginia.villegas@gmail.com(M.V.Villegas). http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.03.005

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Microbialsensitivity tests;

Colombia

Objective: Tocreateanalgorithmfor thelaboratory diagnosisofUTIinColombiabased on currentevidence,inordertoproviderecommendationsregardingsamplecollection,storage, transportandprocessingandtoprovideguidanceforphysicians’decisionmaking.

Methods:WereviewedthecurrentstandardsandguidelinesforthediagnosisofUTIand consi-deredcommentsfrommicrobiologyandinfectiousdiseaseexpertsbasedonaliteraturesearch usingrelevantsearchtermsandemphasizinglocalstudies.

Results:We generatedrecommendations for collectingsamples, storage,transport, culture andsusceptibilitytestingforthereliablediagnosisofUTIinpatientsinColombia.

Introducción

Lainfeccióndeltractourinario (ITU)esunadelas causas deconsultaambulatoriaydeurgenciasmásfrecuentes1,2_. El cultivodeorina esel examenmicrobiológico demayor importancia para diagnosticarla, aunque también repre-senta una de las mayores cargas de trabajo en los laboratoriosclínicoshospitalariosyambulatorios.El profe-sional delaboratorio tiene la responsabilidad dereportar datosrelevantesyconﬁablessobreloshallazgos microbio-lógicosdelcultivodeorina,perorequiereretroalimentación por parte del clínico, de modo que la información sumi-nistrada tenga la solidez necesaria para tomar conductas terapéuticasapropiadas1_.

Aunqueenelámbito clínicoyterapéuticoesnecesario diferenciarlas infeccionesurinariasbajasnocomplicadas, comolacistitis,delasinfeccionesaltascomplicadas,como lapielonefritis,enellaboratorioestasenfermedadestienen uncontextodiagnósticosimilar.

Recomendaciones

para

la

recolección

de

muestras

Unamuestraadecuadaconstituyelapiedraangularparaun diagnósticoconﬁable.Porsuscaracterísticas,laorinaes pro-cliveacontaminaciónconmicrobiotacomensaldelapiely losgenitalesexternos.Acontinuación sedescriben breve-mente losmétodos derecoleccióndeorinamásutilizados yalgunassugerenciasparalatomadelasmuestrasencada caso:

--- Micción espontánea: esel método noinvasivo más uti-lizado. Para evitar la contaminación de la muestra, se recomiendaellavadodelosgenitalesconaguayjabón, ysepararloslabiosexternosenlamujer.Enhombresno circuncidadosserecomiendaretraerelprepucio.La pri-meraporcióndelaorinadebedescartarseyserecogea partirdelchorromedioenunfrascoestérildebocaancha decierrehermético1---3_.

--- Bolsa pediátrica: tiene alto valor predictivo negativo, perobajovalorpredictivopositivo;seutilizaenni˜nossin controldeesfínteres.Serecomiendalavadodegenitales externosconaguayjabón,elretiroinmediatodelabolsa alterminarlamicciónoelrecambiocada20mincuando estanohaocurrido1,2,4,5_.

--- Punciónsuprapúbica:consideradoel«patróndeoro»para la recolección de orina por su mínima probabilidadde contaminación.Seconsideraunmétodosensibley espe-cíﬁco,yseutilizaprincipalmenteenneonatosylactantes enquienesserequierendatosconﬁablesyoportunos4,5_. --- Cateterismovesical:seempleaenquienes,porsus

condi-ciones,esimposibleobtenerunamuestraapropiadapor micciónespontánea.Sedeberealizarunaasepsiarigurosa paraevitarintroducirbacteriasenlavejiga.Deben des-cartarselosprimerosmililitros(mL)deorinaparaevitar falsospositivos1,2_.

--- Sondavesicalpermanente:lamuestradebetomarsedel puertoderecolección,limpiandolasuperﬁcieparaevitar contaminación,ynuncatomarladelabolsacolectora,ya quesiempreestarácontaminada.Nuncadesconectarlos puertosyconservarsiempreunsistemacerrado.

Recomendaciones

para

el

transporte

y

almacenamiento

de

las

muestras

Eltransporteallaboratoriosedeberealizardeforma inme-diata. La orden médica debe contener datos relevantes como métodoyhora de recolección, así como usoprevio deantimicrobianos.Sila muestranopuedeserprocesada antesdeunahora,serecomiendarefrigeracióna4◦Coel usodetubosdetransportedeorinaconconservantes, gene-ralmenteácidobórico.Elvolumenmínimodeorinaparaser transportadoconelconservantedebeser≥3mL,paraevitar lainhibición por ácido bórico.Se recomienda el procesa-mientodeorinasconservadasenuntiempomáximode24h, debido al efecto del ácido bórico sobre patógenos como Enterococcusspp.6---8_.

Métodos

de

tamización

para

el

diagnóstico

rápido

de

las

infecciones

del

tracto

urinario

--- Gram de orina sin centrifugar: es un método rápido y económicoqueorientalaseleccióndeltratamiento anti-biótico empírico. La muestra se mezcla muy bien por inmersiónyunagotadeorinasincentrifugarseextiende sobreunaláminaportaobjetosyserealizacoloraciónde Gram; alobservarunabacteriaporcampoconobjetivo deinmersiónsepresumeunrecuentodecolonias aproxi-mado de105_UFC/mL;_y _cuando_se _observa _más_de_una bacteria por campo, se presume un recuento de colo-nias entre 104 _y ₁₀5_UFC/mL. _Si _bien _{técnicamente} _es

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fácil derealizar,susensibilidaddisminuyepara recuen-tos decoloniaspordebajode105_UFC/mL,_que _pueden serimportantesenelescenariodelaITUnocomplicada. En pielonefritis, la prueba tiene un mejor desempe˜no, porque se asume que la carga bacteriana es mayor. En lactantes menores de 3 meses esta prueba ha sido ampliamente ensayada, considerándose que tiene una sensibilidaddel93%yunporcentajedefalsospositivosdel 5%.Noserecomiendaelreportedeleucocitos,nicélulas epiteliales enGramde orinasincentrifugar, yaque no estáestandarizadoypuedeconfundireldiagnóstico1,9_. --- Tira reactiva:la reducción denitratosa nitritospuede

utilizarsecomounmarcadoraltamenteespecíﬁcode bac-teriuria (97%), con unvalor predictivopositivo cercano al 94%.Sinembargo,susensibilidadesbajaporcuanto dependedelaretenciónenlavejiga(mínimo4h)ydel microorganismoinfectante(hayquetenerencuentaque Enterococcusspp.yS.saprophyticusnoproducennitrato reductasa). Otroparámetro importante esla detección deesterasaleucocitariaconlatirareactiva,quemidela producción deestaenzimaenleucocitosenteroso lisa-dos. Existen condiciones que generan falsospositivos y negativos de la prueba, como contaminación con ﬂujo vaginal,usodeantibióticos,muestrasdepacientes dia-béticosconglucosuriaoproteinuriaimportante,yeluso deácidobóricoparaconservarlamuestra2,10_.

--- Analizadores automáticos: estos sistemas permiten la detecciónrápidadebacteriuriayleucocituriamediante citometríadeflujo,usodeimágenesdigitales,tincióncon colorantesfluorescentes,etc.Deacuerdoconelmodeloy latecnologíaempleada,lasensibilidadoscilaentreel68y el95%,ylaespecificidadseencuentraalrededordel80%. Unarecomendaciónclaveesutilizarpuntosdecortede acuerdoconeltipodepacientequeserecibeenla insti-tución,yconocerclaramentelalinealidaddelosequipos empleados2_.

--- Nota: noserecomiendalaestrategiadecultivar única-mente muestras de orina positivas para, al menos, un métododetamización.Sibienpuedeincrementarla pro-babilidad de un urocultivo positivo, debe considerarse quealgunasITUsolosondetectablescultivandola mues-tra de orina, debido a las variables que influyenen la sensibilidad y especificidad de los métodos de tamiza-ción. Por ejemplo, en pacientes con sondavesical, un recuentodecoloniasinferioralumbralclásicopuedeser significativo2,11_.

Recomendaciones

para

el

procesamiento

e

interpretación

del

urocultivos

Como no existen metodologías y ﬂujogramas completa-mente estandarizados para el manejo de urocultivos, es fundamentalquecada instituciónelaboresuspropios pro-tocolos de acuerdo con la epidemiología local (tipo de paciente,edades, formas derecolección delas muestras, etc.) y con las necesidades clínicas, individualizando los casos.

1. Seleccióndemediosdecultivo: el laboratorio debe seleccionar un medio de cultivo que permita el crecimiento apropiado de bacterias grampositivas,

gramnegativasylevaduras.Seaceptaelusodeagar san-greyunmedioselectivoparagramnegativoscomoagar McConkeyoeosin methyleneblue.Esimportante men-cionar queel usodeagarsangre presentaladiﬁcultad de sobrecrecimiento (swarming) por especies de Pro-teus, para lo cual se propone usar medios como agar colistina-ácido nalidíxico, agar feniletil alcohol o agar sangre+azida.Elmediodecultivocysteinelactose elec-trolytedeﬁcientpermiteunarecuperaciónaceptablede losuropatógenosmásimportantesytienelacapacidad deinhibirelfenómenoswarmingdeProteus1,2,10_. --- Agares cromogénicos: se basan en la capacidad

enzimáticadealgunas bacteriasparaasimilar diver-sos tipos de sustrato presentes en el medio. De estaformacrecencoloniascoloreadascaracterísticas de especie: (rosado: E. coli; azul: grupo Klebsie-lla/Enterobacter/Serratia y Enterococcus; amarillo: ProteusyS.aureus).Estosmediospermitenel creci-mientodelosuropatógenosmásimportantesdesdeel puntodevistaclínico,inhibenelswarmingdeProteus spp. y ademásfacilitan la identificación decultivos mixtos.Sinembargo, serecomiendasuusocon pre-caución,dadoquealgunasvariantesdeE.colipueden dar origena coloniasincoloras y además puede ser difícilladiferenciación entreProteusspp.y Staphy-lococcusaureus(S.aureus),cuyascoloniastienenun pigmentosimilar.Sedebeevitarlaexposicióndeestos agares a la luz directa, ya que puede favorecer la degradacióndeloscromógenosincluidosenelmedio. Sibienlosmedioscromogénicosfacilitanla interpre-tación y lectura de los urocultivos, recomendamos unaidentificacióncompletadegénero yespecie del agenteetiológico,empleandolametodologíausadade maneraconvencionalporcadalaboratorio2_._Verifique conlacasacomercialdesusistemaautomatizado la posibilidaddemontar lospanelesdeidentificacióny susceptibilidaddirectamentedelagarcromogénico. 2. Siembradelasmuestras:seproponeelusodeasas

cali-bradas de 0,01 y 0,001mL de acuerdo con la forma derecoleccióndemuestras(micciónespontáneafrente a métodos invasivos). La siembra se realiza por reji-lla enlosmedios de cultivoapropiados. Se consideran válidas las siembras para recuento empleando inocu-ladores automáticos (Previ-Isola®_, _WASP®_, _etc.) _No _se recomiendalasiembrademásdeunamuestraporplaca de agar (ﬁg. 1). Se deben incubar las placasen aero-biosis a 35-37◦C, durante un periodo mínimo de 16 y unmáximo de 24h, para urocultivos convencionales colectadospormicciónespontánea.Este tiempopuede extendersehasta 48h encaso de muestras invasivas o bajocircunstanciasespecíﬁcas,comosedescribiránmás adelante. No se recomienda el uso de incubación con CO21,2,10.

Sepropone elsiguientealgoritmodetrabajoen uro-cultivos(tablas1y2):

Paraempezar,debemencionarsequenoestá recomen-dadoelusodebotellasdehemocultivoparalasiembra demuestrasdeorina,porlassiguientesrazones: --- Loscomponentesdelmediodecultivoestándise˜nados

para sercompatibles con muestras de sangre, ylos agentesbloqueadoresdeantibióticos(resinasycarbón activado)handemostradosereﬁcacescontraniveles

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Figura1 Técnicasdesiembradeorinamásutilizadas. Fuente:AdaptadodePayanetal.30

séricosde antimicrobianos. Enorina,las concentra-cionesdeantibióticos utilizadosen elmanejo de la ITU, como betalactámicos, aminoglucósidos, ﬂuoro-quinolonasytrimetoprim/sulfametoxazol,puedenser desde10hasta 1.000veces superioresalas concen-tracionesséricasrespectivasfrenteaunadosiﬁcación estándar.

--- Algunossistemasdehemocultivosestánvalidadospor FDAparaelmontajedelíquidosbiológicosúnicamente (veriﬁqueconsucasacomercial).

--- Elrecuentodecoloniasesfundamentalparaun diag-nósticoymanejoterapéuticoapropiadosenlasITU, según las características del paciente (método de recolección,factoresderiesgo,etc.).

3. Interpretaciónderesultados: es importante leer los cultivosalcumplirconeltiempodeincubación recomen-dadodeacuerdoconelmétododerecolección(16-24h paramicciónespontáneayhasta48hparamétodos inva-sivos) ycon la sospechaetiológica presuntivadesde el puntodevistaclínico.

--- Cultivossincrecimiento:hace referenciaa uroculti-vos enlos cuales no se observa crecimiento alguno (recuento de colonias igual a cero). Se reportarán como«Negativosalas24hdeincubación»ocomo«No seobtuvocrecimientobacteriano»10_.

--- Cultivos con crecimiento bacteriano: debe tenerse en cuenta el tipo de microorganismo observado y su capacidad uropatógena: Enterobacteriaceae,

Tabla1 Algoritmo dedecisión para elprocesamientodecultivosdeorina,recolectadosportécnicanoinvasiva:(micción espontánea,sondaFoley,bolsapediátrica)

N.◦deaislamientos Recuentodecolonias(UFC/mL) Identiﬁcaciónyantibiograma

1 ≥104 _Sí,_si_el_{microorganismo}_es_uropatógenoa

<104 _No,_solo_permitiría_el_reporte_de_la_ID

descriptivadelmicroorganismob_._Pedir nuevamuestra

2 2con_≥104 _Sí,_si_los_{microorganismos}_son_{uropatógenos}

2con<104 _No,_solo_permitiría_el_reporte_de_la_ID descriptivadelosmicroorganismos.Pedir nuevamuestra

1con≥104_y₁_con_<₁₀4 _Sí,_para_el_aislamiento_que_tiene_≥₁₀4_. Paraelotro,soloIDdescriptiva

≥3 1con_≥105_y₂_con_<₁₀4 _Puede_realizarse_para_el_aislamiento_con

≥105_únicamente._Está_indicado_recolectar nuevamuestramejorandoaseo

Nota:Utilizarasacalibradade0,001mLosuequivalenteeninoculadoresautomatizados.Incubaciónenambientedeairepor16-24h. ID:identiﬁcación;UFC:unidadesformadorasdecolonias.

a _{Uropatógenos}_frecuentes_como_{Enterobacteriacea}_,_enterococo,_S._{saprophyticus,}_Pseudomonas_sp._,_etc.

b _Describir_la_morfología _de _colonia_y _una_{identiﬁcación}_orientativa: _Por_ejemplo: _«_bacilo_gram_negativo_no _fermentador_oxidasa positivo».

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Tabla2 Algoritmodedecisiónparaelprocesamientodecultivosdeorina,recolectadosportécnicasinvasivas(cateterismo vesical,punciónsuprapúbica,cistoscopia,nefrostomía)

N.◦deaislamientos Recuentodecolonias(UFC/mL) Identiﬁcaciónyantibiograma

1 ≥103 _Sí,_si_el_{microorganismo}_es_uropatógenoa

<103 _Sí,_únicamente_para_muestras_tomadas_por

punciónsuprapúbica

2 2con≥103 _Sí,_si_los_{microorganismos}_son_{uropatógenos}

2con<103 _No,_solo_ID_descriptiva_de_los

microorganismosb_._Pedir_nueva_muestra 1con≥103_y₁_con_<₁₀3 _Sí_para_el_aislamiento_que_tiene_≥₁₀3_.

Paraelotro,soloIDdescriptiva

≥3 1con_≥104_y₂_con_<₁₀3 _Puede_realizarse_para_el_aislamiento_con

≥104_únicamente._Esta_indicado_colectar nuevamuestramejorandoasepsia

Nota:Utilizarasacalibradade0,01mLosuequivalenteeninoculadoresautomatizados.Incubaciónenambientedeairepor16-24h. Reincubarhasta48hsinohaycrecimiento.

ID:identiﬁcación;UFC:unidadesformadorasdecolonias.

a_{Uropatógenos}_frecuentes_como_{Enterobacteriaceae}_,_enterococo,_S._{saprophyticus}_,_Pseudomonas_sp_.,_etc.

b _Describir _la _morfología _de_colonia _y _una _{identiﬁcación}_orientativa: _Por _ejemplo_«_bacilo _gram_negativo _no_fermentador _oxidasa positivo».

Pseudomonas, Enterococcus, Streptococcus agalac-tiae, S. saprophyticus, Aerococcus urinae, etc., y diferenciarlodenopatógenoscomoLactobacilos, Dif-teroides,Streptococcusdelgrupoviridans,etc.2,10_. --- Cultivosmixtos:debentenerse encuentalas

carac-terísticas delosaislamientos (uropatógenosfrentea contaminantes) yrealizar recuento por cada micro-organismo aislado. Se recomienda trabajar máximo 2 aislamientos porurocultivo. El aislamientode3 o más especiesbacterianas diferentesen orinapuede deberseacontaminaciónyserequiererepetirel uro-cultivotomandounamuestracontécnicaaséptica,y solicitando datosclínicos del paciente. Las tablas 1 y2proponenel algoritmoparael procesamientode urocultivosdeacuerdo conelnúmerode microorga-nismospresentesenelurocultivo,elmétododetoma ylosrecuentosdecolonias.

--- Recuentos de colonias: si bien los criterios clási-cos parala interpretaciónde urocultivosconsideran un recuento ≥104_UFC/mL _como _{signiﬁcativo} _en _la mayoría de pacientes, existen algunas situaciones especialesquemerecenevaluarseysemencionanen latabla3.

4. Aislamientodepatógenosinfrecuentes: Corynebacte-rium urealyticum debe sospecharse en pacientes con urolitiasis, manipulación urológica o trasplante renal. Las muestras deben sembrarse en agar sangre. H. influenzae/parainfluenzae debe sospecharse en niños conanormalidadesestructuralesdelárbolurinario,con signosclínicosyparaclínicossugestivosdeITU,cultivos negativos o fallas terapéuticas. Las muestras deben sembrarse en agar chocolate suplementado. S. aureus

puedesigniﬁcarbacteriemiaoabscesorenal,porlocual siempredeberealizarseidentiﬁcaciónysusceptibilidad completa,ycomunicarloshallazgosalclínico12_. 5. Piuriaestéril: hace referencia a la observación de

5-8 leucocitos por campo en el examen citológico de orina,con urocultivonegativo. Puede debersea mani-pulación del tracto urinario (por ejemplo: cuando la muestraestomadaporcateterismovesical),urolitiasis, etc. Es importante realizar coloración de Gram, pues observarmicroorganismosenestatinciónynoobtener crecimientoenloscultivos puedehacersospechar una infecciónporbacteriasanaerobiasomicroorganismode crecimientolento.Sieselcaso,serecomiendatomarla muestraporpunción suprapúbica ysembrarenmedios deenriquecimientoymediosparaanaerobios.Lapiuria estériltambiénpuedesigniﬁcarinfecciónpor micobac-terias,ChlamydiayUreaplasmaspp.1,2_.

6. Estreptococosbeta-hemolíticosdelgrupoB(S. agala-ctiae):lasinstitucionesquerecibenmuestrasde pacien-tes embarazadas deben considerar la probabilidad de colonización vaginal por S. agalactiae, en especial duranteeltercertrimestredeembarazo.Estehallazgo puedetambién hacerseevidente enmuestras deorina tomadas por micción espontánea. Los Centros para el ControldeEnfermedadesdeAtlanta(CDC,porsussiglas eninglés) recomiendanreportar cualquier crecimiento de S. agalactiae en mujeres embarazadas. Se sugiere además «rotular» las muestras de pacientes gestantes para facilitar que el laboratorio haga la búsqueda de estosmicroorganismosenlosurocultivos.Losmediosde cultivoempleadosenlasiembradeestasmuestrasdeben favorecer el crecimiento de este microorganismo. Los

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Tabla3 ConsideracionesespecialesparaelrecuentodeColoniasenmuestrasdeorina Recuentosigniﬁcativoa _{Consideración}

CualquierrecuentodeUFC/mL Siemprequelaorinaseatomadaporpunciónsuprapúbicaodirectamente delri˜nón,ycuandosetratedeunsolomorfotipomicrobiano

≥102_UFC/mL _Mujeres_jóvenes_con_síndrome_miccional_y_leucocituria

≥103_UFC/mL _Urocultivos_en_hombres

Fuente:AdaptadodeAndreuetal.10_.

a _En_cualquier_otra_situación,_recuentos_≤₁₀3_UFC/mL_se_consideran_no_{signiﬁcativos.}

agares cromogénicos tienen un desempe˜no aceptable, pero proponemos el uso de una placa de agar sangre en pacientes gestantes para facilitar su crecimiento y diferenciación1,13_. _Los _urocultivos _no _reemplazan _la búsqueda activa de portadoras a través de hisopado rectalyvaginal.

7. AislamientodeespeciesdeCandida: su hallazgo en muestras de orina en pacientes sin factores de riesgo es inusual. Sin embargo, en pacientes hospitalizados recobra importancia y debe ser considerado, espe-cialmente en pacientes con sonda Foley, diabéticos, con neoplasias,antecedente deuso de antibióticosde amplioespectro,esteroides,procedimientosurológicos ovaginitis fúngica,entrequienes seha observado una mayor frecuencia de candiduria. La interpretación de blastoconidias en orina puede ser complicada para el laboratorio de microbiología1,2,14_. _Se _proponen _las siguientesacciones:

--- Revisarlaformaderecoleccióndelamuestra. --- Identiﬁcarlosfactoresderiesgo(solicitardatos

clíni-cosenlaordenmédica).

--- Enpacientesconfactoresderiesgoovisualizaciónde blastoconidiasenelsedimento urinariooenelgram deorinasincentrifugar,sepropone incubarlos uro-cultivos hasta 48h y utilizar medios apropiadosque facilitensu crecimiento(cromogénicos parahongos, Saboraud,etc.).

--- EsimportantediferenciaralmenosentreC.albicans y otras especies, particularmente en pacientes con fallasterapéuticasalosantifúngicosconvencionales.

Pruebas

de

susceptibilidad

antimicrobiana

en

patógenos

aislados

en

orina

y

algunas

recomendaciones

en

su

reporte

al

médico

DeacuerdoconlasrecomendacionesdelInstitutoNacional deSalud,OrganizaciónPanamericanadelaSaludyteniendo encuentalosmedicamentosqueseempleanenColombia, laconﬁguracióndelosequiposautomatizadosde microbio-logía y las concentraciones de los sensidiscos empleados en nuestro país, se propone el uso de las guías vigentes del Clinical and Laboratory Standards Institute15 _para _la seleccióneinterpretacióndelosantimicrobianosen pató-genosaisladosenorina.Loslaboratoriosenconsensoconsu comitéde Infeccionespueden utilizar otras normas inter-nacionales comoel EUCAST16_, _veriﬁcando_internamente_si susmetodologíaslopermiten.Sinembargo,serecomienda seguirloslineamientos parala vigilanciadela resistencia bacteriana dispuestos por el Instituto Nacional de Salud.

Recomendamostenerencuentalassiguientes consideracio-nes,segúneltipodemicroorganismoimplicado13_:

1. Enterobacteriaceae: es el grupo de microorganismos aislado con mayor frecuencia en muestras orina en pacienteshospitalizadosyambulatorios.Proponemoslas siguientesestrategiasdetamización:

• Antibióticosbetalactámicos: para infecciones de la comunidad recomendamos tamizar con ampici-lina/sulbactam,cefazolina(parapredecirlaactividad delas cefalosporinas oralescomo cefalexina y cefu-roxime),ceftriaxone,ceftazidimeyertapenem.Enel casodeinfeccionesurinarias asociadasalaatención ensalud, incluiraztreonam,meropenem,doripenem ypiperacilina/tazobactam.

--- Consideraciones para cefalosporinas orales: el documentoM100-S24publicadoporelCLSIen2014 presentaunnuevopuntodecorteparacefazolina enaislamientosurinariosdeE.coli,Klebsiellaspp. y Proteus mirabilis, con el objetivo de predecir con mayor eﬁcacia la actividad de las cefalospo-rinas orales utilizadas en el manejo de infección urinariabajanocomplicada(tabla4).Así,un resul-tado sensible para cefazolina con los puntos de cortedescritos en esta tabla predice la sensibili-dad a las cefalosporinas orales como cefalexina, cefaclor,cefdinir,cefpodoxime,cefprozily axetil-cefuroximey,encasoderesistenciaacefazolina, cefuroxime y cefpodoxime, puede tamizarse de formaindependienteporquealgunascepaspueden sersensiblesaestosagentesaunmostrando resis-tenciaacefazolina17_.

--- Estrategiadereporteapropiado:enlos aislamien-tosurinarios de E. coli,Klebsiella spp. yProteus mirabilisprovenientesdecomunidadquepresenten un perﬁl multisensible, se propone reportar úni-camenteampicilina/sulbactamylascefalosporinas orales,de acuerdo conel resultado decefazolina conlospuntosdecorteurinariosdescritosarriba. Podrán reportarse otras familias de antimicrobia-nosdeacuerdoconlosresultadosinvitroypolíticas institucionalesdeusodeantibióticos.

--- Aplicacióndeltestdebetalactamasasdeespectro extendido(BLEE):para las especiesE. coli, Kleb-siellaspp. yProteusmirabilis,quepresentenuna prueba de tamización sugestiva de la producción BLEE (tabla 5), se recomienda la realización de lapruebaconﬁrmatoria pormétodode microdilu-ciónodedifusióndedobledisco.Deestamanera, en los pacientes provenientes de la comunidad

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Tabla4 Puntosdecorteurinariosparacefazolina

Grupodereporte Agente CIM(_␮g/mL) Halodeinhibición(mm)

S I R S I R

U Cefazolina ≤16 N/A ≥32 ≥15 N/A ≤14

CIM:concentracióninhibitoriamínima;I:intermedio;R:resistente;S:sensible. Fuente:AdaptadodeCLSIM100S-2415_.

Tabla5 CriteriosparalarealizacióndeltestBLEE Agente CIM(␮g/mL) Halodeinhibición

(mm) Cefotaxime _≥2 _≤22 Ceftriaxone ≥2 ≤25 Ceftazidime ≥2 ≤22

CIM:concentracióninhibitoriamínima. Fuente:AdaptadodeEsparzaetal.24_.

con una prueba confirmatoria positiva de BLEE, serecomiendaeditar a resistenteel resultado de lascefalosporinas,incluyendolasdetercera gene-ración. Revisar los resultados de ciprofloxacina, trimetoprim/sulfa, nitrofurantoína,gentamicina y fosfomicina, ya que podrían ser opciones tera-péuticas válidas de acuerdo con el contexto del paciente.EninfeccionesporE.coli,Klebsiellaspp. yProteusmirabilis,con perfil multifarmacorresis-tente (especialmente BLEE), se propone reportar siempre ertapenem ya que, de acuerdo con las características del paciente y la estratificación porseveridad,podríaserelantibióticodeelección porcubrimientoycaracterísticasfarmacocinéticas yfarmacodinámicas.

Deacuerdoconlaspolíticasinstitucionalesdeuso deantibióticosyla disponibilidadde amoxicilina-ácido clavulánicoen lospaneles o suequivalente en sensidiscos, los laboratorios de microbiología pueden realizar el tamización de este antibió-tico para Enterobacteriaceas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabilis) en pacientes con ITU baja no complicada, como se muestra en la tabla 616_. _Sin _embargo, _debe _tenerse _en _cuenta queestainterpretaciónserecomiendaúnicamente en ITU baja no complicada y estará supeditada al criterio del médico infectólogo. Adicional-mente, se recomienda precaución en el manejo de Enterobacteriaceae productoras de BLEE: los estudios no son concluyentes sobre la eﬁcacia deamoxicilina-ácidoclavulánicoenesteescenario comparativamente con otros antibióticos18---20_. _De estamanera,amoxicilina-ácidoclavulániconodebe emplearseenelmanejodeorganismosproductores deAmpCcomoEnterobacter,Serratia,etc. --- Consideraciones con cefepime: para el a˜no 2014,

el CLSI incluyó en el documento M100 S-24 una nueva categoría interpretativa del antibiograma llamada «sensible dosis dependiente (SDD)» la cual aplica en el momento solo para cefepime y

Enterobacteriaceaeexclusivamente(tabla7).Estos cambios pretenden optimizarel uso deeste anti-bióticoydisminuirlapresiónselectivaque puede ocasionarelsobreusodecarbapenems.

LaAgenciaparalaAdministracióndeDrogasy Medi-camentosdelosEE.UU.(FDA,porsussiglaseninglés) adoptólosnuevospuntosdecorteparacefepimeen EnterobacteriaceaeperonoadoptólacategoríaSDD; yestablecióalgunasmodiﬁcacionesenlospuntosde cortedecefepime(tabla8).

Teniendoen cuentael potencial impacto deestos cambiosenlosreportesdelantibiogramaen aislamien-tos urinariosyen el abordajeterapéutico porparte del clínico, proponemoslas siguientes acciones, que debenserdiscutidasenloscomitésinstitucionalesde infecciones:

a) Revisarlasdiluciones paraelantibióticocefepime en los sistemas automatizados de microbiología paraadoptarlosnuevospuntosdecorteen Entero-bacteriaceae.RecuerdequeporleydelosEE.UU., losequiposautomatizadosdemicrobiologíadeben implementarlospuntosdecorteycategorías inter-pretativas establecidas en el folleto de producto aprobadoporlaFDA.Estosigniﬁcaquelaadopción dela categoría SDD enlosantibiogramas genera-dosporestosinstrumentospuedetomaruntiempo considerableonodarsedeﬁnitivamente.Los labo-ratoriosqueutilizandifusiónengradiente(E-test, MICE,etc.)odifusión endiscopuedenadoptarlos cambiosdeformainmediata.

b) Adoptar o no la categoría de interpretación SSD serádecisióndelcomitéinstitucionalde infeccio-nes.Puedecontinuarseconlacategoríaintermedia deacuerdo conlas modiﬁcacionesplanteadaspor FDA.

c) Existe mejor evidencia de éxito terapéutico con cefepime para el tratamiento de Enterobacteria-ceas del grupo AMPCES (Enterobacter, Serratia, Morganella,Providencia,C.freundii,etc.)cuando la CIM es ≤ 8␮g/mL21_. _Recomendamos _evitar el uso de cefepime para Enterobacteriaceae (E. coli,Klebsiella,P.mirabilis)productorasdeBLEE, principalmente eninfecciones gravesnourinarias (bacteriemia, neumonía, infección intraabdomi-nal)auncuandomuestrensusceptibilidadinvitro. Ladecisión delagente antimicrobianodeberá ser tomada con elconcepto de infectologíaocomité institucionaldeinfecciones.

d) Si requiriere usar cefepime para aislamientos de Enterobacteriaceae con una CIM entre 4-8␮g/mL o una zona de diámetro por disco difusión entre

(8)

Tabla6 Puntosdecorteurinariosparaamoxicilina/ácidoclavulánico

Agente CIM(_␮g/mL) Halodeinhibición(mm)Contenidodel disco(20/10␮g)

S I R S I R

Amoxicilina/ácidoclavulánico ≤32 N/A ≥64 ≥16 N/A ≤15

CIM:concentracióninhibitoriamínima;I:intermedio;R:resistente;S:sensible. Fuente:AdaptadodeEUCAST16_.

Tabla7 NuevospuntosdecorteparacefepimesegúnCLSIM100S-24(2014)

GrupodeReporte Agente CIM(␮/mL) Disk(mm)

S SDD R S SDD R

B Cefepime ≤2 4-8 ≥16 ≥25 19-24 ≤18

CIM:concentracióninhibitoriamínima;R:resistente;S:sensible;SDD:sensibledosisdependiente.

19-24mm, recomendamos utilizar en adultos la dosismáximadecefepime(2gc/8h)sila depura-ciónde creatinina es>60mL/min22_._Sin_embargo, consideramos que el uso de antibióticos con espectro antipseudomonas para Enterobacteria-ceae puede generar presión selectiva para P. aeruginosaMDR.

e) En pacientes con alteración de la función renal, recomendamos remitirse al folleto de producto paraajustarlasdosiﬁcaciones.

f) En ni˜nos (desde los 2 meses hasta los 16 a˜nos) se utilizarán las máximas dosis de cefepime, (50mg/kg/dosis)cada8hcomolasdosisutilizadas para infecciones severas o para infecciones para Pseudomonasaeruginosa(P.aeruginosa).

g) Deacuerdo conla directrizdel comité institucio-naldeinfecciones,el laboratoriopodráoptar por incluirunpiedenotaenelreportedelantibiograma para aislamientosde Enterobacteriaceae con CIM decefepimeentre4-8␮g/mLounazonade diáme-tropordiscodifusiónentre19y24mm,indicando ladosisrecomendada.

h) Eninfeccionesgraves porEnterobacteriaceaecon CIMdecefepimeentre4y8␮g/mLounazonade diámetropor discodifusión entre19 y24mm, se debenrevisarlosdatosdelantibiogramapara con-siderarel uso deuna alternativa terapéuticacon mayorsensibilidad.

i) AlgunasEnterobacteriaceaeproductorasde carba-penemasas pueden presentarCIM de cefepime ≤ 8␮g/mL o zonas de diámetro ≥ 19mm, que son interpretadas como sensibles, SDD o intermedio. Recomendamos editar el informe de cefepime a resistenteobloquearesteresultadoyaquepuede llevarafallasterapéuticasinvivo.

j) Finalmente, sugerimos seguir las recomendacio-nes FDA para el uso de cefepime en infecciones por P.aeruginosa enadultos(2gc/8h sila depu-ración de creatinina es>60mL/min), en ni˜nos (50mg/kg/dosisc/8h)yutilizarenloposible infu-sión prolongada del antibiótico para aumentar el fT>MIC.

• Tamizaje de ertapenem: ertapenem ha mostrado eﬁcacia en el tratamiento de infecciones urinarias complicadas por bacterias productoras de BLEE y AmpC, con la ventaja de una menor selección de resistencia contra P.aeruginosa, comparativamente con los carbapenems del grupo 223_. _En _este sen-tido,sugerimos incorporarloenun programade Uso Racional de Antibióticos (Antimicrobial Stewardship Program), teniendo en cuenta que uno de los obje-tivos principalesesevitar el usode antibióticoscon espectro antipseudomonas para el tratamiento de enterobacterias.Sugerimosquealosaislamientosde Enterobacteriaceae que presenten un resultado de ertapenemomeropenemde2␮g/mL,selesrealicela

Tabla8 NuevospuntosdecorteparacefepimesegúnFDA

Microorganismo CIM(_␮g/mL) Discodedifusión(mm)

S I R S I R

Enterobacteriaceae ≤2 4-8a _≥₁₆ _≥₂₅ _19-24a _≤₁₈

P.aeruginosa ≤8b _- _≥₁₆ _≥₁₈ _- _≤₁₇

CIM:concentracióninhibitoriamínima;I:intermedio;R:resistente;S:sensible.

a _FDA_recomienda_que_todas_las_{enterobacteriáceas}_con_un_resultado_intermedio_para_cefepime_sean_tratadas_con₂_g_c/8_h_en_pacientes adultosconfunciónrenalnormal.

(9)

pruebadeHodgemodiﬁcadaylostestconinhibidores decarbapenemasas(ácidoborónicoyEDTA/SMA)24_. • Fluoroquinolonas: este grupo de antibióticos

com-prende moléculas con actividad bactericida rápida y que alcanzan altas concentraciones en orina. Sin embargo,nodebenserunaopciónterapéutica empí-rica,debidoalasaltastasasderesistenciaennuestro medio.Sugerimos,enpacientesdelacomunidad,la tamizaciónconnorﬂoxacinayciproﬂoxacina,parauna mejordetecciónderesistenciay,conbaseenlos resul-tadosdelaspruebasinvitro,laselecciónterapéutica másapropiada.

Buscandooptimizarelusodelasfluoroquinolonasen elmanejodelaITU,proponemosestasestrategiasde reporte,segúnelresultadoinvitro(tabla9): --- Norfloxacina sensible (S) - ciprofloxacina sensible

(S):en pacientesdela comunidadyenpacientes candidatosaterapiasecuencial,reportar norfloxa-cinaociprofloxacinadeacuerdoconelprogramade usoapropiadodeantibióticosensuinstitución. --- Norfloxacina resistente (R) - ciprofloxacina S: de

acuerdoconlascaracterísticasdelpaciente, cipro-ﬂoxacina puede ser utilizada como una opción terapéuticayparaterapiasecuencial.

--- NorfloxacinaS-ciprofloxacinaR:sedebebloquear elresultadodenorfloxacinaporquepuedeser inac-tivoclínicamente.Estareglatambiénesaplicable paralevofloxacina,lacualdeberáreportarsecomo resistente25_.

--- Nota:teniendo encuenta las altastasas de resis-tenciaaquinolonasennuestropaís,recomendamos evitar el uso empíricode ácido nalidíxicopara el manejodeinfeccionesurinariasenni˜nosyadultos. Suusoestará supeditadoalaconﬁrmación micro-biológicadesensibilidadenelantibiogramaconuna CIM≤16␮g/mLounhalodeinhibición≥19mm. • Nitrofurantoína: es una opción terapéutica para el

manejodeinfeccionesurinariasbajasnocomplicadas enpacientesdelacomunidad26_._Sugerimos_considerar las siguientesrecomendacionesparasutamizacióny reporte:

--- Reportar únicamente en aislamientos de orina; crearunaregladesupresiónparatodoslosdemás tiposdemuestra.

--- Noreportarenlassiguientesespecies:Morganella, Proteus,ProvidenciaySerratia,porqueson intrín-secamenteresistentes.

• Aminoglucósidos:sugerimostamizarsimultáneamente gentamicinayamikacina.Tenerencuentaque Provi-denciaesintrínsecamenteresistenteagentamicinay, aunqueseobservesensibilidadinvitro,nodebe repor-tarsealmédico.Igualmente,enSerratia,noreportar amikacina por resistencia natural; de requerirse un aminoglucósido,proponemosreportargentamicina. • Trimetoprim/sulfa:debeincluirsederutinaenel

anti-biograma de las infecciones urinarias en pacientes hospitalizados y de la comunidad. No debe ser una opciónterapéutica empírica,debido a que las tasas deresistenciasonmuyelevadas.Debeutilizarsecomo terapia dirigida cuando el antibiograma demuestra sensibilidad.

• Fosfomicinatrometamol(oral): es una opción tera-péuticaparaelmanejodeUTIbajanocomplicaday, además, presentabuenaactividad contracepas pro-ductorasdeBLEEy,enocasiones,decarbapenemasas. Parasutamizaciónrecomendamos:

--- Utilizar de preferencia métodos con agar (disco difusiónoE-test)empleandosensidiscosde200␮g defosfomicinasuplementadoscon50␮gde glucosa-6-fosfato. El punto de corte de sensibilidad es ≥16mm.

--- ParaEscherichiacolipuedenreportarselos resulta-dosobtenidosconmétodosautomatizados.Elpunto decortedesensibilidades≤64␮g/mL.

--- ParaEnterobacteriaceaediferentesdeE.colipuede utilizarse microdilución en caldo (automatizados) perosugerimosreconﬁrmarlosresultados resisten-tespordifusiónendiscooE-test.

--- Ignorarlas coloniasque selocalizandentrodelos halos de inhibición o dentro de las elipses de E-test cuando se tamizafosfomicina; estascolonias generalmentecorrespondenamutantesenlas cua-les predomina un defecto en la penetración del antibiótico;sinembargo,dadaslasaltas concentra-cionesquepuedealcanzarenorina,estefenómeno carece deimpacto clínico. Por estamisma razón, algunosaislamientosdeE.coliquemuestran resis-tenciainvitroafosfomicinapuedenpresentaruna respuestaterapéuticafavorable.

2. P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos, pip/tazo, cefepime,aztreonamyamikacina,puedensertratadas con fosfomicinaintravenosa(IV)en terapiacombinada siemprequesedemuestresensibilidad27,28_.

• ReportartodoslosantibióticosactivoscontraP. aerugi-nosa:cefepime,aztreonam,piperacilina/tazobactam, meropenem, doripenem, imipenem, ciproﬂoxacina, amikacinaygentamicina.Enaislamientosresistentes ameropenem,reportarcolistinayfosfomicinaIVpor elmétododemicrodiluciónencaldo(puntodecorte de sensibilidad parafosfomicina IV enPseudomonas ≤128␮g/mL)27_.

• UtilizarlospuntosdecorteCLSIvigentesparatodoslos antibióticos.Idealmente,reportarlaCIM,demanera queelclínicopuedaescogerlamejoropción terapéu-tica.

• En aislamientos de Pseudomonas con perﬁl mul-tisensible, incluir un pie de nota que sugiera de-escalonamiento a Pip/tazo, cefepime, o aztreo-nam;enespecialenlaUCIyenpacientesenquienes sehayainiciadouncarbapenem.

• Pseudomonas multirresistente:incluirunpiedenota quepropongaaislamientodecontactoyelusode tera-pia combinada e infusión prolongada del antibiótico betalactámico.

• Nodebereportarsetigeciclinaenaislamientos urina-rios,yaquenoalcanzanivelesterapéuticosadecuados ypuedellevaraselecciónderesistenciaaeste anti-biótico.

3. Enterococcusspp.:esimportantelaidentiﬁcaciónanivel deespecie(E.faecalisyE.faecium)porqueelabordaje terapéuticopuedeserdiferente.Sugerimostamizarcon ampicilina (sin sulbactam), ciproﬂoxacina, fosfomicina

(10)

Tabla9 Puntosdecorteparaciproﬂoxacinaynorﬂoxacina

GrupodeReporte Agente CIM(_␮g/mL) Halodeinhibición(mm)

S I R S I R

U Norﬂoxacina ≤4 8 ≥16 ≥17 13-16 ≤12 B Ciproﬂoxacina ≤1 2 ≥4 ≥21 16-20 ≤15

CIM:concentracióninhibitoriamínima;I:intermedio;R:resistente;S:sensible;SDD:sensibledosisdependiente. Fuente:TomadodeCLSIM100-S2415.

Figura2 PruebadeltestDparaStreptococcusbetahemolíticogrupoB.

oral(E.faecalis),nitrofurantoína,vancomicinay genta-micinadealtacarga,paradeterminarsinergiayevaluar suusoeninfeccionessistémicasocomplicadas (pielone-fritis).

4. S. aureus: reportar siempre oxacilina, ciproﬂoxa-cina, trimetoprim/sulfa, nitrofurantoína, gentamicina, vancomicina.Noserecomiendareportar linezolid, eri-tromicina, tetraciclina y clindamicina. El hallazgo de S.aureusenorinapuedesigniﬁcarabscesorenalo bac-teriemia.Sesugiereindividualizarloscasosdeacuerdo conlcontextoclínicodelpaciente.

5. Staphylococcus saprophyticus: este microorganismo no requiereantibiograma yesinhibido portodoslos anti-bióticosque alcanzan concentraciones terapéuticas en orina, excepto por fosfomicina oral e iv, para la cual muestraresistenciaintrínseca.

6. Streptococcusagalactiae:supresenciaenorinasigniﬁca generalmentecolonizaciónvaginal.Enembarazadas,se proponereportarcualquierrecuentodeeste microorga-nismo,aunpordebajodelumbralparaITU.Enmujeres conalergiaointoleranciaalosbetalactámicos,tamizar coneritromicinayclindamicina.

Siseobservaresultadointermediooresistentea eri-tromicinaconsensibilidadaclindamicinadeberealizarse elD-testenagar Mueller-Hinton+sangre decordero al 5%,disminuyendoladistanciaentrelosbordesdelos dis-cosa12mmy,sielresultadoespositivo,suprimireldato declindamicina(ﬁg.2).SielD-testesnegativo,reportar únicamentela sensibilidadaclindamicina que se utili-zaríapara proﬁlaxis antibiótica intraparto enlugar de vancomicina29_,_siempre_con _el _aval_del_ginecólogo tra-tante. La eritromicina no debe reportarse en mujeres embarazadasbajoningunacircunstanciaysoloseutiliza paratamizacióninvitro.

Finalmente,sugerimosincluirentodoslosurocultivosde pacientesnoembarazadasoprequirúrgicoselsiguientepie

denota«descartarbacteriuriaasintomática»,yaque esto puededisminuirlapresiónselectivaejercidaporun sobre-consumodeantibióticosparaestacondición.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto

de

intereses

Esteartículosurge despuésdela reuniónpatrocinadapor ZambonColombiaS.A.;sinembargo,dichacompa˜níanotuvo participaciónenlaelaboraciónynointervinoenningunode loscontenidosdelpresenteartículo.

Agradecimientos

Agradecemosa Zambon Colombia S.A por el apoyo logís-ticoduranteelconsensodeexpertoseninfeccióndeltracto urinarionocomplicada.

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