Examen Doppler de la insuficiencia venosa de miembros inferiores: consenso entre especialistas

www.elsevier.es/rar

REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

ACTUALIZACIÓN

EN

RADIOLOGÍA

Examen

Doppler

de

la

insuficiencia

venosa

de

miembros

inferiores:

consenso

entre

especialistas

H.

Berardi

y

A.

Ciccioli

ServiciodeDiagnósticoporImágenes,HospitalInterzonalGeneraldeAgudosDr.JoséPenna,BahíaBlanca,Argentina Recibidoel16demarzode2014;aceptadoel19deoctubrede2014

DisponibleenInternetel7defebrerode2015

PALABRASCLAVE

Insuficienciavenosa;

Dopplervenoso;

Mapeovenoso;

Ultrasonido

Resumen SelogróunconsensoentreespecialistasdelDiagnósticoporImágenesycirujanos flebólogosenelprotocoloderealizacióndelosestudiosDopplerparalainsuficienciavenosa demiembrosinferiores(MMII),incluyendounacuerdosobrelafisiopatologíadelaenfermedad, lanomenclatura ydiámetrosdelosvasosquecomponenlosdistintossistemasvenososylos parámetrosDopplerautilizarenlaconfeccióndelinformedelosestudios.

Serealizó unareuniónentre 6cirujanos vascularesy 10especialistas enDiagnóstico por Imágenes,dondesediscutieronlosdistintosítemsplanteados.Además,duranteelencuentro serealizarondosestudiosDopplerdemiembrosinferioresamaneradeejemployseelaboró undocumentopreliminarconlospuntosacordados.

Elresultadodeeste encuentromultidisciplinarioeselpunto departidapara comenzara manejarunaterminologíacomúnquepermitamejorareldiagnósticoylaconductaterapéutica deestapatología.

© 2014SociedadArgentinade Radiología. Publicado porElsevier España, S.L.U.Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Venousinsufficiency; VenousDoppler; Venousmapping; Ultrasound

Dopplerexaminationoflowerlimbvenousinsufficiency:consensusamongspecialists

Abstract AconsensusamongDiagnosticImagingspecialistsandvascularsurgeonsonaprotocol forcarryingoutDopplerstudiesforlowerlimbvenousinsufficiencyispresented.Thisincludes anagreementonthepathophysiologyofthedisease,thenomenclatureandvesseldiameters thatmakeupthedifferentvenoussystems,aswellastheDopplerparameterstobeusedin theforreportingthestudies.

Ameetingwasheldwith6vascularsurgeonsand10imagingspecialistsinwhichthese diffe-rentitemswerediscussed.TwoDopplerstudiesofthelowerlimbswereperformedduringthis meetingasanexample,andadraftdocumentwaspreparedonthepointsagreed.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:agustinaciccioli@gmail.com(A.Ciccioli).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2014.10.008

0048-7619/©2014SociedadArgentinadeRadiología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Theresultofthismeetingisthestartingpointforusingacommonterminologyinorderto improvethediagnosisandtreatmentofthisdisease.

© 2014 Sociedad Argentina de Radiología. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elultrasonido Doppleresel métododeelección para

eva-luarlainsuficienciavenosa,sufisiopatologíaydiagnóstico.

Un conocimiento íntegrode la anatomía,así como delas

posiblesalteracionesfuncionalesdetectadasporelestudio

Doppler,son decrucialimportancia parala evaluación de

estapatologíaylaconfeccióndeun‘‘mapaecográfico’’que

permitaaloscirujanosvasculareselegireltratamientomás

adecuadoparacadapaciente.

Por ello, es indispensable que todos los profesionales

involucrados en el diagnóstico y tratamiento manejen la

mismaterminología.Conesteobjetivo,llevamosacaboun

consensoentreflebólogosyradiólogosdelaciudaddeBahía

Blanca,apartirdeunareuniónmultidisciplinaria.Lospuntos

dediscusiónfueron:

- Fisiopatologíadelainsuficienciavenosa(IV)demiembros

inferiores(MMII).

- Anatomíadelossistemasvenosossuperficialyprofundo

(nomenclatura,diámetros,etc.).

- ParámetrosDoppler(reflujoenDopplercoloryespectral,

tiempodereflujo,etc.).

- Técnicadelexameneinforme.

Acontinuación,comunicamoslosresultados.

Resultados

Fisiopatología

La enfermedad venosa crónica se manifiesta con signos

y síntomas cuando el retorno venoso disminuye por una

fallaenlas bombasperiféricas, unaobstrucciónenel eje

venosoquedrenaalmiembroo unreflujo.Estas

condicio-nespatológicas,frecuentementecombinadas,tienencomo

consecuencia la hipertensión venosa. Cuando los

circui-toscolateralesyel drenajelinfático resultaninsuficientes

paracompensarelretornovenosodisminuido,la

hiperten-siónhidrostáticaesinevitable1_.

Incompetenciavalvularvenosa:esunadisfuncióndelas válvulas venosas que genera un flujo retrógrado con una duraciónmayorde0,5s2,3_.

Reflujovenoso2,4_{:eselflujovenosoretrógrado,de}

dura-ciónanormal,encualquiersegmentovenoso.Sedivideen:

primario,siesproducidoporunadisfunciónvalvular idiopá-tica;secundario,cuandoescausadoportrombosis,traumao etiologíasdetipomecánica,químicaotérmica(representa el80-95%deloscasos)5,6_{;ocongénito,cuandoesoriginado}

poranormalidad o ausencia deldesarrollo de las válvulas venosas.

Incompetenciadeperforantes:sonvenasperforantescon flujodefugadeduraciónanormal.

Criteriosdereflujo:elflujoretrógradodurantela rela-jación muscular tiene una duración mayor de 0,5 s, o es menor,silavelocidadesmayorquelavelocidadanterógrada obtenidadurantelacontracciónmuscular7_.

Comunicante insuficiente: se refiere a la presenciade flujoretrógrado durante la relajación muscular o al flujo retrógradodurantelacontraccióncuandoesmayorqueel anterógradoenlarelajaciónmuscular7_.

Luegodeladiscusiónsobrelafisiopatología,se estable-ciócómodebeserelprocedimientoaseguirenelestudiode lapatologíavenosa.Comopuntodepartida,hayque obser-varlaclínica delpaciente,que semanifiesta atravésdel desarrollodeváricesocambiostróficosdelapiel8_.

Anatomía

Nomenclaturadelsistemavenosoprofundo9

- Venafemoralcomún - Venafemoral - Venapoplítea

- Venastibialesanteriores - Venasperoneas

- Venastibialesposteriores - Uniónsafeno-femoral(USF)10

- Lanomenclaturausadaparaladenominacióndelasvenas safenas se consideró irrelevante, en cuanto a cuál de todoslossinónimosusar. Sinembargo, lasdesignaciones desafenaparvaymagnafueronlasdemayorpreferencia ennuestroconsenso.

- Venasafena magna(VSM):como diámetrosnormales,el ostiumsafenotieneentre6y8mm,elcayadoentre5y 6mm,yeltroncosafenomideenelmuslode3a4,5mm yenlaregióninfrapatelar3mm11_.

- Vena safena parva (VSP): su diámetro normal es de 1-4mm.

- Venasafenaparvadelmuslo.

- Con respecto a la denominaciónde las venas perforan-tesseconsideróque lomásprecisoparasulocalización esidentificarlasporsudistanciaconlaplantadelpieen centímetrosyporsuubicaciónconlashorasdelreloj.Así, seestablecióquelapatelaeshora12yelhuecopoplíteo hora6.

- Enelmiembroinferiorderecholahora9esexternayla hora3,interna.

Derecho: 9 externo Derecho: 3 interno Izquierdo: 9 interno Izquierdo: 3 externo 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 Derecho Izquierdo

Figura1 Ilustracióndelalocalizacióndelashorasdelrelojenelmiembroinferiorizquierdoyelderecho.

- Enelmiembroinferiorizquierdolahora9esinternayla 3externa(fig.1).

- El diámetro de las venas perforantes debe consignarse cuandoes≥3mm.

ProtocolodelexamenDoppler - Elexamenserealizaenbipedestación.

- La exploración comienza en la arcada inguinal, con un corte transversala laaltura delaunión safeno-femoral (signo de MickeyMouse) (fig. 2). Seevalúa el reflujo a esenivel(eldelavenafemoralcomún,lavenafemoraly laVSM[figs.3y4])mediantemaniobrasdeValsalvacon Dopplercoloryespectral(fig.5).

- AniveldelaUSFsedebeinformarsiexistenafluentesal cayado, sudiámetro,si sononotortuosasysisono no insuficientes7_.

- Cuando la VSM es insuficiente, hay que consignar si el reflujo es ostial(válvula terminal)o si se encuentra en laválvulapreterminal(figs.6y7).

- Además, hay que medir el diámetro de la vena safena magnaenelostium(fig.8).

- Soloenlospacientesobesosoenlosquepresentangolfos venosos,sese˜nalaladistanciaentreelbordeanteriorde lavenaylapielenlaproximidaddelostium.

- Descendiendo el transductor se evalúa el reflujo en la venafemoralylavenasafenamagnaenelterciosuperior, medioeinferiordelmuslo.

- Cuandolas venassafenasson insuficientessedebe defi-nir dóndecomienzaytermina eltrayectoinsuficiente,y hayqueinformarsigeneranunaomásepifasciales dila-tadas (venas varicosas), en quélocalización y dóndese encuentra elpuntodereentrada alsistemavenoso pro-fundo, consignandotambién las perforantes (venas que atraviesanlafasciamuscular,drenandoelflujodesdelas venassuperficialesalsistemaprofundo)7_(fig.9).

- Sedebeevaluarlaexistenciadereflujo,tantoconel Dop-plercolorcomoconelespectral,mediantelasmaniobras deValsalvaydecompresión-descompresiónascendente,

la cual consiste en comprimir manualmente la masa muscular de la pantorrilla y esperar el cierre valvular o competencia valvular, o el reflujo (maniobra ‘‘aguas arriba’’delProf.Schadeck)12,13_{.Enel informesedeben}

reportarsololasperforantesinsuficientescuandosuperan los3mmdediámetro14_{(figs.10y11).}

- ParaexaminarelejedelaVSP,conelpacientede espal-dasaloperador,serealizancortestransversalesenlacara posteriordelapantorrilla(decaudalacefálico), visuali-zandolavenasafenaparvaycalculandoelreflujoenlos

VSM

VFC

Arteria femoral común

Figura2 SignodeMickeyMouse: imagentransversal donde seidentificalavenafemoralcomún(VFC),la arteriafemoral comúnylavenasafenamagna(VSM).

VSM Izquierda + ,07 – ,07 m/s +55,90 –54,98 cm/s 2 1 0 Vena femoral VSM 5,3s

Figura3 Dopplerespectral concorte transversalevidencia unaVSMsuficienteantelasmaniobrasdeValsalva.

VSM VSM VSM VS VSM Vena femoral T R P 3,0 12,0 HD

Figura 4 Corte longitudinal donde se evidencia un flujo reverso ante las maniobras de Valsalva en la unión safena-femoral (viraje de color rojo, en descanso a color azul, en Valsalva). +0,86 m/s –0,86 4 s m/s –0,11 +0,11 Vena femoral VSM

Figura5 Imagen quedemuestraelcierrevalvular correcto sinreflujoenlaVSMconelDopplercoloryespectral.

20 10 0 10 20 T R 12,0 3,0 P VSM HD

Figura6 CortetransversaldelaVSMquemuestraunaumento de las velocidades anterógradas (por encima de la línea de base),antelasmaniobrasdeValsalva.

20 10 0 10 20 T R 12,0 3,0 P HD VSM Invertir

Figura7 InsuficienciadelaVSMenelterciomediodelmuslo antelasmaniobrasdeValsalva.

distintos niveles.Debeconsignarsesi esonotortuosa y a qué altura desemboca en la vena poplítea (si es que lohace)15_{,midiendoladistanciadesdelaplantadelpie.}

A suvez, hay queevaluar lapresencia o nodela vena safenaparva delmusloy,encaso dequeestépresente, definirsiestaessuficienteoinsuficiente.

- Aniveldelhuecopoplíteosebuscalaexistenciadereflujo enlavenapoplítea.

- Si sedescubreinsuficiencia delaVSP,tambiéndebemos indicarsielostiumestáinvolucradoosielreflujoseinicia máscaudalmente,sihaypresenciadevenasepifasciales dilatadasylospuntosdereentradadelflujo.

- Esnecesarioexplorarlasvenastibialesposteriores, ante-rioresyperoneas.

- Sedebemencionaryevaluarlaexistenciadevenas vari-cosas que notengan relacióncon las safenas, así como tambiénhayqueestablecer cuálessuprocedencia(por

VSM

VFC

Figura8 Cortelongitudinalaniveldelostium,dondesedebe hacerlamedicióndeldiámetrodelaVSM.

ejemplo:venapélvica),yaquelaligaduradelassafenas puedenosernecesaria16_.

Ensíntesis,elobjetivodelexamenesdeterminarelpunto defuga,lapresenciadevenasepifascialesinsuficientesyel puntodereentrada,indicandolaexistenciadeperforantes insuficientesysulocalización.

Parámetrosaevaluarenelpaciente safenectomizadocontratamientodetermo obliteración

1) Buscar si se evidencian tramos de safena e informar dóndecomienzanyterminan.

2) Esimportantetenerencuentaqueenlaetapa posquirúr-gicainmediatasepuedenverimágeneshiperecogénicas enlaluzdelavena,habitualmentesecundariasal tra-tamientodetermoobliteraciónconláser.Estonodebe serconfundidocontrombosisytienequeserinformado comosafenatermo-obliterada.

PERF A 17 CM PP H 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 yuxtatibial Perforante 3 4 5 2 1 0 Perforante yuxtatibial

a

b

c

Figura9 (a)Venaperforanteyuxtatibial,(b)venaperforanteyuxtatibialconpresenciadeflujosinmaniobrasdeprovocacióny (c)venaperforanteyuxtatibialinsuficienteconaliasing(flujocolormultidireccional),traslamaniobradeaguasarriba(compresión delamasamuscularaniveldelapantorrilla).

Vena perforante _{Vena perforante insuficiente} HD P T R 12,0 3,0 P T R 12,0 3,0

Figura10 Venaperforantemayorde3mmconreflujoenel Dopplercolor. PERF A 25 CM PP H 2 Derecha 0 1 2 3 4

Figura11 Imagendelavenaperforanteinsuficienteconun diámetro mayor de 3mm que muestra aliasing,mediante la maniobradeaguasarriba,enelDopplercolor.

3) Laaplicacióndelláserseefectúaauncentímetrodela USF,porloquesielradiólogoobservaunmu˜nónmayor de5cm,debeconsiderarlounarecidiva.

4) Elreflujo posquirúrgicoesnormalcuando sedetectaa 1-2cmdelaUSF;siesmayor,seconsiderapatológico.

Parámetrosaevaluarenelpaciente safenectomizadoconcirugíaconvencional

Seexaminanlasrecidivasvaricosas,haciendoespecial hin-capié en la localización de su origen. Además, hay que informar las venas tributarias al cayado,su origen y sufi-ciencia,así como tambiénla presenciadeperforantes de reentradainsuficientes,consucorrectaubicación.

Tratamiento

Procedimientosenlaenfermedadvenosacrónica17

- Ligadura y división alta: ligadura y división de la vena safenamayoraniveldesuafluenciasobrelavenafemoral común,queincluyelaligaduraydivisióndesus tributa-rias.

- Varicectomía:escisióndeunsegmentovenosopormedio deundispositivo.

- Safenectomía:escisióndelavenasafena.

- Ablaciónvenosa:remoción,destrucciónoexclusióndela circulacióndeunavenapormediosquímicosotérmicos. - Ligadura de vena perforante: interrupción de una vena

perforantepormediosmecánicos.

- Miniflebectomía:remocióndeunsegmentovenosoa tra-vésdeunapeque˜naincisiónenlapiel,generalmentecon unbisturín.◦11,Beaveroconagujasdegrancalibre. - Escleroterapia:obliteracióndeunavenaporintroducción

deunagentequímico(líquidooespuma).

- Espuma: agente esclerosante con propiedades tensoac-tivas, que se mezcla con el aire al aprovechar el flujo turbulentogeneradoporelpasodeunfluidoporun seg-mentodecalibrereducido---técnicadeTessari---.

- ENOF(acrónimodeEndovenousOcclusionFoam):técnica deliberacióndeunagenteesclerosanteenespumaenla venasafenaporpunciónguiadaecográficamente.

El tratamiento consiste en la eliminación de la vena safenaenfermaysustributarias,yconcomitantementeenla ligaduradelasvenasperforantesinsuficientes(siendoestas últimasdecisivas enla recidiva varicosa). Conrespecto a lasafluentesdelcayadoyperforantes,estassetratan sola-mentecuandosoninsuficientes1_.

Las trombosis posoperatorias relacionadas con los tra-tamientosendoluminalesdelasvenassafenasinternasy/o externastienenunaincidenciainferioral1%.

Tratamientodelainsuficienciavenosaprofunda

Esteimplicaundesafíoterapéuticoparaloscirujanos vas-culares. La mayoría de ellos opina que las medias de compresióngraduadabienajustadasyelcuidadodelazona afectadapor las heridasrepresentan un tratamiento ade-cuadoparagran parte delospacientes18_{. Sinembargo, a}

vecesnosecontrolanlossíntomasyconfrecuencialas úlce-rasreaparecenonosanan,apesardehabercumplidoconlas medidasconservadoras.Enestoscasos,cuandosepresenta unainsuficienciavenosasevera,algunoscirujanos vascula-resaconsejanlacirugía19,20_{(porejemplo,lavalvuloplastia,}

latransposiciónsegmentariavenosayeltrasplante segmen-tariovenoso).

Los resultadosdelprocedimiento quirúrgicono propor-cionan de forma consistente y a largo plazo una mejoría delossíntomasodelasanormalidadesenlahemodinámica venosa,relacionadosconestaenfermedad21_.

Modelodeinforme

Se propone la redacción de un informe que indique úni-camente el punto de fuga y la presencia de epifasciales insuficientesyperforantes dereentrada insuficientes. Por ejemplo:‘‘Elexamenefectuadomuestravenasafenamagna

Sistema venoso profundo Sistema venoso superficial

a

b

Figura12 Representacióndelsistemavenoso(a)profundoy(b)superficialparaelinforme.

VSM 10 mm insuficiente

Epifascial varicosa

Sistema venoso profundo Sistema venoso superficial

Figura13 Anotacionesdelinforme:VSMdilatada(10mm)desdela USFconpresenciadeepifascial varicosaenelmusloyla pierna,yreentradaenperforanteinsuficienteenhora3a20cmdelaplantadelpie.

dilatada a nivel del ostium (10mm), insuficiente, con un reflujo desde la unión safeno femoral que genera epifas-ciales en muslo y pierna, con reentrada en perforante insuficienteen hora 3 a 20cm de la planta del pie, etc. Sistemavenosoprofundoyvenasafenaparvasuficientes.’’ Comocomplemento, sesugiere adjuntarundibujo con lo referidoenelinforme(figs.12y13).

Conclusión

Huboconsensosobrelosdiferentespuntosplanteados, lle-gandoa unacuerdo enlanomenclatura,la fisiopatología, losparámetrosDoppleryunmodelodeinformecompleto. Esteúltimoeselpuntodepartidaparaeldiagnósticoy trata-mientodeunapatologíaquenecesitaeltrabajoconjuntode

cirujanosflebólogosymédicosespecialistasenDiagnóstico porImágenes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de E. Gómez Giménez, M.E.Uslenghi,S.Fernández,C.Díaz,C.Urquiola,L.Sigura, U. Muller, A. Pierucci, M. Pi˜niero Testa, A. Echegaray, G.Camicia,D.Fuertes,G.L.Góngora,C.Jara,E.Suárezy A.Lifsitz,porhacerposibleestetrabajo.

Bibliografía

1.LoVuoloM.Dopplercolorvenoso:miembrosinferioresypelvis. BuenosAires:Journal;2008.

2.Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P, et al., American Venous Forum. Updated terminology of chronicvenousdisorders: TheVEIN-TERMtransatlantic inter-disciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2009;49: 498---501.

3.MarinelloPonentesJ,CalvoJ,VilaR,LapiedraO.Insuficiencia venosacrónica.Conceptosactuales.AnalesdeCirugíaCardíaca yVascular.2004;10:96---143.

4.EklöfB, Rutherford RB, BerganJJ, Carpentier PH,Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronicvenous disorders:Consensus statement.J VascSurg. 2004;40:1248---52.

5.BauerG.The aetiologyofleg ulcersand theirtreatmentby resectionofthepoplitealveins.JIntChir.1948;8:937---67.

6.BrowseNL, BurnandKG, Wilson N,Irvine A. Diseasesof the veins.London:EdwardArnold;1998.

7.Paolinelli P. Ultrasonido Doppler de extremidades inferiores para el estudio de la insuficiencia venosa. Rev Chil Radiol. 2009;15:181---9.

8.Nigro JA, Méndez Flores A, Nigro MB. Correlación: sinto-matología - signología clínica con eco-Doppler. Vascular -clasificadossegúnCeap.FlebologíayLinfología.Lecturas vas-culares.2012;7:1048---58.

9.PolakJF.Doppler:cuelloyextremidades.Madrid:Marbán;2007.

10.CaggiatiA,BerganJJ,GloviczkiP,EklofB,AllegraC,Partsch H, et al. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions,refinements,andclinicalapplication.JVascSurg. 2005;41:719---24.

11.Segura JA. Interpretación de la hemodinamia venosa con eco-Doppler. Flebología y Linfología Lecturas Vasculares. 2006;1:58---67.

12.Segura JA. Iinterpretación de la hemodinamia venosa con eco-Doppler. Flebología y Linfología Lecturas Vasculares. 2007;2:206---20.

13.SchadeckM.DuplexandPhlebology.Napoli:Gnocchi;1994.

14.JuanSamsóJ,FontcubertaGarcíaJ,SenínFernándezME,Vila CollR.Guíabásicaparaeldiagnósticonoinvasivodela insufi-cienciavenosa.CapítulodeDiagnósticoVascularNoInvasivode laSociedadEspa˜noladeAngiologíayCirugíaVascular. Angiolo-gía.2002;54:44---56.

15.Selfa S, Diago T, Ricart M, Chuliá R, Martín F. Insuficiencia venosacrónicaprimariadelosmiembrosinferiores.Valoración prequirúrgicaconecografíaDopplerduplexcolor.Radiología. 2000;42:343---8.

16.Coleridge-SmithP,LabropoulosN,PartschH,MyersK, Nicolai-desA,CavezziA.DuplexUltrasoundinvestigationoftheveins in chronicvenous diseaseof thelower limbs –UIPconsensus document.PartI.Basicprinciples.EurJVascEndovascSurg. 2006;31:83---92.

17.GómezC,JiménezH,UlloaJH.Nomenclaturadelasvenasde losmiembrosinferioresytérminosenflebología:losconsensos internacionales.RevColombCir.2012;27:139---45.

18.Anonymous.Diagnosisandtreatmentofvenousulceration. Lan-cet.1982;2:247---8.

19.KistnerRL.Primaryvenousvalveincompetenceoftheleg.Am JSurg.1980;140:218---24.

20.ErikssonI,AlmgrenB.Surgicalreconstructionofincompetent deepveinvalves.UpsJMedSci.1988;93:139---43.

21.GloorB,LargiaderJ.Surgicaltreatmentofdeepvenousreflux. EurJVascEndovascSurg.1997;13:98---100.