Seguridad de la angiografía por tomografía computada coronaria en pacientes con dolor torácico agudo para el alta del servicio de urgencias

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REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

ORIGINAL

Seguridad

de

la

angiografía

por

tomografía

computada

coronaria

en

pacientes

con

dolor

torácico

agudo

para

el

alta

del

servicio

de

urgencias

G. Castrillon

a_,b_,_∗

_,

_D.V.

_Gómez

a

_y

_M.

_Royero

b

a_Clínica_el_Rosario,_Medellín,_Colombia b_Universidad_de_Antioquia,_Medellín,_Colombia

Recibidoel16deoctubrede2015;aceptadoel20dejuniode2016

PALABRASCLAVE Angiografía coronaria; Dolortorácico; Seguridad; Tomografía computada Resumen

Objetivo:Determinar la relación entrela angiografía portomografía computada (angio-TC) coronariayeldesarrollodeuneventocoronarioagudoenlosprimeros6mesesenpacientes adultoscondolortorácicoagudo,atendidosenelserviciodeurgenciasdeunaclínicadenivel

IVdeatención.

Materialesymétodos: Entrefebrero de2012y de2014, serealizóun estudiodescriptivoy retrospectivoenpacientesadultosqueconsultaronalserviciodeurgenciasporundolortorácico agudo.Todos(n=62)fueronestudiados porangio-TCcoronariaenuntomógrafoSiemensde 40detectores.Deltotal,seincluyeronparaelanálisisa46pacientesconresultadonegativoo estenosismenordel50%,alosqueselesrealizóunseguimientotelefónicooporhistoriaclínica de6mesesdeduración.Seexcluyeronloscasosalosquenoselespudohaceruncontrolen los6mesesposterioresoquetuvieronunaestenosismayordel50%.

Resultados: Enlaangio-TCseencontraroncoronariassanasen37(80%)pacientesyplacasno obstructivasen9(20%).Delos46casosincluidos,ningunopresentóuneventocoronarioagudo omuertesecundariaaestedurantelos6mesesdeseguimiento.

Conclusión:Laangio-TCcoronariaesunaayudadiagnósticaútilparalavaloracióndepacientes condolortorácicoagudo.Constituyeunaherramientasegurayderápidarealización,que per-mitedeﬁnirlosresultadosnegativosolaexistenciadeplacasnoobstructivasdesdeelmismo serviciodeurgencias.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:germanacastrillon@gmal.com(G.Castrillon). http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.06.008

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KEYWORDS Coronary angiography; Chestpain; Safety; Computed tomography

Safetyofcoronarycomputedtomographyangiographyinpatientswithacutechest painintheEmergencyDepartment

Abstract

Objective: Todetermine therelationship between the resultsof coronarycomputed tomo-graphy (CT) angiographyandthedevelopment ofacutecoronaryevents duringtheﬁrst six monthsoffollowinginadultpatientswithacutechestpainseenintheemergencydepartment ofanIVlevelhospital.

Materialsandmethods: A retrospective and descriptive study was conducted that included patientswithchestpainthatwereseenintheemergencydepartment,betweenFebruary2012 andFebruary2014.Allofthem(n=62)underwentcoronaryCTangiographyina40detector Siemens CTscanner.The46patients whohadanegativeresultoranon-obstructive plaque wereincludedintheanalysis,andwerefollowedupover6monthsthroughmedicalrecords orbytelephone.Patientswhowerenotabletobetrackedduringthe6months,orwhohada coronaryobstructiveplaquegreaterthan50%,wereexcluded.

Results:CoronaryCTangiographywasperformedon46patients,ﬁndinghealthycoronary arte-riesin37(80%)casesandnon-obstructiveplaquesin9(20%).Therewerenoacutecoronary eventsordeathssecondarytothisduringthefollow-upperiodof6months.

Conclusion: CoronaryCTangiographyisausefuldiagnosticaidfortheevaluationofpatients withacutechestpain.Itisasafetool andrapidtoperform,whichallowsdeﬁningnegative resultsortheexistenceofanon-obstructiveplaqueintheemergencydepartmentitself. ©2016SociedadArgentinadeRadiolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

El dolor torácico agudo constituye uno de los principales motivos de concurrencia a los servicios de urgencias. En los Estados Unidos se calculan aproximadamente 6 millo-nesdeconsultasanualesalserviciodeemergenciasporeste motivo1_.

Las causas de dolor torácico son variables e incluyen enfermedadcardíaca,aórtica,pulmonar,mediastinal, pleu-ral,esofágicae,incluso,patologíadeorigenabdominal.Por ello,elabordajediagnósticoesdifícilyresulta imprescin-dibledescartaroportunamentepatologíasriesgosasparala vidadelpaciente.Entrelascausantes,elsíndromecoronario agudo(SCA)eselresponsableaproximadamentedel12-15% deloscasosdedolortorácicoenlosserviciosdeurgencia.Su enfoquediagnósticovaríadeacuerdoconlascaracterísticas clínicasdelcaso.Silaprobabilidaddeenfermedadcoronaria esalta,incluyendopacientesconelectrocardiograma(ECG) conelevacióndelsegmentoSTyenzimascardíacaspositivas oconenfermedadcoronariaconocidaconrevascularización previaconcirugíaostent,elestudiodeelecciónesla arte-riografía.Mientras, enpacientes condolortorácico agudo yprobabilidadbajaointermediadeenfermedadcoronaria (segúnlas escalasexistentes),laangiografía por tomogra-fíacomputada(angio-TC)coronariaresultadegranutilidad clínica2,3_.

Muchosdelospacientesqueconcurrenaurgencias tie-nenunriesgobajoointermediodeenfermedadcoronaria. Enestoscasos,larealizacióndelacoronariografíaimplica un riesgo injustiﬁcado, debido a que el método es inva-sivoypuedepresentarcomplicacionesvasculares,además

deprobables costos adicionales. Asu vez, esposible que un estudio con métodos no invasivos derive en una hos-pitalización más larga, con el consecuente aumento de costosyunmayornúmerodereconsultasalosserviciosde urgencias4_.

ElECG,lamedicióndeenzimascardíacasyla radiogra-fíadetóraxsonimprescindiblesenlaevaluacióninicialde lospacientescondolortorácico, aunquenodescartanpor completouneventocoronarioagudo.El3%delospacientes conestapatologíaobtieneelaltadelosserviciosde urgen-cias porque estos estudios resultan negativos, pero luego seconstataunaalta mortalidad5_._Al _respecto,_en_los

últi-mosa˜nosalgunasinvestigacioneshanevidenciadounaalta sensibilidad y especiﬁcidad de la angio-TC coronaria (en comparacióncon la coronariografía) parala detección de estenosisdearteriascoronarias6,7_.

A pesar de los resultados favorables de la angiotomo-grafía en casos con baja o intermedia probabilidad de enfermedad coronaria, en muchos centros se sigue uti-lizando la angiografía u otros métodos diagnósticos no invasivos para confirmar o descartar el diagnóstico. Esto puedeexplicarse,entreotrasrazones,porlafaltade con-fianzade losclínicos enla seguridad a largo plazo deun resultadonegativodelaangio-TCcoronaria,apesardeque hayestudiosmulticéntricosquehanhechoseguimientosde unaño8,9_.

Desdeestaperspectiva,nuestro propósitoesevaluarla seguridad del alta con la angio-TC coronaria negativa en pacientes con probabilidad baja e intermedia de evento coronarioagudo,queconsultaronpordolortorácicoal ser-viciodeurgencias.

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Materiales

y

métodos

Seleccióndepacientes

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, entre febrerode2012yde2014,depacientesadultosque con-sultaronporundolortorácicoagudoalserviciodeurgencias deunaclínicadeniveldeatenciónIVyalosqueseles rea-lizóunaangio-TCcoronaria.Lainvestigaciónfueaprobada por el Comité de Ética de la institución y no se requirió consentimientoinformado.

La angio-TC se llevó a cabo como parte del protocolo de atención de los pacientes con baja o intermedia pro-babilidad de enfermedad coronaria y un score de riesgo TIMI de 2 o menos. Este método no se utilizó en casos consíndromecoronarioagudodefinido,comoinfartoagudo delmiocardioconosinelevación delST(STEMI,NSTEMI), anginainestableoenaquellosconstentopuentes corona-rios.Tambiénseexcluyeronpacientesconfallarespiratoria ocardíacasevera,fibrilaciónauricular,extrasístoles ventri-cularesfrecuentes,alergiaalyodo,funciónrenalalterada (definida con una tasa de filtración glomerular menor de 30mL/min/1,73m2₎_o_embarazadas.

Lamuestraseconformóporpacientesconangio-TC coro-naria y seguimiento telefónico o a través de la historia clínicaenlosseismesessiguientesalestudio.Nose tuvie-ronencuentaloscasos alosque noselespudohacerel control,teníanestudiosnointerpretablesporfactores téc-nicosocontabanconangio-TCconresultadopositivopara enfermedadcoronaria(estoes,estenosismayordel50%).

Datosdelahistoriaclínica

Seobtuvierondatosdemográﬁcosycaracterísticasdel cua-droclínicoquemotivólaindicacióndelaangiotomografía coronaria.

Adquisicióndelaangiotomografíacoronaria

Losestudiosfueronrealizadosenunequipode40detectores (SiemensMedicalSolutions,Erlangen,Alemania).Seutilizó unbeta bloqueadorintravenoso (metoprololde 5a 20mg

IV)e isordil de5mg sublingualantesdela realizacióndel estudiodeacuerdoconelprotocolodelServicio.

Seobtuvieronimágenesdesdelacarinahastalabasedel corazón,conunaadquisiciónenfasesimple parala cuan-tiﬁcacióndelcalcio coronario.Las secuencias tuvieron un espesorde3mm,unkVpde120yunmAde135,y poste-riormentesetomaronimágenes dela angio-TCcoronaria, realizada con gatillado electrocardiográﬁco y reconstruc-ciónretrospectiva,concolimaciónde40×0,6mm,tiempo de rotación del Gantry de 330ms, pitch de 0,3, voltaje de100-120 Kvycorrientede700 a850mAs(moduladade acuerdoconelgatilladoECG).Ladosisderadiaciónestuvo entre8y12mSv.

Seinyectaron100mldemediodecontraste(Iopamiron®

370)seguidosde20ccdeSSal0,9%,ambosconvelocidadde inyecciónde4,5ml/s.Conelobjetivodeasegurarunrealce homogéneodelasarteriascoronarias,seusóbolustracking

(medianteunsistemadedisparoautomático)hastaalcanzar

enlaregióndeinterés(ROI)localizadaenlaaorta ascen-denteunaatenuaciónde100UnidadesHounsﬁeld(UH).

Para la evaluación coronaria, las cortes axiales se reconstruyeron con un grosor de 0,6mm, con un incre-mento de 0,5mm. Las imágenes se interpretaron en una estación de trabajo (Syngo®_), _mediante _{reconstrucciones}

multiplanares con proyecciones de máxima intensidad y reconstrucciónen3D.

Los estudios fueron interpretados por un radiólogo entrenadoentomografíacomputadaaplicadaalsistema car-diovascularcon10a˜nosdeexperienciaenlainterpretación deangio-TCcoronaria.

Evaluacióndelaplacaateroescleróticaydelgrado

deestenosis

Se examinó la presencia por segmentos de placas ate-roescleróticas, calciﬁcadas o no. Los pacientes fueron categorizadosen:sinplaca,placanoobstructivacon esteno-sis(menordel50%),estenosismoderada(50-70%)yestenosis signiﬁcativa(superioral70%).

Desenlace

Durantelos6mesesdeseguimientoposterioresala realiza-cióndelaangio-TCcoronariaseevaluólaexistenciadeun evento coronario,incluyendo muertedeorigencoronario, infartoconosinelevacióndeSTynecesidadde revascula-rizacióncardíaca.

Seguimiento

Sellevóacaboatravésdelahistoriaclínica,mientrasqueen lospacientessinnuevasconsultasalainstituciónserealizó una llamada telefónica al número registrado en la histo-ria clínica. El objetivo fue indagar sobre la presencia de algún evento coronarioagudo enlos6 mesessiguientes a larealizacióndelexamen.

Análisisestadístico

ElanálisisestadísticosehizoconelprogramaSPSS® _(PASW

statistics18).Lasvariablescualitativassedescribieroncon frecuenciasabsolutasyrelativas,mientrasquelas cuantita-tivasseregistraronmediantemedidasdetendenciacentral, dispersiónyformadedistribución.

Resultados

Seevaluaron62pacientesconangiotomografíascoronarias debuenacalidad,perosolosellevóacaboelseguimiento clínicoa 46(a 37[80%] a travésdela historia clínica ya 9[20%]porteléfono).Ochopacientes(12%)fueron exclui-dosporquenoselespudorealizarelseguimientoporningún medio,y7(11,2%)porquetuvieronunaangiotomografíacon placaobstructivamayordel50%.Elpacienterestante falle-cióantesdelos6mesesenelposoperatoriodeunacirugíade disecciónaórtica.Lascaracterísticasdemográﬁcasyclínicas sedescribenenlatabla1.

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Tabla 1 Características demográﬁcas y clínicas de la población

Variable Resultado

Edadena˜nos(mediana,RIQ25-75) 53;44-64

Sexomasculino 24(52%) APdediabetes 6(13%) APdehipertensiónarterial 29(63%) APdehiperlipidemia 10(21%) Tabaquismoactivo 5(9%) AFdeenfermedadcoronaria 3(6%)

AP:Antecedentepersonal;AF:antecedentefamiliar.

De los 46 casos incluidos, 37 (70%) no mostraron pla-casateromatosasenlaangiotomografíanituvieroneventos coronarios agudos en los primeros seis meses del segui-miento.Delos9 (20%)pacientescon placasateromatosas noobstructivas(menordel50%),ningunopresentóeventos coronariosagudosduranteeltiempodecontrol.Enunode ellosseevidencióunaplacaconestenosismenorde50%en laangiografíarealizada.

Discusión

El dolor torácico agudo constituye unmotivo de consulta frecuenteenlosserviciosdeurgencias.Históricamentesu evaluaciónhasidodifícil,conunavaloraciónprolongaday estudiosinvasivosydealtocosto.Sinembargo,enlos últi-mosa˜nossehaimplementadoelusodelaangio-TCcoronaria para estos casos, debido a que constituye un estudio no invasivo,que logra imágenes dealta calidaddel corazón, los grandesvasos yla vasculatura coronaria, permitiendo laevaluacióndelaenfermedadateromatosaylasestenosis coronarias.

Diferentes estudioshancomprobadoelaltodesempe˜no diagnósticodelaangio-TCcoronariaenlaenfermedad coro-naria,así comotambiénsualtovalorpredictivopositivoy negativo.Así, enlospacientesconprobabilidaddebajaa intermedia,elmétodopermiteiniciarunaconductadesde el servicio de urgencias.Además, suutilización ha dismi-nuido las angiografíasnegativas, al mismotiempo que ha aumentado la detección de la enfermedad coronaria. Al identiﬁcarlaluzdelvasoylapared,hayunmayornúmerode placascoronariasque,pornoserobstructivas,nose obser-van enla angiografía (ya que esta es principalmente una luminografía)10---12_.

Enel estudio deLitt etal.9 _se_siguió _por₃₀ _días_a _los

pacientesconbajaointermediaprobabilidadde enferme-dad coronaria y dolor torácico, que se habían realizado una angiotomografía coronaria. En ellos el resultado fue negativoyningunodesarrollóeventoscoronariosduranteel tiempodeseguimiento(unhallazgocomparableconelgrupo de seguimiento estándar con métodos no invasivos). Asi-mismo,otroestudiomulticéntricoconunapoblaciónsimilar comunicóunacifrainferioral1%deeventoscardíacos mayo-resduranteelprimera˜nodecontrol8_.

En nuestra serie, se evaluó la utilidad de la angio-TC coronariaenloscuadrosdedolortorácicoagudoenel con-textodeunserviciodeurgenciasyserealizóunseguimiento por6mesesparadescartareventoscoronariosenaquellos

pacientesconresultadonegativo.Enningunodeestoscasos hubocomplicacionesduranteelperíodoestablecido.

Enconcordanciaconnuestrosresultados,algunasseries han constatado un alto valor predictivo negativo de la angio-TCcoronaria, por lo que frentea un estudio nega-tivoquedademostradalasuﬁcienteseguridadparadarde altaalpaciente.

Actualmenteseestáninvestigandodos nuevas tecnolo-gías que pueden ayudar a ampliar el rango de aplicación delaangio-TCenlos pacientescondolor torácicoagudo. UnaeslaperfusiónconTC,queenunestudiomulticéntrico demostróunamayorsensibilidadquelatomografía compu-tadade emisión monofotónica(SPECT)para establecer el diagnósticodeestenosismayordeun50%(utilizandocomo pruebadereferencialaangiografíainvasiva).Esta divergen-ciaenlasensibilidadpuededebersealadiferenciatécnica enlaresoluciónespacialdelaimagen ylascaracterísticas deltrazador12_._La_habilidad_para_detectar_peque˜_nas_áreas

dedisminucióndelflujosanguíneodependedelafracción deextracción del radiotrazador. El tecnecio-99m para el SPECTtieneunafraccióndeextracciónlimitadacon nive-lesaltosdeflujoqueafectaaladeteccióndelasestenosis deun50-70%,pero noalas mayores del70%. Porel con-trario, el medio de contraste yodado tiene una fracción de extracción lineal, acorde con la disminucióndel flujo sanguíneo13_.

Otro estudio multicéntrico también demostró que, en comparaciónconlaangio-TC,laperfusiónconTCconstress

tienemejorrendimientodiagnósticoparadetectarla isque-mia miocárdica. Así, estos hallazgos reconfirman que la perfusiónporTC(fisiología)agregavaloralaangio-TC (ana-tomía) para reconocer las estenosis hemodinámicamente significativas14_.

Además,laotraherramientaqueayudaadefinirla sig-nificanciadela estenosis detectadapor la angio-TCes el flujodereservafraccional(FRF).Estecálculodeterminasila estenosisdetectadaeslacausadelossíntomas.Alrespecto, unanálisis integrado de tres estudios prospectivos multi-céntricos(DISCOVER-FLOW, DeFACTOYNXT),queincluyó untotalde609pacientesconenfermedadarterial corona-riaconocida o sospechada, evidencióun altorendimiento diagnósticodelFRFporTCenladeteccióndelasestenosis coronariashemodinámicamentesignificativas,usandocomo referenciaelFRFinvasivo15_.

Ennuestraserie,sepuedenencontrarlimitaciones debi-dasalcarácterretrospectivoydescriptivodelestudio,así comoalnúmeroreducidodepacientes.Asuvez,vale resal-tarque lainterpretación fuehecha porun soloradiólogo ynohubocomparacionesconotros métodosdeestudiono invasivos.Detodosmodos,nuestrosresultadosconcuerdan conseriesmásgrandes.

Conclusión

Además de ser segura y de rápida realización, la angio-TCcoronariaresultaunaherramientadiagnósticaútilpara lavaloraciónde pacientescondolor torácicoagudo. Ade-máspermitedeﬁnirunaconductadesdeelmismoservicio de urgencias, sin necesidad de llevar a cabo estudios invasivos.

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Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto

de

interés

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeinterés.

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