Morbilidad, mortalidad y factores de riesgo de la cirugía hepática en los departamentos de cirugía hepatobiliar de Veracruz, México

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REVISTA

DE

DE

MEXICO

GASTROENTEROLOGIA

´

´

ARTÍCULO

ORIGINAL

Morbilidad,

mortalidad

y

factores

de

riesgo

de

la

cirugía

hepática

en

los

departamentos

de

cirugía

hepatobiliar

de

Veracruz,

México

G.

Martínez-Mier

_,

_S.

_{Esquivel-Torres}

_,

_R.A.

_{Alvarado-Arenas}

_,

A.B.

Ortiz-Bayliss

_,

_F.A.

_{Lajud-Barquín}

_y

_S.

_{Zilli-Hernandez}

a_{DepartamentodeCirugíaHepatobiliar,UnidadMédicadeAltaEspecialidad,HospitaldeEspecialidadesNo14CentroMédico}

Nacional‘‘AdolfoRuizCortinez’’,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Veracruz,México

b_{DepartamentodeCirugíaHepatobiliar,HospitaldeAltaEspecialidaddeVeracruz,Veracruz,México}

c_{DepartamentodeInvestigación,UnidadMédicadeAltaEspecialidad,HospitaldeEspecialidadesNo14CentroMédicoNacional}

‘‘AdolfoRuizCortinez’’,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Veracruz,México Recibidoel5denoviembrede2015;aceptadoel4demayode2016

DisponibleenInternetel12deagostode2016

PALABRASCLAVE Resecciones hepáticas; Cirugíahepática; Factoresderiesgo Resumen

Antecedentes: Laresecciónhepáticaseasociaconunaaltamorbilidadymortalidad,siendo lainsuficiencia hepáticala complicaciónmásgrave.Laevaluacióndelospacientesselimita aanalizarlasescalasderiesgo.Loscriterios50-50yelpicodebilirrubina>7mg/dlhansido utilizadoscomopredictoresdemortalidad.

Objetivo: Determinarlosfactoresderiesgoasociadosalamorbilidadymortalidadasociadaa reseccioneshepáticasennuestrapoblación.

Materialymétodos:Estudioretrospectivoen51pacientessometidosareseccioneshepáticas. Se analizaronvariablessociodemográficas;la patologíayelactoquirúrgico;la morbilidady mortalidad,ylosfactoresasociadosaestas.

Resultados: Se analizaron 51 pacientes, 23 hombres y 28 mujeres, con edad promedio de 51.4±19.13 a˜nos, patología concomitante en el64.7%, MELD promedio de 7.49±1.79. Se resecaronlesionesconuntama˜node7.34_±3.47cm,un51%deellasmalignas,34resecciones menoresyserealizólamaniobradePringleenun64.7%deloscasos,conunapérdidasanguínea promediode1,090_±121.76ml.Seencontróunamorbilidaddel25.5%asociadaalapresencia deHV,alamayorpérdidasanguínea,alastransfusiones,alarealizacióndelamaniobrade Pringle,alosvaloresdehemoglobinayTPTmenores,alosvaloresdeMELD,deINR,de bilirru-binayglucosamayores.Seencontróunamortalidaddel3.9%asociadaalahiperbilirrubinemia, hiperglucemia,mayorpérdidasanguíneaytransfusiones.

∗_{Autorparacorrespondencia.CorporativoSanGabriel.CalleAlacioPérez918-314ColoniaIgnacioZaragoza,CP91910,Veracruz,Ver.}

México.Teléfono:(229)9327782;Fax:+2299232990.

Correoselectrónicos:gmtzmier@gmail.com,gmtzmier@hotmail.com(G.Martínez-Mier). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.05.002

0375-0906/©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:Los factoresderiesgoasociadosalamorbilidady mortalidadenlas reseccio-neshepáticas denuestrapoblaciónse asocianprincipalmente alosparámetrosbioquímicos preoperatoriosdelpaciente,yalosfactoresqueocurrendurantelaintervenciónquirúrgica. ©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A. Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Liverresections; Liversurgery; Riskfactors

Liverresectionmorbidity,mortality,andriskfactorsatthedepartmentsof hepatobiliarysurgeryinVeracruz,Mexico

Abstract

Introduction:Liverresectionhasbeenassociatedwithhighmorbidityandmortality,andthe mostseriouscomplicationisliverfailure.Patientevaluationislimitedtoriskscales.The50-50 criteriaandbilirubinpeak>7mg/dlhavebeenusedasmortalitypredictors.

Aim:The aimofthisstudywastodeterminetheriskfactorsassociatedwithmorbidityand mortalityforliverresectioninourpopulation.

Materialandmethods: Aretrospectivestudywas carriedouton51patientsthatunderwent liver resection.Sociodemographic variables,pathology,andthesurgicalactwere analyzed, togetherwithmorbidityandmortalityandtheirassociatedfactors.

Results:Fifty-onepatients,23menand28women,wereanalyzed.Theyhadameanageof 51.4±19.13years,64.7%hadconcomitantdisease,andtheirmeanMELDscorewas7.49±1.79. Themeansizeoftheresectedlesionswas7.34±3.47cm,51%weremalignant,and34minor resections were performed.The Pringle maneuver was usedin 64.7% ofthe cases andthe meanbloodlosswas1,090±121.76ml.Morbidityof25.5%wasassociatedwithviralhepatitis infection,greaterbloodloss,transfusionrequirement,thePringlemaneuver,lowerhemoglobin andPTTvalues,andhigherMELD,INR,bilirubin,andglucosevalues.Atotal3.9%mortalitywas associatedwithhyperbilirubinemia,hyperglycemia,andgreaterbloodlossandtransfusions.

Conclusions:Themainriskfactorsassociatedwiththemorbidityandmortalityofliverresection inourpopulationwerethoserelatedtothepreoperativebiochemicalparametersofthepatient andthefactorsthatoccurredduringthesurgicalact.

©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laresecciónhepáticahasidoasociadahistóricamenteauna mortalidadperioperatoriadel10al20%yaunamorbilidad posteriorahepatectomíadeentreel20y40%.Losavances enel manejoperioperatorioylas técnicasquirúrgicas han mejoradolosrangos demortalidad,perola morbilidadha permanecidoelevada1---7_.

Actualmente, los esfuerzos para evaluar el curso pos-toperatorio de los pacientes han sido limitados casi exclusivamente a las valoraciones preoperatorias, inclu-yendo de manera primaria los parámetros bioquímicos (bilirrubina sérica, tiempo de protrombina, niveles de albúmina) y las escalas clínicas de riesgo, tales como Child-Turcotte-Pugh(CTP)yelmodeloparalaenfermedad hepáticaen etapa terminal(MELD). Los parámetros preo-peratorios pueden ser útiles para determinar loscriterios deselección parala cirugíayla estratificación delriesgo postoperatorio. La falla hepática posthepatectomía es la complicaciónmásgrave, definida comoun aumentoenel

InternationalNormalizedRatio(INR)ehiperbilirrubinemia enodespuésdeldía5delpostoperatorio,proveeungrado deseveridadysuincidenciavariaentre1.2%y32%1,8---19_.

Los criterios 50-50 han sido sugeridos parapredecir la falla hepática posthepatectomía y la muerte en la uni-daddecuidadosintensivos.Sehandefinidoestoscriterios como la presencia concomitante de tiempo de protrom-bina(TP)<50%ybilirrubinasérica>50␮mol/L(2.92mg/dl). Los pacientesque presentanestoscriterios tienenun59% de riesgo de mortalidad y se considera un indicador de falla hepática posthepatectomía.Encontraposición, algu-nos investigadores han defendido el pico de bilirrubina >7mg/dl como un predictormásespecífico demortalidad posthepatectomía7_.

Laidentificacióndelosfactoresderiesgoesimportante paradisminuirlaincidencia delamorbilidadyla mortali-dadasociadaaesteprocedimiento.Elobjetivodelestudio fuedeterminarlosfactoresderiesgoasociadosala morbili-dadymortalidadrelacionadosconreseccioneshepáticasen nuestrapoblación.

Material

y

métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y analí-tico en 51 pacientes mayores de 18 a˜nos sometidos a

reseccioneshepáticas,conexpedienteclínicocompleto,en unperíodoquecomprendiódel1deenerode2008al31de mayode2015,porpartedelosserviciosdecirugía hepato-biliardelaUnidadMédicadeAltaEspecialidad,delHospital deEspecialidadesNo 14,Centro Médico Nacional‘‘Adolfo Ruiz Cortinez’’, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz,México;yelHospitaldeAltaEspecialidadde Vera-cruz,Veracruz,México, previaautorizacióndeloscomités hospitalariosdeéticaeinvestigación.

Se extrajeron de cada paciente datos sociodemográfi-costalescomoedad,sexo,índicedemasacorporal(IMC), presenciadeenfermedadconcomitante(diabetesmellitus, hipertensiónarterial,cirrosishepática,hepatitisviral),uso dequimioterapiapreoperatoriayscoreMELDcalculadopara elqueseutilizócreatinina,bilirrubinatotal,INR (interna-tionalnormalizedratio)ylapresenciadediálisisenlaúltima semana1_{. Se tomaron también los valores de laboratorio} preoperatorios:hemoglobina,hematocrito,leucocitos, pla-quetas, glucosa, nitrógeno ureicoen sangre (BUN), urea, creatinina, TP, tiempo de tromboplastina parcial (TPT), INR, alanina aminotransferasa (ALT) (, aspartato amino-transferasa(AST),fosfatasaalcalina(ALP),bilirrubinatotal, bilirrubinadirecta,bilirrubinaindirecta,proteínastotales, albuminayglobulina.Lasvariablesanalizadasrelacionadas con lalesiónfueron: tama˜no,localización,benignidad vs.

malignidad,lesionesprimariasvs.metastásicas.Se evalua-ronvariablescorrespondientesalacirugía:laextensiónde laresección(seconsideraronreseccionesmayoresaquellas queabarcanmásdetressegmentos)1_{;lamaniobrade} Prin-gleyladuracióndesurealización;eltiempoquirúrgico;el sangradotransoperatorioyelnúmerodepaquetes globula-restransfundidos;laevoluciónposquirúrgicadelpaciente, teniéndoseencuentael ingresoenterapia intensivaylos díasdeestancia enesta;presenciadefalla hepática; cri-terios 50-50; pico de bilirrubina>7mg/dL; reintervención quirúrgicaylosdíasdeestanciaintrahospitalaria;asícomo tambiénlapresenciademorbilidadymortalidad.

Análisisestadístico

Elanálisisestadísticodelasvariablescontinuasydiscretas semidióenpromedioydesviaciónestándar. Las variables categóricassemidieron enfrecuencias yporcentajes.Las variablespre, trans ypostoperatoriascorrelacionadascon lamorbilidadylamortalidadfueronidentificadasusandoun análisisbivariado.Lasvariablescategóricasfueron evalua-dasconlaprueba␹2 _{y/oexactadeFischerconoddsratio}

(OR)yriesgorelativo. Lasvariablescontinuasfueron eva-luadas usandolapruebadelat deStudentparavariables paramétricasyUdeMann-Withneyparavariablesno para-métricas. Los parámetros de laboratorio con significancia estadísticaparamorbilidadymortalidadfueron categoriza-dosenvaloresnormalesyanormales,realizándoseORpara establecerelriesgorelativoapartirdelaalteracióndeestos parámetros.SerealizaroncurvasROCparaestableceráreas bajolacurvaconpoderdepredicciónsuperiora0.70, sen-sibilidad,especificidadypuntodecorteenlosparámetros delaboratorio,queresultaronestadísticamente significati-vos.Estossevolvieronacategorizar apartirdelpuntode corteysecalculó laOR yelriesgo relativo. Seconsideró

comosignificanciaestadísticaunapmenora0.05.Seutilizó softwareSPSSversión21paraelanálisis.

Resultados

Se analizaron 51 pacientes de los cuales 23 (45.1%) fueron mujeres y 28 (54.9%) hombres, una edad pro-medio de 51.47±19.13 a˜nos, un peso promedio de 70.1±10.31kilogramos,unatalla de 1.62±0.07metros y unIMCde26.65±4.19kg/m2_{.Treintaytresdeellos(64.7%)}

presentaronenfermedadesconcomitantes,deloscuales29 (56.9%)fueronportadoresdediabetesmellitus,30(58.8%) presentaronhipertensiónarterial,5(9.8%)fueron portado-resdehepatitisviral,8(15.7%)padecieroncirrosishepática yel 13.7%recibieronquimioterapiapreoperatoria. Se cal-culó el score MELD obteniendo un puntaje promedio de 7.49±1.79. Todos los pacientes que presentaron cirrosis hepáticaseclasificaroncomoChild-PughA.

Los pacientes presentaron una hemoglobina preopera-toria promedio de 13.5±1.25mg/dl con hematocrito de 39.37±3.86%,conteoleucocitariode7,654.06±3,241.43, plaquetas de 245,111±87,575.81, glucemia promedio de 95.91±17.39mg/dl, un nitrógeno ureico en sangre de 19.19±16.61mg/dl, una urea de 29.14±14.76, con creatinina de 0.98±0.37; en las pruebas de coagula-ción encontramos TP promedio de 12.86±1.88, TPT de 27.77±3.19, INR de 1.05±0.13; en las pruebas de fun-cionamientohepáticoencontramos ALTde82.56±217.94, AST de 57.6±88.34, ALP de 40.95±103.37, bilirrubina total promedio de 0.92±1.14, bilirrubina directa de 0.59±1.09, bilirrubina indirecta de 0.4±0.26, proteínas totalesde6.97±1.02,albuminade4.02±0.73yglobulina de3.23±1.05.

Las lesiones resecadas tuvieron un tama˜no medio de 7.34±3.47cm, localizadas en su mayoría en el lóbulo hepático derecho (54.9%). Se encontraron tumoraciones malignas en 26 (51%) casos, de los cuales 16 (31.4%) de ellos fueron tumores primarios y 10 (19.6%) tumores metastásicos.Delasreseccionesrealizadas,34(66.7%) fue-ron menores, 16 en el lóbulo hepático derecho y 18 en ellóbulo hepático izquierdo;17 (33.3%) correspondierona reseccionesmayores,delas cualesserealizaron12 hemi-hepatectomiasderechas y5 izquierdas. No seefectuaron hepatectomiasextendidas. Serealizó maniobra dePringle enel 64.7%delasreseccionesconunamediadeduración de18.54±7.33minutos;eltiempoquirúrgicopromediofue de 211.27±57.76 minutos con una perdida sanguínea de 1090±1217.26mLyunamediadetransfusiónde2.29±2.51 paquetesglobulares.

Enlaevoluciónpostoperatoriaseencontróque22 pacien-tes(43.1%)tuvieronqueingresarenlaunidaddecuidados intensivos,conunamediadeestanciade1.37±2.24días.Se encontróunaincidenciadefallahepáticaposthepatectomía en8(15.7%)pacientes,loscriterios50-50fueronpositivos en 4 (7.8%) pacientes y se encontró un pico de bilirru-bina >7mg/dL en 8 (15.7%) pacientes. Existieron 3 casos dondeserequiriónuevaintervenciónquirúrgicaysereportó unaestanciahospitalariapromediode8.62±5.74días.La incidenciademorbilidadfuedel25.5%,correspondiendoa falla hepática en7 pacientes, así como hernia de pared, sangrado,infeccióndeheridaquirúrgicayeventovascular

Tabla1 Parámetrosasociadosalamorbilidad Parámetro Morbilidad (media±DEo%) Nomorbilidad (media±DEo%) p Puntode corte AUC Sensibilidad (%) Especificidad (%) Hemoglobina(mg/dl) 12.35±1.07 13.26±1.24 0.04* **** **** **** **** TPT 25.81±3.75 28.37±2.80 0.03* **** **** **** **** INR 1.13_±0.17 1.02_±0.1 0.01* **** **** **** **** MELD 8.76±3.16 7.05±1.43 0.002* _{7.5 0.74 76.9 77.8} BilirrubinaTotal (mg/dl) 1.36_±1.71 0.76_±0.84 0.004** _{0.73 0.72 84.6 71.8} BilirrubinaDirecta (mg/dl) 1.19±1.57 0.40±0.85 0.001** _{0.37 0.902 84.6 71.8} Glucosa(mg/dl) 108.7±24.27 92.25±13.17 0.02** _{96.5 0.73 80 63.9} PérdidaSanguínea (mL) 2,397.27±1,575.01 701.35±753.64 0.001** _{1,010 0.86 81.8 84.2} PaquetesGlobulares Transfundidos (número) 4.84_±2.70 1.42_±1.76 0.0001** _{2.5 0.86 76.9 84.2} HepatitisViral 80% 20% 0.01*** _{- - -} -ManiobradePringle 92.30% 7.70% 0.01*** _{- - -}

-AUC:áreabajolacurva;DE:desviaciónestándar;INR:InternationalNormalizedRatio;MELD:ModelforEndStageLiverDisease;TPT: tiempodetromboplastinaparcial.

* _{Valorobtenidomediantetdestudent.} **_{ValorobtenidomedianteUdeMann-Whitney.} *** _{Valorobtenidomediante␹}2_.

****_{NoseencontrarondatosestadísticamentesignificativosenelanálisisdecurvasROC.}

cerebral(n=1cadauno).Lamortalidadreportada fuedel 3.9%.(n=2)

Factoresasociadosamorbilidad

Seencontróquelospacientesquepresentabanmayoríndice demorbilidadteníanvaloressignificativamentemenoresde hemoglobina y un tiempo parcial de tromboplastina mas corto que los pacientes que no presentaron morbilidad. TambiénsereportounscoreMELDconpeorpronóstico en lospacientes que presentaron morbilidad, así como valo-res elevados de INR, bilirrubina total, bilirrubina directa y glucosa. Los pacientes con mayor morbilidad también reportaronuna mayor pérdida sanguínea yuna media de transfusión más alta. En las comorbilidades se constató que los pacientes portadores de hepatitis viral presenta-ron mayor índice de complicaciones. Los pacientes a los que se efectuó la maniobra de Pringle presentaron una morbilidadsignificativamentemayor. Los datos correspon-dientesseilustranenlatabla1.Serealizóanálisismediante curvas ROCde losfactores estadísticamente significativos encontrandolossiguientespuntosdecorte:scoreMELD7.5 puntos(p=0.004), bilirrubinatotal 0.73mg/dl (p=0.004), bilirrubinadirecta0.37mg/dl(p=0.00),nivelesdeglucosa 96.5mg/dl (p=0.02), paquetes globulares 2.5 (p=0.00), sangradotransoperatorio1,010ml(p=0.001). La sensibili-dad,especificidad y el áreabajo lacurva de losfactores estadísticamentesignificativosseencuentranenlatabla1. El análisis de OR y el riesgo relativo encontró que la presencia de hepatitis viral (OR: 4.17) (p=0.01) y la maniobra de Pringle (OR: 6.35) (p=0.01) se identificaron comofactoresderiesgoparapresentarcomplicaciones.Los nivelesnormalesdeglucosaseasociaronalanoaparición

de complicaciones (OR: 1.53) (p=0.04). Observamos la tendenciaaserfactoresasociadosalaausenciade morbi-lidadunINR,unabilirrubinatotalyunabilirrubinadirecta normales(OR:1.61)(p=0.057),(OR:1.86)(p=0.056)y(OR: 1.52)(p=0.052)respectivamente.Deigualformalosniveles pordebajodelpuntodecorteobtenidosenlascurvasROC, se asociaron a la ausencia de complicaciones: MELD (OR: 1.71) (p=0.04), bilirrubina total (OR: 1.86) (p=0.001), bilirrubinadirecta(OR:1.72)(p=0.001),glucosa(OR:1.55) (p=0.01), lapérdida sanguínea(OR:2.42) (p=0.001) yla transfusióndehemoderivados(OR:4.96)(p=0.001)(fig.1). Factoresasociadosalamortalidad

La mortalidad perioperatoria en este estudio se asoció a valorespreoperatoriosmayoresdebilirrubinatotal, bilirru-bina directa y glucosa. La pérdida sanguínea y un mayor número de transfusiones se asociaron a la mortalidad. Los datoscorrespondientes sedescriben enla tabla2.Se encontró que tanto los criterios 50-50 como el pico de bilirrubina>7mg/dL notuvieron asociación con la morta-lidad(p=0.67yp=0.29respectivamente).

ElanálisismediantecurvasROCconstatóquela bilirru-binatotaltuvo unAUCde0.87(intervalodeconfianzadel 95%[IC95%]0.75---0.99)(p=0.07)con unasensibilidaddel 100% y una especificidad del 78% cuando se encontraban valoressuperioresa0.88mg/dl.Enelcasodelabilirrubina directatuvo unAUCde0.85(IC95%0.71---0.99)(p=0.09), conunasensibilidaddel100%yunaespecificidaddel75.6% conunpuntodecortede0.49mg/dl.Elnúmerode paque-tes globulares transfundidostuvo unAUC de0.91 (IC 95% 0.78---1.00)(p=0.04),correspondiendounasensibilidaddel 100% y una especificidad del 82% cuando se transfunden

Sin morbilidad Con morbilidad 25 20 10 5 0 5 10 15 20 45 Hepatitis viral Bilirrubina directa MELD corte Glucosa corte Maniobra de pringle Bilirrubina total

Bilirrubina directa corte

Transfusion corte Bilirrubina total corte

Sangrado corte

INR

Glucosa

Figura1 Oddsratioyriesgodelosfactoresasociadosalamorbilidad.

3.5omaspaquetesglobulares.Lapérdidasanguíneaobtuvo unAUCde0.97(IC95%0.92---1.00)(p=0.02)conuna sensi-bilidaddel100%yunaespecificidaddel93.6%conunpunto decortede3,250ml.

El análisis del riesgo relativo no encontró diferencias significativasalcompararselosvaloresanormalesde bilirru-binatotal,bilirrubinadirectayglucosa.Enlacomparación delos puntos decortede las variables seencontrócomo factor deprotecciónel derecibirunnúmerodepaquetes globulares menor al punto de corte (OR:1.22 0.92---1.61) (p=0.04).Elrestodelasvariablesnomostrarondiferencias estadísticamentesignificativas.

Discusión

Losresultadosdenuestroestudioreflejanquelamorbilidad ymortalidadenlasreseccioneshepáticasenestapoblación seasocianprincipalmenteafactoresderiesgorelacionados con el estado clínico delpaciente previoa la cirugía y a factoresinvolucradoseneltransoperatorio.

Laincidencia demorbilidadennuestro estudiofuedel 25.5%,similar a lo publicado, en donde losrangos varían del14%al43%enestudiosmulticéntricos,asícomotambién encentroúnicosconunnúmerodepacientesvariabletanto superiorcomoinferioralnuestro1,4,5,10,12,19_.Las complicacio-nesmásfrecuentesposterioresaunaresecciónhepáticaen ordendefrecuenciason:fugasbiliares,infecciones, colec-ciones,sangradoyfallahepática1,5,10---12_{.Ennuestroestudio} lafallahepáticaeslacomplicaciónmasfrecuenteen nues-trosresultados(13.7%),ligeramentemayoralopublicado, quevadel0.5%al2%5,10_.

LautilizacióndelamaniobradePringledemostróseruna variabledecisivaenlapresenciademorbilidad.Noobstante, enalgunosestudiossoloseasociaaestacuandoeltiempode dichamaniobraesmayoralos20minutos,yaquese rela-cionacon edemacelular,disrupción deldrenajelinfático, derramepleural,abscesos,hemoperitoneoyfallahepática transitoria,loquenoseconsignaennuestrosresultados20,21_. Losnivelesde glucosa,bilirrubinaylas alteracionesdela coagulación,asícomolautilizacióndehemoderivadosestán asociadosaunmayoríndicedecomplicaciones1,4,5,10---12,19---21_.

Tabla2 Parámetrosasociadosalamortalidad

Parámetro Mortalidad(media±DE) Nomortalidad(media±DE) p Bilirrubinatotal(mg/dl) 1.18±0.39 0.91±1.16 0.004*

Bilirrubinadirecta(mg/dl) 0.75±0.36 0.58±1.12 0.0001*

Glucosa(mg/dl) 102.5_±27.57 95.6_±17.22 0.02*

Pérdidasanguínea(mL) 4250±1,060.66 952.60±1,029.31 0.001*

Paquetesglobularestransfundidos(número) 7_±4.24 2.1_±2.29 0.0001* DE:desviaciónestándar.

Algunos factores de riesgo asociados a la morbilidad en nuestraunidad difieren al de otros, como las enfermeda-descrónicodegenerativas(diabetes mellitus,hipertensión arterialypresenciadecirrosishepática),quesíseasociana complicacionesquenofueronencontradasennuestro estu-dio.Laestirpemalignadelaslesionesresecadashasidoen ocasionesasociadaaunmayorriesgodemorbilidad1,5,20_;sin embargo,ennuestroestudionoresultodetalmodo.

Existendiversasescalasenlasqueseevalúanlos paráme-trosbioquímicosdelpacienteparallegaraunpronósticode supervivenciacomoelMELD,quefuecreadoparapacientes candidatosashuntsintrahepáticosportosistémicos transyu-gulares; existen pocos estudios en los que se asocia a la morbilidad ymortalidad en las resecciones hepáticas. En estosestudios seha observadoque tiene unvalor predic-tivo positivo para la presencia de complicaciones cuando setienen valores mayores a 8 yun valor predictivo para mortalidadcuando esmayor a 101,5_{. En nuestros} resulta-dosseobservaquelospacientesquecontabanconunMELD preoperatorio másalto(8.7) tuvieron unmayor índice de complicaciones;sinembargo, noencontramosrelaciónde estemodeloconlapresenciademortalidad.

El análisis de riesgo relativo y la razón de momios de nuestro estudio encontró que existe riesgo de presentar complicacionessiseutilizalamaniobradePringle ysees portadorde hepatitisviral. Lahepatitis viralha sido aso-ciadatanto a unaumentoenla incidencia deinfecciones desitioquirúrgicocomoaunareactivacióndelvirus,loque puede derivaren un da˜no hepático severo ya la muerte del paciente, posterior a una resección hepática22,23_{. Los} parámetrosbioquímicosenrangosnormalessonfactoresde protecciónparalapresenciademorbilidad,adiferenciade la mortalidad, donde nose encontró asociación significa-tivaencuantoavaloresdiferentesalanormalidadyconel puntodecorte.Otrosestudiosdescribenquelospacientes conunINRaumentadotienenunriesgomayor de mortali-dad,encontrasteconnuestroshallazgos,enlosqueestos valoresalterados noconfieren ese riesgo;sin embargo, en nuestro estudio, los valores normales infieren protección parala morbilidad5_{.La hiperbilirrubinemia representa un} riesgoparala morbilidadsimilaraotros; sinembargo, no encontramosunriesgoasociadoalamortalidada diferen-ciadeestudiosdemayortama˜no1,5,8_{.Tambiénsehallóque} elnumerodepaquetesglobularestransfundidosennuestra poblacióntuvounriesgosignificativodemayormortalidad cuandosetransfundíanmasde3.5unidades(OR1.22);sin embargo,nuestroriesgoesmenoryelnumerodepaquetes tambiénesmenoraloreportadoporLancasteretal.19_, quie-nesconfierenunORde11.63cuandosetransfundenmasde 4paquetesglobulares.

Lamortalidaddenuestraserieespermisibledeacuerdo a los estudios actuales, puesto que va del 0.5% al 6%. Delmismomodo, encontramos que losfactores asociados a a la mortalidad (hiperbilirrubinemia hiperglucemia y el usodehemoderivados)hansidopreviamentedescritospor otros autores1_{.Los criterios 50-50 nodemostraron} aplica-bilidad en nuestro estudio; de manera similar el pico de bilirrubina>7mg/dl alquintodía tampocodemostró valor predictivoenrelaciónalamortalidadennuestrapoblación, alcontrariodeotrosestudiosenlosqueseconsideraun pre-dictorimportante1_{.Estopodríaserdebidoalmenortama˜no} denuestramuestrayalabajamortalidad.

Existenmuypocasseriesmexicanasenlaliteraturaque describanelíndicedecomplicacionesymortalidadde ciru-gía hepática en nuestro país24---27_{, siendo alguna de ellas} conunaantigüedadsuperiora20a˜nos,conuntotalde67 pacientesenunperiodode10a˜nos27_.Elíndicede complica-cionesvaríadesdeun16aun33%24---26_{,conunamortalidad} reciente(posterioral2009)inferioral13%24_,porlocuales difícil establecer similitudes o diferencias con respecto a nuestroestudio anivelnacional.Aunquenuestros resulta-dosprovienendeunaseriepeque˜na,conunnúmerobajode pacientes enunarevisión retrospectivade expediente, lo cualexplicaríaporquénoseencontróasociación significa-tivaconloscriteriosactualesdemortalidad,talescomola tasa50-50oelpicodebilirrubinasuperiora7mg/dl; nues-trosresultadosreflejanparámetrosdeeficaciayseguridad deestándaresinternacionales yencontramos factores tra-dicionalmente asociadosa las complicacionesy lamuerte perioperatoriaencirugíahepática.

Conclusiones

Los factores de riesgoasociados ala morbilidad y morta-lidadenlas reseccioneshepáticasdenuestrapoblaciónse asocianprincipalmentealosparámetrosbioquímicos preo-peratoriosdelpacienteyalosfactoresquequeacontecen eneltranscursodelaintervenciónquirúrgica.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiación

Noserecibiópatrociniodeningún tipoparallevaracabo esteestudio/artículo.

Conflictos

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Referencias

1.RahbariNN,ReissfelderC,KochM,etal.Thepredictivevalue ofpostoperativeclinicalriskfactorsscoresforoutcomeafter hepaticresection:a validationanalysisin807patients. Surg Onc.2011;18:3640---9.

2.BelghitiJ,HiramatsuK,BenoistS,etal.Sevenhundred forty-sevenhepatectomiesinthe1990s:anupdatetoevaluatethe actualriskofliverresection.JAmCollSurg.2000;191:38---46. 3.HirashitaT,OhtaM,IwashitaY,etal.Riskfactorsofliverfailure

4.ViraniS,MichaelsonJS,HutterMM,etal.Morbidityand morta-lityafterliverresection:resultsofthepatientsafetyinsurgery study.JAmCollSurg.2007;204:1284---92.

5.HyderO,PulitanoC,FiroozmandA,etal.Ariskmodeltopredict 90-daymortalityamongpatientsundergoinghepaticresection. JAmCollSurg.2013;216:1049---56.

6.KamiyamaT,NakanishiK,YokooH,etal.Perioperative manage-mentofhepaticresectiontowardzeromortalityandmorbidity: analysisof793consecutivecasesinasingleinstitution.JAm CollSurg.2010;211:443---9.

7.BalzanS,BelghitiJ,FargesO,etal.The‘‘50-50criteria’’on postoperativeday5,anaccuratepredictorofliverfailureand deathafterhepatectomy.AnnSurg.2005;242:824---9.

8.RahbariNN, Garden OJ, Padbury R, et al. Posthepatectomy liverfailure:adefinitionandgradingbytheInternationalStudy GroupofLiverSurgery(ISGLS).Surg.2011;149:723---4. 9.SchreckenbachT,LieseJ,BechsteinWO,etal.Posthepatectomy

liverfailure.DigSurg.2012;29:79---85.

10.AndresA, Toso C,Moldovan B,et al. Complicationsof elec-tiveliverresectionsinacenterwithlowmortality.ArchSurg. 2011;146:1246---52.

11.BarbasAS,TurleyRS,MallipeddiMK,etal.Examining reope-rationand readmissionafterhepaticsurgery.JAmCollSurg. 2013;216:915---23.

12.LorenzoCS,LimmWM,LurieF,etal.Factorsaffectingoutcome inliverresection.HPB.2005;7:226---30.

13.FahyBN,AloiaTA, JonesSL, etal. Chemotherapywithin 30 dayspriortoliverresectiondoes notincreasepostoperative morbidityormortality.HPB.2009;11:645---55.

14.Poon RT,Fan ST, Lo CM,et al. Improving perioperative out-come expands the role of Hepatectomy in Management of benignandmalignanthepatobiliarydiseases,analysisof1222 consecutivepatientsfroma prospectivedatabase.AnnSurg. 2004;240:167---86.

15.Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg. 2002;236:397---406.

16.McNally SJ, Revie EJ, Massie LJ, et al. Factors in periope-rative care that determine blood lossin liver surgery. HPB. 2012;14:236---41.

17.Imamura H,Seyama Y, KokudoN,et al. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years. Arch Surg. 2003;138:1198---206.

18.SungHK,JaeGL,SoYK,etal.Isclosemonitoringintheintensive careunitnecessaryafterelectiveliverresection?JKoreanSurg Soc.2012;83:155---61.

19.LancasterRT,TanabeKK,SchifftnerTL,etal.Liver resection in veterans affairs and selected university medical centers: resultsofthepatientsafetyinsurgerystudy.JAmCollSurg. 2007;204:1242---51.

20.MannCD,PalserT,BriggsCD,etal.Areviewoffactorspredicting perioperativedeathandearlyoutcomein hepatopancreatico-biliarycancersurgery.HPB.2010;12:380---8.

21.BenzoniE,LorenzinD,BaccaraniU,etal.Resectivesurgeryfor livertumor:amultivariateanalysisofcausesandriskfactors linkedtopostoperativecomplications.HepatobiliaryPancreat DisInt.2006;5:526---33.

22.KokudoT,UldryE,DemartinesN,etal.Riskfactorsforincisional andorganspacesurgicalsiteinfectionsafterliverresectionare different.WorldJSurg.2015;39:1185---92.

23.Dan JQ,Zhang YJ,Huang JT,et al.Hepatitis B virus reacti-vationafterradiofrequencyablationor hepaticresectionfor HBV-related small hepatocellularcarcinoma: A retrospective study.EJSO.2013;39:865---72.

24.Rodríguez-ZentnerHA,Tapia-CiddeLeónH,AlonsoM,etal. Factoresasociados asuperviviencia enla resecciónhepática pormetástasisdecáncerdecolonyrecto.Experienciaenel InstitutodeCienciasMédicasyNutrición‘‘SalvadorZubirán’’. RevGastroenterolMex.2009;74:12---7.

25.Mondragón-Sánchez RJ, Ruíz-Molina JM, Barrera-Franco JL, et al. Indicaciones y resultados de la resección hepática en tumores benignos y malignos. Rev Gastroenterol Mex. 2000;65:109---15.

26.Martínez González MN, Mondragón Sánchez R, Mondragón SánchezA,etal.Hemangiomacavernosodehígadoy heman-giomatosishepática.Indicacionesyresultadosdelaresección quirúrgica.RevGastroenterolMex.2003;68:277---82.

27.Orozco-ZepedaH,Mercado-DiazMA,Takahashi-MonroyT,etal. Hepatic Surgery: 10 year experience at the Salvador Zubi-ran National Institute of Nutrition. Rev Gastroenterol Mex. 1992;57:227---32.