Programa de salud dirigido a disminuir la ansiedad en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en el Hospital Vall d’Hebron

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E.U. Gimbernat

Trabajo de fin de grado Silvia Bleda

Programa de salud dirigido a disminuir la ansiedad

en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en el

Hospital Vall d’Hebron.

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E.U.E Gimbernat Trabajo de fin de grado Silvia Bleda

2 RESUMEN

Introducción: el cáncer de mama es la primera causa de morbimortalidad a nivel mundial en mujeres y presenta una incidencia de 1.384.155 casos nuevos al año. Recibir un diagnóstico de cáncer de mama implica un fuerte impacto emocional, puesto que la mama tiene una connotación muy compleja en las culturas y es un símbolo de feminidad. Así pues, podemos afirmar que este tipo de cáncer repercute a las mujeres que lo padecen tanto a nivel físico, como psicológico. A nivel psicológico produce ansiedad, la cual se debe detectar y tratar. El cáncer de mama supone un reto para las mujeres, por lo que deben prepararse psicológicamente para sobrellevar muchos cambios tanto en el ámbito laboral, como familiar de su vida diaria.

Objetivo: disminuir la ansiedad en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama del Hospital Vall d’Hebron.

Método: para llevar a cabo a este objetivo, hemos decidido actuar sobre dos comportamientos que adquieren estas mujeres a través de distintas actividades. Los comportamientos que trabajaremos son la falta de regulación emocional y la ausencia de ejercicio físico.

Resultados: puesto que el programa de salud no se ha llevado a cabo, no tenemos resultados para comprobar si la ansiedad disminuye trabajando sobre dichos comportamientos.

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3 ABSTRACT

Introduction: breast cancer is the leading cause of morbidity and mortality worldwide

in women and has an incidence of 1,384,155 new cases per year.

Receiving a diagnosis of breast cancer involves a strong emotional impact, since the breast has a very complex connotation in cultures and is a symbol of femininity. So we can say that this type of cancer affects women who suffer from both physical and psychological. On the psychological level it produces, above all, anxiety and it is not given the importance it deserves or the appropriate treatment. This pathology poses a challenge for women, so they must prepare themselves psychologically to cope with many changes both in the workplace and family in their daily lives.

Objective: to reduce anxiety in women diagnosed with breast cancer at Vall d'Hebron

Hospital.

Method: to reach this goal, we decided to act on two behaviors that these women

acquire through different activities. The behaviors that we will work are the lack of emotional regulation and the absence of physical exercise.

Results: since the health program has not been carried out, we do not have results to

check if the anxiety decreases working on said behaviors.

Conclusions: even if it was not possible to carry out this health program, we can

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4 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN……….………6

1.1 Justificación………...6

1.2 Marco teórico………...……….9

1.2.1 El cáncer……….9

1.2.1.1 Introducción….………...9

1.2.1.2 Definición………...…………11

1.2.1.3 Diagnóstico del cáncer………12

1.2.1.4 Factores de riesgo………...18

1.2.1.5 Prevención.………...20

1.2.1.6 El cáncer, un tema tabú……….…….22

1.2.2 El cáncer de mama……….22

1.2.2.1 Epidemiología del cáncer de mama………...23

1.2.2.2 Etiología del cáncer de mama………..………….24

1.2.2.3 Diagnóstico del cáncer de mama………..………26

1.2.2.4 Tipos de cáncer de mama………..28

1.2.2.5 Tratamientos……….28

1.2.2.6 Manifestaciones……….…..30

1.2.3 La ansiedad………..………....31

1.2.3.1 Introducción……….….31

1.2.3.2 Definición……….…..31

1.2.3.3 Diagnóstico diferencial………....31

1.2.3.4 Tipos………..33

1.2.3.5 Tratamientos……….33

1.2.3.6 Prevención………....35

1.2.4 Ansiedad y cáncer de mama……….………36

1.2.4.1 Tratamiento no farmacológico de la ansiedad en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama………..40

2. METODOLOGÍA………...44

2.1 Fase preliminar del programa de salud……….…...…….46

2.1.1 Análisis de la situación de salud: perfil epidemiológico…………46

(5)

5

2.1.3 Identificación de los factores que se asocian al comportamiento

sobre el que se quiere intervenir……….53

2.2 Fase de desarrollo……….55

2.2.1 Objetivos del programa de salud………..56

2.2.2 Intervenciones educativas que se proponen………..56

2.3 Temporalización de las intervenciones………...…………...70

2.4 Evaluación del programa de salud………...71

3. DISEÑO FINAL DEL PROGRAMA DE SALUD PROPUESTO……….75

4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN………79

5. BIBLIOGRAFIA……….….82

6. ANEXOS………..………..90

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6 1. INTRODUCCIÓN

1.1 Justificación

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (1) el cáncer es una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo, supone la primera causa de mortalidad en hombres y la segunda en mujeres (2). Tuvo una incidencia de 14 millones de casos nuevos en el mundo en 2012 y se sospecha que en las dos próximas décadas habrá un total de 22 millones de casos nuevos al año a nivel mundial (1).

En 2012 el cáncer ha sido el responsable de la muerte de 8,2 millones de personas en el mundo y se prevé que el número de casos nuevos aumente un 70% en los próximos 20 años (2).

En 2012, 6.763.030 personas fueron diagnosticadas de cáncer en Asia, constituyendo así el continente con más casos de cáncer a nivel mundial. El segundo continente en el que más tumores malignos se diagnostican es el continente Europeo, ya que en el mismo año se estimaron 3.420.021 casos nuevos de cáncer en ambos sexos, representando un 24,42% de incidencia en el mundo (1).

En 2012, los fallecimientos por cáncer fueron la segunda causa de muerte más importante en los dos sexos, representando un 27,5% del total de fallecimientos. En el caso de los varones la primera causa de muerte son los tumores, mientras que en el caso de las mujeres los tumores se encuentran en segunda posición (2).

En el año 2015 hubo una incidencia de 247.771 casos nuevos de cáncer en España, de los cuales 148.827 fueron hombres y 98.944 fueron mujeres. Existen muchos tipos de cáncer, pero algunos predominan más que otros. Los cinco tumores más diagnosticados en España en el año 2015 ordenados de forma descendente fueron colo-rectal, próstata, pulmón, mama y vejiga, en ambos sexos. Aún y así, el cáncer que más se manifestó en hombres el mismo año fue el de próstata y en mujeres el de mama (1).

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es uno de los cinco tumores con más incidencia en el país, mientras que representa un 28,04% del total de tipos de cáncer que padecen las mujeres en España (1). En cuanto a Cataluña, según el registro de cáncer de la “Generalitat de Catalunya” (3), en el periodo de 2008 a 2012 se diagnosticaron un total de 136.760 casos de cáncer en hombres, de los cuales 178 fueron de mama. Por otro lado, en el mismo periodo se diagnosticaron 104.094 casos de cáncer en mujeres, de este total 21.223 fueron cáncer de mama (3).

El cáncer de mama es uno de los problemas de salud principales a nivel mundial debido a su alta incidencia y a su repercusión en las mujeres que lo padecen. Este tipo de cáncer repercute de manera muy importante a las que lo sufren, tanto físicamente como psicológicamente, ya que la mama tiene una connotación muy compleja en las culturas y es un símbolo de feminidad. A nivel psicológico, produce sobretodo ansiedad y no se les da la importancia que merecen ni el tratamiento adecuado (4).

Ante un diagnóstico de cáncer se generan sentimientos que no son beneficiosos para la salud, puesto que llevan a las mujeres a hacer frente a situaciones inimaginables en su vida. Estas modificaciones en la rutina se convierten en una amenaza para su estado biopsicosocial, con un gran impacto en el estado emocional, es en este momento cuando se manifiesta la ansiedad (4). En el momento del diagnóstico de cáncer de mama, aproximadamente un 50% de las mujeres presentan niveles severos de ansiedad estado y un 20% muestran niveles severos de ansiedad de rasgo (5). Tras realizar una búsqueda bibliográfica sobre los programas de salud dirigidos a aquellas mujeres que padecen cáncer de mama, observamos que sí que existen programas para llevar un control de la enfermedad y una detección precoz (6) (7) (8), pero no un programa de salud que actúe sobre las emociones o sobre la influencia de este diagnóstico en la vida de estas personas después de recibir un diagnóstico, como es la ansiedad.

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cáncer de mama en mujeres, ya que como hemos visto hasta ahora es una patología que destaca en nuestra población (1).

Es por este motivo que queremos una mejor calidad de vida para las mujeres que lo padecen. Por ello, nuestro programa de salud irá dirigido a aquellas mujeres acabadas de ser diagnosticadas de cáncer de mama hasta un año después del diagnóstico. Hemos elegido esta etapa de las pacientes ya que es en la que se genera más ansiedad frente a la nueva situación.

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9 1.2 Marco teórico

1.2.1 El cáncer

1.2.1.1 Introducción

La enfermedad con la que vamos a tratar en nuestro trabajo es el cáncer, el cual representa un amplio grupo de patologías que afectan a distintos órganos, con un pronóstico diverso y originado a partir de más de una causa (2).

En el principio del origen de la vida los organismos estaban formados por una sola célula, por lo que se denominaban seres unicelulares. Hace más de 800 millones de años, estos organismos evolucionaron a ser pluricelulares ya que pasaron a poseer más de una célula. Debido a este crecimiento de células se empezaron a desarrollar los oncogenes, genes característicos de la enfermedad del cáncer. Por lo tanto, podemos decir que el cáncer está entre nosotros desde hace millones de años (9). Con el paso del tiempo se han ido desarrollando varias teorías sobre el origen del cáncer, como por ejemplo que el cáncer era debido a la retención de la bilis negra o también fruto de la acción de un parásito. Finalmente, en los años 70 Virmus y Bishop descubrieron que los oncogenes eran los causantes del desarrollo de la enfermedad (9).

Para poder entender de una manera clara la enfermedad del cáncer, es necesario conocer antes el término tumor. Un tumor consiste en una agrupación anormal de células que forman un nódulo. Éste puede diferenciarse siendo benigno o maligno (10).

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Por otro lado encontramos los tumores malignos, éstos crecen de manera rápida e invaden los tejidos vecinos por lo que pueden llegar a causar la muerte si no se tratan a tiempo (10).

El cáncer es una de las enfermedades que causa más defunciones en España desde el año 2008 hasta la actualidad (3), sin embargo varía según el sexo de la persona. Los tumores malignos son la primera causa de muerte en los hombres, pero se mantienen en segundo lugar en las mujeres. Además dependiendo del tipo de cáncer y de la fase en la que se encuentra, variará el número de defunciones (11).

El cuadro que presentamos a continuación nos proporciona el número de defunciones causadas por cáncer en Cataluña durante el año de 2016. Podemos observar que el número de mortalidad por cáncer del aparato respiratorio varía con una gran diferencia según el sexo, ya que es mucho más predominante en hombres que en mujeres (3).

Tabla 1: Defunciones según la localización tumoral en Cataluña en el año 2016 (3).

LOCALIZACIÓN TUMORAL HOMBRES MUJERES

Labio, cavidad oral y faringe

272 102

Estómago

491 292

Colon, recto y ano

1591 1025

Páncreas

563 498

Tráquea, bronquio y pulmón

2938 773

Piel melanoma

104 68

Mama

- 982

Cuello uterino

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11 Cuerpo uterino

- 150

Ovario y anexos

- 277

Próstata

798 -

Riñón y vías urinarias,

maligno 359 159

Bufeta urinaria, maligno

666 140

Sistema nervioso, maligno

263 225

Linfoma de Hodgkin

22 23

Linfoma no Hodgkiniano

255 218

Mieloma múltiple

171 161

Leucemia

351 263

Total sin piel no melanoma

10687 6573

Teniendo en cuenta los datos obtenidos durante los años transcurridos, se calcula que en el año 2020 la incidencia del cáncer alcanzará a 16 millones de personas con expectativas de mortalidad de 10 millones (9).

1.2.1.2 Definición

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organismo atacando a los tejidos hasta finalmente causar la muerte de la persona (13).

Una vez rota la cápsula, a causa de este crecimiento sin control, es posible que dichas células malignas entren al torrente sanguíneo o al sistema linfático. Los vasos sanguíneos comprenden una red de arterias, vasos capilares y venas por los que circula la sangre en el cuerpo. El sistema linfático lleva la linfa y los glóbulos blancos de la sangre a todos los tejidos del cuerpo a través de los vasos linfáticos. Al moverse por el torrente sanguíneo o por el sistema linfático, el cáncer puede diseminarse desde el sitio primario y formar nuevos tumores en otros órganos. A este evento se le denomina metástasis (12).

Por lo tanto no todos los cánceres son fruto de la evolución de una masa tumoral que acaba siendo maligna, sino que también se puede originar a partir de las células sin crear ninguna masa. Un ejemplo clave sería la leucemia ya que se desarrolla en las células sanguíneas (13).

Así pues, concluimos que todos los tumores malignos son cáncer, pero no todos los cánceres son el resultado de un tumor benigno avanzado (13).

1.2.1.3 Diagnóstico del cáncer

A medida que el tiempo pasa, el cáncer se vuelve más agresivo, se desarrollan más células, y por lo tanto quedan más tejidos invadidos por estas. Por esta razón si se detecta el tumor en la fase inicial, es decir, cuando aún no ha llegado a colonizar en otros tejidos, habrá más posibilidades de acabar con la patología. Así que para poder llegar a evitar que esta enfermedad cause la muerte, es imprescindible detectarla lo antes posible (10).

Por otro lado, si se descubre la enfermedad en una fase más avanzada, hay más posibilidades de que tras realizar el tratamiento quede alguna célula que con el tiempo vuelva a desarrollar el cáncer (10).

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métodos de valoración utilizados para el diagnóstico, abarcan tanto la exploración física del paciente como las pruebas y las técnicas realizadas por los profesionales sanitarios (10).

La historia clínica es un elemento fundamental en la práctica clínica diaria, que debe incluir con profundidad los datos del paciente sobre su pasado. Por lo tanto, se debe utilizar esta herramienta para explorar los antecedentes familiares y así detectar tumores con agregación familiar. Además podemos encontrar datos sobre el ámbito de trabajo, datos geográficos, alergias conocidas, hábitos tóxicos como son el consumo de tabaco y alcohol. Finalmente también nos permite acceder a los antecedentes personales, tanto quirúrgicos como médicos (9).

Una vez obtenida la información sobre el estilo de vida y los antecedentes del paciente, se obtendrá información sobre la enfermedad actual dando importancia a los síntomas y al estado emocional del sujeto. Se debe valorar el nivel de ansiedad, depresión e insomnio para tener en cuenta como se encuentra el paciente a nivel psicológico, ya que son los estados que más predominan en el paciente oncológico (9).

Por otra parte, la exploración física detallada nos proporciona datos sobre el tamaño, la movilidad y la localización del tumor. En esta fase se debe valorar la coloración mucocutánea y la capacidad funcional para obtener una valoración sobre la calidad de vida del paciente. También es significativa la evaluación del estado nutricional mediante la obtención de información a partir de una anamnesis, preguntando al paciente sobre el peso actual, la posible pérdida de peso, la ingesta de alimentos, la talla y la pérdida de masa muscular. A partir de todos estos datos, será posible establecer el pronóstico y se marcará un plan de cuidados teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios del tratamiento a realizar (9).

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úrico y de azúcar en sangre (glucemia), para obtener información sobre el estado metabólico del paciente. Por otro lado, a partir de un proteinograma, lograremos ver las concentraciones de la proteína albúmina para poder evaluar el estado nutricional del paciente (9).

Mediante la bioquímica hepática obtendremos los niveles de enzimas, como por ejemplo de la fosfatasa alcalina, que nos ayudarán a descartar signos de metástasis o toxicidades hepáticas asociadas al tratamiento para el cáncer. Para acabar, los niveles de urea, creatinina, sodio, potasio y calcio nos informaran sobre el estado de hidratación (9).

Por otra parte, existen otras pruebas de laboratorio específicas, los marcadores tumorales estos son sustancias, en mayor parte proteínas, ocasionadas por las células cancerígenas o bien por otras células del cuerpo en respuesta a la presencia de un cáncer o una patología benigna. En el caso de que sean producidas por un cáncer se mostrarán en la analítica en niveles mayores a la patología benigna. Estas sustancias pueden encontrarse en sangre, orina y líquido pleural entre otros, en los pacientes con cáncer (14).

Así pues, realizar esta prueba está indicado para las personas que presentan antecedentes familiares de patología tumoral, en el cribado poblacional de ciertos cánceres prevalentes a partir de una edad y en pacientes que presentan astenia, anorexia o pérdida de peso sin motivo (14).

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- El Antígeno prostático específico (PSA)es el marcador utilizado en el cáncer de próstata. La especificidad para la patología maligna es baja, debido a que se solapan pacientes con hipertrofia de próstata o prostatitis, y pacientes con cánceres localizados. Un nivel elevado de PSA, por sí mismo, no es indicativo de cáncer; por lo tanto se deben hacer otras pruebas, como la biopsia prostática, para hacer un diagnóstico correcto. Los niveles de PSA han demostrado ser útiles para supervisar la eficacia del tratamiento y para controlar las recaídas.

- El Antígeno carcinoembrionario (CEA) es una glucoproteína oncofetal asociada a tumores del tracto gastrointestinal, que se encuentra elevada frecuentemente en el cáncer colorrectal. También pueden presentar niveles aumentados de CEA pacientes con enfermedades no cancerosas, como por ejemplo alguna enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis o enfermedades hepáticas. El uso del tabaco también puede contribuir a elevar los niveles de CEA.

- El CA 125 se eleva comúnmente en los tumores ováricos epiteliales. Su determinación no está recomendada como método de diagnóstico en mujeres asintomáticas, ya que puede estar elevado en el embarazo o durante la menstruación, además de en patologías benignas del aparato reproductor femenino.

- El CA 15.3 se usa principalmente para el control del tratamiento del cáncer de mama, sobre todo en sus formas avanzadas, es decir cuando ya ha habido metástasis. Este marcador no suele elevarse en los estadios iniciales de la enfermedad, así que no se recomienda su uso en diagnóstico del cáncer de mama.

- El CA 19.9 se eleva en pacientes con tumores de páncreas o en procesos benignos con valores más moderados en la hepatitis o la cirrosis hepática. - La Alfa-fetoproteína es una glucoproteína oncofetal que en condiciones

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- La Gonadotropina coriónica humana (HCG) se produce en condiciones normales en la placenta durante el embarazo. Se encuentra elevada en la enfermedad trofoblástica, en el coriocarcinoma y en el resto de los tumores germinales.

- La Enolasa neuronal específica (NSE) se aplica para valorar la respuesta a la quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón (14).

Otro tipo de pruebas diagnósticas serían las técnicas invasivas, las cuales permiten obtener el diagnóstico y el grado histopatológico, para interpretar el pronóstico de la enfermedad y el tratamiento a llevar a cabo. Estas técnicas pueden ser quirúrgicas o no quirúrgicas (9).

Entre las no quirúrgicas encontramos la punción aspiración con aguja fina (PAAF) y la biopsia con aguja gruesa (BAG). La PAAF es una técnica sencilla útil para el diagnóstico de aquello tumores accesibles, como por ejemplo un nódulo palpable de mama o los nódulos cutáneos. Además permite diferenciar los procesos inflamatorios, los tumorales y los quísticos. La BAG, permite obtener un diagnóstico más fiable que la PAAF ya que reconoce la arquitectura de la lesión (9).

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, encontramos la biopsia excisional y la incisional. Las dos se utilizan cuando las lesiones no son accesibles por aguja, y por lo tanto se requiere de una biopsia abierta. Con la biopsia excisional la totalidad de la masa tumoral es extirpada, proporcionando así la eliminación de la lesión y un mejor estudio. Se reserva para lesiones pequeñas, móviles y de fácil resección. Finalmente la biopsia incisional sólo obtiene un fragmento de la masa tumoral que sea representativo. Se aconseja en masas grandes y adheridas a tejidos adyacentes (9). También se utilizan las técnicas radiológicas de imagen para contribuir en el diagnóstico:

- La radiología simple es útil para los tumores primarios pulmonares y metástasis pulmonares u óseas.

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- La ecografía emplea los ecos de una emisión de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo como fuente de datos para formar una imagen de los órganos o masas internas con fines de diagnóstico. Por ejemplo, con una ecografía abdominal se puede detectar tumores en el hígado, vesícula biliar y páncreas. Su principal finalidad es detectar si el tumor es de tipo sólido o líquido para determinar su benignidad.

- Por otro lado, la tomografía axial computarizada (TAC) es una exploración de rayos X que produce múltiples imágenes al rotar alrededor del cuerpo. Las exploraciones TAC de los órganos, los tejidos blandos o los vasos sanguíneos brindan mayor claridad que los exámenes de radiología simple. El TAC útil en la detección del tumor primario, la afectación ganglionar y la existencia de metástasis.

- Otra prueba de imagen es la resonancia magnética, la técnica más sensible para el estudio de lesiones del sistema nervioso central, tumores óseos, masas paravertebrales y estudios de neoplasia de mama.

- La gammagrafía ósea es capaz de detectar áreas de aumento o disminución en el metabolismo de los huesos, los cuales pueden indicar lesiones o enfermedades. Se determina observando la distribución de los isótopos radioactivos, que se acumulan en los huesos después de una inyección. Se emplea para detectar metástasis óseas y presenta mayor utilidad en el cáncer de mama. Otro tipo de gammagrafía es con galio, mide la actividad tumoral y la valoración de respuesta al tratamiento de los cánceres del sistema inmunitario, denominados linfomas.

Para acabar con el apartado de las pruebas diagnósticas del cáncer, hablaremos de las técnicas endoscópicas. La endoscopia es un procedimiento que permite ver el interior de las diferentes partes del cuerpo de una persona, por ejemplo del esófago, estómago y el colon. Se trata de unos tubos delgados con una potente fuente de luz y una cámara miniatura en el extremo. Se usa tanto como para la detección como para la prevención del cáncer. El gran ejemplo de las endoscopias es la colonoscopia, un tipo de endoscopia para detectar el cáncer colorrectal (9).

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paciente, realizar una valoración de los resultados después del tratamiento y facilitar el intercambio de información entre los profesionales. El sistema TNM se basa en 3 componentes (9):

- T: extensión local del tumor primario. Nos informa del tamaño tumoral y de su relación con las estructuras vecinas.

o Tx: el tumor primario no puede ser evaluado o T0: no hay evidencia tumor primario

o Tis: carcinoma in situ.

o t1, t2, t3, t4: tamaño y/o extensión del tumor primario - N: afectación o no de los ganglios linfáticos regionales.

o nx: no es posible evaluar los ganglios linfáticos

o n0: no hay evidencia de enfermedad en ganglios linfáticos regionales o n1, n2, n3: afectación de ganglios linfáticos regionales.

- M: existencia o ausencia de metástasis a distancia.

o mx: no es posible evaluar metástasis a distancia o m0: no existe metástasis a distancia

o m1: metástasis a distancia

1.2.1.4 Factores de riesgo

El cáncer se genera por una multiplicidad de factores, por lo tanto tiene un carácter multifactorial. Cuando hablamos de los factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer nos referimos a:

- Factores genéticos: este factor comporta entre un 5 y un 10% del total de muertes producidas por cáncer. En algunas personas, los antecedentes familiares favorecen la aparición de oncogenes, que pueden desencadenar en un tumor. Esto significa que pueden tener mayor predisposición genética a padecer cáncer que otros individuos pero no necesariamente que van a desarrollar la enfermedad (12).

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entre un 90 y un 95% se debe a causas ambientales (2). Haciendo referencia a la contaminación del aire, el agua y el suelo por productos químicos carcinógenos. La exposición a productos químicos carcinógenos puede producirse a través del consumo de agua o de la contaminación ambiental, a través de alimentos contaminados con sustancias químicas y también por la exposición a humo de tabaco ambiental. Dentro de los factores ambientales, encontramos ciertos factores a destacar:

o Factores relacionados con hábitos y estilos de vida: la dieta influye

en el riesgo de padecer cáncer, representando entre un 30 y un 35% de los casos.Por lo tanto, una dieta rica en grasas se considera un factor de riesgo importante (12).

El consumo excesivo de alcohol es factor de riesgo para muchos tipos de cáncer, como los de boca, faringe, laringe, esófago, hígado, colon, recto y mama. El alcohol constituye entre un 4 y un 6% de las causas por las que aparece la enfermedad (12).

Por otra parte, diferentes estudios han demostrado que existe la relación entre el sobrepeso y diversos tipos de tumores como los de esófago, colorrectal, mama, endometrio y riñón. La obesidad simboliza entre un 10 y un 20% del total de factores que originan la patología (12).

Finalmente se estima que entre un 25 y un 30% de cánceres han sido desarrollados por el consumo de tabaco. La inhalación del humo que desprende el tabaco provoca diversos tipos de cáncer; como los de pulmón, esófago, laringe y boca entre otros (12).

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En los países subdesarrollados el factor principal es el Virus del Papiloma Humano (VPH), que se transmite por relaciones sexuales y está asociado con la ocurrencia de cáncer de cuello de útero. Es importante aclarar que la infección por VPH aunque es condición necesaria, no es suficiente para desarrollar este tipo de cáncer. Por otra parte, el Virus de la Hepatitis B (VHB) puede provocar cáncer hepático. A nivel mundial se estima que un 25% de los adultos con infección crónica adquirida en la infancia mueren de cirrosis o cáncer hepático relacionados con el VHB. Este virus se transmite entre las personas por contacto directo de sangre a sangre o a través del semen o las secreciones vaginales de una persona infectada (12).

o Radiaciones: Por un lado las radiaciones procedentes de la radiación ultravioleta de los rayos solares que se asocian al cáncer de piel. Por otro lado, los exámenes radiológicos como radiografías, tomografías y mamografías que emplean rayos X. Estas radiaciones que se utilizan en las pruebas diagnósticas son radiaciones ionizantes, es decir tienen la potencialidad de dañar a las células (12).

1.2.1.5 Prevención

Al menos un tercio de todos los casos de cáncer pueden prevenirse (12). Para prevenir el desarrollo del cáncer en el organismo, se recomienda seguir las pautas que se describen a continuación:

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- Realizar actividad física todos los días, durante al menos 30 minutos (13). Una actividad física regular y el mantenimiento de un peso corporal saludable, junto a una dieta sana, reducirán considerablemente el riesgo de contraer cáncer (12).

- El tabaquismo es el factor de riesgo evitable que por sí solo provoca más muertes por cáncer en todo el mundo, ya que provoca aproximadamente el 22% de las muertes anuales por esa causa. Se ha demostrado que el humo ajeno, también llamado «humo ambiental», causa cáncer de pulmón en adultos no fumadores. El tabaco sin humo (en forma de productos de tabaco orales, tabaco de mascar o en polvo) provoca cáncer de boca, esófago y páncreas. Por lo tanto, evitar el consumo de tabaco y promover los ambientes libres de humo (12).

- Evitar el consumo excesivo de alcohol, permitiendo a los varones tomar dos copas al día y a las mujeres tan solo una (12).

- Evitar la exposición prolongada al sol entre las 10 y las 16 horas, utilizar protectores solares sobretodo en niños y adolescentes (12).

- Utilizar el preservativo en todas las relaciones sexuales para reducir el riesgo de infecciones por esta causa. Evitando así adquirir el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) asociado con la probabilidad de desarrollar un linfoma, el virus de la Hepatitis B y el Virus del Papiloma Humano (VPH) asociado con cáncer de cuello de útero. Es importante tener en cuenta que dado que el VPH se transmite por contacto sexual, el uso del preservativo no evita totalmente su transmisión pero sí es un factor preventivo (12).

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22 1.2.1.6 El cáncer, un tema tabú

La incidencia y la mortalidad creciente que ha adquirido la enfermedad del cáncer causan un problema relativo en la salud a nivel mundial. Además ha sido adoptada por la sociedad cómo una palabra de carácter tabú ya que la sociedad asocia dicha palabra a varios clichés del tipo “larga y penosa enfermedad mortal”. Por lo tanto, la comunicación constituye un factor estratégico por parte de los profesionales sanitarios dedicados a otorgar respuestas frente al cáncer para así eliminar este tabú (10).

El avance de la medicina ha avanzado en las últimas décadas frente al cáncer, posibilitando mejoras en prevención, diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos. Este progreso en la atención al cáncer es una oportunidad para reducir las creencias y los mitos erróneos que obstaculizan las conductas preventivas y la detección precoz del cáncer a través de la sensibilización, la movilización social y la difusión de conocimientos (10).

En conclusión los profesionales de la salud deben aportar las herramientas necesarias para facilitar y aumentar el conocimiento frente al cáncer. De esta manera en lugar de ser un tabú, se percibirá como una enfermedad de la que hay que hablar sin miedo, habiendo educado a la población para que se incorpore la prevención y el cuidado de la salud en la vida cotidiana (10).

1.2.2 El cáncer de mama

El cáncer de mama afecta a hombres y mujeres, aunque es más común en el sexo femenino de los países desarrollados, también se da en los países subdesarrollados. Éste es la principal causa de morbimortalidad en la mujer y presenta una incidencia mundial de 1.384.155 casos nuevos al año (16).

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También hay que tener en cuenta que según el periodo en el que se detecte el cáncer de mama, cabe la posibilidad de que el tratamiento consista en la cirugía de la mama, lo que puede afectar a la imagen corporal y la sexualidad de la mujer. Además hay que tener en cuenta que durante el tratamiento, existen distintos efectos secundarios en los que se incluyen la caída del cabello, náuseas y vómitos y fatiga entre otros (5). En conclusión el cáncer de mama repercute en la mujer en el aspecto físico, emocional, psicológico y social. Así pues, para llevar a cabo un correcto tratamiento es necesario ver a la persona de una manera holística y no tratar únicamente el origen de la enfermedad (5).

1.2.2.1 Epidemiología del cáncer de mama

Aproximadamente el 43% de los casos nuevos mencionados anteriormente y el 34% de las muertes se dan en Europa y América del norte. En 2012 a nivel mundial se registraron 1,7 millones de casos nuevos de cáncer de mama, es decir, un 25% del total de los casos de cáncer en mujeres. Además se produjeron 522.000 de muertes por este cáncer, un 15% del total de las muertes por cáncer en mujeres (2).

En un estudio comparativo de tasas de incidencia en España se observa que el cáncer de mama es el más diagnosticado respecto a los demás, presentando un mayor número de casos nuevos que los países de Latinoamérica (2).

La prevalencia del cáncer de mama en España desde el año 2012 hasta el 2017 es de 6.232.108 personas afectadas. En referencia la incidencia del cáncer de mama en mujeres españolas se observaron 26.370 casos durante el año 2017. En cuanto a la mortalidad por este tipo de cáncer en España se registraron 6477 defunciones por neoplasia mamaria en el año 2016 (17).

En números absolutos, España es uno de los países Europeos en los se diagnostican más tumores y en los que fallecen un mayor número de personas por cáncer. Sin embargo, puesto que contamos con una de las mayores esperanzas de vida del mundo, si comparamos la incidencia y mortalidad ajustadas por edad, la incidencia y la mortalidad en Europa se homogenizan (17).

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diagnostica cáncer de mama tiene más de 50 años y la tasa de mortalidad de 12,1 defunciones por cada 100.000 mujeres (18). En Cataluña la supervivencia del cáncer de mama ha pasado del 92% al 94% en el año 2016 (19).

Esta patología representa un proceso crónico de larga duración, se trata de una importante amenaza para la mujer por el elevado número de secuelas que le produce. Esta enfermedad suele aparecer en una franja de edad en la que la mujer es económicamente activa y desarrolla su propia familia, por lo que supone un deterioro de la vida a nivel personal, familiar y laboral (5).

1.2.2.2 Etiología del cáncer de mama

El cáncer de mama es una enfermedad que puede llegar a causar la muerte, por lo que es importante actuar disminuyendo la exposición a los factores de riesgo que presenta la patología para limitar la incidencia del cáncer de mama. Se pueden clasificar tres tipos de personas que tienen un riesgo mayor de sufrir cáncer de mama: - El cáncer genético prevalece en mayor o menor porcentaje según la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2. La herencia de una mutación en estos dos genes aumenta el riesgo entre un 45% y un 85% de desarrollar cáncer de mama (16).

- Los antecedentes familiares de primer grado de cáncer de mama supone una predisposición a padecer la enfermedad, es decir cuando el antecedente lo transmiten los padres a sus hijos. En este caso, la persona no presenta la mutación de los genes mencionados anteriormente. El riesgo vital incrementa en un 5,5% en mujeres con un familiar de primer grado afectado y un 13,3% si los familiares de primer grado afectados son más de dos (20).

- El sexo femenino aumenta la probabilidad de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida (20).

Así pues, se han detectado múltiples factores de riesgo asociados a la posibilidad de padecer cáncer de mama tras haber realizado varios estudios estadísticos (21).

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- La localización geográfica también influye ya que varían los aspectos ambientales y la base genética. Se observa un mayor riesgo de presentar la enfermedad en los continentes de América y Europa del norte (20).

- Existe una correlación entre ciertas patologías ginecológicas benignas que suponen una predisposición a la patología. Éstas son por ejemplo la hiperplasia endometrial, la adenosis del seno o el papiloma (21).

- También influye la actividad proliferativa mamaria, es decir la densidad de la mama, cuanta más proliferación más densidad y por lo tanto más probabilidad de desarrollar el cáncer (20).

- El cáncer de mama es un cáncer endocrino-dependiente, se asocia con el nivel de exposición hormonal endógena. Las mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar un cáncer de mama que los hombres por el hecho de estar expuestas a los estrógenos endógenos (20) (21).

- La mujer presenta dichos estrógenos cuando es nulípara, es decir cuando no ha llevado a cabo ningún parto. También están presentes en el caso de tener un primer embarazo a partir de los 30 años (20) (21).

- Otro factor que lleva a estos niveles hormonales es la edad en la que llega la menarquia, la primera menstruación. Si ésta aparece antes de los 12 años o después de los 15, se considera que está fuera de los límites óptimos y esto conlleva a la alteración hormonal de los estrógenos endógenos (20) (21). - Lo mismo sucede en el caso de la aparición de la menopausia, el fin de la

menstruación. Comprobando que los niveles hormonales se desestabilizan si llega antes de los 45 años o pasados los 55 (20) (21).

- El uso de estrógenos y progestágenos exógenos que se utilizan como tratamiento hormonal tras la menopausia y como anticonceptivos orales se asocian con un leve incremento del diagnóstico de cáncer de mama. Aunque este riesgo desaparece, tras dejar de tomar dicho tratamiento hormonal (21). - El consumo de bebidas alcohólicas también influye en la aparición de la

patología (21).

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cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas con la obesidad en un 16,7% (2).

1.2.2.3 Diagnóstico del cáncer de mama

El diagnóstico del cáncer de mama ha aumentado en los últimos años gracias en parte a la puesta en marcha de programas de cribado bianuales con mamografía para mujeres de entre 50 y 69 años (22).

El objetivo de reducir la mortalidad que produce esta patología, va dirigido al diagnóstico precoz para que esto permita llevar a cabo un tratamiento más efectivo y menos agresivo. El tratamiento temprano se relaciona con una mayor supervivencia, puesto que tiene un mejor pronóstico que cuando se detecta la enfermedad en un estadio avanzado (22).

La autoexploración de las mamas permite detectar tumores, puesto que cada mujer está familiarizada con su cuerpo y se dará cuenta de la aparición de algún cambio en éste, de manera que la autoexploración de los senos facilita la detección del tumor incluso cuando es de pequeño tamaño. También resulta necesario examinar los ganglios linfáticos de las axilas, puesto que pueden estar afectados (23).

Esta técnica debe realizarse tras la menstruación o en el caso de mujeres menopáusicas una vez al mes, resulta necesario determinar un día para llevar a cabo la autoexploración puesto que es importante que el cuerpo de la mujer se encuentre en un estado hormonal similar (23).

Para detectar el cáncer de mama de manera precoz, se han establecido pruebas específicas que se realizan de manera periódica y que actúan como método de cribaje (11).

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Cuando en la mamografía se detecta una lesión sospechosa de cáncer, se clasifica dentro de la categoría BIRADS (Breast Imaging-reporting And Data System), las primeras etapas I y II son benignas, la III es probablemente benigna y la IV y V aumenta la probabilidad de que sean malignas (11).

La periodicidad de esta prueba se basa en la edad en la que aumenta la incidencia del cáncer de mama. En Estados Unidos y Japón se lleva a cabo anualmente a partir de los 40 años, mientras que en Europa y Australia se realiza cada tres años a partir de la edad de los 50 (11).

Este control a través de la mamografía, lo llevan a cabo el 70% de las mujeres en Europa y Estados Unidos. Este hecho permite que se detecten el 61% de los casos en la fase inicial y que se controlen en un 98% de los casos. Gracias a este hecho, se ha reducido la mortalidad del cáncer de mama entre un 20 y un 35% (11).

Como estudio alternativo a la mamografía, encontramos el ultrasonido mamario el cual resulta útil para evaluar lesiones quísticas en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia (22).

Otra prueba que puede resultar necesaria a la hora de diagnosticar un cáncer de mama es la resonancia magnética, la cual nos aporta información sobre la localización del tumor y nos permite descartar la patología tumoral infiltrante, es decir que el tumor no ha llegado a realizar metástasis (22).

Además, para analizar el tejido mamario con el fin de determinar la enfermedad se lleva a cabo la punción mamaria (22).

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Finalmente es importante destacar la biopsia del ganglio centinela, en la cual se inyecta una sustancia que presenta un tinte azul cerca del tumor. Posteriormente se deja fluir la sustancia y se extrae el primer ganglio que la recibe, así se determina si están presentes en éste las células cancerosas. Ésta es una técnica diagnóstica que se utiliza para estadificar el cáncer de mama (24).

1.2.2.4 Tipos de cáncer de mama

Dependiendo de la zona en la que se encuentre el tumor maligno, podremos diferenciar distintos cánceres de mama (23).

Mayoritariamente, los carcinomas se desarrollan en el tejido que rodea el seno. Siendo un adenocarcinoma si se desarrolla en el tejido glandular o sarcomas si se originan en el músculo, en la grasa o en el tejido conectivo (23).

El cáncer de mama se puede presentar de dos formas distintas. En primer lugar encontramos el carcinoma “in situ” en el cual el cáncer no ha llegado a reproducirse, mientras que por otro lado tenemos el carcinoma invasivo que es el que ya ha ocupado algún tejido (23).

1.2.2.5 Tratamientos

Una vez diagnosticada la patología y se conoce la fase de la enfermedad en la que se encuentra, se lleva a cabo un tratamiento. La mayoría de los cánceres de mama se diagnostican en un estadio inicial, por eso su tratamiento va principalmente dirigido a la curación y prevención de una nueva recaída (22).

El cáncer de mama es tratado en la actualidad de una forma multidisciplinar, tratamiento que abarca desde la cirugía, a la radioterapia, la quimioterapia, al tratamiento médico y al tratamiento hormonal. Esta forma de tratamiento multidisciplinar se ha asociado a una disminución en la tasa de mortalidad del cáncer de mama (22). Los posibles tratamientos a seguir son los siguientes:

- El tratamiento focal va dirigido al tumor que tiene una localización determinada. Cómo sería el caso de la cirugía y la radioterapia (25).

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- El tratamiento adyuvante consiste en una combinación de los dos tratamientos mencionados anteriormente. Siendo entonces un tratamiento que afecta tanto a nivel sistémico como a nivel local, permitiendo reducir la posibilidad de una nueva recaída de cáncer de mama (25).

- El tratamiento neoadyuvante trata de disminuir el tamaño del tumor antes de aplicar la cirugía, es decir, administrar un tratamiento sistémico y posteriormente un tratamiento local (25).

En primer lugar encontramos la cirugía que tiene por objetivo extirpar el tumor, normalmente se extirpan también algunos de los ganglios linfáticos para comprobar que no están afectados (25).

Las cirugías pueden llevar a cabo un tratamiento conservador de la mama, en el cual se extirpa el tumor dejando la parte sana de la mama. Mientras que en el tratamiento no conservador se extirpa toda la mama, incluyendo la areola y el pezón. Así pues, existen distintos tipos de cirugías posibles a llevar a cabo:

- La lupedectomía es aquella en la cual se extirpa el tumor y una pequeña cantidad de tejido de alrededor.

- La mastectomía parcial consiste en la extirpación de parte de la mama en la cual se presenta el cáncer y parte del tejido que la rodea.

- En la mastectomía total se extirpa toda la mama, por lo que este tratamiento deja de ser cirugía conservadora de la mama.

- La mastectomía radical modificada incluye la extirpación de la mama, la extirpación de la mayoría de ganglios linfáticos, el revestimiento de los músculos pectorales y en ocasiones parte de los músculos del seno.

- La mastectomía radical es la cirugía más agresiva, puesto que se extirpa la mama afectada y todos los ganglios linfáticos (25).

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La quimioterapia por otro lado es un medicamento que interrumpe el crecimiento de las células cancerosas, este tratamiento llega a la corriente sanguínea por lo que afecta a todas las células cancerosas del cuerpo (24).

También se utiliza la terapia hormonal, en la cual se bloquea la acción de ciertas hormonas puesto que algunas pueden hacer ayudar en el crecimiento de ciertos cánceres. El estrógeno es una hormona que facilita el crecimiento de algunos cánceres de mama y se elabora en los ovarios, la ablación ovárica es el tratamiento que tiene como objetivo impedir la elaboración de esta hormona (24).

La terapia hormonal con tamoxifeno está indicada en pacientes con estadios tempranos de cáncer y en cáncer de mama con metástasis. El inhibidor de la aromatasa en cambio está indicado en mujeres postmenopáusicas que padecen cáncer de mama hormonodependiente, puesto que dicho inhibidor impide que se convierta el andrógeno en estrógeno (24).

1.2.2.6 Manifestaciones

Existen distintas manifestaciones que hacen sospechar de un cáncer de mama, de las cuales las tres más comunes son las siguientes:

- La presentación clínica del cáncer de mama más común es el nódulo mamario, es decir, un bulto palpable que descubre la persona. Este nódulo se caracteriza por ser duro, mal definido y no doloroso.

- También es posible que aparezca la secreción del pezón, ésta secreción presenta sangre y no es dolorosa. Puede que se den alteraciones cutáneas del pezón.

- La presencia de un ganglio en la axila o ulceraciones cutáneas causadas por la invasión del tumor (25).

Una vez ya diagnosticado el cáncer de mama las mujeres se enfrentan a diferentes fases de la enfermedad que pueden aportar secuelas orgánicas, estéticas, funcionales y cognitivas, además también se ven afectados el entorno social y familiar de dichas usuarias (25).

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disminuye con el paso del tiempo. La ansiedad por ejemplo prevalece en un 50% de las mujeres que presenta la patología durante el primer año y disminuye a un 25% en el segundo y tercer año, hasta llegar a presentarla tan solo en un 15% en el cuarto año (26).

1.2.3 La ansiedad

1.2.3.1 Introducción

La ansiedad es uno de los componentes más comunes de la reacción emocional típica del ser humano frente a situaciones diferentes. Cuando se manifiesta de forma adecuada tanto en intensidad como en duración representa un mecanismo normal de vigilia por parte del organismo necesario para la supervivencia, es decir es un comportamiento común. Sin embargo, cuando esta reacción emocional no responde de forma apropiada a la duración e intensidad ya no se define como un mecanismo normal de vigilia sino como una condición patológica, específicamente denominada neurosis de ansiedad (26).

1.2.3.2 Definición

La ansiedad es un proceso emocional caracterizado por la presencia simultánea de de síntomas correspondientes a la esfera psíquica y física. Las manifestaciones psíquicas más habituales que conlleva son el estado de aprensión, la incomodidad, el aumento de la tensión psíquica, la preocupación, el estado de alerta, el sentimiento de peligro y miedo y la pérdida de control de la situación por parte del individuo. En cuanto a las manifestaciones físicas encontramos la cefalea de tensión, la polaquiuria, la sudoración, los temblores, las palpitaciones y la boca seca (27).

1.2.3.3 Diagnóstico diferencial

Aunque resulte difícil la diferenciar la ansiedad patológica y ansiedad normal existen cuatro criterios para distinguir una de otra (28).

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parte del sufrimiento determinado por la ansiedad y por otra del comprometimiento en la vida diaria del individuo (28).

Para ver el grado de ansiedad que padece la persona, podemos utilizar distintas escalas, de las cuales predominan las siguientes. La escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD-Hospital Anxiety and Depression Scale-HADS) (anexo I) ha sido la herramienta de autoevaluación más usada para detectar el malestar emocional, centrándonos sobre todo en la ansiedad y la depresión, en poblaciones con enfermedades físicas. Es un instrumento corto (14 ítems) que ha mostrado su fiabilidad y validez, según varios estudios y revisiones sobre dicha escala (29). Es utilizada tanto para el diagnóstico como para evaluar la gravedad del trastorno. Se compone de dos subescalas (HADA: ansiedad y HADD: depresión) de siete ítems cada una con puntuaciones de 0 a 3. La sencillez y brevedad que presenta esta escala, provoca que aumente la probabilidad de aceptación para su uso (30). Entre las muestras de enfermos físicos se incluyen los pacientes de atención primaria, cirugía, oncología y cardiología, entre otros (30).

Otra escala para medir el grado de ansiedad es la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (GADS) (anexo II), fue diseñada con la finalidad de lograr una entrevista de corta duración, que pudiera ser utilizada por médicos no psiquiatras como instrumento de investigación. Su sencillez, unida a su capacidad de aportar información dimensional sobre la gravedad, ha hecho que esta escala haya sido recomendada como instrumento de cribaje, tanto con fines asistenciales como epidemiológicos, y/o como guía de la entrevista clínica en el ámbito de la atención primaria. Mediante la GADS se puede detectar a las personas con trastornos psicopatológicos y diferenciar la ansiedad de la depresión (31).

Otro tipo de escala para valorar la ansiedad es la de Whoqol Bref (anexo III), esta permite obtener información sobre la percepción que tiene el individuo sobre su calidad de vida. Consta de 26 preguntas, dos preguntas generales sobre calidad de vida y satisfacción con el estado de salud, y 24 preguntas agrupadas en cuatro áreas: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente. A mayor puntuación mayor calidad de vida (32).

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33 1.2.3.4 Tipos de ansiedad

Se pueden padecer dos tipos distintos de ansiedad. El primer tipo se denomina estado de ansiedad en el cual la persona padece una actividad emocional transitoria, es decir ésta se manifiesta en ciertos momentos. Mientras que por otro lado, encontramos el rasgo de ansiedad donde el usuario percibe una amenaza de varios de días de evolución que le provocan un estrés y como mecanismo de defensa aparece una ansiedad estable (28).

A raíz de la ansiedad, se pueden desarrollar diversos trastornos. El trastorno de pánico, la agorafobia, la fobia social, la fobia simple, el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno postraumático por estrés y el trastorno de ansiedad generalizada (28). 1.2.3.5 Tratamientos

La ansiedad conlleva un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, por lo tanto es importante hacer uso del tratamiento de elección teniendo en cuenta el tipo de ansiedad a tratar. Podemos hablar tanto de tratamientos farmacológicos como no farmacológicos (27).

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en las que se desea una reducción de la ansiedad y no son posibles los otros tratamientos que existen debido a la falta de psicoterapeutas, a la distancia geográfica o a la poca disponibilidad del paciente, el tratamiento indicado sería el farmacológico mediante las benzodiacepinas. También en casos de crisis aguda y cuando se precise una tranquilización más constante y persistente con respecto a la que se puede conseguir mediante los tratamientos explicados anteriormente (27).

Los tratamientos no farmacológicos constituyen alternativas para el manejo de la ansiedad. Una de ellas es la musicoterapia, la cual actúa directamente sobre el sistema nervioso simpático haciendo que el paciente experimente no solo beneficios psicológicos sino también fisiológicos, como disminución de la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.Es una intervención útil tanto en niños como en adultos y se recomienda que los propios pacientes deberían elegir su música preferida, escucharla a través de auriculares durante la situación que le provoca la ansiedad y darle finalmente una efectividad importante ante esta reacción emocional. La realidad virtual, por su parte, ha evidenciado efectos positivos tanto en adultos como en niños. A través de espejuelos reduce exitosamente la percepción del dolor y los niveles de ansiedad. La presencia de escenarios asociados a la naturaleza a través de la realidad virtual es capaz de disminuir los niveles de ansiedad. Por otro lado, la aromaterapia, específicamente la de naranja, es otro de los métodos más simples para reducir dicha ansiedad. Este método reduce la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y respiratoria (27).

De todos los tratamientos no farmacológicos, la musicoterapia parece ser la técnica más beneficiosa y más fácil de utilizar, la cual influye en el control de los parámetros fisiológicos del individuo cuando estos se encuentran perturbados ante la ansiedad que experimentan (34).

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persona que ha padecido una crisis de ansiedad emotiva ligada a un acontecimiento o situación (28).

Otro tipo de tratamiento para combatir la ansiedad son las técnicas de relajación como por ejemplo el yoga o la respiración profunda. Estas técnicas tienen como objetivo reducir la respuesta psicofisiológica de la ansiedad y favorecer el autocontrol emotivo. Para llevar a cabo este tratamiento se requiere una valoración médica preliminar y un terapeuta, médico o psicólogo. Aunque el coste económico es mayor al requerir profesional sanitario especializado, es importante destacar que el paciente con 10-20 sesiones ya tiene la capacidad de aprender la técnica para así aplicarla por su propia cuenta. El tipo de paciente indicado para este tratamiento es el que presenta trastornos de ansiedad con predominio de manifestaciones físicas. Como desventaja encontramos que es un tratamiento muy limitado para trastornos psicopatológicos leves o moderados (28). El tratamiento psicoterapéutico incluye decenas de métodos con diversas orientaciones teóricas. Entre ellas destacan el psicoanálisis de Freud, la psicoterapia cognoscitiva, psicoterapias comportamental, el análisis bioenergético, etc. El problema de este tipo de tratamiento es que presenta varias desventajas ya que requiere un coste elevado, también precisa terapeutas preparados y requieren por lo menos algunos meses de tratamiento. Además su eficacia depende de la disponibilidad emotiva y practica del paciente y requiere determinadas características por parte del paciente como por ejemplo la edad no demasiado avanzada, adaptación psicosocial y nivel cultural (27).

1.2.3.6 Prevención

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Finalmente el consumo de alcohol, la cafeína y el tabaco no son beneficiosos en situaciones difíciles. Mientras que por otro lado, es recomendable hacer deporte (36). 1.2.4 Ansiedad y cáncer de mama

La incidencia del cáncer de mama aumenta principalmente en los países desarrollados, donde se diagnostica más de la mitad de los casos al año. Existen numerosos estudios científicos sobre el impacto de esta enfermedad a nivel psicosocial. Los estudios sobre la calidad de vida indican que al menos uno de cada cinco pacientes con cáncer de mama sufre de problemas emocionales (37).

Según la Sociedad Americana de Cáncer (American Cancer Society, 2013), entre el 25-35% de pacientes con cáncer presentan problemas emocionales, porcentaje que en el caso de hospitalización o estar recibiendo quimioterapia puede elevarse al 50%. Los desajustes emocionales en el paciente oncológico suelen iniciarse con la sospecha del diagnóstico de cáncer e irán agravándose durante el proceso de la enfermedad (20).

Por otro lado, el “National Cancer Institute” señala que la incidencia del trastorno de estrés post traumático asociado al diagnóstico va desde un 3% en los pacientes que se encuentran en los estadios iniciales a un 35% en los pacientes que están siguiendo tratamiento. La prevalencia del sufrimiento emocional significativo en pacientes oncológicos ronda el 40%. Durante las fases de detección, diagnóstico, tratamiento y recidiva del cáncer es más frecuente que se desencadene un trastorno de adaptación con síntomas ansiosos y/o depresivos (38).

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diagnóstico, el tratamiento y hasta mucho tiempo después de haber finalizado el mismo, por la incertidumbre de la evolución y el miedo a las recaídas. Por ello es frecuente que la mayoría de los pacientes diagnosticados de cáncer de mama experimenten elevados niveles de malestar psicológico caracterizado por la incertidumbre, “¿me recuperaré?, ¿perderé el cabello?, ¿podré soportar el tratamiento?” Estas dudas conllevan frecuentemente sentimientos negativos como el miedo al pronóstico, al futuro, al rechazo social, al resultado de las pruebas, a la quimioterapia, a mostrar el cuerpo. Esta incertidumbre provoca síntomas de ansiedad, insomnio, dificultades en la concentración, preocupación, tensión muscular y otras emociones negativas como la rabia “¿por qué a mí?, ¿por qué ahora?”, así como depresión, tristeza, disminución de las ganas de hacer cosas y pesimismo. La presencia de todos ellos va a dar pie a planificar las diferentes intervenciones y actividades para paliar este conjunto de manifestaciones (22).

La presencia y la intensidad de estas alteraciones psicológicas, dependerá en gran medida de factores. Pueden ser los recursos de afrontamiento, las creencias, el soporte social y familiar, así como las diversas etapas de la enfermedad y el tratamiento (38).

Estas reacciones emocionales son hasta cierto punto necesarias para que la persona acepte su situación y pueda hacerle frente. Sin embargo, es frecuente que se reagudicen en diferentes momentos del proceso de la enfermedad sobre todo durante el diagnóstico, la cirugía, el tratamiento y el seguimiento (22).

Así pues, a lo largo de la enfermedad es común que las mujeres se sientan ansiosas y depresivas, con sentimientos de miedo, culpa, rabia y tristeza. De este mismo modo aparece una disminución del nivel de autoestima y una alteración del concepto de autoimagen (38).

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función social, familiar y laboral según la etapa de duelo en la que se encuentren las usuarias (26).

El hecho de que se diagnostique un cáncer de mama es un momento muy duro, sobre todo porque la mujer no ha tenido tiempo de asimilar su situación. Este impacto también depende de cómo se transmita la información y del momento en el que se encuentre esa mujer en su vida. Por todo esto, es importante saber qué conoce del cáncer y qué vivencias ha tenido en lo que respecta a este ámbito (26).

Después del diagnóstico la ansiedad aumenta con los tratamientos, es decir a la duda del éxito de éste, tener que tomar decisiones produce ansiedad (26).

En casi todos los tipos de cánceres, el proceso de enfermedad representa un gran cambio en la fisionomía de la persona afectada. Ya sea por el tumor, los tratamientos empleados o los procesos quirúrgicos, la funcionalidad y estética de la persona se ven afectados porque daña las zonas más visibles del organismo. Reacciones de ansiedad, depresión, miedo al rechazo, miedo a la muerte y a la enfermedad e inseguridad, hacen que aumente el estigma social y en muchos casos el paciente se siente avergonzado por padecer la enfermedad (38).

Es difícil separar los síntomas depresivos o ansiosos de los efectos secundarios de los medicamentos, o los propios síntomas de la enfermedad, sobre todo en pacientes que están en tratamiento (38).

Habitualmente estas reacciones emocionales de ajuste se van a ir resolviendo en la medida en que el paciente asimila su situación y pone en marcha los recursos para hacerle frente. Pero sin embargo, en ocasiones el malestar emocional es tan importante que interfiere en su día a día y en la capacidad para afrontar la enfermedad y las consecuencias asociadas a los tratamientos (38).

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- La escala de Enfrentamiento y Lucha Activa (ELA): las puntuaciones altas indican que el sujeto valora la situación como grave y difícil. El sujeto adopta un papel activo y colaborador en todo lo referente a su enfermedad.

- La escala de Autocontrol y de Control Emocional (ACE): las puntuaciones altas indican lo mismo que la anterior, aunque las conductas y sobre todo los pensamientos se dirigen a hacer desaparecer o disminuir los estados afectivos displacenteros que le produce la enfermedad.

- La escala de Búsqueda de Apoyo Social (BAS): las puntuaciones altas indican que el sujeto considera importante el apoyo de las personas cercanas a él para para lograr un resultado positivo.

- La escala de Ansiedad y Preocupación Ansiosa (APA): las puntuaciones altas en esta escala indican que el sujeto valora la situación como grave y muy amenazante, esto hace que se manifieste ansioso y poco optimista respecto a sus posibilidades para controlar la situación, y respecto al pronóstico y al resultado final.

- La escala de Pasividad y Resignación Pasiva (PRP): las puntuaciones altas en esta escala indican que el sujeto valora la situación como grave y amenazante. Considera que tiene muy pocas posibilidades para superarla, tiene una visión pesimista, y en cierto modo fatalista, respecto a su futuro y a la evolución y pronóstico de la enfermedad.

- La escala de Huida y Distanciamiento (HD): las puntuaciones altas en esta escala indican que el sujeto valora la situación de manera inadecuada, intentando escapar o eludir la realidad de su situación. Como consecuencia, el desequilibrio emocional no se afronta y se tenderá a elevar los niveles de ansiedad.

- La escala de Negación (N): las puntuaciones altas en esta escala indican que el sujeto niega la evidencia de la enfermedad y la realidad, lo cual en principio no va a favorecer la lucha y el enfrentamiento a la situación.

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1.2.4.1 Tratamiento no farmacológico de la ansiedad en mujeres diagnosticadas

de cáncer de mama

Tal y como ya hemos explicado anteriormente en el tratamiento de la ansiedad, ésta se puede tratar a través de medidas no farmacológicas y farmacológicas. A continuación desarrollaremos los tratamientos no farmacológicos que van dirigidos a disminuir la ansiedad en pacientes que presentan cáncer de mama (28).

Para empezar encontramos el tratamiento psicológico, cuyo objetivo consiste en demostrar al paciente una actitud de apoyo, para que le resulte más sencillo soportar la situación en la que se encuentra y aprender a adaptarse a ella. De esta misma manera se empodera al paciente a tener emociones positivas (39).

Seguidamente la terapia conductual cognitiva es una forma de entender cómo piensa uno acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cómo lo que uno hace afecta a sus pensamientos y sentimientos. De esta manera ayuda a cambiar la forma cómo piensa ("cognitivo") y cómo actúa ("conductual") para sentirse mejor. A diferencia de otras terapias, en lugar de centrarse en las causas de su angustia o síntomas en el pasado, busca maneras de mejorar su estado anímico ahora. Se ha demostrado que es útil tratando la ansiedad, la depresión y fobias. Es utilizada en aquellos pacientes que tienen pensamientos o emociones inapropiadas, puesto que se enfoca a cambiar al paciente de pensamiento haciendo que sea más positivo, realista y esperanzador. Se realizó un estudio para mostrar la eficacia de la terapia cognitivo conductual en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama y los datos demostraron la eficacia del tratamiento cognitivo conductual al observar cambios positivos frente a la ansiedad. Estos resultados coinciden con investigaciones anteriores, que demuestran que la terapia cognitivo conductual ayuda a disminuir la ansiedad de las pacientes. Con el resultado del estudio se concluyó que las pacientes tuvieron una mejoría en su calidad de vida, en el dominio de salud física y en relaciones interpersonales (40).

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de administrar el tratamiento de la quimioterapia. También se utiliza la respiración profunda, puesto que ayuda a controlar la ansiedad y las náuseas, favorece la disminución del dolor y potencia el autocontrol del paciente sobre su propio cuerpo. Además mediante la imaginación guiada en la que la imaginación es algo primordial, se consigue llegar a una disminución de la ansiedad, la depresión y la fatiga favoreciendo la recuperación de la mujer (41).

Por otro lado, el yoga forma parte de las terapias de aceptación y compromiso (TAC). El yoga sirve como instrumento en las actividades del plan de cuidados de los pacientes con cáncer cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La modalidad de yoga más adecuada en nuestro país es la “Haltha Yoga”, caracterizada por centrarse en el cuerpo físico combinado con posturas físicas y con técnicas de respiración para conseguir un equilibrio entre mente y cuerpo. Es una terapia en grupo que dura normalmente 8 semanas en el cual los pacientes acuden 2 horas semanalmente. Consiste en meditar sentados, también caminando y finalmente se practica el yoga. Los participantes son guiados durante todo el desarrollo del tratamiento dando importancia al momento presente, con el objetivo de modificar las situaciones estresantes y por lo tanto reducir sus niveles de estrés. Los beneficios del programa han dado resultados positivos en los pacientes con cáncer ya que han conseguido reducir el estrés, mejorar la depresión y el estado de ánimo, presentar bienestar psicológico y enriquecer la calidad del sueño (42).

En el año 2014 se pasó una encuesta en 14 países europeos sobre la utilización de las TAC y se concluyó que un 35,9% de países usaban este tipo de terapias (42). Los motivos por los cuales los pacientes han usado las TAC han sido para mejorar la capacidad del cuerpo para combatir el cáncer, para mejorar el bienestar tanto físico o psicológico, por tradición familiar, por curiosidad o por su efectividad (42).