sodio

TRASTORNOS DEL

METABOLISMO DEL

HIPERNATREMIA E

HIPONATREMIA

1)DEFINICIÓN

2)ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

3)CLÍNICA

CONCEPTOS



El sodio es el catión más abundante del organismo

La concentración de sodio es mantenida por

mecanismos que involucran las sed, la secreción de

ADH y la secreción de aldosterona.



El sodio libre es responsable de más del 90 % de

la osmolaridad plasmática



La morbilidad causada por los trastornos del sodio

pueden deberse al trastorno en sí o a las



Natremia normal: 135 –

145 mEq/l

 Osmolaridad plasmática = (Na + K) x 2 + glucemia / 18  VN= 275-290 mosm/l

Na > 145 mEq/l

ETIOLOGÍA Y

CLASIFICACIÓN

• La hipernatremia representa un déficit

CLASIFICACIÓN SEGÚN CAUSA

1)POR PÉRDIDA DE AGUA

• CAUSAS RENALES : * Diuréticos de asa

* Diuresis osmótica

* Fase poliúrica de la NTA

• _{CAUSAS GASTROINTESTINALES: * Vómitos}

* Drenajes gástricos * Fístulas

enterocutáneas

* Diarreas osmóticas * Agentes catárticos

• PÉRDIDAS CUTÁNES: * Quemaduras

* Sudoración excesiva

• _{PÉRDIDAS INSENSIBLES} • DBT INSÍPIDA: * Central

2) POR GANANCIA DE SODIO

• SINDROME DE CUSHING

• HIPERALDOTERANISMO PRIMARIO

• INFUSION DE BICARBONATO DE SODIO • INGESTA DE AGUA DE MAR

• ENEMAS HIPERTONICOS

• DIALISIS CON SOLUCIONES

CLASIFICACIÓN

SEGÚN OSMOLARIDAD

URINARIA

OSMOLARIDAD URINARIA= (Na u + K u) x 2 + urea / 5.6 o multiplicando por 35 los 2 últimos dígitos de la densidad urinaria

MAYOR A 280 causas extrarrenales, Ej.: diarrea osmótica

CLASIFICACIÓN SEGÚN LEC

• DISMINUIDO: _{( déficit de agua mayor al déficit de}

sodio)

* Disminución de la ingesta de agua

* Pérdidas extrarrenales ( diarreas, vómitos, fístulas)

* Pérdidas renales (diuresis osmótica, diuréticos , postobstructiva• AUMENTADO:) (ganancia de sodio mayor a ganancia

de agua)

* Soluciones hipertónicas

* Infusión con bicarbonato de sodio * Sme de Cushing

• NORMAL: _{* Pérdidas extrarrenales (pérdidas}

insensibles por hiperventilación)

•

Asintomática

•

Sintomática

: irritabilidad,

debilidad muscular, confusión,

letargo, coma, deterioro del

sensorio.

ASINTOMÁTICA

según la etiología

SINTOMÁTICA

:

AGUDA: la rápida corrección mejora el pronóstico sin incrementar el riesgo de edema cerebral. La corrección se debe hacer a razón de 1 mEq/h.

CRÓNICA o de evolución desconocida: se debe corregir a razón de 0.5 mEq/h para prevenir el edema cerebral y las convulsiones.

SE UTILIZAN SOLUCIONES

HIPOTÓNICAS:

* DEXTROSA AL 5%

* SOLUCIÓN SALINA AL 0.45% ( 500 ml Dx + 10 ml ClNa al 20%)

* AGUA LIBRE

Se utilizan soluciones isotónicas si hay compromiso hemodinámico severo

FÓRMULAS

ACT * HOMBRE = PESO X 0.6 * MUJER = PESO X 0.5

DÉFICIT DE AGUA = ACT x ( Na real - Na deseado)

140

CAMBIO DE NATREMIA= Na de infusión – Na pl (mEq/l ) ________________________________

ACT + 1

HACER IONOGRAMA CADA 3-4 HORAS

1) SEGÚN LA NATREMIA

* leve > 120  

*moderada 120-110  

*severa < 110 (EMERGENCIA MEDICA)  

2) SEGÚN VELOCIDAD DE INSTALACIÓN

A)    Aguda B)     Cónica  

3) SEGÚN LA CLINICA

A)    Sintomática B)     Asintomática  

4) SEGÚN OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

A) HIPERTÓNICA ( Hiperglucemia, manitol)

B) ISOTÓNICA ( pseudohipermatremia por aumento de lípidos o proteínas plasmáticas)

C) HIPOTÓNICA (hiponatremia verdadera)

VALORAR EL LEC Y NA URINARIO

LEC DISMINUIDO

* Na urinario> 20: Causa renal  

1) Función renal normal a)      Diuréticos

b)      Diuresis osmótica

c)      Déficit de mineralocorticoides d)      Pérdida de sal cerebral.

2) Función renal alterada

a) Nefropatía perdedora de sal b) Diuresis postobstructiva

c) ATR tipo II  

* Na urinario < 20: Causa extrarrenal  

1) Digestivas: vómitos, diarrea, pancreatitis, peritonitis.  

2) No Digestivas: hemorragias, quemaduras, sudor profuso.  

3 )Tercer espacio: Obstrucción intestinal, pancreatitis, quemaduras, peritonitis.

LEC AUMENTADO  

* Na urinario >20: Causa renal 1) IRA

2) IRC

3) Sme nefrótico  

* Na urinario <20: Causa extrarrenal  

a)      ICC b)      SAE

c)      Embarazo

d)      Enteropatía perdedora de proteínas  

LEC NORMAL

1) Insuficiencia adrenal

2) Hipotiroidismo

3) SIADH

4)Otros( polidipsia primaria, diuréticos

tiazidicos)

SIADH

Sindrome causado por aumento de la acción de la ADH, lo que lleva a retención de agua libre con hiponatremia con LEC normal o ligeramente aumentado.

Causas: idiopaticas, TBC, NAC, TEC, ACV, Neoplasias.  

Criterios: No edemas ni deshidratación Na u > 20

OSM u > 300 Osm pl < 280

Función cardiaca, hepáticas, renal , adrenal y tiroidea normal.

PÉRDIDA DE SAL CEREBRAL

Ocurre en pacientes con enfermedades cerebrales que a diferencia de SIADH, no se produce por expansión del volumen sino que se debe a pérdidas urinarias de sodio. Suele tener LEC disminuido.

Se debe a la liberación de una hormona, por el cerebro dañado, con acción similar al péptido natriurético atrial.

ASINTOMÁTICA

SINTOMÁTICA: Los signos y síntomas se relacionan más con la velocidad del descenso que con los niveles séricos de sodio

Por lo general los síntomas aparecen con valores < 125 mEq/ l

Se deben a edema cerebral   * Somnolencia * Cefalea * Letargo * Confusión * Desorientación * Mareos * Convulsiones * Coma

* HTE --- Herniación * Debilidad muscular

ASINTOMÁTICO o cuando ceden los síntomas: Se estudia y se realiza tratamiento etiológico.

(Valorar LEC y SODIO URINARIO)  

* Con LEC aumentado ( dieta hiposódica, diuréticos, restricción hídrica).

* Con LEC disminuido ( reponer déficit de volumen con soluciones isotónicas)

* Con LEC normal ( corrección de alteraciones hormonales (Gc, T4) restrcción hídrica (polidipsia y SIHAD)

SINTOMÁTICA: corregir, el objetivo es aumentar 1-2 mEq/h o 12 mEq/día

HACER IONOGRAMA CADA 3-4 HS.  

NA < 110, Sea Sintomática o Asintomática ----CORREGIR  

La corrección rápida se detiene al cesar los síntomas o al modificarse la natremia:

·        4-6 mEq en el sigiente iono control ·        1-2 mEq/h en las primeras 3-4 hs. ·        12 mEq en las primeras 24 hs.

CONCENTRACIÓN DE SODIO DE DISTINTAS INFUSIONES

* Cl Na 20% = 34 mEq c/ 10 ml  

* Cl Na 3% = 513 mEq ( 500 ml SF + 50 ml Cl Na 20%)  

* Ringer lactado = 130 mEq  

* Sol Fis 0,9% = 154 mEq  

Fórmula

Cambio de Natremia= Na de infusión – Na pl (mEq/l ) ___________________________  

ACT + 1  

LEC normal y síntomas leves hacer restricción hídrica  

LEC aumentado y síntomas leves restricción hídrica + diuréticos  

Síntomas importantes --- reposición con solución salina hipertónica generalmente combinada con furosemida para limitar la expansión del volumen generada por la infusión.

Complicaciones ( de un tratamiento inadecuado)

La corrección rápida de la natremia se asocia con graves consecuencias. Dentro de ellas la MIELINOLISIS. ( Desmielinización osmótica).

LA DESMIELINIZACIÓN ,se manifiesta generalmente 48-72 horas posteriores a la corrección rápida del Na. Mayor riesgo se presenta en el alcoholismo, hepatopatía crónica, desnutrición y mujeres.

CLINICA: parálisis pseudobulbar, cuadriplejía alteración del nivel de conciencia y trastornos oculomotores. Mutismo, disartria, letargo. Evolución a muerte en 2 o 3 semanas..

DIAGNOSTICO: imágenes hipercaptantes e RNM a nivel pontino y/ o extrapontino. Menos sensibilidad TAC de alta resolución. Tratamiento. Sostén hemodinámico. Discutido el uso de corticoides