EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LA INTERFERENCIA EN NIÑOS CON TDAH MEDIANTE EL TEST DE LOS CINCO DÍGITOS
Josué Pedreira Currás1 y María Soledad Peña Gutiérrez2 1
Centro de Salud Mental Infantil, Gijón, Asturias. 2 Psicólogos Uría
Aceptado 26 octubre 2011. Revisado 2 noviembre 2011. Publicado 30 diciembre 2011
RESUMEN
El control de la interferencia ha sido uno de los problemas de control inhibitorio que se ha descrito con mayor frecuencia dentro de los déficits ejecutivos presentes en sujetos con TDAH. El objetivo del estudio fue analizar este déficit inhibitorio mediante una prueba que no se viera influida por factores relacionados con el lenguaje y la lectura, el Test de los Cinco Dígitos (5DT), como alternativa al tradicional Stroop en niños con TDAH y observar la ejecución de los distintos subtipos del trastorno. Se evaluó una muestra de 51 casos de TDAH diagnosticados desde un Centro de Salud Mental Infantil y 50 controles de un colegio de Educación Primaria equiparados en edad, sexo y características sociodemográficas, de entre 7 y 11 años. Los resultados obtenidos reflejan que el 5DT es un instrumento en el que los sujetos con TDAH muestran un rendimiento deficitario notable en relación a los controles. Por tanto, el 5DT es un buen instrumento para valorar el control de la interferencia en TDAH, aunque no detecta ejecuciones diferenciales entre los distintos subtipos del trastorno.
Palabras claves: déficit inhibitorio, control de la interferencia, TDAH, Test de los Cinco Dígitos, estudio
USE OF THE FIVE DIGIT TEST FOR EVALUATION OF INTERFERENCE CONTROL IN CHILDREN WITH ADHD
ABSTRACT
Interference control has been one the most prevalent problems with inhibition control among the executive deficits described in association with ADHD cases. The target of the study was to analyse this inhibitory deficit with a test that would not be affected by factors related to language and reading, the Five Digit Test (5DT), as an alternative to the Stroop Test for children with ADHD, and to observe the performance of several subtypes of the disorder. Tests were applied to a sample of 51 children diagnosed with ADHD, and to a control group with 50 children from a Primary school. All the children in the study were among 7 and 11 years old, and had even representation of ages, sexes and other socio-demographical characteristics. The results show that the subjects with ADHD have a lower performance compared to the subjects from control group. Therefore, we conclude that the 5DT is a good tool to evaluate interference control in ADHD cases, but it is not useful in order to differentiate subtypes of the disorder.
Keywords: Inhibitory deficit, interference control, ADHD, five digit test, study
Siguiendo la definición de Barkley (1990), se puede conceptualizar el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) como un trastorno del desarrollo caracterizado por niveles de inatención, sobreactividad e impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo. Estos síntomas a menudo se inician en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves, a retraso mental o a trastornos emocionales severos. Dichas dificultades se asocian habitualmente a déficits en las conductas gobernadas por reglas y a un determinado patrón de rendimiento.
Además, los niveles de inatención, sobreactividad e impulsividad deben ser inapropiados para la edad o el nivel de desarrollo del niño.
La investigación sobre los fenotipos conductuales del TDAH en los últimos 50 años ha avanzado notablemente tras definirse los déficits comportamentales centrales del TDAH (desatención, hiperactividad e impulsividad). Más recientemente, en los últimos 15-20 años, la investigación se ha centrado más en tratar de explicar cómo un déficit cognitivo puede dar lugar a las características conductuales del TDAH.
La investigación demuestra que los patrones neuropsicológicos del TDAH son variables y que los déficits cognitivos más frecuentes abarcan un amplio espectro de habilidades que suelen formar parte de las funciones ejecutivas (FE) y estar relacionadas con disfunción de los lóbulos prefrontales del cerebro (Douglas, 1988; Fuster, 1985).
Las funciones ejecutivas (FE) se refieren a procesos como la planificación, organización,
mantenimiento de la pauta de respuesta, atención selectiva, control inhibitorio y memoria de trabajo (MT).
Recientes investigaciones y revisiones de referencia coinciden en demostrar la presencia de un rendimiento pobre en pruebas sensibles a un correcto funcionamiento frontal y subcortical en los niños con TDAH (Barkley, 1987; Nigg, 2001; Nigg, Willcutt, Doyle y Sonuga-Barke, 2004; Pennington y Ozonoff, 1996), lo que ha derivado en la hipótesis de que el déficit primario del TDAH se relaciona con disfunciones ejecutivas. De entre estas funciones ejecutivas, el control inhibitorio se ha propuesto como especialmente deficitario en los sujetos que padecen este trastorno.
Los niños con TDAH tienen grandes problemas para la esperar las cosas al disminuir su habilidad para inhibir la conducta o para mantener el control de los impulsos.
La capacidad para inhibir la respuesta inmediata y esperar durante un tiempo, permite evaluar los acontecimientos, separando los sentimientos de la información; crear conciencia de pasado y de futuro; hablarnos a nosotros mismos; usar el lenguaje para controlar la propia conducta; y desglosar la información o los mensajes que llegan en partes para combinar esas partes en nuevos mensajes o respuestas (análisis y síntesis) (Barkley, 2002).
Un déficit en la capacidad de inhibición repercute negativamente en las funciones ejecutivas. Esta dificultad se manifiesta claramente en tareas de ejecución/no ejecución, y se observa también en la alteración del tiempo de reacción, donde las respuestas están desajustadas.
control de espera, control de impulsos y control de la interferencia.
El control de la interferencia ha sido una de las funciones ejecutivas más estudiadas en el TDAH. Se refiere a la capacidad de restringir estímulos irrelevantes de otras áreas asociativas (auditivas, visuales y somatosensitivas) y de otras modalidades, mientras se realiza una tarea que requiera focalización de la atención. Se inicia a partir de los 6 a 7 años. Es la que resulta más interesante desde el punto de vista de los hallazgos en TDAH.
En esta línea, son muchas las investigaciones que han encontrado déficits en esta función ejecutiva (Schachar, Mota, Logan, Tannock y Klim, 2000; Nigg, Huang-Pollack y Rappley, 2002; Slaats-Willemse, Swaab-Barneveld, Sonneville, Van der Meulen y Buitelar, 2003; Arco, Fernández e Hinojo, 2004; Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers y Sergeant, 2004; Scheres, Oosterlan, Geurts, Morein-Zamir., Meiran, Scout et al., 2004; Rucklidge, 2006; Mares, McLuckie, Schwartz y Saini, 2007; Martel, Nicolás y Nigg, 2007; Biederman, Petty, Doyle, Spencer, Henderson, Marion et al., 2008).
También hay investigación que no confirma este déficit ejecutivo en el TDAH, como es el caso de Marzocchi, Oosterlaan, Zuddas, Cavolina, Geurts, Redigolo et al. (2008), quienes no encuentran diferencias significativas en el control de la interferencia entre casos de TDAH y controles.
Rucklidge (2006) concluye que el control de la interferencia es más deficitario en varones comparando a sujetos con TDAH de ambos sexos.
La mayor evidencia a favor de un déficit de inhibición en niños con TDAH se ha observado mediante paradigmas de tareas de ejecución/no ejecución, constatándose que estos niños procesan la información más lentamente, su conducta no se adapta adecuadamente cuando reciben retroalimentación de su funcionamiento, muestran una importante disminución en el tiempo de vigilancia y suelen ser más impulsivos que los controles.
Respecto a los subtipos de TDAH, inatento (TDAH-I), hiperactivo/impulsivo (TDAH-HI) o combinado (TDAH-C), hay evidencia empírica que sugiere que el déficit en inhibición y en control de la interferencia es más frecuente en el TDAH-HI (Pennington y Ozonoff, 1996; Barkley, 1987; Milich, Hartung, Martin y Haigler, 1994; Tannock y Schachar, 1996; Romero-Ayuso, Maestú, González-Marqués, Romo-Barrientos y Andrade, 2006; Mares et al., 2007). Muchos de los estudios que han tratado de explorar los procesos de inhibición han empleado diferentes variantes del paradigma Stroop, que originariamente se desarrolló como medida de atención selectiva y flexibilidad-rigidez cognitiva, lo que determina la capacidad para inhibir o controlar una respuesta dominante (Golden, 2001).
Diversos modelos asocian TDAH y dificultad en la capacidad para inhibir o controlar respuestas automáticas, señalando dicha capacidad puede evaluarse mediante los resultados de la tercera prueba del test de Stroop (Stroop-PC).
Tras una revisión de estudios que tratan de comparar la ejecución de sujetos con TDAH y sujetos sanos, se comprueba que una cantidad importante aprecia peor ejecución en el subtest de interferencia de Stroop en casos de TDAH, como los de Barkley, Grodzinsky y DuPaul (1992), Seidman, Biederman, Faraone, Weber y Ouellett (1997), Chhabildas, Pennington y Willcutt (2001), Willcut, Chhabildas y Pennington, (2001), Nigg et al. (2002), Scheres et al.
(2004), Frazier, Demaree y Youngstrom (2004), Homack y Riccio (2004), Capdevila, Artigas-Pallarés, Ramírez-Mallafré, López-Rosendo, Real y Obiols-Llandrich (2005), López-Villalobos (2005), Van Mourik et al. (2005), Tsal, Shalev y Mevorach (2005), Martel et al. (2007), Lansbergen et al. (2007), Li, Guo, Huang, Yang, Guo y Sun (2008), o Biederman et al. (2008). Por su parte, otros autores no detectan diferencias significativas entre casos de TDAH y controles (Golden y Golden, 2002; Schwartz y Verhaeghen, 2008; Gaultney, Kipp, Weinstein y McNeil, 1999).
Sin embargo, es importante señalar que las dificultades en esta prueba pueden ser debidas a problemas en la capacidad lectora y en el nombramiento rápido, lo que puede introducir un sesgo en la evaluación en niños con TDAH que tienen problemas en la lectura (se estima que entre un 15% y un 30%), y supondría un funcionamiento no homogéneo de los niños hiperactivos en la tarea.
Con el objetivo de subsanar este posible sesgo, el psicólogo español Manuel A. Sedó, en 1994, presentó el Test de los Cinco Dígitos o Five Digit Test (5DT). Este test se planteó como una alternativa sin componente lector y multilingüe al test de colores y palabras (Stroop) (Sedó, 2004). Esta prueba incluye una subprueba (Elección), que sería equivalente a la medida del control de interferencia del Stroop (Stroop-PC).
La presente investigación se realizó con el propósito de contrastar las ejecuciones en el Test de los Cinco Dígitos en sujetos de ambos sexos, con TDAH y controles, analizando el control de la interferencia en ambos grupos mediante una prueba sin componente verbal o lector, además de analizar si existen diferencias de ejecución en los distintos subtipos de TDAH.
MÉTODO Participantes
La muestra, incidental, estaba compuesta por un total de 101 niños de edades comprendidas entre los 7 y 11 años (M=8,8; DT=1,39), de los cuales 51 eran casos diagnosticados de TDAH a tratamiento y/o seguimiento desde el Centro de Salud Mental Infantil de Gijón y 50 controles de un colegio de educación primaria de Gijón. La distribución en función del sexo fue de 84 niños (83,2%) y 17 niñas (16,8%).
Instrumentos
Test de los Cinco Dígitos (5DT) (Sedó, 2007). En este test, la exigencia a nivel léxico del sujeto es mínima, ya que se basa en un total de cinco palabras (los conceptos sencillos de los números de ‘uno’ a ‘cinco’). Estos conceptos se representan en la prueba, bien por un grupo de uno a cinco asteriscos, bien por un grupo de una a cinco cifras arábigas que unas veces deben contarse y otras leerse, siguiendo las instrucciones del evaluador.
Los números se presentan en conjuntos espaciales similares a los que se observan en los dados o en las fichas de dominó: es decir, ‘uno’, ‘dos’ y ‘tres’ en la línea media de un recuadro, ‘cuatro’ empleando sus cuatro esquinas, y ‘cinco’ añadiendo una figura más en el centro. Todos los grupos de cifras pueden leerse o contarse, cualquiera que sea su valor aritmético (dos doses, tres cincos, etc.). Los recuadros del test se representan el la figura 1.
El 5DT se divide en cuatro partes:
− En la primera parte (LECTURA), el sujeto debe leer el número que está en el recuadro (1, 2, 3, 4 ó 5).
contar los grupos (de uno a cinco asteriscos) que también están expuestos en recuadros y que presentan disposiciones espaciales idénticas. − En la tercera parte (ELECCIÓN), el sujeto debe
contar la cantidad de números en lugar de leerlos (entre 1 y 5 dígitos).
− En la cuarta situación (ALTERNANCIA), un 20% de los estímulos se presentan dentro de un recuadro con el borde más oscuro que les hace diferentes, indicando al sujeto que esos casos ha invertir la regla y leer el número en lugar de contar las cifras (como era la instrucción en la tercera parte del test).
El test posee baremos españoles (Bilbao, Apalategui, DelClaux y Sedó, 2003).
A diferencia del Stroop, en el que el tiempo de administración está prefijado y la puntuación viene determinada por el número de respuestas correctas, en el 5DT la prueba se termina cuando el sujeto acaba de leer cada una de las hojas de administración, registrándose tanto el tiempo que ha tardado en terminar de leer cada serie de recuadros como el número de errores cometidos. Los sujetos tardan entre 3 y 6 minutos en realizar la prueba, en función de su rendimiento en el test.
El diseño de este test permite comparar la producción repetida y sostenida de cifras, leídas o nombradas (partes 1 y 2); el esfuerzo mental de concentrarse en un único aspecto de los estímulos e inhibir el resto de características (control de la interferencia, parte 3), o el esfuerzo mental que representa la necesidad de elegir entre dos respuestas alternativas (parte 4).
El 5DT, que también es conocido como Stroop digital, tiene características en común con el Stroop, con cuyas cuatro situaciones homólogas correlaciona de forma significativa de 0,65 a 0,71 (Sedó y DeCristoforo 2001).
SNAP-IV (Swanson, 2001). La SNAP-IV de Swanson se basa en 26 ítems, de los cuales 18 son los especificados en la lista diagnóstica de TDAH del DSM-IV, y ocho son criterios diagnósticos del trastorno negativista desafiante. Nosotros empleamos la versión abreviada, en la que solo se contemplan los ítems
correspondientes a inatención e
hiperactividad/impulsividad. Cada ítem puntúa por gravedad en una escala de cuatro puntos (0-3, donde 0 = para nada y 3 = mucho).
Las puntuaciones de subescalas en la SNAP-IV se calculan sumando las puntuaciones de los ítems en el subgrupo específico (inatención o hiperactividad/impulsividad) y dividiendo por el número de ítems del subgrupo. La puntuación para cualquier
subgrupo se expresa como tasa media por ítem. Para llegar al criterio diagnóstico para TDAH-I, la tasa promedio por ítem de inatención debería estar por encima de 1,78 para padres. Para el TDAH-HI, la tasa promedio por ítem de hiperactividad-impulsividad debería ser superior a 1,44 para los padres y para el diagnóstico completo de TDAH debería ser superior a 1,67 (Swanson, 1992).
CUESTIONARIO DE VARIABLES CLÍNICAS Y SOCIODEMOGRÁFICAS. Se recogieron datos, a modo exploratorio, de las siguientes variables: edad y nivel educativo de padre y madre, convivencia de los padres, semana de nacimiento, presencia de complicaciones en el parto y en el embarazo, desarrollo del lenguaje, lectura y escritura, presencia o ausencia de gateo, desarrollo de la deambulación independiente, lateralidad y control de esfínteres diurno y nocturno.
Procedimiento
La prueba del 5DT fue administrada de modo individual por dos evaluadores (psicólogos clínicos) previamente entrenados en la administración de las pruebas y con experiencia en el trato con los niños.
Para la aplicación de la prueba se dispuso de dos salas, una en el Colegio Las Ursulinas de Gijón y otra en el Centro de Salud Mental Infantil de Gijón, sin elementos distractores que pudieran interferir en la tarea.
En el Centro de Salud Mental Infantil, se evaluaron a todos los casos de TDAH a tratamiento o seguimiento entre los meses de enero y junio de 2011 cuyos padres o tutores aceptaron participar en el estudio, firmando previamente el consentimiento informado, sumando un total de 51 casos. De ellos, 29 niños se encontraban a tratamiento farmacológico en el momento de la realización del estudio.
Además, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
– Diagnóstico clínico de Trastorno de la actividad y la atención, según la CIE-10 (OMS, 1992). Se pidió a los clínicos que recodificaran los diagnósticos en función de los criterios DSM-IV para el TDAH: subtipo inatento (TDAH-I), subtipo hiperactivo/impulsivo (TDAH-HI) o subtipo combinado (TDAH-C). El diagnóstico clínico inicial siguió los criterios CIE-10 por ser la clasificación diagnóstica empleada por los Servicios de Salud del Principado de Asturias. – Exclusión de enfermedad neurológica. – Exclusión de retraso mental moderado o grave. – Edad entre 7 y 11 años.
– Sin tratamiento farmacológico en el momento de la evaluación, al menos entre 24 y 48 horas antes de la misma.
Figura 1. Estructura del 5DT
Primera parte LECTURA
(50 ítems)
Segunda parte CONTEO (50 ítems)
Tercera parte ELECCIÓN
(50 ítems)
Cuarta parte ALTERNANCIA (50 ítems, 10 de ellos en
marco más oscuro) Contenido de cada cuadrícula: de 1 a 5 figuras (cifras o asteriscos).
Respuesta:
“cinco” “cinco” “cinco” “cinco”
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
*
*
*
*
*
Se administró el 5DT a todos los sujetos en la misma sala, en ausencia de estímulos distractores.
Los padres cumplimentaron el SNAP-IV y el cuestionario de variables clínicas y sociodemográficas en la sala de espera mientras se evaluaba a sus hijos. Ambas pruebas se administraron como elemento de control de variables.
En un colegio de Educación Primaria de Gijón (Colegio Las Ursulinas), se invitó a los padres de todos los niños de entre 7 y 11 años que cumplieran los criterios de inclusión en el grupo control a participar de forma voluntaria en el estudio. Se seleccionaron al azar 50 alumnos cuyos padres aceptaron previamente su participación y firmaron el consentimiento informado. Los controles fueron apareados con los casos por sexo, edad y zona sociodemográfica (todos de zona urbana).
Se emplearon los siguientes criterios de inclusión en el grupo control:
− No tener historia de trastorno neurológico, psiquiátrico, problemas conductuales ni cognitivos.
− Edades entre 7 y 11 años.
− Sin ningún tratamiento psicofarmacológico o psicológico por problemas de salud mental. − No mostrar indicios de retraso mental,
dificultades en el aprendizaje ni estar dictaminado por el centro escolar como alumno de necesidades educativas especiales.
Se le administró el 5DT a los sujetos de manera individual en una sala habilitada a tal efecto. La prueba se pasó en el periodo escolar de la mañana.
Se les hizo llegar a los padres la escala SNAP-IV y el cuestionario de variables clínicas y sociodemográficas para que cumplimentaran en sus casas y las devolvieran al centro escolar.
Análisis de los datos
Los datos se introdujeron en una base de datos creada en el programa Excel. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 14.0.
En el análisis univariante, las variables cuantitativas se expresaron mediante las medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación
estándar), y las variables cualitativas como números absolutos y porcentajes. En ambos tipos de variable se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95 %.
Para contrastar diferencias de medias se utilizó la prueba t de Student para dos muestras independientes, y se consideró el tamaño del efecto según la fórmula d de Cohen como dato complementario. Para analizar las diferencias por subtipos de TDAH se empleó la prueba de ANOVA de un factor y se controló el efecto atribuible a la edad.
En aquellos casos en los que no se cumplieron las condiciones de aplicación de la prueba paramétrica, se emplearon pruebas no paramétricas.
En todas las comparaciones se ha fijado un nivel de confianza del 95%, aceptándose como estadísticamente significativas las diferencias encontradas cuando el valor de la probabilidad asociada (p-value) fue inferior a 0,05.
RESULTADOS
Previamente a la descripción de la respuesta a los objetivos del estudio, se incluyen datos descriptivos de la muestra de estudio. En total fueron evaluados 51 casos de TDAH, repartidos en 12 casos de TDAH-I (23,5%), 16 de TDAH-HI (31,4%) y 23 de TDAH-C (45,1%). Los datos descriptivos en función del sexo y la edad de la muestra empleada se reflejan en la tabla 1.
Al realizar la comparación de medias mediante la prueba t de Student, se observan diferencias estadísticamente significativas en la totalidad de las subpruebas del 5DT (5DT Lectura, 5DT Conteo, 5DT Elección y 5DT Alternancia) en los tiempos de ejecución de casos y controles (ver gráfico 1).
El tamaño del efecto presenta una magnitud grande para las diferencias en todas las pruebas, con una d de Cohen mayor de 0,80. (Cohen, 1992).
En la tabla 2 se muestran las diferencias de medias en el 5DT Elección entre casos y controles por grupos de edad. Al existir cinco grupos de edad en cada variable y disponer de pocos sujetos para cada grupo, se emplearon pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney). Se observan diferencias de medias Tabla 1. Descriptivos de la muestra
N % Casos % Controles %
SEXO M 17 16,8% 8 15,7% 9 18%
H 84 83,2% 43 84,3% 41 82%
EDAD
7 23 22,8% 15 29,4% 8 16%
8 25 24,8% 13 25,5% 12 24%
9 19 18,8% 7 13,7% 12 24%
10 18 17,8% 9 17,6% 9 18%
11 16 15,8% 7 13,7% 9 18%
Total 101 100% 51 50,5% 50 49,5%
0! 20! 40! 60! 80! 100!
LECTURA! ELECCIÓN!
26,44!
35,44!
58,4!
67,42!
33,33!
45,47!
78,9!
90,14!
Tiempo (segundos)!
CONTROLES!
CASOS TDAH! Gráfico 1. Diferencias de medias TDAH/Controles en el 5DT
estadísticamente significativas en 5DT Elección entre casos y controles, en las comparaciones por pares realizadas en los grupos de 7, 9 y 11 años. (7 años: U = 6,5; p = 0,001; 9 años: U = 11; p = 0,009; 11 años: U = 11; p = 0,038)
En el resto de las edades también se observa la misma tendencia, pero las diferencias no son estadísticamente significativas.
La realización de un análisis de varianza considerando como factor los tres subtipos de TDAH y como variable dependiente (VD) las puntuaciones directas (en segundos) de las cuatro pruebas del 5DT no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes subtipos de TDAH. El análisis específico entre casos de TDAH-I y TDAH-HI en el 5DT Elección tampoco arrojó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
DISCUSIÓN
Del análisis de los datos obtenidos, se puede extraer que el 5DT parece una prueba que los niños con TDAH ejecutan generalmente peor que los niños sanos. Las diferencias de medias en las pruebas 5DT Lectura y 5DT Conteo, que son las que tienen menor exigencia cognitiva por implicar conductas automáticas, muestran cómo los sujetos con TDAH procesan la información de forma más lenta que los controles, aún en presencia de información no contaminada por otro tipo de habilidad como puede ser la lectura.
La prueba 5DT Lectura únicamente requiere del reconocimiento y lectura de valores sencillos que los niños adquieren muy tempranamente en el desarrollo (números del 1 al 5). Sin embargo, esta tarea ya se ve afectada en niños con TDAH, quienes desempeñan la tarea de forma más lenta que los niños sanos.
La prueba 5DT Conteo añade al reconocimiento de un conjunto de asteriscos (símbolos sencillos sin significado) una tarea también muy simple como es la de contar. Este mínimo añadido aumenta en 9 segundos el tiempo medio para que los controles realicen la prueba y 12 segundos para los sujetos con TDAH, en relación al 5DT Lectura. Parece que el aumento mínimo en la exigencia cognitiva de la tarea no afecta de modo lineal al desempeño de casos con TDAH y de sujetos sanos, sino que en los primeros altera el rendimiento de forma más importante.
Ya en estas pruebas sencillas se observa el decremento de los niños con TDAH en la velocidad y eficiencia del procesamiento cognitivo, y menor capacidad de atención sostenida.
Cuando los sujetos tienen que ejecutar conductas más controladas, como en el caso de 5DT Elección y 5DT Alternancia, los datos también evidencian un pobre funcionamiento de los casos de TDAH respecto
a los controles. Estos resultados sugieren que los casos de TDAH muestran un estilo cognitivo medio con menor control de la interferencia y menor flexibilidad que los controles. Si bien el esfuerzo cognitivo voluntario que requiere la tarea reduce la velocidad de las respuestas de modo considerable en casos y controles, esta disminución es mucho mayor en los casos clínicos (diferencias medias de 20 segundos para el 5DT Elección y 23 para el 5DT Alternancia). En 5DT Elección el sujeto debe inhibir su tendencia a leer los números, minimizando la interferencia de la lectura y manteniendo la atención a la tarea de contar. En el caso de 5DT Alternancia, los sujetos han de alternar dos operaciones cognitivas (contar y leer), lo que aumenta la exigencia mental y necesidad de flexibilidad cognitiva.
Esta importante disminución de la velocidad de respuesta en las tareas anteriores es la que permitiría diagnosticar la presencia de algún tipo de alteración neurocognitiva, como en el caso del TDAH, empleando el 5DT.
Mediante el análisis específico de la subprueba 5DT Elección, se comprueba cómo el grupo de TDAH necesita más tiempo que el grupo control para la realización de la prueba. Este dato sugiere que los casos de TDAH presentan menor capacidad para inhibir o controlar respuestas automáticas y mayor efecto de interferencia en la prueba 5DT Elección que los controles. Además, el tamaño del efecto presenta una magnitud grande para las diferencias de medias (d = -1,50), que se mantiene en la mayoría de las edades analizadas.
El 5DT Elección se ha propuesto como alternativa no lectora a la prueba Stroop-PC, que es una prueba con gran relevancia en la investigación neuropsicológica de la atención, en concreto de la capacidad de inhibir respuestas automáticas, el control de la interferencia y el estilo cognitivo flexible-rígido.
De forma coherente con los resultados obtenidos mediante el 5DT Elección, diversos autores han señalado que los niños con TDAH manifiestan mayor nivel de rigidez cognitiva y menor control inhibitorio evaluados con el Stroop, además de observar peor ejecución en el subtest de interferencia Stroop-PC (Van Mourik et al., 2005; Frazier et al., 2004; Homack et al., 2004; Li et al., 2008; Barkley, 2006; Chhabildas et al., 2001; o López Villalobos et al., 2010).
Las diferencias detectadas entre el rendimiento de los casos de TDAH y los controles son claras, especialmente si se tiene en cuenta que la media de 5DT Elección de los casos de TDAH a los 10 años es similar a la de los controles a los 7 años (ver tabla 2), reflejando menor capacidad para inhibir o controlar respuestas automáticas.
Tabla 2. Diferencias de medias TDAH/controles en 5DT Elección por edades
Edad Caso/Control N Media DT t gl Sig.
(bilateral)
5DT ELECCIÓN
7 Control 8 62,00 6,481 -3,677 21 ,001
TDAH 15 91,87 22,258
8 Control 12 71,92 22,833 -1,051 23 ,304
TDAH 13 82,46 26,940
9 Control 12 55,42 10,317 -2,566 17 ,020
TDAH 7 83,57 36,239
10 Control 9 49,11 10,031 -1,400 16 ,181
TDAH 9 61,44 24,444
11 Control 9 50,44 6,126 -2,213 14 ,044
Tras detectar las diferencias generales entre casos de TDAH y controles en el 5DT, se valoró si el instrumento podría contribuir a diferenciar entre los distintos subtipos de TDAH siguiendo los criterios DSM-IV. Los datos obtenidos no confirman esa hipótesis, sugiriendo que el 5DT no es suficientemente sensible para discriminar alteraciones neuropsicológicas diferenciales que algunos autores han propuesto (aunque sigue existiendo controversia al respecto) entre los subtipos de TDAH. El funcionamiento de los sujetos con TDAH en el 5DT no confirman la evidencia que han manifestado otros estudios respecto a la mayor afectación del control inhibitorio en los TDAH-HI respecto a los TDAH-I, tal como apuntan Pennington y Ozonoff (1996), Barkley (1987), Milich et al (1994), Tannock y Schachar (1996), Romero-Ayuso et al. (2006), o Mares et al. (2007).
Los datos obtenidos sugieren que las variables cognitivas evaluadas por el 5DT, incluyendo el control inhibitorio, pueden ser comunes a los diferentes subtipos de TDAH (inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado). En este sentido, Chhabildas et al. (2001) no encontraron que los tres subtipos de TDAH difirieran significativamente en ninguna de la tareas del Stroop, y en el estudio con población española de López Villalobos et al. (2010) tampoco informaron de diferencias entre los grupos TDAH-I, TDAH-HI y TDAH-C empleando el Stroop-PC.
Hay que tener en cuenta que el diagnóstico inicial realizado de los casos clínicos siguió los criterios CIE-10, que no diferencian subtipos dentro del diagnóstico de TDAH, lo que podría añadir un sesgo derivado de la recategorización diagnóstica de los casos. En cualquier caso, es descartable la posibilidad de que con la recategorización se haya producido un sobrediagnóstico, ya que los criterios de clasificación de la CIE-10 para el TDAH son más restrictivos que los de la DSM-IV (Cardo et al., 2011).
En conclusión, parece que el 5DT se muestra como una buena prueba para evaluar el control de la interferencia en niños con TDAH. Sin embargo, a pesar de que el 5DT se ha planteado como una alternativa interesante al Stroop, no ha tenido hasta la fecha una repercusión muy significativa en la investigación. Es necesaria la realización de más trabajos empleando el 5DT en niños con TDAH para confirmar los resultados de este estudio. En cualquier caso, los resultados obtenidos son similares a los recabados en trabajos que emplean el Stroop en niños con TDAH de edades similares, con la ventaja que en el 5DT no interviene el factor lector que podría sesgar la evaluación en niños con dificultades en lectoescritura.
Ampliar la muestra en futuros trabajos podría contribuir a un mejor análisis sobre si el 5DT también se mostraría capaz de distinguir entre los distintos subtipos del TDAH.
REFERENCIAS
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