Resumen
La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglu-tinación antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1: 160-200 y ≥1: 50-100 en zonas endémicas y no endémicas, respectivamente.
Palabras clave: Salmonelosis, Fiebre tifoidea, Reacción de Widal, Test de Widal, Antígeno O, Antígeno H, Salmonella typhi, Serodiagnóstico.
Abstract
The Widal test is based in principle of agglutination antigen – antibody to determine antibodies against antigen-O and anti-gen-H for the serodiagnosis of infection with Salmonella typhi, nevertheless due to lacking of specificity, its interpretation must to be based in the clinical context. To consider diagnostic of Typhoid Fever with a single Widal test, we must to know its prevalence in the poblation, in general, is accepted dilutions (titres) Anti-O y Anti-H >1:160-200 and >1:50-100 in endemics and non-endemics areas, respectively.
Key words: Widal test, Widal reaction, Typhoid fever, Salmonella typhi, Serodiagnosis, Salmonellosis, Antigen H, Antigen O.
Introducción
La reacción de Widal, test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal (figura 1), prestigioso médico francés, en Junio de 1896, para el diagnóstico serológico de la fiebre tifoidea(1).
Abraham E. Katime Zúñiga*
*Especialista en Medicina Interna, Clínica El Prado, Santa Marta – Colombia. Docente Catedrático Universidad Del Magdalena.
Rev Panam Infectol 2006;8(2):40-44
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 24/1/2006.
Aceptado para publicación en 29/3/2006.
ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO
Reacción de Widal - interpretación clínica
La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocon-tagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon.
Microbiologia de la Salmonella typhi
La Salmonella typhi es un bacilo gram negativo,
anaerobio facultativo, que se encuentra dentro de la familia Enterobacteriaceae, género Salmonella, espe-cie Enterica, subespeespe-cie enterica (I), y el serogrupo D (tabla 1)(2).
Estructura antigénica de la Salmonella typhi El género Salmonella tiene una estructura antigé-nica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos de antígenos (figura 2):
1. Antígeno somático (O) 2. Antígeno flagelar (H) o (d)
3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) (específico para Salmonella typhi, dublin, y paratyphi C)
Figura 2. Estructura antigénica de la Salmonella
El antígeno somático O, nombrado así del alemán ohne hauch, que significa sin movimiento, esta con-formado por una cadena repetida de polisacáridos, que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared celular; por lo general, el antígeno O no es único(3,5), sino que esta constituido por diversos factores antigé-nicos, algunos de los cuales pueden ser comunes con otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12 (figura 3)(4).
En cuanto a la distribución del antígeno O en los diferentes serogrupos de Salmonella, es de anotar que en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta de antígeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicional-mente expresan O:12; a diferencia de los serogrupos A y B en los cuales todos sus serotipos presentan O:12, esto explica las múltiples reacciones cruzadas en el test de Widal con Salmonellas no typhi como explicaremos mas adelante(6).
El antígeno flagelar H deriva su nombre igualmente del alemán hauch, por el halo producido en un medio de cultivo a raíz del movimiento, es una proteína ter-Figura 1. Georges
Fernand Isadore Widal (1862-1929)
Tabla 1. Nomenclatura del género Salmonella
ESPECIE SUBESPECIE SEROTIPO SEROGRUPO
Enterica Enterica (I) Paratyphi A A Typhimurium Paratyphi B Bredeney
B
Choleraesuis Montevideo Oranienburg Paratyphi C
C1
Newport C2 Typhi
Enteritidis Gallinarum Pullorum Dublin
D
Anatum Butantan Give
E
Salamae (II) Daressalam Arizonae (IIIa)
Diarizonae (IIIb)
molábil a diferencia del antígeno O; según este, las Salmonellas pueden ser monofásicas, cuando contie-nen siempre el mismo antígeno flagelar, generalmente específico (S. typhi, S. paratyphi A), o difásicas, cuando el antígeno flagelar puede presentarse alter-nativamente en fase específica o menos específica, que puede ser común con otras Salmonellas (fase I y fase II)(3).
El antígeno capsular Vi, denominado así por ser el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya que confiere resistencia contra la respuesta inmune celular y humoral del huésped.
Figura 3. Estructura antigénica de la Salmonella
Tomado de: Sørensen, M.F; Pedersen, M.H; Jensen, P.B. Salmonella. http://www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001.
Bases inmunológicas de la reacción de Widal La reacción de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmo-nella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea(6).
Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y de-saparecen posteriormente entre 3 y 6 meses(3).
Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen a
los 8 a 12 días, alcanzando títulos mas elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por más de 1 año(3).
Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen mas tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos(3) (tabla 2).
Limitaciones de la reacción de Widal
La importancia de la aglutinación de Widal radica en ser un método serológico, rápido, barato, y am-pliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmo-nellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndro-mes febriles como fiebre tifoidea(7-11,16-18,42).
Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha descrito en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos Anti-O y Anti-H ≥100 en un 53 y 22% de los pacientes, respectivamente(14).
En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria, con hemocultivos negativos para Salmonella typhi, se encontraron reacciones de Widal positivas con títulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de los casos, respectivamente(22). En la India, se reporto test de Widal con titulos>1:100 en el 12, 17 y 24% de pacientes con malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y altas parasitemias, respectivamente(24,25). En Surat, se evidenciaron titulos Anti-O y Anti-H en el 15 y 10% de los pacientes con malaria, respectivamente, informando que cuatro semanas después estos fueron negativos(34).
Los falsos positivos de la reacción de Widal tam-bién han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reuma-toide-lupus eritematoso sistémico) y hepatopatias crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja es-pecificidad (tabla 3).
Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal, se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presen-tan el aumento característico en los títulos Anti-O y tienen negatividad en los títulos Anti-H,
respectiva-mente(12,20,21).
En un estudio realizado en Vietnam(10) se reportó que el 17 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos tenían títulos Anti-O y Anti-H ≥100, respec-tivamente.
Otro elemento a considerar es la presencia de Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual Tabla 2. Cinética de los anticuerpos en fiebre tifoidea
esta determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad determinada (tabla 4).
En la reacción de Widal, también hay que consi-derar los falsos negativos como toda prueba de labo-ratorio, entre sus causas tenemos(6):
1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmen-te con cloranfenicol)(3).
2. Utilización de corticosteroides(3).
3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana)(10,15).
4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas. 5. Portadores crónicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarización de la prueba.
Interpretación clínica de la reacción de Widal Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede conside-rarse si los títulos iniciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas(30).
Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado.
Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada(27), siendo así, se han establecido protocolos diagnósticos en varios países, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones(3,6,10,11,18,26,28,29,31).
En general, recomiendo tener en cuenta la fiebre tifoidea con títulos Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥ 160-200 en zonas endémicas (ej. Colombia); en zonas no endémicas se debe pensar con títulos mas bajos Anti-O ≥1:50-100.
Además, debemos saber que una reacción nega-tiva no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible(11).
Desafortunadamente en Colombia no contamos con estudios importantes de seroprevalencia, que nos permitan establecer un punto de corte con mayor certeza.
Tabla 3. Reacciones cruzadas del test de Widal
Falsos Positivos de la Reacción de Widal
Bacterianas
Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D) Infecciones por Enterobacterias+
Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella sp. – Escherichia coli – Citrobacter sp.- Yersinia enterocolitica
Neumonías-infecciones urinarias-Meningitis Tuberculosis pulmonar y miliar (36) Brucelosis
Endocarditis bacteriana Rickettsiosis
Infecciones por Staphylococcus aureus Infecciones por Burkholderia pseudomallei Tétanos
Parasitarias
Malaria Amebiasis
Virales
Dengue
Infección por VIH
Hepatitis viral aguda y crónica
Hongos
Cryptococosis (Meningitis)
No infecciosas
Hepatopatias crónicas
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide-lupus eritematoso sistémico)*
Inmunización con antígeno de Salmonella Relacionadas a la estandarización de la prueba + Se han descrito más de 40 reacciones antigénicas cruzadas entre
Salmonella typhi y otras enterobacterias(23,35).
* 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes presentan un test de Widal positivo(39,40).
Tabla 4. Prevalencia de anti-O y anti-H en la población sana
Pais Anticuerpos Titulos Prevalencia España(12) Anti-H ≥1:80 10%
Holanda(18) Anti-H ≥1:80 1%
Anti-O ≥1:80 1%
Inglaterra(8) Anti-H ≥1:80 1%
Anti-O ≥1:80 1%
Turquía(11) Anti-H ≥1:200 2%
Anti-O ≥1:200 7%
Filipinas(38) Anti-O ≥1:160 4%
Vietnam(10) Anti-H ≥1:100 1%
Anti-O ≥1:100 7%
Sudan(37) Anti-O ≥1:320 11%
Etiopia(41) Anti-H ≥1:160 4%
Anti-O ≥1:160 4%
Ghana(33) Anti-H ≥1:320 3%
Anti-O ≥1:160 1%
Nigeria(32) Anti-H ≥1:80 5%
Anti-O ≥1:80 3%
Malasia(13,19) Anti-H ≥1:160 2%
Conclusiones
1. La reacción de Widal no es el gold standard para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
2. La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas.
3. Para la interpretación de la reacción de Widal se debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea en una determinada área.
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Correspondencia
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