López Salazar Rosmeris del Valle Preeclampsia y actividad simpática
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Obstetricia y Ginecología. 2001. p. 70
Venezuela Disponible en:
http://aq-bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39281&type=ArchivoDocumento&v iew=pdf&docu=31935&col=5
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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
POST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA- IAHULA
MÉRIDA- EDO. MÉRIDA
PREECLAMPSIA Y ACTIVIDAD SIMPÁTICA
Tesis de Acreditación al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología
Autor :
Dra. Rosmeris López SalazarTutores:
Dr. Manuel Santos. Profesor Agregado del Departamento de Obstetricia y Ginecología.Dra. Carmen Zoraida Molina.
Profesora Agregada del
Departamento de Fisiopatología de la Universidad de Los Andes
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
POST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA- IAHULA
MÉRIDA- EDO. MÉRIDA
PREECLAMPSIA Y ACTIVIDAD SIMPÁTICA
Tesis de Acreditación al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología
Autor :
Dra. Rosmeris López SalazarTutores:
Dr. Manuel Santos. ProfesorAgregado del Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Dra. Carmen Zoraida Malina.
Profesora Agregada del
Departamento de Fisiopatología de la Universidad de Los Andes
AGRADECIMIENTO:
Doy especial gracias:
Al Dr. Manuel Santos Luque, a la Dra. Carmen Melina y a la Dra.
Gabriela Arata de Bellabarba por el apoyo y la ayuda incondicional prestado en
el desarrollo de esta investigación.
Al Departamento de Fisiopatología y muy especialmente al Laboratorio
de Neuroendocrinología de la Reproducción de la Universidad de los Andes.
Al personal de enfermería que labora en la emergencia obstétrica del
IAHULA y a mis compañeros residentes de postgrado por prestar su ayuda en
Objetivo. Estudiar en mujeres preeclampticas la actividad simpática mediante
la determinación de los niveles periférico plasmáticos de norepinefrina (NE)
supina y de pie (test ostostático).
Método: Estudio prospectivo caso-control, 44 mujeres con embarazo simple
a término, 22 con diagnóstico de preeclampsia no tratada, no diabéticas, no
hipertensión previa al embarazo ni enfermedad renal y 22 controles
embarazadas sanas. Al ingreso se determinó la concentración de NE en
posición supina y de pie , presión arterial y frecuencia cardiaca materna .
Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología Área de Emergencia
Obstétrica del IAHULA y Laboratorio de Neuroendocrinología de la
Reproducción, Departamento de Fisiopatología, ULA.
Resultados: En general, la edad promedio fué 22 .:!:. 5 años, la edad gestacional 38 .:!:. 2 semanas y 2 gestas. Solo el 50% de las preeclampticas (grupo A) acudió a control prenatal y 64% de las embarazadas sanas ( grupo
B). La hipertensión arterial fué el antecedente familiar en el 55% del grupo A
y 41% del grupo B. Las cifras de presión arterial sistólica y diastólica basal fué estadísticamente diferente en ambos grupos, promedio 145 /97 mmHg
para el grupo A y 121/68 mmHg para el grupo B (P < .0001 ). La frecuencia cardiaca materna no fué estadísticamente diferente en ambos grupos. El nivel
de NE basal fué de 218 pg/mL y 241 pg/mL respectivamente sin significancia
estadística, sin embargo el grupo A mostró una agrupación bimodal hacia los
del grupo control (n = 22) 241 pg/ml (p<.0001 ). La respuesta al test ortostático
fué de 25% para el grupo A y 23% el B estadísticamente iguales pero bajo con
respecto a no embarazadas de la misma edad.
1
Conclusión: La actividad simpática en la preeclampsia mostró un
comportamiento bimodal dentro del rango normal en los niveles de NE y una
respuesta disminuida en el embarazo.
Palabras claves: Preeclampsia, Norepinefrina, sistema nervioso simpático,
Objective. To study in pregnant patients with preeclampsia the sympathetic
activity by means of the determination of the plasmatic levels peripheral of
norepinephrine (NE) supine and of foot (orthostatic test).
Method: We Study prospective case-control, 44 women with simple pregnancy
to finish, 22 with diagnose of not treated preeclampsia, non-diabetics, not
previous hypertension to the pregnancy neither renal illness and healthy 22
pregnant controls. To the entrance the concentration of NE was determined in
supine position and of foot, arterial pressure and maternal heart frequency.
Set: Department of Obstetrics and Gynecology area of Obstetric Emergency of
the IAHULA and Laboratory of Neuroendocrinology of the Reproduction,
Department of Fisiopatology, ULA.
Results: The women had an age average of 22 + 5 years, gestation 38 + 2 weeks and 2 gestations in both groups. Alone 50% of the pregnant patients with
preeclampsia (group A) she went to prenatal control and healthy 64% of the
pregnant ones (group B). The arterial hypertension was the family antecedent in
55% of the group A and 41% group B. The figures of systolic arterial pressure
and basal diastolic were statistically different in both groups, average 145 /97
mmHg for the group A and 121/68 mmHg for the group B (P < .0001). The
maternal heart frequency was not statistically different in both groups. The level
of basal NE was respectively of 218 pg/ml and 241 pg/ml without statistical
significance, however the group A it showed a grouping bimodal toward the
group control (n
=
22) 241 pg/ml (p < .0001 ). The answer to the orthostatic test was of 25% for the group A and 23% the 8 statistically same but first floor withregard to you don't pregnant patients of the same age.
Conclusion: The sympathetic activity in the preeclampsia showed a behavior
bimodal inside the normal range in the levels of NE and an answer diminished
in the pregnancy.
Key words: Preeclampsia, norepinephrine, sympathetic nervous system,
INDICE GENERAL:
Portada ... i
Dedicatoria ... ii
Agradecimiento ... iii
Resumen ... iv
Abstract... . . vi
lndice ... viii
Índice de cuadros... ix
Índice de figuras ... x
Introducción ... 1
Justificación ... 3
Revisión de la literatura ... 4
Objetivos ... 28
Hipótesis ... 28
Variables ... 29
Metodología ... 29
Procedimiento ... 30
Análisis Estadístico ... 32
Resultados ... 33
Discusión ... 45
Conclusiones ... 50
Recomendaciones ... 51
Referencias bibliográficas ... 52
IX
ÍNDICE DE CUADROS:
cuadro 1. Características clínicas en pacientes preeclampticas y
controles. IAHULA Enero- Agosto 2001 ... 33
cuadro 2. Procedencia por Distrito Sanitario en pacientes preeclampticas
controles. IAHULA Enero- Agosto 2001 ... 34
cuadro 3. Control del embarazo en pacientes preeclampticas y
controles. IAHULA Enero- Agosto 2001 ... 35
cuadro 4. Paridad en pacientes preeclampticas y controles. IAHULA:
Enero-Agosto 2001 ... 36
cuadro 5. Antecedentes familiares de hipertensión arterial en pacientes
preeclampticas y controles. IAHULA Enero- Agosto 200 ... 37
cuadro 6. Presión arterial por trimestre en pacientes preeclampticas y
ÍNDICE DE FIGURAS:
Figura 1. Presión arterial supina en pacientes preeclampticas y
controles. IAHULA Enero- Agosto 2001 ... 39
Figura 2. Presión arterial de pie en pacientes preeclampticas y controles.
IAHULA Enero- Agosto 2001 ... 40
Figura 3. Presión arterial sistólica supina y en respuesta al cambio de
Posición en pacientes preeclampticas y controles. IAHULA
Enero- Agosto 2001 ... 41
Figura 4. Presión arterial diastólica supina y en respuesta al cambio de
posición en pacientes preeclampticas y controles.
IAHULA Enero- Agosto 2001 ... 41
Figura 5. Norepinefrina basal y en respuesta al cambio de posición en
pacientes preeclampticas y controles. IAHULA
Enero -Agosto 2001 ... 42
Figura 6. Nivel de norepinefrina durante el test ortostático en pacientes
preeclamptica agrupados en mayor y menor de 200 pg/ml y
XI
Figura 7. Incremento porcentual de Norepinefrina en pacientes preeclampticas
PREECLAMPSIA Y ACTIVIDAD SIMPÁTICA
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es un desorden hipertensivo del embarazo que se
resuelve poco tiempo después del parto, ocurre en un 1 O% de todos los
embarazos y es una causa mayor de morbilidad y mortalidad materno-fetal1. La
mortalidad perinatal, sobrepasa el 50%, la incidencia de prematuridad el12% y
el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) el 10%. Es también para la madre
una complicación grave; en todas las estadísticas de mortalidad materna, la
hipertensión se encuentra entre las tres primeras causas, sobre todo por la
posibilidad que derive en eclampsia. Además estas mujeres posterior al
embarazo pueden quedar hipertensas en aproximadamente el 20% de los
casos 2.
Lelia, describe en su trabajo publicado en el año 1992, que la mortalidad
materna asociado a desordenes hipertensivos del embarazo en África,
Latinoamérica y del Caribe son similares a pesar de la considerable alta
mortalidad fetal en África. Los datos de este trabajo sugieren que entre el 1 O al
15% de la mortalidad materna están asociados con desordenes hipertensivos
del embarazo y el 1 O% esta asociado con eclampsia y que en los Países
desarrollados y en vías de desarrollo, las muertes relacionadas con desordenes
2
El embarazo puede inducir hipertensión en mujeres previamente
normotensas o agravar estados hipertensivos previos a la gestación. Hoy en
día la preeclampsia es considerada la enfermedad de las múltiples etiologías
ya que no se tiene un consenso claro del por que se produce.
Aunque los mecanismos fisiopatológicos que sobrellevan esta forma
única reversibie de hipertensión, no se han dilucidados es claro que la
preeclampsia se caracteriza por un incremento marcado en la resistencia
vascular periférica que a la larga incrementa la presión sanguínea. 1-2-4
En nuestro medio vemos cómo la preeclampsia se asocia a mujeres
jóvenes con mal o ningún control prenatal, de bajos recursos económicos y que
en algunas situaciones evolucionan a complicaciones tales como eclampsia,
síndrome HELLP (Hemolitic anemia, anemia hemolítica; Elevated Liver
Enzimes, elevación de las enzimas hepáticas; Low Platelet Count, recuento
plaquetario bajo), distrés respiratorio, produciendo en la gran mayoría de los
casos mortalidad en estas pacientes. Ante esta situación y en vista que la
preeclampsia es una enfermedad grave tanto para la madre como para el feto,
es necesario realizar todos los esfuerzos posibles para tratar de esclarecer su
fisiopatología y así dar un tratamiento eficáz.
Este trabajo fué de tipo caso control experimental prospectivo donde se
evaluó el estado de la actividad simpática asociada a la preeclampsia. La
presente investigación duró aproximadamente un año, contados a partir del
necesario la colaboración del personal médico y de enfermería de la
emergencia obstétrica y de las áreas de hospitalización del Instituto Autónomo
Hospital Universitario de Los Andes, así como la del personal que labora en el
Laboratorio de Neuroendocrinologia del Departamento de Fisiopatología de la
Universidad de Los Andes.
Con respecto a la parte legal y ética en la realización de esta
investigación se pidió la aprobación de las pacientes para la toma de muestras
sanguineas, sin producirle daño asociado a la enfermedad preexistente, ni se
puso en peligro la vida de la paciente. Trabajo autorizado por el comité de
etica del Instituto Autonomo Hospital Universitario de los Andes.
JUSTIFICACIÓN:
Las pacientes portadoras de hipertensión inducida por el embarazo y
preeclampsia, representan uno de los principales motivos de consulta, tanto en
la emergencia obstétrica como en la consulta de Alto Riesgo Obstétrico (ARO),
necesitando en algún momento de su enfermedad hospitalización con el fin de
prevenir lesión en órganos blancos tales como el sistema nervioso central,
hígado, corazón y riñón, así como la viabilidad fetal. Por tal motivo es importante captar a estas pacientes y hacerles seguimiento estricto para
REVISIÓN DE LA LITERATURA
La hipertensión arterial es la complicación médica más común del
embarazo, con valores de presión arterial de 140/90 mm Hg o más altos. Tiene
una frecuencia bimodal, siendo más común en las mujeres jóvenes durante el
primer embarazo y en las mujeres multíparas mayores. También parece haber
una predisposición familiar y una incidencia aumentada de preeclampsia en
mujeres con enfermedad vascular crónica como la diabetes5. La preeclampsia
es propia de la mujer embarazada, y se manifiesta por hipertensión arterial con
disfunción orgánica múltiple. 2-6
Un aumento de la presión arterial en el embarazo indica casi siempre 4
entidades:
• Preeclampsia (toxemia).
• Preeclampsia sobre agregada a hipertensión crónica o patología renal.
• Hipertensión esencial crónica.
• Hipertensión gestacional. 6
La preeclampsia se define, como un estado clínico caracterizado por
hipertensión arterial con cifras tensionales de 140/90 mmHg ó más, ó un
aumento de 30 mmHg en la presión sistólica y de 15 mmHg en la presión diastólica, observadas en dos tomas diferentes con 6 horas de diferencias,
aparece luego de la semana 20 de gestación y se prolonga durante el
de orina al azar, de 0.3 grs/L en orina de 24 horas o la presencia de 2 + o más
de proteínas en un examen simple de orina, asociado o no a edema. ?-a
Aún no se ha aclarado la forma como el embarazo provoca o agrava la
hipertensión arterial (HTA), a pesar de años de investigación. Los trastornos
hipertensivos siguen siendo uno de los problemas no resueltos más importante
en la obstetricia. 9
Es más probable que la hipertensión inducida por el embarazo o agravada
por el embarazo, se desarrolle en la mujer que está expuesta a:
1. Vellosidades coriónicas por primera vez.
2. Superabundancia de vellosidades coriónicas, como en el caso de gemelos o
mola hidatiforme.
3. Enfermedad vascular preexistente.
4. Predisposición genética al desarrollo de hipertensión durante el embarazo.10
Actualmente las teorías que explican la causa de la hipertensión arterial
inducida por el embarazo son:
Mecanismo inmunológico:
La interacción entre los leucocitos deciduales y la penetración de las
células citotrofoblastica es esencial para el normal desarrollo e invasión del
trofoblasto, la mal adaptación inmunológica puede causar una invasión
6
disfunción endotelial, debido a un incremento de citoquinas, enzimas
proteolíticas y radicales libres.
Predisposición genética:
Se habla de que la susceptibilidad a la preeclampsia depende de un gen
recesivo único o un gen dominante con penetración incompleta. La penetración
puede depender del genotipo fetal, pero no se puede excluir la herencia
multifactorial.
Deficiencias de la dieta:
Se ha sospechado distintas deficiencias dietarias como causa de
preeclampsia; sin embargo, esta hipótesis carecen de datos que lo apoyen. El
embarazo produce depleción nutricional en la mujer, la preeclampsia debe ser
más frecuente en mujeres multíparas en comparación con las nulíparas pero no
lo es. La incidencia de hipertensión es mayor en las mujeres obesas y aumenta
con el peso previo al embarazo.
Compuestos vasoactivos:
Las endotelinas son vasoconstrictores potentes y la endotelina 1 es la
única especie producida por el endotelio humano. La endotelina-1 plasmática
no lo están y se han comunicados en niveles aún mayores en las mujeres
preeclampticas.
El óxido nítrico, antes denominado factor relajador derivador del
endotelio, es sintetizado por las células endoteliales a partir de la L-arginina y
actúa como un potente vasodilatador cuya ausencia o disminución podría
desempeñar un papel en la etiología de la hipertensión inducida por el
embarazo.
Estudios han comunicado que los embarazos normotensos se
caracterizan por aumentos progresivos en las relaciones de la prostaciclina con
el tromboxano y de la vitamina E con los peróxidos lipídicos. Ellos llegaron a la
conclusión de que !as acciones vasodilatadoras de la prostaciclina y la
actividad antioxidante de la vitamina E eran favorecidas progresivamente a
medida que avanzaba la gestación. Con la gravedad creciente de la
preeclampsia ambas relaciones se revirtieron progresivamente. Por lo tanto el
tromboxano elevado produjo mayor espasmo y destrucción plaquetaria y el
incremento de los peróxidos lipídicos aumentó el daño endotelial.
Disfunción endotelial:
Existe evidencia en el cual una deficiencia en la invasión de las arterias
espirales del lecho placentario por parte del trofoblasto mediada
inmunológicamente conduce a una mala perfusión de la unidad feto
8
materna que lleva a la activación del endotelio vascular produciendo cambios
difusos en la función de las células endoteliales. 6-10
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA
Como en el embarazo normal existe un equilibrio entre la síntesis de
tromboxano por parte de las plaquetas y de PGI2 en las células endoteliales, el
aumento de la resistencia vascular periférica y la elevación de la presión
arterial pueden deberse a un desequilibrio en la síntesis de estas
prostaglandinas de acción contrapuesta.
El volumen intravascular es mínimo o nula en las pacientes con
preeclampsia. E~ déficit de volumen se produce fundamentalmente a expensas
del volumen plasmático de modo que al progresar la enfermedad se produce
hemoconcentración. 4_6_7_8
Las embarazadas normales presentan hiperlipidemia, pero en la
preeclampsia hay niveles más altos lo que sugiere que el metabolismo lípidico
anormal puede participar en la génesis o la expresión de la preeclampsia. La
concentración de vitamina E, un antioxidante endógeno en LDL, está reducida
en la preeclampsia severa.
La prorenina aumentada en el útero, que es liberada a la circulación en
caso de hipoperfución uterina, puede tener alguna participación en la
preeclampsia y la renina y angiotensina 11 plasmática disminuyen. La prorenina
elevada se asocia con nefropatía y retinopatía.
Con el inicio de la preeclampsia, desaparece la insensibilidad a la
angiotensina y a la noradrenalina durante el embarazo.
La caída de la secreción de renina y aldosterona en la preeclampsia,
podría obedecer a una menor síntesis renal de PGI2. Es probable que la mayor
sensibilidad a la angiotensina sea la causa de la prueba del cambio decúbito
positiva, en las que las embarazadas que finalmente presentan preeclampsia
tienen un aumento excesivo de la presión arterial cuando pasan del decúbito
lateral al decúbito dorsal.
En el embarazo hay compresión de la vena cava inferior con reducción
del volumen minuto cardíaco durante el decúbito dorsal, la consiguiente caída
del flujo sanguíneo renal aumenta la secreción de renina y sirve como prueba
endógena de sensibilidad a la angiotensina.
Durante el embarazo se produce un aumento en la mayor parte de los
factores de la coagulación y disminución de la actividad fibrinolítica. El
fibrinogeno y los factores VIl, VIII, X y XIII del plasma aumentan con la
gestación, lo que se acompaña de una disminución progresiva del activador del
plasminógeno, el embarazo se relaciona con un estado de mayor
coagulabilidad. Como la preeclampsia se asocia con depósitos de fibrina en el
riñón y el hígado, trombocitopenia con una anemia hemolítica microangiopática
y, en la preeclampsia fulminante con coagulopatía de consumo, la coagulación
intravascular desempeña un papel en esta entidad. Con frecuencia se observa
10
El consumo del factor VIII y la actividad de coagulación del factor VIII,
muestran una alta correlación con la severidad de la preeclampsia. En la
preeclampsia se observa una mayor agregavilidad plaquetaria, la disminución
en la síntesis de PGI2 en las células endoteliales sin reducción concomitante
en la síntesis de tromboxano en las plaquetas podría predisponer a la
agregación plaquetaria generalizada y a la coagulación intravascular.
Algunos han sugerido invasión trofoblástica inadecuada del útero con
falta de desarrollo normal de las arterias espirales. En el embarazo normal, las
células trofoblásticas invaden la pared de las arterias espirales,
transformándolas en canales largos y tortuosos capaces de transportar gran
cantidad de sangre al interior del espacio intervelloso y resistentes a la acción
de agentes vasomotores. Estos cambios fisiológicos quedan restringidos en las
pacientes con preeclampsia, disminuyendo así la perfusión útero placentario.
Esta alteración del desarrollo anatómico y fisiológico normal de la placenta es
probable que produzca la alteración de la función endotelial. La mayor
incidencia de preeclampsia en embarazos gemelares o en caso de mola
hidatiforme sugiere isquemia, y las determinaciones del flujo sanguíneo en la
preeclampsia demuestran una reducción del flujo. s-10 (anexo 1)
La mayor parte de la investigación en la fisiopatología de la
preeclampsia se ha concentrado en el desequilibrio entre las sustancias
vasoconstrictoras y vasodilatadoras y se ha dirigido mucho menos la atención
En individuos normales los niveles de presión sanguínea diastólica y
sistólica están restringidos a un rango estrecho. Las catecolaminas del sistema
nervioso simpático y de la médula adrenal están implicadas en este control,
particularmente en el mantenimiento de la presión sanguínea contra la fuerza
de la gravedad cuando un individuo asume la posición de pie. La adrenalina y
la noradrenalina causan cambios en la resistencia periférica vía receptores alfa
en las arterias y un incremento en el gasto cardíaco vía los receptores beta
cardíacos. Las concentraciones circulantes de angiotensina 11 y aldosterona
están influenciadas secundariamente a un efecto betarreceptor en los riñones.
Dada estas acciones una posible relación entre las catecolaminas y la hipertensión se ha observado tanto en aquellas que sufren hipertensión
esencial como en las mujeres que sufren hipertensión arterial inducida por el
embarazo.12
Un cambio súbito de la posición supina a la erecta produce una
respuesta que asemeja un poco a una pérdida aguda de sangre por el
estancamiento de sangre en las venas de las extremidades inferiores. El
resultado es unas presión sistémica media efectiva disminuida, por disminución
del retomo venoso produciendo una caída profunda e inmediata del volumen
minuto. La caída de la presión arterial causa reflejos que aumentan la
contractilidad ventricular, la frecuencia cardíaca y la presión sistémica media y
12
Las catecolaminas son sintetizadas en la médula suprarrenal, cerebro y
neuronas simpáticas. A partir del aminoácido tirosina en las neuronas
adrenérgicas periféricas. La L-tirosina es convertida en hidroxifenilanina (dopa)
por la tirosín hidroxilasa mitocondrial, y luego, en dopamina por la enzima
descarboxilasa. La dopamina entra en las vesículas granuladas y se transforma
en noradrenalina por la enzima dopamina 8 hidroxilasa. Los tejidos que
contienen feniletanolamina N-metiltransferasa (médula suprarrenal, órgano de
Zuckerklansdl, y algunas neuronas del sistema nervioso central) son capaces
de convertir la noradrenalina en adrenalina.
Las catecolaminas liberadas al torrente sanguíneo, circulan enlazada a
la albúmina o la proteína estrechamente asociada y actúan ligándose a los
receptores adrenérgicos en las membranas de las células. Las catecolaminas
no enlazadas al receptor son metabolizadas por la catecol-0-metiltransferasa
o la monoamino transferasa. Un simple paso a través del hígado o el riñón
elimina las dos terceras partes de la amina libre. Normalmente solo un pequeño
porcentaje de estas aminas aparece inalterado en la orina o conjugado al ácido
glucurónico o sulfúrico. Alrededor de la mitad de las catecolaminas liberadas
actúan con ambas enzimas y es excretada en la orina como ácido
vanililmandélico (VMA). 14
La epinefrina, norepinefrina y dopamina son neurotransmisores en el
sistema nervioso central (SNC), Fuera de el, la epinefrina es una hormona de la
médula suprarrenal y la norepinefrina es el principal neurotransmisor de las
norepinefrina es índice razonable de actividad neuronal simpática bajo
circunstancias fisiológicas habituales, al menos en el estado basal y durante la
actividad humana en bipedestación. Sin embrago, en algunas situaciones
como la hipoglucemia, se liberan cantidades sustanciales de norepinefrina de
los tejidos cromafines, de manera especifica la médula suprarrenal. En tales
condiciones, la concentración de norepinefrina plasmática no es un índice de
actividad neuronal simpática. Durante la actividad física vigorosa y en diversos
estados patológicos, como intervenciones quirúrgicas, infarto agudo de
miocardio y cetoacidosis diabética, la norepinefrina circulante tal vez se deriva
de nervios simpáticos y médula suprarrenal y sus concentraciones pueden ser
lo bastante altas para producir efectos cuantificables. En tales circunstancias, la
norepinefrina puede funcionar como hormona, así como neurotransmisor.
La liberación de estas hormonas en las hendiduras sinápticas y dentro
de la circulación regula varias funciones celulares importantes y las respuestas
del órgano. Estas respuestas son mediatizadas por receptores adrenérgicos
específicos en las membranas de la célula. Hay dos grandes tipos de
receptores adrenérgicos, alfa y beta.
Se han encontrado 2 subtipos de receptor alfa. Los receptores alfa1 son
los receptores postsinápticos típicos que median en la contracción del músculo
liso, el subtipo alfa2 se encuentra en las terminales del nervio simpático , donde
actúa para inhibir la liberación de noradrenalina. También se encuentra en
plaquetas y en algunos puntos postsinápticos. Hay dos tipos de receptores
1~
Las catecolaminas aumentan la frecuencia y fuerza de la compresión
iocárdica (beta) y causan vasocontricción (alfa) en casi todo los lechos
[asculares, aunque hay vasodilatación (beta) en algunos lechos vasculares,
lomo el músculo esquelético. La norepinefrina produce aumento de la
resistencia vascular y de la presión arterial (sistólica y diastólica); esta última
limita en forma refleja al aumento de la frecuencia cardíaca. La epinefrina tiene
mayor afinidad por receptores adrenérgicos beta 2 , produce aumento de la
presión arterial sistólica pero no de la diastólica, y mayor frecuencia cardíaca.
14-15
En 1981, Skrabal y colaboradores determinaron las concentraciones de
renina, adrenalina y noradrenalina plasmática en hipertensión arterial esencial
y renal comparadas con pacientes controles normotensas. Los niveles de
adrenalina y noradrenalina no difirieron en hipertensión primaria y secundaria,
comparado con las pacientes control. Este estudio sugiere que los niveles de
catecolaminas en plasma en posición supina no muestran diferencia en el tono
adrenérgico en hipertensión primaria y secundaria y no se ha visto nueva
evidencia en un incremento del tono simpático en hipertensión primaria. 16
Davey y Macnab en el año 1981, compararon los niveles de adrenalina,
noradrenalina y dopamina en pacientes embarazadas hipertensas y
normotensas, en el tercer trimestre del embarazo durante dos dias
consecutivos, dando como resultado un incremento en las concentraciones de
comparadas con las pacientes normotensas. Este estudio concluyo que la
actividad del sistema nervioso simpatico puede estar incrementado en algunas
pacientes con hipertensión en el embarazo. Sin embargo Tumbridge y Donnal
en 1981 realizaron un estudio donde midieron las concentraciones de
noradrenalina en plasma en mujeres embarazadas normotensas e hipertensas
a lo largo de el embarazo, observando una disminución en los niveles de
noradrenalina al final de la gestación, También se evidención que en 21
pacientes que desarrollaron HTA en el tercer trimestre del embarazo
presentaron niveles de noradrenalina en plasma significativamente más bajos
que los controles de la misma edad gestacional. Ellos llegaron a la conclusión
que los niveles de noradrenalina en plasma disminuyen en la etapas finales del
embarazo normal y en las pacientes que desarrollan HTA al final de la
gestación , indicando una reducción compensatoria del sistema nervioso
simpático. 17 -18
Pedersen y cols, en 1982, Compararon la noradrenalina y adrenalina
plasmática en pacientes preeclampticas, con hipertensión arterial esencial, yl
transitoria en el embarazo, comparadas con embarazadas normotensas y
pacientes no embarazadas como sujeto control. Durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo, 5 días y tres meses después del parto. La comparación
entre los grupos no demostró diferencia significativa en las concentraciones de
adrenalina y noradrenalina plasmática durante el embarazo, 5 días y tres
meses después del parto. La noradrenalina plasmática y la presión arterial no
16
En este estudio concluyeron que la actividad adrenérgica simpática
evaluadas por las catecolaminas plasmáticas es normal en pacientes con
preeclampsia y pacientes embarazadas con hipertensión arterial esencial. 19
Tumbridge y Donnal en 1983, realizan un estudio donde comparan los
niveles de Noradrenalina en plasma y el test supino presor o de la rodada
como valor predictivo para el desarrollo de la HTA durante la gestación. Se
estudiaron 100 pacientes primigestas entre las 28 y las 32 semanas de
gestación donde tomaron la presión arterial en decúbito lateral izquierdo y
supino y midieron las concentraciones de noradrenalina plasmática. El cambio
en los niveles de noradrenalina plasmática medida antes y después del test de
la rodada en todas las pacientes no se distiguieron entre aquellas pacientes
que permanecieron normotensas y las que desarrollaron HT A El amplio rango
de respuesta en los niveles de noradrenalina plasmática y el test de la rodada
puede reflejar variaciones en niveles circulantes pero el hallazgo de que no hay
cambios característicos en los niveles de noradrenalina plasmática y el test de
la rodada a las 28 - 32 semanas refuerza la idea de que el test en este grupo
de pacientes no predice ni excluye el desarrollo de HTA en el embarazo. 20
Kjeldsen y colaboradores en el año de 1983, midieron las
concentraciones de adrenalina y noradrenalina en plasma venoso y arterial de
20 hombres en edad media con hipertensión arterial esencial crónica no
tratada, comparándolas con 19 hombres normotensos. Ellos tomaron la presión
supina, sentado y de pie. Observándose un aumento de la presión arterial y
en la diferencia arteriovenosa de adrenalina y noradrenalina en los pacientes
hipertensos comparados con los controles, y una mayor liberación de
adrenalina adrenal y noradrenalina de los lechos vasculares periféricos del
antebrazo. 21
Christensen y colaboradores en 1983 Dedujo que el incremento en la
actividad del sistema nervioso simpático y o secreción de adrenalina,
probablemente no son factores importantes en el desarrollo de la hipertensión
esencial. por otro lado un incremento de la reactividad vascular a la
noradrenalina se ha observado en pacientes con hipertensión esencial. Estos
factores sugieren que la anormalidad primaria en la hipertensión esencial esta
localizado en el músculo liso de las células vasculares. Es posible que solo
individuos con anormalidades en las células musculares lisa arteriolar
determinada genéticamente puedan desarrollar un engrosamiento arteriolar y
un incremento en ia reactividad vascular en respuesta a varios estímulos
incluyendo una actividad nerviosa simpática normal, el cual experimenta
cambios considerables durante el día. El incremento en el sistema nervioso
simpático no necesariamente está asociado a hipertensión permanente. 22
Beilin y colaboradores en 1983, demostraron que los patrones diurnos
de la presión arterial y las hormonas presoras después de las 26 semanas de
gestación son diferentes en pacientes preeclampticas comparadas con
18
preeclampticas de los cuales 4 de ellas demostraron hipertensión arterial
nocturna. Los niveles de Renina plasmática cayeron progresivamente desde la
mañana hasta la noche en los tres grupos, y fueron significativamente más
bajos en la preeclampsia. La norepinefrina plasmática libre se observo más
baja a media noche que durante el día en pacientes normotensas e hipertensas
no complicadas pero no en las pacientes preeclampticas.
La falla en los niveles de epinefrina plasmática en caer en la noche en la
preeclampsia pueden contribuir a la hipertensión nocturna en las personas con
reactividad vascular incrementada. La supresión en la actividad de la renina
plasmática y los niveles de angiotensina 11 sugieren que quizás aun los
mecanismos presores no identificados están comprometidos en la
preeclampsia. 23
Rabaud y colaboradores, en 1983 estudiaron la respuesta de los niveles
de Norepinefrina endógena para los cambios en la postura corporal lateral a
supina en 46 pacientes primigestas durante la última mitad del embarazo, los
niveles de Norepinefrina supino promedio no fueron significativamente más alto
en aquellas pacientes destinadas a desarrollar hipertensión arterial inducida por
él embarazo que en aquellas quienes permanecieron normotensas. 24
Wittaker, Gerrard and Lind, en 1985, investigaron las respuestas de las
catecolaminas a cambios en la posición durante el embarazo humano. Estos
investigadores, estudiaron pacientes normotensas a las 36 semanas de
de adrenalina, noradrenalina , frecuencia del pulso y presión sanguínea a
cambios de posición semisentada y en bipedestación. Se observó en la
mujeres no gestantes un incremento en la presión sanguínea sistólica y
diastólica inmediatamente en la bipedestación, así como en las
concentraciones de noradrenalina, en las mujeres gestantes se obtuvó una
respuesta diferente al cambio de postura. Las presiones sanguíneas tanto
diastólica como sistólica descendieron inmediatamente al ponerse de pié
mientras la frecuencia del pulso y los niveles de noradrenalina permanecieron
inalterados. Esto sugiere que durante la gestación avanzada el sistema
simpático adrenal podría ser más lento para responder a una caída del gasto
cardíaco que ocurre a~ ponerse en pié y permite que la caída en la presión
sanguínea sea más evidente, por esta razón algunas mujeres pueden
mantener un nivel previo a la gestación de sensibilidad presora y durante el
embarazo hacerse hipertensa. 12
Nisell, Hjemdahl y col. en 1985, evaluaron la actividad simpatice adrenal
y cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial inducida por el
embarazo, durante el último trimestre del embarazo y 8 a 12 semanas posterior
al parto. Dando como resultado una disminución del volumen sanguíneo en las
pacientes con hipertensión arterial inducida por el embarazo pero no post parto.
Los niveles de epinefrina y norepinefrina fueron significativamente más alto en
las pacientes con hipertensión arterial inducida por el embarazo, en posición de
cúbito lateral izquierdo y estos niveles fueron mayores cuando la paciente se
20
El embarazo normal parece reducir la respuesta circulatoria y simpatice
adrenal al stress ortostatico presumiblemente por que la expansión del volumen
a tráves del retorno venoso se mantiene mejor en posición erecta y el
incremento menos pronunciado en el volumen sanguíneo en pacientes con
hipertensión arterial inducida por el embarazo parece explicar el incremento
símpatico adrenal y la reactividad vascular en este grupo de pacientes. En ese
mismo año estos autores estudiaron la reactividad simpático adrenal y
cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial inducida por el embarazo
(PIH), en respuesta al ejercicio isometrico y el test pressor del frío.
Comparadas con embrazadas normales. Obteniendo como resultado un
aumento en la frecuencia cardíaca en el grupo de pacientes con hipertensión
arterial inducida por el embarazo durante y después del embarazo que en el
grupo control, la resistencia vascular no se alteró. Los niveles plasmáticos de
adrenalina disminuyeron en el grupo control comparado con los valores del
grupo de PIH y post parto, mientras que los niveles de noradrenalina no se
modificaron durante el descanso en los dos grupos. Se obtuvo un aumento de
la frecuencia cardíaca, presión arterial y niveles de noradrenalina con
disminución de la resistencia vascular posterior al ejercicio isométrico en
ambos grupos y la respuesta vasoconstrictora al test presor del frío disminuyó
durante el embarazo en ambos grupos de pacientes. En este trabajo se
concluye que la actividad adrenomedular o simpatoadrenal mejoró en pacientes
con PIH en relación con la actividad supresora del embarazo normal y la
reactividad cardiovascular posterior a los test fué similar en ambos grupos. Los
provocación no apoyan la discusión en que exista un incremento generalizado
en la actividad nerviosa simpática durante la PIH. 25-26
Oían y colaboradores en 1985, dermostraron que la adrenalina
plasmática venosa se encontraba aumentada en 21 pacientes preeclampticas y
que esta se correlacionaba directamente con la presión arterial, revelando el
aumento del tono nervioso simpático en la preeclampsia. 27-28
El sistema nervioso simpático juega un papel en el control de la tensión
arterial en las pacientes normotensas no embarazadas y pueden contribuir
significativamente a la tensión arterial elevada en ciertas formas de
hipertensión humana y experimental. La influencia de la liberación de
catecolaminas adrenales neurologicamente mediadas sobre la tensión arterial,
también han sido estudiada en el embarazo humano pero los datos son
frecuentementes contradictorios y difíciles de interpretar, las razones para las
observaciones discrepantes, pueden ser factores técnicos incluyendo el
muestreo sanguíneo, bajo observaciones mal controladas y una variedad de
problemas relacionados en la evaluación de catecolaminas, es por eso que
Barron y colaboradores en el año de 1986, evaluaron la respuesta dinámica del
sistema simpático adrenal, en 13 mujeres sanas durante y después del
embarazo, donde compararon los parámetros cardiovasculares y los niveles de
catecolaminas plasmáticos, durante el estado basal, después de las maniobras
posturales y después del ejercicio isométrico. Este estudio fue realizado en el
22
Los niveles de epinefrina y norepinefrina plasmático fueron similares
dur- nte y después del embarazo en el estado basal. El incremento de la
free; encía cardiaca y niveles de norepinefrina plasmático durante la posición
par da y el ejercicio isométrico se observó en el embarazo. Las alteraciones en
la e inefrina plasmática no fueron afectadas por la gestación. La actividad de la
reni a plasmática y ~os niveles de aldosterona fueron mayores durante el
em! arazo, pero el incremento en la respuesta a la posición parada fue similar
en 1 embarazo y en las mujeres post parto.
Estos datos sugieren que el embarazo normal, altera la respuesta
car iovascular y del sistema nervioso simpático a los estímulos fisiológicos. 29
Oían y colaboradores en 1986, compararon los niveles de catecolaminas
(ad enalina, noradrenalina y dopamina) arterial y venoso en pacientes
pre~eclampticas y normotensas embarazadas, las concentraciones arteriales de
laSi catecolaminas fueron más altas en pacientes preeclampticas que en el
gn~po de pacientes normotensas, mientras que en el plasma venoso solo la
ad enalina y los niveles de dopamina fueron más alto. En el grupo
1
pn~eclamptico la adrenalina arterial se correlacionó con la presión arterial
pr medio y con aumento de la frecuencia cardíaca. De acuerdo a estos
re: ultados la actividad del sistema nervioso simpático y simpático adrenal esta
in e rementada en las pacientes con preeclampsia. 30
!
¡
1 Estos mismos autores en el año 1986 en otro trabajo midieron las
severas y mujeres embarazadas normotensas correlacionándolo con los
niveles de B tromboglobulina (BTG), producto liberado por las plaquetas en
plasma venoso.
Hubo correlación positiva entre las catecolaminas, presión arterial
sistólica y diastólica y frecuencia cardíaca con la BTG, cuyos niveles fueron
l
significativamente más alto en la preeclampsia. Estos hallazgos indican que el1
tono simpático venoso medido por las catecolaminas plasmáticas arteriolares y
venosa es un buen predictor de la activación plaquetaria. En la preeclampsia el
·¡
i
tono simpático aumentado puede jugar un papel claro en la activación
1
'1
'Í plaquetaria
y en el consumo así como en la activación de los sistemas de
i
'l coagulación. 31-32
Las concentraciones de catecolaminas en plasma y líquido céfalo raquídeo se estudiaron por Tinkanen y colaboradores en 1993. Ellos tomaron
41 mujeres embarazadas, con embarazos a término seleccionadas para
cesárea electiva o de emergencia y 7 mujeres no embarazadas sanas seleccionadas para cirugía electiva. Estas pacientes se dividieron en 5 grupos,
donde se tomaron los valores de la presión arterial y los niveles de
noradrenalina en plasma y líquido cefaloraquideo (LCR), observándose los
valores más altos tanto de presión arterial como los niveles de noradrenalina en
plasma en las pacientes con preeclampsia grave en relación a los otros grupos,
sin embargo las concentraciones de noradrenalina en el LCR en las pacientes
pre eclampticas no se modificaron significativamente en relación con los otros
grupos. Este estudio sugiere que la hipertensión arterial no es el origen del
24
encuentran en contraste con los resultados obtenidos en otros estudios
recientes que sugieren que el aumento de los niveles de noradrenalina en el
LCR se deba a la hipertensión esencial. 33
Schobel y colaboradores en 1996, estudiaron el estado de sobractividad
simpática en la preeclampsia midiendo la actividaad simpática post ganglionar
en vasos sanguíneos de músculos esqueléticos en 9 mujeres con
preeclampsia, 8 mujeres embarazadas normotensas, 7 mujeres no
embarazadas con hipertensión y 6 no embarazadas normotensas durante el
descanso y durante test de reflejos cardiovasculares no invasivos ( maniobra
de vansalva y test presor del frío), obteniendo como resultado que la tasa de la
actividad nerviosa simpática en las pacientes con preeclampsia fué tres veces
mayor (33 +/- 3 pulsaciones por minuto) que en las mujeres embarazadas
normotensas y dos veces mayor que en las mujeres no embarazadas
normotensas, la respuesta hemodinámica y simpáticonerviosa en relación a los
test de reflejo no fueron diferentes entre los cuatro grupos. Este estudio
concluye que la preeclampsia es un estado de sobractividad simpática que
vuelve a ser norma~ después del parto. Esto indica que el incremento de la
resistencia vascular periférica y presión sanguínea que se observa en este
desorden está mediado en parte por un increento sustancial en la actividad
simpática vasoconstrictora. 34
Lewinski y colaboradores en 1998, estudiaron el aumento del tono
examinar si el aumento del tono nervioso simpático contribuye al aumento de
respuesta a las pruebas reflejas cardiovasculares en mujeres con
preeclampsia. Se registraron los electrocardiogramas maternos en 11 mujeres
no embarazadas y 25 mujeres embarazadas nulíparas con preeclampsia y con
embarazos a término, en la posición lateral izquierda y supina. Observándose
un aumento del tono simpático en las pacientes embarazadas normotensas y
embarazadas con preeclampsia en relación a las no embarazadas. El cambio
de la posición supina a la lateral izquierda no produjo ningún cambio en las
características autónomas en pacientes no embarazadas y con tensión normal.
Concluyendo que el embarazo del tercer trimestre se caracteriza por
sobreactividad simpática y que al complicarse con preeclampsia se observa
sobreactividad simpática al realizarse pruebas cardiovasculares apoyando la
noción de que los fenómenos fisiopatológicos de la preeclampsia son
mediados no solamente por sustancia vasoactivas que actúan localmente sino
tambien por un aumento del tono nervioso simpático. 11
Manyonda y colaboradores en 1998, estudiaron el papel de la
noradrenalina en pacientes preeclampticas, tratando de unificar una hipotesis
en la fisiopatología. Ellos compararon los niveles de catecolaminas en plasma
(noradrenalina y adrenalina), en pacientes preeclampticas y embarazadas
normotensas y estudiaron la actividad de la enzima sintetizadora de
catecolaminas en células placentarias y trofoblasticas cultivadas. Hubo un
incremento en las concentraciones de noradrenalina en pacientes
26
actividad enzimatica fué mayor en el tejido placentario de las pacientes
preeclampticas. En este estudio llegaron a la conclusión que el trofoblasto tiene
la capacidad de secretar catecolaminas observandose un incremento en la
actividad enzimatica a nivel placentario
y
que los niveles aumentados decatecolamina en plasma de las pacientes preeclampticas pueden ser de origen
placentario. 35
Khatun y colaboradores en 1998 evaluaron la liberación de norepinefrina
en el plasma de pacientes eclampticas y preeclampticas en nervios simpáticos
cultivados. La estimulación de los nervios con plasma de las pacientes
eclamptica y preeclamptica incrementó las concentraciones de norepinefrina
comparadas con el control. Este estudio sugiere que el plasma de pacientes
eclampticas y preeclampticas contiene varios factores que estimulan las
neuronas simpáticas e incrementan sus propiedades noradrenergicas. 36
Caja y colaboradores en 1999, determinaron que los cambios en las
hormonas vasoactivas juegan un importante papel en la patogénesis de la
preeclampsia , uniendo la hipoperfución placentaria con la hipertensión,
enfermedad sistémica y proteínuria. Ellos estudiaron los patrones diurnos de
hormonas vasoactivas en la preeclampsia leve, tomaron muestras venosas
y
midieron peptido natriuretico atrial (PNA), peptido natriuretico cerebral (PNC),
norepinefrina, actividad de renina y aldosterona y toma de orina para medir los
metabolitos de las prostaglandinas. Se estudiaron 9 pacierntes preeclampticas
pacientes preeclampticas tenían niveles más altos de norepinefrina y
producción de prostaciclinas sitémicas más bajas. No hubo diferencia
significativa entre Las concentraciones de PNA y PNC en ambos grupos. La
actividad de la renina plasmática y aldosterona no se diferenció entre los 2
grupos.
Estos investigadores llegaron a la conclusión que la preeclampsia leve
esta asociada con niveles de norepinefrina plasmático elevado y producción de
prostaciclina diaria baja. 37
Un número de anormalidades bioquímicas se han identificado en la
preeclampsia y el sistema adrenérgico parece jugar un papel importante en la
fisiopatología de la condición, el incremento en la resistencia vascular periférica
puede explicarse por una reducción en la sensibilidad 82 adrenérgica en la
preeclampsia.
Aune y colaboradores en el año 2000, determinaron que la densidad de
los receptores 82 funcionales, están aumentada en el embarazo normal debido
a una fracción incrementada de receptores de alta afinidad, y en las pacientes
con preeclampsia están significativamente disminuido. El número de
adrenoreceptor funcionales, puede contribuir a la vasodilatación vista en el
embarazo normal, mientras que el número reducido de los receptores puede
ser uno de los pocos factores que influye en el aumento de la resistencia
28
OBJETIVOS:
General:
Evaluar la actividad simpática en mujeres con preeclampsia.
Específicos:
1. Determinar las características epidemiológicas de las pacientes
preeclampticas y controles para establecer la homogeneidad de la
población.
2. Determinar la presión arterial previa al embarazo y en el primer, segundo y
tercer trimestre, obtenidos de la historia clínica.
3. Medir los niveles de catecolaminas en decúbito supino y posición de pié en
las pacientes con preeclampsia comparada con los controles.
4. Conocer la variación de la presión arterial y catecolaminas de las pacientes
con preeclampsia en decúbito supino y de pié comparado con las pacientes
control.
HIPÓTESIS:
VARIABLES:
Dependiente: Niveles de catecolaminas en plasma medidos por método
cromatografía líquida de alta presión ( HPLC) con detección electroquímica.
Independiente: Tensión arterial; tiempo en posición de cúbito súpino y de pié.
lnterviniente: frecuencia cardíaca basal en latidos por minutos.
METODOLOGÍA:
El trabajo se desarrolló en la emergencia obstétrica del Instituto
Autónomo Hospital Universitario de los Andes, lugar en el cual se elaboró la
historia clínica a las pacientes embarazadas, con los siguientes criterios de:
INCLUSIÓN:
1. Pacientes primigestas y multigestas con diagnóstico de preeclampsia
tomando en cuenta cifras tensionales ~a 140/90 mmHg y la presencia de
proteinas en un examen simple de orina, determinadas cualitativamente por
la presencia de una o más cruces(+).
2. Embarazos mayores de 30 semanas de gestación.
30
EXCLUSIÓN:
1. Pacientes con antecedentes de hipertensión, enfermedad renal,
trastornos endocrinos y cardiovasculares.
Pacientes control:
fueron normotensas y presentaron las mismas características que las
pacientes estudio: Edades similares e igual edad gestacional.
Las muestras de sangre se tomaron en la admisión obstétrica antes de
cualquier tratamiento médico; se obtuvo el consentimiento de las pacientes
para realizar el presente estudio.
PROCEDIMIENTO:
Una vez seleccionadas las pacientes se procedió a dividir en dos grupos,
el grupo estudio, designado con la letra {A} 22mujeres quienes presentaron los
siguientes criterios de inclusión: primigestas y multigestas con diagnóstico de
preeclampsia tomando en cuenta cifras tensionales ~ a 140/90 mmHg y la
presencia de proteinas en un examen simple de orina, determinadas
cualitativamente por el reporte de una o más cruces (+), embarazos mayores de 30 semanas de gestación y edad comprendida entre 12 y 35 años y se
excluyeron a ~as pacientes con antecedentes de hipertensión, enfermedad
renal y trastornos endocrinos y cardiovasculares; y el grupo control, designado
con la letra {B} 22 mujeres que fueron todas aquellas pacientes normotensas
con edades similares y con gestación mayor de 30 semanas. En una habitación
debidamente acondicionada se colocaron a las pacientes en decúbito dorsal, y
se dejaron reposar aproximadamente durante 20 minutos. Se procedió a la
toma del pulso y de la tensión arterial con un equipo automático (Dínamap
marca Critikon 8100T); luego se obtuvo la primera muestra de sangre,
insertando un scalp No 18 o 20 en la vena del pliegue del codo; se le colocó de
pie y al cabo de 1 O minutos se le tomó nuevamente la tensión arterial y pulso y
se obtuvo una segunda muestra de sangre. Las muestras de sangre se
colocaron en tubos fríos, a una temperatura de 4°C; y se trasladaron al
laboratorio de neuroendocrinología del Departamento de Fisiopatología de la
Universidad de Los Andes, donde se procesaron. Para la cuantificación de las
catecolaminas se utilizó EDTA al 8% y glutatión. Las muestras de sangre se
centrifugaron en frío y el plasma del suero se fraccionó en alícuotas y se
almacenaron a -70°C.
La determinación de norepinefrina, se cuantificó por cromatografía
líquida de alta presión con detección electroquímica. Previa a la separación
cromatográfica se realizó la separación de las catecolaminas con alúmina
ácida, usando 1 mi de plasma y como estándar interno el
dyhydroxybenzylamine (DHBA) para determinar el porcentaje de fracción. Para
la separación cromatográfica se utilizó una columna de 1 O cm, Brownlee, una
32
octanosulfónico
y
acetonitrilo a pH de 3,1; con un flujo de 1 ml/min. El voltajeaplicado fué de 750 mvoltios y la intensidad de la corriente dependió de la
concentración del analito en la muestra.
Todos los datos recopilados, tanto de la historia clínica como de
laboratorio se llevaron a una ficha de recolección de datos ideada para tal fin,
llamada Preeclampsia y catecolaminas, la cual constó de tres partes: datos
generales y antecedentes de la paciente, Examen físico, resultados de
laboratorio (anexo 2).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Como las variables a estudiar se ajustan a una distribución normal se
utilizaron pruebas estadísticas paramétricas. La significancia estadística entre
los valores promedios se analizaron aplicando análisis de varianza (ANOVA) y
RESULTADOS:
CUADRO 1
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y
CONTROLES. IAHULA ENERO- AGOSTO 2001.
preeclampticas Controles
Edad 22
.±.
5,4 22.±.
5,4*Pall"idad 2
.±.
1,5 2.±.
1 ,4*Amenorrea (semanas) 38 +2 38 + 2,4*
* NS
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Como se observa en el cuadro 1 tanto el grupo experimental como control presentan características clínicas similares en cuanto a edad, paridad y
CUADRO 2
PROCEDENCIA POR DISTRITO SANITARIO EN PACIENTES
PREECLAMPTICAS Y CONTROLES. IAHULA ENERO -AGOSTO 2001.
preeclampticas Controles
Número % Número %
Metropolitano 10 45 17 77
El Vigía 9 41
2
9Mucuchíes 3 14 3 14
Total
22
10022
100Fuente: Ficha de recolección de datos.
34
En cuanto a la procedencia, expresada en el cuadro 2, en el grupo
experimental el 55% provenían del área extraurbana (Distrito Sanitario el Vigía
y Mucuchíes). Y en los controles predominó el distrito metropolitano en el
CUADR03
CONTROL DEL EMBARAZO EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y
CONTROLES. IAHULA ENERO- AGOSTO 2001.
preeclampticas Controles
Control Número % Número %
Si 11 50 14 64
NO
11 50 8 36Total
22
10022
100Fuente. Ficha de recolección de datos.
En el cuadro 3 la mitad de las pacientes preeclampticas se controló el embarazo, comparado con las pacientes control donde el 64% se controló el embarazo.
CUADR04
PARIDAD EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y CONTROLES. IAHULA
ENERO -AGOSTO 2001.
preeclampticas Controles
Paridad Número % Número %
Primigesta 17 77 12
55
Multigesta
5
23 10 45Total 22 100 22 100
Fuente. Ficha de recolección de datos.
36
En este cuadro se observa que en el grupo de embarazadas
CUADROS
ANTECEDENTES FAMILIARES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
PACIENTES PREECLAMPTICAS Y CONTROLES. IAHULA
ENERO-AGOSTO 2001.
Preeclampticas Controles
Antecedentes Número % Número %
Si 12 55 9 41*
No 10 45 13 59
Total 22 100 22 100
*P < 0,001
Fuente: ficha de recolección de datos.
Ei antecedente familiar de hipertensión arterial fué del 55% en las pacientes
preeclampticas y 41% en las pacientes control, con una P< 0,001. Diferencia
estadísticamente significativa.
Dentro de los antecedentes personales importantes de las pacientes
1 preeclampticas, 3 pacientes presentaron preeclampsia en embarazos
38
CUADRO 6
PRESIÓN ARTERIAL POR TRIMESTRE EN PACIENTES
PREECLAMPTICAS Y CONTROLES. IAHULA ENERO -AGOSTO 2001.
Preeclampticas Controles
Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica
Primer trimestre 107:!: 9 69:!: 7 100 :!: 7,8 63 :!: 6,3
Segundo trimestre 112:!:11,5 70:!: 8,6 104 :!: 9,1 66 :!: 7,4
Tercer trimestre 116+9,6 76 + 8 105 + 8,4 66 + 7,1
*N S.
Fuente: ficha de recolección de datos.
La presión arterial por trimestre, que registraron las pacientes
preeclampticas en su control prenatal fué similar a la presión arterial que
FIGURA 1
PRESION ARTERIAL SUPINA EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y
CONTROLES. IAHULA ENERO -AGOSTO 2001
-.A. mmHg
*P<0,0001
**P<0,0001
PREECLAMPTICAS
Fuente: Ficha de recolección de datos.
CONTROLES
La presión arterial sistólica y diastólica en posición supina, expresada en
la figura 1, fue significativamente más alta en el grupo de pacientes
preeclampticas que en el grupo control (145 .!. 16 1 98 .!. 1 O mmHg Vs 120 .!.
FIGURA2
PRESIÓN ARTERIAL DE PIE EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y
.A. mmHg
1
*P<0,0001
**P<0,0001
CONTROLES. IAHULA ENERO - AGOSTO 2001
PREECLAMPTICAS CONTROLES
EI*PASP
O*"PADP
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Al cambiar de la posición supina a la bipedestación (figura 2), en el
grupo de pacientes preeclampticas la presión arterial sistólica y diastólica fué de 144 ~ 20 1 118 ~ 9 mmHg. Comparadas con las pacientes control que
manejaron cifras tensionales de 94 ~ 14 mmHg para la presión arterial sistólica
y 67.:!:. 8 mmHg para ia presión arterial diastólica con una P < 0,0001.
La frecuencia cardiaca en las pacientes preeclampticas fué de 91 ~ 3
lat/min en posición supina y 96.:!:. 8 lat/min en posición de pie. El grupo control
FIGURA3
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA SUPINA Y EN RESPUESTA AL CAMBIO
DE POSICIÓN EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y CONTROLES.
IAHULA ENERO- AGOSTO 2001
160
-,c..::;;z::::;;;r---T.A. mmHg 140 ,
120 100 80 60 40 20 ~bf'~"<l ..,...¡'CS'2d o ..
PREECLAMPTICAS CONTROLES
1
Fuente: Ficha de recolección de datos.
FIGURA4
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA SUPINA Y EN RESPUESTA AL CAMBIO
1 DE POSICIÓN EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y CONTROLES.
TAmmHg 140
120
60
40
20
IAHULA ENERO- AGOSTO 2001
0~~~--~~~~W-~~~
PREECLAMPTICAS CONTROLES
Fuente: Ficha de recolección de datos.
La variación de la presión arterial sistólica (figura 3) y diastólica (figura 4)
FIGURA 5
NOREPINEFRINA BASAL Y EN RESPUESTA AL CAMBIO DE POSICION
EN PACIENTES PREECLAMPTICAS Y CONTROLES. IHULA ENERO
-Pg/ml
*N.S.
300
250
200
150
100
50
AGOSTO 2001
PREECLAM PTICAS CONTROLES
Fuente: Ficha de recolección de datos.
EJ*NE BASAL C*NE PIE
42
En la figura 5 se puede observar que las pacientes preeclampticas
presentaron niveles de Norepinefrina en posición supina de 218 2:. 27 pg/ml y
al cambiar a la bipedestación los valores fueron de 274 2:. 32 pg/ml,
comparadas con las pacientes control que presentaron valores en posición
supina de 241 2:. 14 pg/ml y en bipedestación de 297 2:. 19 pg/ml. Estos
valores fueron similar en ambos grupos y no hubo diferencia estadísticamente
significativa, al igual que en la variación de las catecolaminas al cambio de
posición.
El incremento porcentual de catecolaminas fué del 25% para las