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Resultados del tratamiento quirúrgico de la epicondilitis mediante radiofrecuencia bipolar

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Academic year: 2021

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RESUMEN

Objetivo: Estudiar los resultados a largo plazo de las perforacio-nes mediante radiofrecuencia bipolar en el tratamiento de la epicondilitis del codo.

Material y métodos: Se revisan prospectivamente 15 pacien-tes tratados consecutivamente mediante perforaciones del ten-dón conjunto y/o del extensor carpi radialis brevis con radiofre-cuencia bipolar. La edad media fue 38 años (25-57 años). Todos los pacientes presentaron síntomas de tendinosis y fueron tratados de forma conservadora antes de la cirugía por un míni-mo de 3 meses. Todos tenían trabajos manuales repetitivos y/o de moderado-alto esfuerzo. Fue intervenido el miembro domi-nante en el 80% de los pacientes. Se realiza un seguimiento prospectivo medio de 40,5 meses (38-42 meses). Las perfora-ciones se realizaron utilizando el sistema TOPAZ Microdebrider ® (ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA) de electrofrecuencia bipolar. Se valoran los resultados clínicos mediante el cuestionario DASH y los resultados laborales al final del seguimiento. Resultados: 6 pacientes (40%) presentaban dolor persistente tras la cirugía y fueron reintervidos. La puntuación media en el cuestionario DASH a los 3 años fue de 18 puntos (rango, 0-73 puntos). Todos volvieron a trabajar, el 4% en un trabajo distinto de menor demanda funcional. El periodo de baja laboral medio tras la cirugía fueron 262 dias.

Conclusiones: La radiofrecuencia bipolar tiene un resultado in-satisfactorio y un alto índice de reintervenciones en el tratamien-to de la epicondilitis resistente al tratamientratamien-to conservador en trabajadores de media-alta demanda funcional.

Palabras clave:

Epicondilitis, radiofrecuencia, tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

Objective: The purpose of this study is to evaluate the long-term results of microtenotomy using a bipolar radiofrequency to treat lateral epicondylitis of the elbow.

Material and methods: We prospectively reviewed 15 conse-cutive patients who underwent microtenotomy of extensor carpi radialis brevis and/or common extensor tendon using bipolar ra-diofrecuency. The average age was 38 years (25-57 years). All patients had tendinosis symptoms for 3 months or longer and had failed conservative treatment. All patients were medium and heavy-labour workers and dominant limb was involved in 80% of the patients. The mean prospective follow-up was 40,5 months (38-42 months). Microdebridement was performed using the TOPAZ Microdebrider device (ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA). Functional outcome was assessed using the DASH evaluation and laboral evaluation was performed at the end of follow-up.

Results: 6 patients (40%) had persistent pain after surgery and requiring a reoperation. The mean DASH score was 18 (range, 0-73) at the end of follow-up. All patients return to work, 4% to a different work performing less stremuous activities. After sur-gery, the range time to return to work was 262 days.

Conclusions: The bipolar radiofrequency based microtenotomy had insafisfactory results with high rate of reoperations in the treatment of lateral epicondylitis who have failed conservative therapy in medium or heavy labour workers.

Key words:

Epicondylitis, radiofrequency, surgical treatment.

Resultados del tratamiento quirúrgico de la

epicondilitis mediante radiofrecuencia bipolar

E f f e c t i v e n e s s o f b i p o l a r ra d i o f r e q u e n cy i n t h e o p e ra t i v e

t r e a t m e n t o f l a t e ra l e p i c o n dy l i t i s

Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A., Ruiz Mezcua J. R., López-Oliva Muñoz F.

Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda (Madrid)

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 11-15

Correspondencia: P. J. Delgado Serrano

Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación Carretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid) pedrojose_delgado_serrano@fremap.es

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INTRODUCCIÓN

La epicondilitis o «codo de tenista» es una en-tesitis de inserción común proximal de la muscu-latura extensora-supinadora en el epicóndilo pro-vocada por la sobreutilización originada en trabajos manuales o determinados deportes. El músculo principalmente afectado suele ser el ori-gen del Extensor Carpi Radialis Brevis y en un tercio de los casos se acompaña de la lesión del Extensor Digitorum Comunis.

Este tipo de lesión suele denominarse de forma errónea como «tendinitis» pese a encontrarse en los estudios histológicos un escaso número de macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Habitual-mente se objetivan con mayor frecuencia abun-dantes fibroblastos, hiperplasia vascular y fibras colágenas dispuestas de forma desorganizada, que corresponden más a un cuadro de degenera-ción angioblástica que a un proceso inflamatorio, por lo se encuadran de forma más correcta como «tendinosis» (1).

Las epicondilalgias se originan por microtrau-matismos repetidos sobre el origen del ECRB cau-sados por sobrecarga mecánica en actividades de-portivas o laborales de alta demanda funcional. Fracasado el tratamiento ortopédico, existen di-versas técnicas para su tratamiento quirúrgico, co-mo la tenotomía del tendón conjunto, la técnica de Boyd y la cirugía percutánea (2).

Existe controversia sobre cuál es el tratamiento quirúrgico más adecuado, si las técnicas abiertas

(más agresivas) o las percutáneas. La radiofre-cuencia bipolar es un tratamiento mínimamente invasivo que consiste en realizar múltiples perfora-ciones con el vaporizador sobre el tendón conjun-to a través de una mínima incisión.

Revisada la literatura, son pocos los trabajos pu-blicados sobre los resultados de la aplicación de este tratamiento en epicondilalgias de larga evolu-ción y no se ha descrito su repercusión laboral en trabajadores en edad activa. Presentamos nuestra experiencia y resultados clínico-laborales a largo plazo en el tratamiento de esta patología mediante radiofrecuencia bipolar.

MATERIAL Y METODOS

Entre los años 1998 y 2003 fueron intervenidos 354 pacientes diagnosticados de epicondilitis, de los que 15 casos (4,23%) fueron tratados median-te radiofrecuencia bipolar.

La edad media era 38 años (25-57 años) y el 60% eran hombres y el 40% mujeres.

Se consideraron criterios de inclusión dolor a nivel del epicóndilo o la epitróclea al forzar el movimiento del ramillete muscular extensor con irradiación a la muñeca siguiendo el recorrido de las vainas musculares, incremento del dolor con las maniobras de contrarresistencia y ausencia de signos de síndrome del túnel radial, tales co-mo disestesias con la palpación de la región ad-yacente al cuello de la cabeza del radio, dolor con la extensión del tercer dedo de la mano con-tra resistencia con el antebrazo en extensión y dolor al realizar la supinación contra resistencia con el codo en extensión (3, 4). Todos los pa-cientes fueron tratados de forma conservadora (reposo funcional, antiinflamatorios no esteroide-os, infiltraciones locales de corticoides y rehabi-litación) por un mínimo de 12 semanas.

Los casos más evolucionados se acompañaban de pérdida de fuerza muscular. Todos tenian tra-bajos manuales repetitivos y/o de moderado-alto esfuerzo y en el 80% de los casos fue intervenido el codo dominante (Tabla 1). En tres casos se in-tervino el codo contralateral por la misma patolo-gía durante en seguimiento o antes de la técnica de radiofrecuencia bipolar.

La técnica quirúrgica consistió en un abordaje mínimamente invasivo de 1-2 cm a nivel de

epicón-Fig. 1. Abordaje mínimo sobre epicóndilo que expone el tendón conjunto.

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dilo lateral que deja expuesto el tendón conjunto (Figura 1). Se realizan múltiples perforaciones en el tendón conjunto y epicóndilo dejando 2-3 mm de separación entre ellas, utilizando el sistema TOPAZ Microdebrider ® (ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA) de electrofrecuencia bipolar (Figura 2).

Tras la cirugía se realiza vendaje compresivo algo-donado que deja el codo libre. A las 2 semanas se retiran puntos de sutura y se inicia tratamiento re-habilitador mediante medidas antiinflamatorias, antiedema, movilizaciones activas y pasivas progre-sivas y tracciones controladas, según protocolo de rehabilitación del centro, por un periodo entre 6 y 12 semanas hasta el alta.

Se valoran las complicaciones, reintervenciones, resultado clínico y resultado laboral, con un se-guimiento prospectivo de 40,5 meses (rango, 38-42 meses).

Para la evaluar de los resultados clínicos se utili-zó la versión estándar y oficial validada en español del cuestionario DASH (5).

El resultado laboral se analizó valorando los dí-as de baja totales, situación laboral al alta, rein-corporación laboral y la medición de las secuelas e incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de

valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS) que determina las categorías de curado, secuelas baremables, incapacidad permanente parcial (IPP), incapacidad permanente total (IPT), incapacidad absoluta (IA) y gran invalidez (GI) (6).

RESULTADOS

El 20% de los pacientes presentaron complicacio-nes menores tras la cirugía, como dehiscencia de la herida o cicatriz hipertrófica.

El 40% fueron reintervenidos por persistencia del dolor a los 143 dias (rango, 111-170 dias) de la pri-mera cirugía, mediante técnicas abiertas como la te-notomía del tendón conjunto con o sin perforacio-nes y la técnica de Boyd (Tabla 1).

A excepción de un caso, todos los pacientes con-testaron el cuestionario DASH a los 3 años (Tabla 1), obteniéndose 18 puntos de media (rango, 0-73 puntos). El 35% no presentaban dolor, el 14% de carácter leve, 29% moderado y el 21% grave con la actividad física al final del seguimiento (Figura 3). Los 3 casos que se habían intervenido el otro codo, valoraron el resultado final del tratamiento mediante esta técnica con respecto al contralateral como igual (2 casos) o peor (1 caso).

El periodo de baja laboral global medio tras la cirugía fue de 148 dias, siendo de 211 dias para los reintervenidos y 80 si no lo fueron. Excepto un caso, el resto volvieron a trabajar, el 96% al mismo empleo (el 1% con restricciones) y el 4% en un trabajo de menor demanda funcional. Un paciente fue valorado por el tribunal médico y se

Fig. 2. Sistema TOPAZ microdebrider ® de radiofrecuencia bipolar.

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le concedió una incapacidad permanente total y tuvo que cambiar de trabajo.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la epicondilalgia es funda-mentalmente clínico y las pruebas de imagen complementarias solo son necesarias para descar-tar otras patologías que originen dolor en el codo y se irradien a la muñeca, como las neuropatías compresivas.

La mayor parte de los casos responden al trata-miento conservador mediante reposo relativo, frio local, compresión con ortesis de descarga, eleva-ción del miembro, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, la mesoterapia y las terapias de electromedicina (ultrasonidos, ondas de choque, la estimulación eléctrica o la iontoforesis).

Las infiltraciones locales con anestésico y corti-coides resultan útiles para disminuir el dolor. Sin embargo su duración es temporal y pueden origi-nar complicaciones como roturas tendinosas o

atrofia cutánea. No se han encontrado efectos beneficiosos más allá de la reducción del dolor durante las seis primeras semanas con una recu-rrencia a los tres meses de la inyección intratendi-nosa de esteroides (7).

Las tracciones repetidas han demostrado tener un efecto beneficioso sobre el grosor y la resis-tencia del tendón. Los programas de ejercicios contraresistencia constituyen un elemento indis-pensable en el tratamiento rehabililitador precoz de esta patología (2). Su progresión se ajusta a cada paciente y debe ser supervisada por un fi-sioterapeuta.

La cirugía se reserva para los pacientes que no evolucionan de forma satisfactoria con el trata-miento conservador por un periodo mínimo de 3 meses. El objetivo del tratamiento es revitalizar y desbridar la zona de degeneración tendinosa. Se genera un tejido granulación a partir del hemato-ma local que, junto a la disminución de presión en la inserción, estimula la neovascularización y la curación de los tejidos afectados.

TABLA 1. Datos generales de los pacientes, evolución y resultado final

Nº Sexo Edad Puesto de trabajo Lado Dominancia Reintervención Dias 1 Técnica quirúrgica 2 DASH 3

1 Varon 54 Cadena de montaje Derecho Si Si 112 Técnica de Boyd 15

2 Mujer 44 Pescadera Derecho Si No 14

3 Varon 36 Mecánico Derecho Si No 5

4 Varon 36 Construccion Derecho Si No 0

5 Mujer 44 Pescadera Derecho Si No 0

6 Mujer 49 Limpiadora Izquierdo No No 22

7 Varón 37 Fundicion Derecho Si Si 151 Tenotomía abierta 18

+ perforaciones

8 Varon 38 Minero Derecho Si No 0

9 Mujer 42 Limpiadora Derecho Si Si 169 Tenotomía abierta 60

10 Mujer 57 Limpiadora Izquierdo No No 10

11 Varon 31 Construccion Derecho Si Si 147 Tenotomía abierta 11

12 Varon 41 Construccion Izquierdo No Si 170 Técnica de Boyd 24

13 Mujer 25 Cadena de montaje Derecho Si No 73

14 Varon 38 Carnicero Derecho Si Si 111 Técnica de Boyd NC

15 Varon 46 Mantenimiento Derecho Si No 0

(1) Días transcurridos desde la primera cirugía hasta la reintervención.

(2) Técnica empleada en la reintervención: tenotomía abierta del tendón conjunto con o sin perforaciones del epicóndilo y técnica de Boyd (tenotomía del tendón conjunto, extensor carpi radialis brevis, curetaje de epicóndilo y resección capsular).

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Entre el 5-25% de los pacientes necesitan trata-miento quirúrgico, pudiéndose optar por las técni-cas abiertas más agresivas y las menos agresivas percutáneas.

Labelle et al (8) realizó un metaanálisis sobre trabajos publicados sobre las distintas técnicas quirúrgicas y concluyó que pese a los buenos re-sultados publicados con las diferentes técnicas de tratamiento cruento e incruento, no existía sufi-ciente evidencia científica que objetivase la supe-rioridad de ninguno de ellos.

Szabo et al. (9) valoraron retrospectivamente el resultado clínico de 109 pacientes diagnosticados de epicondilitis tratados mediante cirugía abierta, artroscopia o liberación percutánea. Todos los pa-cientes fueron tratados de forma conservadora por un mínimo de 3 meses antes de la cirugía. Con un seguimiento medio de 47,8 meses no existieron di-ferencias estadísticamente significativas con respec-to a recurrencias, complicaciones, valoración del dolor y resultado clínico final entre las tres técnicas quirúrgicas, que evidenciaron la misma efectividad.

Con respecto a la utilización de la radiofre-cuencia, existen pocos trabajos sobre los resulta-dos de esta técnica minimamente invasiva para el tratamiento de las epicondilalgias. Tasto et al. (10) han publicado recientemente excelentes re-sultados en un grupo de 13 pacientes con 24 me-ses de seguimiento.

En nuestra serie, en 15 pacientes y con un segui-miento mayor, los resultados clínicos no han sido tan satisfactorios y el 50% de los pacientes presen-tan dolor moderado-grave cuando realizan activi-dades físicas a los 36 meses de la cirugía.

El porcentaje de reintervenciones es alto (40%) y supera con creces los obtenido en nuestro centro por otras técnicas, que no pasa del 6,5%. Este as-pecto incrementa el número de dias de baja tras la cirugía, así como el gasto sanitario. Es significati-vo que el resultado final es idéntico o peor en aquellos pacientes que han sido intervenidos me-diante técnicas convencionales en el otro codo.

Pese a estos mediocres resultados, el cuestiona-rio DASH es excelente a los 3 años, aunque no disponemos de un estudio preoperatorio para po-der evaluar el grado de mejoría tras la cirugía. CONCLUSIONES

Las epicondilalgias son cuadros de difícil ma-nejo por la lenta y variable respuesta al trata-miento. Las perforaciones del tendón conjunto mediante radiofrecuencia bipolar ofrece un ma-yor número de reintervenciones y peores resulta-dos laborales que el resto de las técnicas habi-tuales. No obstante, se necesitan series más largas y con seguimientos mayores para confir-mar los resultados obtenidos.

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Referencias

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