U n i v e r s i d a d d e C a r t a g e n a D e p a r t a m e n t o q u i r ú r g i c o S e c c i ó n d e C i r u g í a G e n e r a l

Texto completo

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U n i v e r s i d a d d e C a r t a g e n a D e p a r t a m e n t o q u i r ú r g i c o S e c c i ó n d e C i r u g í a G e n e r a l 2 0 1 0

Dr. Oswaldo de Jesús Cantillo Padilla

Estudio prospectivo de características

descriptivas donde se determinara la frecuencia de cada uno de los factores de riesgo para litiasis biliar, con el objetivo de conocer el comportamiento de estos en nuestra población.

FRECUENCIA DE FACTORES

DE RIESGO PARA LITIASIS

BILIAR EN PACIENTES

COLECISTECTOMIZADOS EN

EL H.U.C. Y CLÍNICA

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2 FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS BILIAR EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS EN EL H.U.C. CLÍNICA MEDIHELP

Autor: Oswaldo de Jesús Cantillo Padilla M. D. Residente Cirugía General.

Universidad de Cartagena Asesor: Dr. José Carlos Posada M. D.

Cirujano General.

Jefe departamento Quirúrgico. Universidad de Cartagena.

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3 TABLA DE CONTENIDO Introducción pág. 4 Objetivos pág. 5 Materiales y métodos pág. 6 Resultados pág. 7 Discusión pág. 16 Conclusiones pág. 18 Agradecimientos pág. 19 Bibliografía pág. 20

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4 INTRODUCCIÓN

La litiasis biliar es una enfermedad caracterizada por la formación y depósito de cristales ó cálculos en las vías biliares, que tiene una prevalencia variable con diferencias demostradas según el país y la población estudiada, en Colombia es una de las patologías más prevalentes de la población adulta, diagnosticada en una mínima parte de los casos, la mitad de estos de forma incidental y aunque no tiene elevada morbimortalidad su elevada prevalencia implica un gran consumo de recursos sanitarios. Existen factores de riesgo universalmente establecidos que favorecen la aparición de litiasis entre los que tenemos la edad, el sexo femenino, la multiparidad, obesidad, dislipidemia, historia familiar, pérdida rápida de peso, consumo de estrógenos, alimentación parenteral, enfermedades concomitantes como la diabetes mellitus, anemia hemolítica y antecedentes familiares de litiasis biliar. Estas características son particulares de cada población y del control de los factores de riesgo modificables depende la posible prevención y disminución de la prevalencia de la patología litiasica biliar, Cartagena de indias tiene una población poli étnica de características epidemiológicas heterogéneas con todos los factores de riesgo para litiasis. En la práctica diaria se ha observado un cambio en el tipo de paciente que consultan por litiasis a nuestros centros de atención sea de forma ambulatoria ó de urgencias, personas de ambos sexos de menor edad a los parámetros generalmente esperados, están siendo sometidos a colecistectomía de manera frecuente. Por todo esto se crean muchos interrogantes como, si está disminuyendo la edad de los pacientes colecistectomizados; la incidencia de los factores de riego para litiasis se está presentado en etapas más tempranas de la vida ó este fenómeno es debido a un diagnostico y tratamiento más temprano de la enfermedad litiasica biliar, todos estos interrogantes se generan del desconocimiento del comportamiento de los factores de riesgo para litiasis biliar en nuestro medio, situación que se busca mejorar con este trabajo, el cual está planteado como un estudio prospectivo de características descriptivas donde se determinara la frecuencia de cada uno de los factores de riesgo en los pacientes que sean colecistectomizados en el hospital Universitario del Caribe y la clínica MEDIHELP service, centros de la ciudad que manejan un gran volumen de pacientes de características muy heterogéneos de diferentes estratos socioeconómicos de la ciudad, constituyéndose en la muestra de nuestro estudio.

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5 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la frecuencia de factores de riesgo para litiasis biliar presente en pacientes colecistectomizados.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los grupos etéreos con mayor frecuencia de colecistectomías.  Determinar el factor de riesgo más frecuentemente relacionado a estos

pacientes.

 Relacionar la presencia de factores de riesgo con el diagnostico temprano de litiasis biliar.

 Conocer el comportamiento y la relación entre los factores de riesgo en pacientes con litiasis biliar.

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6 MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyen en este estudio pacientes que ingresen para colecistectomía, ambulatoria ó de urgencias, al hospital universitario del Caribe y clínica MEDIHELP Service en los periodos comprendidos entre febrero y mayo de 2009, Se realiza un estudio prospectivo de tipo descriptivo con estos pacientes, a los cuales se le aplica un formato de recolección de datos donde se estudian las variables anteriormente descritas por considerarlas como factores de riesgo para litiasis biliar. Los datos se introdujeron en una base de datos Epi Info® 3.4.1 para su análisis.

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7 RESULTADOS

Se recluto un total de 114 pacientes que reúnen los criterios de inclusión en el Hospital Universitario del Caribe y en la clínica MEDIHELP. Entre los meses de febrero y mayo de 2009.

Al desglosar cada variable como factor de riesgo, hallamos como el más frecuente en todos los pacientes el género femenino con un 77.20%, en el segundo lugar en frecuencia ser >40 años (71.9%), luego el sobrepeso con 55.60% seguido de la multiparidad con 50.8% y en quinto lugar antecedente familiar de litiasis biliar con 47.4%. otros factores de riesgo de importancia estadística son consumo de estrógeno y antecedente de dislipidemia con 29.8 y 26.3% cada uno (Grafico 1, tabla 1).

Tabla 1.

FACTOR DE RIESGO FRECUENCIA

SEXO FEMENINO 77,20% >40 AÑOS 71,90% SOBREPESO 55,60% MULTIPARIDAD 50,80% A.F. LITIASIS 47,40% ESTRÓGENOS 29,82% DISLIPIDEMIA 26,30% Grafico 1.

Todos los pacientes tienen por lo menos uno de los factores de riesgo estudiados, al aislar los pacientes por factor de riesgo se halla como factor único el género femenino en 8 pacientes, edad mayor de 40 años en 14 pacientes, sobrepeso solo en ningún paciente, colesterol como único factor en ningún paciente, dislipidemia solo en ningún paciente, multiparidad como único factor en dos (2) mujeres y edad mayor de 40 años en dos mujeres.

77,20%71,90% 55,60% 50,80% 47,40% 29,82% 26,30%

FACTORES DE RIESGO

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8 23% 77%

Genero

Masculino Femenino

La variable sexo muestra que el 77.2 % pertenecen al sexo femenino y el 22.8% al género masculino. (Grafico 2)

Grafico 2.

La variable edad reporta pacientes desde los 22 años hasta 84 años, mostrando que el 28.1% de los pacientes son menores de 40 años, el mayor número de pacientes entre los 35 y los 56 años con un 49.2% del total de pacientes. (Grafico 3)

Grafico 3

El promedio de edad para los hombres fue de 56.2 años con límites entre 23 y 84 años. El promedio de edad para mujeres es de 49.06 años con límites entre 22 y 78 años mientras el promedio general se ubico en 50.70 años. El 23% de los hombres y el 30% de las mujeres son menores de 40 años. (Grafico 4)

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9 Grafico 4

La paridad femenina indica que de un total de 88 mujeres solo 20(22.7%) son nulíparas y el 65.9%(n: 58) se incluyen en la clasificación de multíparas, el promedio de hijos es de 2.59 hijos por mujer. (Grafico 5)

Grafico 5

El antecedente personal de dislipidemia estuvo presente en un 26.3%(n: 30), el estudio por genero establece una frecuencia de 46.15% en el sexo masculino y el 20.45% de las mujeres refirieron dislipidemia. Todas las mujeres que manifestaron dislipidemia eran multíparas. (Grafico 1, 6 y 7)

El 33.9% de todos los pacientes era considerado con un IMC normal, 55.6 % presento algún grado de obesidad ó sobrepeso y 12 pacientes (10.5%) tenían bajo -1 0 1 2 3 4 5 6 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 FEMENINO MASCULINO 23% 66% 11%

PARIDAD

NULIPARAS MULTIPARAS MONOGESTAS

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10 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

FACTORES MUJERES

FEMENINO peso al momento de la cirugía. Al estudiar independientemente los pacientes con IMC mayor de 24.9 según el sexo encontramos una frecuencia en el género femenino un 56.81% y en los hombres 61.53%. El 80% de estas mujeres eran multíparas. (Grafico 1, 6 y 7) Grafico 6 Grafico 7. Frecuencia 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% BAJO PESO NORMAL SOBREPESO

BAJO PESO NORMAL SOBREPESO

Frecuencia 10,50% 33,90% 55,60%

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11 >40 AÑOS SOBREPESO A.F. LITIASIS DISLIPIDEMIA

HOMBRES 77% 61,53% 46,15% 46,15% MUJERES 70% 56,81% 47,62% 20,47% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Fr e cu e n ci a

Comportamiento de factores de riesgo

comunes para ambos generos

Grafico 8.

Grafico 9.

El promedio general de índice de masa corporal es de 25.10, subclasificado según género hombres y mujeres promediaron 24.89 y 25.16 respectivamente. (Grafico 10) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

FACTORES HOMBRES

MASCULINO

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12 21 21,5 22 22,5 23 23,5 24 24,5 25 25,5 26 < 40 AÑOS >40 AÑOS IMC 1/2 22,59 25,56 IM C

IMC PROMEDIO

Grafico 10

Al comparar el IMC estratificado por edad, hallamos que los pacientes menores de 40 años tienen un IMC promedio de 22.59 y que el 50% de los pacientes se encuentran en obesidad ó sobrepeso, los mayores de 40 años presentan un IMC promedio de 25.56 y el 63.41% de estos pacientes son clasificados en sobrepeso ó algún grado de obesidad. (Grafico 11 y 12)

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13 0% 20% 40% 60% 80% 100% < 40 AÑOS >40 AÑOS SOBREPESO 50% 63,41% NO SOBREPESO 50% 36,59% FRE CU ENCIA

IMC SEGUN EDAD

39% 61%

Consumo de Estrogenos

SI NO Grafico 12

La variable consumo de estrógeno se determino como antecedente en 38.6%(n: 34) las 88 mujeres encuestadas. (Grafico 13)

Grafico 13.

El antecedente familiar de litiasis fue referido por un 47.4% (n: 54) de los pacientes. Al estudiar solo los pacientes menores de 40 años la frecuencia aumento hasta el 50%, mientras que en >40 años la frecuencia del antecedente familiar de litiasis biliar fue 46.34%. El antecedente está presente en el 46.15% de hombres y 47.72% de las mujeres. (Grafico 1, 14)

De 54 pacientes con antecedentes familiares de litiasis vesical 34 (63%) tienen IMC >24,9.

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14 Grafico 14.

De todos los pacientes del estudio solo uno presento antecedente personal de anemia de células falciformes.

El estadio clínico de la enfermedad litiasica biliar mostró una frecuencia similar de casos en estadio sintomático simple y colecistitis crónica (28.9% cada uno) seguidas por colecistitis aguda con un 26.3% y finalmente colecistitis asintomática con 14%. Grafico 15. < 40 AÑOS >40 AÑOS 50% 46,34%

A.F.LITIASIS

COLECISTITIS ASINTOMATICA 15% COLECISTITIS SINTOMATICA SIMPLE 29% COLECISTITIS CRONICA 29% COLECISTITIS AGUDA 27%

ESTADIO CLINICO

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15 Los pacientes se les realizo diagnostico de colelitiasis e indicación quirúrgica en etapas asintomáticas ó con síntomas inespecíficos en 51 de los 114 pacientes, de los cuales el 80% es mayor de 40 años, el 78% es de género femenino y el 52% no tiene obesidad ni sobrepeso. (Grafico 16)

El 68.4% de los pacientes no presento ningún antecedente medico de importancia. El 15.8% del paciente refirió hipertensión, dos pacientes (1.8%) diabetes mellitus, seis pacientes (5.3%) refieren obesidad, 7% (n: 8) manifestaron tabaquismo, cáncer en 4 casos (3.5%), hepatitis y litiasis renal en dos pacientes cada uno y anemia de células falciformes en dos casos.

El comportamiento de los diferentes factores de riesgo en los pacientes jóvenes (<40 años) fue la siguiente:

>40 AÑOS FEMENINO IMC >24.9 MULTIPARIDAD A.F.LITIASIS ESTROGENOS DISLIPIDEMIA 80% 78% 48% 52,60% 52,00% 42,10% 28%

SUBCLINICO

IMC >24.9 MULTIPARIDAD A.F.LITIASIS ESTROGENOS DISLIPIDEMIA 50% 38,46% 51% 38,30% 12,50%

<40 AÑOS

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16 DISCUSIÓN

Este trabajo ha mostrado que la población de estudio tiene gran frecuencia de factores de riesgo y que el hallazgo de litiasis esta siempre relacionado a un factor de riesgo.

Se identifican siete factores de riesgo de significante presencia en la muestra estudiada los cuales son en orden género femenino, edad mayor de 40 años, sobrepeso, multiparidad, antecedentes familiares de litiasis biliar, consumo de estrógenos y dislipidemia. Los primeros cuatro coinciden con la conocida nemotecnia de la cuatro “f”.

Estos factores de riesgo pueden clasificarse como modificables y no modificables, dependientes e independientes, hallando en este caso la edad y el género femenino como los únicos factores con rasgos independientes, sin embargo puede definirse la colelitiasis como una entidad multifactorial.

La proporción de género fue 3,34:1 a favor del sexo femenino cifra parecida a estudios poblacionales de chile, Brasil, Perú e indígenas Norteamericanos como lo describe Lammert and Sauerbruch en el estudio internacional del 2005. Este elevado riesgo también está presente en mujeres jóvenes como respuesta a otras variables como la paridad, encontrando en este estudio que el número de mujeres nulíparas es duplicado por el de las uni-gestantes y seis veces menor que las multíparas. Esto es debido al efecto de estasis vesicular que tiene la progesterona durante el embarazo, otros factores hormonales como el consumo de estrógenos en forma de anticonceptivos orales ha sido relacionado con la génesis de la litiasis biliar así demostrado en el estudio de La Vecchia en Italia 1992. (25) el presente trabajo muestra la presencia del antecedente de consumo de estrógenos solo en un tercio de las mujeres y siempre acompañado de otros factores de riesgo. El género masculino está relacionado a factores metabólicos como el sobrepeso y la dislipidemia (2) como se observa en este estudio donde la frecuencia de dislipidemia en hombres con litiasis duplica el de las mujeres con significancia estadística.

Al igual que la dislipidemia el sobrepeso y la obesidad son factores relacionados con colelitiasis, principalmente en mujeres los estudios indican 30% de litiasis en mujeres con IMC > de 32(2), aquí se halla que el 56,8 % de las mujeres con litiasis tienen sobrepeso u obesidad. Un hallazgo muy significativo al estudiar el peso de los pacientes es el sobrepeso hallado en la muestra con un IMC de 25,1 en promedio, lo que habla del estado nutricional de la población que se maneja en nuestras instituciones. El mecanismo por el cual la obesidad contribuye en la litogénesis es el mayor índice de secreción hepática de colesterol causando sobresaturación de la bilis y mayor secreción de mucina que facilita la etapa de nucleación. (25)

En este estudio se observa que la mayoría de los pacientes presento edad mayor de 40 años (71,9%) resultado similar a la mayoría de estudios, sin embargo al estudiarlos por grupos la mayor frecuencia la encontramos entre las edades de 35 y 55 años, hay que tener en cuenta que son pacientes programados para cirugía donde se incluyen sintomáticos y hallazgos incidentales, estos pacientes incidentales corresponden a personas con mayor acceso a los recursos sanitarios

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17 además que a partir de los 40 años aumenta la incidencia de otros factores como la multiparidad, obesidad y la dislipidemia.

El aumento en la frecuencia de litiasis en mujeres jóvenes es explicado por la multiparidad alcanzada en edades tempranas por el embarazo adolescente además del consumo de anticonceptivos en la población joven.

Los factores genéticos son determinantes en la prevalencia de colelitiasis, tenemos poblaciones muy bien estudiadas como las comunidades indígenas pima y mapuche en Norteamérica y Chile, hallando en ellos un componente hereditario poli-génico, con varios grupos de genes implicados en el metabolismo enzimático de lípidos en el hígado, los receptores hepáticos de lipoproteínas, transportadores intracelulares y transmembranales de lípidos, factores reguladores transcripcionales de la lipogénesis y lipolisis y finalmente la colecistocinina su receptor y las mucinas biliares. En este estudio se identifico el antecedente familiar de litiasis biliar en un 47,7% de los pacientes estudiados y de estos pacientes el 63 % está relacionado a sobrepeso y el 30% a dislipidemia, demostrando así que los trastornos poli génicos relacionados con el metabolismo energético y los lípidos están estrechamente ligados a la trasmisión hereditaria del riesgo de litiasis.

La presencia de colelitiasis puede ser detectada de manera incidental en pacientes que no presentan ningún síntoma de colelitiasis ó presentan síntomas inespecíficos es decir pacientes en etapas sub clínicas de la patología, la realización del diagnostico en este estadio muestra el acceso de la población a recursos sanitarios, la acuciosidad del cirujano para realizar diagnósticos en pacientes con signos inespecíficos y al mismo tiempo coloca al cirujano en la encrucijada de realizar el manejo quirúrgico vs observación de estos pacientes asintomáticos. Está bien definida la indicación quirúrgica en pacientes con colelitiasis sintomática por el riesgo de complicaciones, sin embargo en los pacientes asintomáticos la indicación no es tan clara, las guías de práctica clínica de la WGO (World Gastroenterology Organisation) recomiendan colecistectomía en pacientes inmunosuprimidos, con diabetes mellitus insulina dependientes, con vesículas en porcelana, pacientes cicladores de peso ó con perdida rápida de peso y aquellos que tienen mayor riesgo de complicaciones en general, además crea un consideración especial para los individuos habitantes de Sur América por su alto riesgo de cáncer de vesícula biliar y la relación del cáncer con los procesos inflamatorios crónicos de la vesícula, en este estudio con población Sur Americana donde se les realizo colecistectomía a todos los pacientes, el 44% de estos se hallaron asintomáticos ó con síntomas inespecíficos de colelitiasis y se les indico cirugía, hay que tener en cuenta la alta frecuencia de factores de riesgo en estos pacientes asintomáticos como por ejemplo la gran mayoría de género femenino y mayor de 40 años, más de la mitad con antecedentes familiares de colelitiasis y multiparidad, estos factores no indican cirugía pero sí sugieren realizar técnicas imagenologicas en busca de realizar un diagnostico temprano en pacientes en fase sub clínica.

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18 CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes en estudio tienen más de 40 años sin embargo el subgrupo de mayor frecuencia se hallo entre los 35 y los 55 años y un tercio de los pacientes tienen menos de 40 años observándose en estos pacientes factores de riesgo como la multiparidad, dislipidemia, obesidad y el antecedente familiar de litiasis por lo que se puede evidenciar una tendencia a la disminución en la edad de los pacientes sometidos a colecistectomía.

Los pacientes de sexo masculino tienen mayor frecuencia de factores de riesgo no relacionados al género principalmente metabólicos tal como la dislipidemia y todos los pacientes < 40 años tienen algún factor de riesgo modificable para litiasis biliar orientado el teórico aumento en la incidencia de factores litogenicos en los jóvenes y en los hombres al tiempo que abre una puerta hacia la prevención con la modificación de estilos de vida.

El 44% de los pacientes del estudio están en etapa sub- clínica, lo que nos muestra la realización del diagnostico de colelitiasis de una manera temprana y expone la indicación de colecistectomía en pacientes asintomáticos al criterio del cirujano, las coomorbilidades, riesgo quirúrgico y riesgo epidemiológico de la población tratada patologías graves secundarias a la colelitiasis crónica

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19 AGRADECIMIENTOS

A todos los pacientes que colaboraron pacientemente con la respuesta al formulario de encuesta.

A los compañeros residentes y estudiantes por su ayuda en la recolección de datos.

Al Dr. José Carlos Posada Viana por su asesoría en la realización y ejecución del proyecto.

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20 BIBLIOGRAFÍA

1. Cervantes J.: Coledocolitiasis: Evolución del diagnóstico y tratamiento. Rev. Col. Cirugía 2002; Vol. 17:49.

2. González M.: Factores de riesgo en la génesis de la Litiasis Vesicular. Rev. Méx. Investigación en salud 2005; Vol. VII, 71-77.

3. Grünhage F.: Pathogenesis of gallstones: a genetic perspective. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol.20, issue 6, 2006, and 997-1015.

4. Everhart JE, Prevalence of gallbladder disease in American Indian populations: findings from the Strong Heart Study. Hepatology, 2002; 35:1507-1512.

5. Miquel JF, et al. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis among Chilean, Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology, 1998; 115:937-946.

6. Méndez-Sánchez N, Prevalence of gallstone disease in México. A necropsy study. Dig Dis Sci, 1993; 38:680-683.

7. Hanis CL, Ferrell RE, Tulloch BR, Schull WJ. Gallbladder disease epidemiology in Mexican-American in Star County Texas. Am J Epidemiol, 1985; 122:820-829.

8. Carey M. C, Cholesterol gallstone formation. 1. Physical-chemistry of bile and biliary lipid secretion, Prog Liver Dis 10 (1992), pp.136–163.

9. Small D. M, Role of ABC transporters in secretion of cholesterol from liver into bile, Proc Natl Acad Sci U S A 100 (2003), pp. 4–6.

10. Oude Elferink R. P, Hepatocanalicular transport defects: pathophysiologic mechanisms of rare diseases, Gastroenterology 130 (2006), pp. 908–925. 11. Paumgartner G, Gallstones: pathogenesis, Lancet 338 (1991), pp. 1117–

1121.

12. Admirand W. H, The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man, J Clin Invest 47 (1968), pp. 1045–1052.

13. Carey M. C, Critical tables for calculating the cholesterol saturation of native bile, J Lipid Res 19 (1978), pp. 945–955.

14. Stolk MF, Interdigestive Gallbladder emptying, antroduodenal motility, and motilin release patterns are altered in cholesterol gallstones patients. Dig Dis Sci, 2001; 46:1328-1334.

15. Hyogo H, Tazuma S, Cohen DE. Cholesterol gallstones. Current Opinión in Gastroenterol, 2002; 18:366-371.

16. Nervi FO, Hepatic cholesterogenesis in Chilean with cholesterol gallstone disease: evidence of sex differences in the regulation of hepatic cholesterol metabolism. Gastroenterology, 1981; 80:539-545.

17. Zapata R, Severín C. Gallbladder motility and lithogenesis in obese patients during diet–induced weight loss. Dig Dis Sci 2000; 45:421-428.

18. Misciagna G, Centonze S. Diet, Physical activity and gallstones a population-based, case control study in southern Italy. Am J Clin Nutr, 1999; 69:120-6.

19. Rakesh Tandon, Anoop Saraya. Dietary Habits of Gallstone Patients in Northern India. A case control study. J Clin Gastroenterol, 1996; 22:23-27.

(21)

21 20. Leitzmann FM, Meir J, et al. Coffee intake is associates with lower risk of symptomatic gallstones disease in women. Gastroenterol, 2002; 123:1823-1830.

21. Devesa F, et al. Cholelithiasis disease and associated factors in Spanish population. Dig Dis Sci, 2001; 46:1424-1436.

22. Méndez-Sánchez N, González V. Fish oil (n-3) Polyunsaturated fatty acids beneficially affect biliary cholesterol nucleation time in obese women losing weight. J Nutr, 2001; 131:2300- 2303.

23. Pacchioni M, Nicoletti C, Caminiti M. Association of obesity and type 2 diabetes mellitus as a risk factor for gallstones. Dig Dis and Sci, 2000; 45:2002-2006.

24. Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of Disease: the genetic epidemiology of gallbladder stones. Nature Clinical practice Gastroenterology & Hepatology 2005; vol 2, Nº 9: 423-433.

25. La Vecchia et al. Oral contraceptives and gall bladder disease. Journal of Epidemiology and Community Health 1992; 46: 234-236

26. C-J Tsai et al. Central adiposity, regional fat distribution, and the risk of cholecystectomy in women. Gut 2006;55:708-714

27. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintomatica

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