Formulario EHB 2017
(Lista de
Medicamentos Cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS
MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN SU PLAN
Este formulario se revisó por última vez el 3/5/2018. Para información más reciente u otras preguntas,
por favor comuníquese con MCS Life al 1-888-758-1616 o, para usuarios de TTY, 1-866-627-8182, el
horario de servicio de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., o
visite
https://www.mcs.com.pr
Nota a los asegurados: Este formulario es dinámico y está sujeto a cambios. Por favor revise este
documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Si su
medicamento no está en este formulario, debe referirse a la sección de ¿Cuáles son los requisitos y
procedimientos para solicitar una excepción para medicamentos recetados?, o a su póliza o
certificado de beneficios para más información.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) que estará vigente a partir
del 1ero de mayo de 2018. Para un formulario actualizado, puede acceder nuestra página
www.mcs.com.pr
o comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Cliente al 787-281-2800 en
el área metro o libre de costo al 1-888-758-1616 de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los
sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas con impedimentos auditivos (TTY) podrán llamar
al 1-866-627-8182.
MCS Life provee el beneficio del pago de medicamentos recetados por un médico, que sean
aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés), adquiridos
por una persona asegurada y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado.
Esta cubierta incluye medicamentos genéricos preferidos, medicamentos genéricos no preferidos,
medicamentos de marca preferida, medicamentos de marca no preferida, medicamentos
especializados preferidos y medicamentos especializados no preferidos.
En cumplimiento con la Ley Núm. 203 del 2012 que enmienda el Código de Salud de Puerto Rico,
MCS Life proveerá para el despacho de los medicamento cubiertos, independientemente del
padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y
cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA para al menos una indicación y (2) el
medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento, dolencia, lesión, condición o
enfermedad que se trate en uno de los siguientes compendios de referencia estándar:
• The American Hospital Formulary Service-Drug Information;
• The American Medical Association Drug Evaluation;
• The United States Pharmacopoeia-Drug Information; y
• En literatura médica evaluada por homólogos, lo cual significa un estudio científico que haya
sido publicado en una revista académica o en otra publicación en la que los manuscritos
originales se divulgan luego de haber sido evaluados por peritos independientes e
imparciales y que el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas haya determinado
que cumple con los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a revistas
biomédicas. La literatura médica evaluada por homólogos no incluye publicaciones o
suplementos de publicaciones que hayan recibido gran parte de su patrocinio de una
compañía manufacturera de productos farmacéuticos o de una organización de seguros de
salud o asegurador.
Además, se cubrirán los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la
administración del medicamento a través de la cubierta de servicios médicos.
Durante la vigencia de su póliza o certificado de beneficios podrán ocurrir cambios en el
formulario o en procedimientos de manejo de medicamentos de receta relacionados a cambios
por motivos de seguridad, que el fabricante del medicamento de receta no lo pueda suplir o lo
ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta
en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio, MCS notificará
dicho cambio a los siguientes:
• Todas las personas cubiertas o asegurados y
• A las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos
medicamentos de receta en el formulario. En este caso, el asegurador deberá dar notificación
con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión
Esta lista será revisada periódicamente por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos
con licencia, y contiene medicamentos elaborados por la mayoría de los laboratorios
farmacéuticos. También incluye medicamentos para muchas condiciones.
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Los requisitos de dispensación pueden variar de acuerdo a su diseño del beneficio de
medicamentos recetados (farmacia), como por ejemplo: pre autorizaciones, límites en la cantidad
de despacho y terapia escalonada. Refiérase a su póliza o certificado de beneficio para más
información sobre su cubierta de farmacia.
CÓMO AHORRAR DINERO EN RECETAS
Su plan podría tener preferencia por algunos medicamentos en lugar de otros. Estos se
denominan medicamentos preferidos.
Su médico puede ayudarle a ahorrar dinero al recetarle medicamentos genéricos y medicamentos
preferidos de marca siempre que esto sea lo más adecuado. Por ello, no olvide traer esta guía
cada vez que visite a su médico.
¿QUE SON LOS MEDICAMENTO GENÉRICOS?
Su plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está
aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En
general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿EXISTEN LÍMITES, EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES EN MI
CUBIERTA?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta.
Estos requisitos y límites pueden ser:
• Pre Autorizaciones: MCS Life requiere que usted o su médico obtengan autorización
previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará aprobación del plan antes de
presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, su plan puede no cubrir el
medicamento.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Life limita la cantidad de
medicamento que cubre. Por ejemplo, MCS Life proveerá cantidad de medicamento máxima
según la aprobación de la FDA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes
o tres meses. Favor referirse a su póliza para más información sobre despachos de tres
meses.
•
Terapia escalonada: MCS Life se reserva el derecho de aplicar el beneficio de terapia
escalonada para algunos medicamentos debidamente identificados en su formulario de
medicamentos. Este programa requiere que el paciente utilice medicamentos de primera
línea antes de utilizar cualquier otro medicamento de segunda línea de tratamiento. Se
consideran medicamentos de primera línea aquellas opciones de tratamiento que están
respaldadas por guías clínicas nacionales y estándares de la práctica médica como alternativas
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
para utilizarse en la terapia inicial. Los medicamentos de segunda línea son opciones de
tratamiento, al igual que los de primera línea, pero las guías nacionales y estándares de la
práctica los ubican como alternativas para utilizarse luego de haber utilizado los
medicamentos de primera línea.
Para más información sobre los límites y exclusiones de su cubierta refiérase a la su póliza o
certificado de beneficios.
¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO PREVENTIVO?
Medicamentos preventivos son los medicamentos recetados que pueden ayudar a evitar el
desarrollo de una condición de salud. Ellos pueden ayudarle a mantener su calidad de vida y evitar
un tratamiento costoso, muchas enfermedades y condiciones, ayudando a reducir los costos
generales de la atención médica. Su plan incluye medicamentos preventivos que pueden ayudar a
apoyar el objetivo de la buena salud. Usted puede encontrarlos bajo la categoría de ACA
Medicamentos Preventivos.
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS
El Programa de Medicamentos Especializados es coordinado a través del Servicio de Farmacia
Especializada (farmacia O Farmacias Contratadas). Este programa está enfocado en el manejo de
medicamentos especializados utilizados para condiciones crónicas y que requieren precauciones
especiales para ser administradas.
El Programa provee para que el asegurado pueda recibir sus despachos de medicamentos
especializados en cualquier farmacia dentro de la Red de Farmacias Especializadas contratadas
por MCS Life.
Para lograr un mejor servicio para usted es necesario que todo medicamento especializado sea
pre autorizado. En aquellos casos en que se prescriba un medicamento especializado por
primera vez, usted podrá ir a una farmacia de la Red de Farmacias Especializadas Contratadas,
y ésta gestionará con MCS Life Ia pre autorización requerida para el despacho de estos
medicamentos especializados. Para los despachos subsiguientes, y de haber expirado esa
autorización, el médico enviará una receta a la Farmacia Especializada contratada por MCS Life
de su selección para que ésta gestione con MCS Life, una nueva pre autorización. El Plan de
Salud no cubrirá los medicamentos especializados que no hayan sido pre autorizado.
¿QUE ES COMPONENTE MÉDICO?
Son medicamentos que por lo general no son auto administradas por el asegurado, y se brindan
como parte de un servicio médico para ciertas condiciones de salud.
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Ejemplo:
▪
Medicamentos intravenosos
▪
Quimioterapias intravenosas
¿CUALES SON LOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTO PARA
SOLICITAR
UNA
EXCEPCIÓN
PARA
MEDICAMENTOS
RECETADOS?
MCS Life establece y mantiene un procedimiento para solicitar excepciones de medicamentos
que le permite a usted, o su representante solicitar por escrito, si el médico que expidió la receta
ha determinado que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el
tratamiento de su enfermedad o condición médica, la aprobación de:
1) Un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario;
2) Cubierta continua de determinado medicamento de receta que MCS Life descontinúe del
formulario por motivos que no sean de salud o porque el fabricante no pueda suplir el
medicamento o lo haya retirado del mercado; o
3) Un medicamento de receta que no estará cubierto hasta que se cumpla con el requisito
de terapia escalonada o que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada.
4) No hay ningún medicamento de receta en el formulario que sea una alternativa
clínicamente aceptable para tratar la enfermedad o condición médica de la persona
cubierta o asegurado
5) Si el medicamento de receta alternativo que figura en el formulario o que se requiere
como primera línea conforme a la terapia escalonada:
a. Ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o si, a base de la evidencia
clínica, médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se
conocen de la persona cubierta o asegurado y las características conocidas del
régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz o se
afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del
paciente o
b. Ha causado o, según la evidencia clínica, médica y científica, es muy probable que
cause una reacción adversa u otro daño a la persona asegurada o
c. La persona asegurada ya se encontraba en un nivel más avanzado en la terapia
escalonada de otro plan médico, por lo cual sería irrazonable requerirle comenzar
de nuevo en un nivel menor de terapia escalonada.
d. Si la dosis disponible según la limitación de dosis del medicamento de receta ha
sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona
asegurada.
MCS Life requerirá que toda excepción contenga una justificación médica que incluya:
1. Nombre del asegurado,
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
2. Número de grupo o contrato,
3. Historial del asegurado,
4. Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud de
excepción médica y
5. Razón por la cual: entiéndase:
a. El medicamento de receta que figura en el formulario no es aceptable para ese
paciente en particular;
b. El medicamento de receta que se requiere que se use ya no es aceptable para ese
paciente en particular, si la solicitud de excepción medica se relaciona con terapia
escalonada; o
c. La dosis disponible para el medicamento de receta no es aceptable para ese
paciente en particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con una
limitación de dosis para ese paciente en particular.
6. Razón por la cual el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción medica
se necesita para el paciente, o, si la razón por la que se requiere la excepción a la limitación
de dosis para ese paciente en particular;
Al recibo de una solicitud de excepción médica MCS Life se asegurará de que la solicitud sea
revisada por profesionales de la salud adecuados, dependiendo de la condición de salud para la
cual se solicita la excepción médica, quienes, al hacer su determinación sobre la solicitud,
considerarán los hechos y las circunstancias específicas aplicables al asegurado para la cual se
presentó la solicitud, usando criterios documentados de revisión clínica que:
• Se basan en evidencia clínica, médica y científica sólida y
• Si las hubiera, guías de práctica pertinentes, las cuales pueden incluir guías de práctica
aceptadas, guías de práctica basadas en evidencia, guías de práctica desarrolladas por el
comité de farmacia y terapéutica de MCS Life u otras guías de práctica desarrolladas por
el gobierno federal o sociedades, juntas o asociaciones nacionales o profesionales en el
campo de farmacia.
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS POR CORREO
Es un programa voluntario a través de Apogee Bio-Pharm que le permite recibir los
medicamentos de mantenimiento por el sistema de correo regular autorizando un suministro de
hasta noventa (90) días. Los medicamentos que se despachan por este programa son
específicamente aquellos medicamentos para el tratamiento de condiciones crónicas a largo plazo
tales como: medicamentos para la diabetes, para controlar la presión arterial, para
los desórdenes de la tiroides, para arritmias cardíacas, entre otros. Para información de cómo
solicitar los medicamentos por el programa de correo, favor de comunicarse con el centro de
llamadas de Servicio al Cliente de MCS Life o acceda a
https://www.mcs.com.pr
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Opciones para registrarse:
• Llame al servicio al cliente de Apogee Bio-Pharm con su información para registrarse al
1-855-727-6433, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (horario del este) y los sábados
de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. (horario del este).
• Complete la hoja de registro y envíela junto a la receta a la siguiente dirección o mediante
fax:
Apogee Bio-Pharm
180 Raritan Center Parkway Suite 101
Edison, New Jersey 08837
Fax: 1-888-667-9059
• Regístrese en línea en el enlace
www.apogeebiopharm.com/
Como obtener su receta:
• Una vez inscrito, sólo debe enviarnos su receta por fax al 1-888-664-9059 o solicitar el
envío de una receta electrónica de su médico.
• Es importante solicitar a su médico que escriba la receta para 90 días con una repetición
y autorizarlas por el suplido de 180 días (cuando sea necesario).
• Repeticiones automáticas están disponibles para los asegurados. Favor de comunicarse
con servicio al cliente para más información.
Pago es necesario al momento de la orden:
• Tarjeta de Crédito (puede solicitar guardar la información de tarjeta de crédito para
futuras órdenes o repeticiones automáticas.)
• Cheque electrónico/Débito Directo
De necesitar su receta con urgencia:
Solicite 2 recetas a su médico, una para 30 días de suplido que puede ser despachada en su
farmacia de la red y otra para 90 días de suplido con 1 repetición que puede ser despachada a
través de Apogee Bio-Pharm.
Recuerde:
• Permita de 10-14 días desde fecha de envío para recibir su medicamento.
•
Servicio de entrega más rápida está disponible a un costo adicional, comunicándose con
servicio al cliente de Apogee Bio-Pharm.
Comuníquese con Servicio al Cliente para hojas de registro adicionales o visite nuestra página de
internet
https://www.mcs.com.pr/
donde puede imprimir todas las que necesite.
¿CÓMO ENCONTRAR MEDICAMENTOS CON UN COPAGO O
COSEGURO MÁS BAJO?
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Los medicamentos en este formulario están organizados con el fin de ayudarle a encontrar los
medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, de marca preferida y no preferida y
medicamentos especializados preferidos y no preferidos.
En cada categoría, los medicamentos se encuentran organizados por orden alfabético; a su vez,
los medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, los medicamentos de marca preferida y
no preferida, medicamentos especializados preferidos y no preferidos están clasificados en forma
separada:
GENERICO - Medicamento genérico preferido
GENERICO NO PREFERIDO – Medicamento genérico no preferido
PREFERIDO - Medicamento de marca preferido
NO PREFERIDO - Medicamento de marca no preferido
ESPECIALIZADO PREFERIDO - Medicamento especializado preferido
ESPECIALIZADO NO PREFERIDO - Medicamento especializado no preferido
PREVENTIVO - Medicamento preventivo
¿CÓMO
ENCONTRAR
SUS
MEDICAMENTOS
EN
ESTE
FORMULARIO?
La manera más rápida en que usted puede conseguir sus medicamentos en este formulario es
buscando su medicamento en el Índice que comienza en la página 55. El Índice provee una lista
por orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este formulario. Ambos,
medicamentos de marca como genéricos, están incluidos en el Índice. Al lado de su medicamento,
usted encontrará el número de la página dónde aparece el mismo. Vaya a la página indicada en el
Índice y encuentre el nombre del medicamento y la restricción si es aplicable.
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018 TABLA DE CONTENIDO AGENTES ANTIESPASTICIDAD ... 15 Agentes Antiespasticidad ... 15 AGENTES ANTIMIASTENIA... 15 Agentes Antimiastenia/Colinergicos ... 15 AGENTES ANTIPARKINSON ... 15
Agentes Antiparkinson, Otros ... 15
Agonistas De Dopamina ... 15
Anticolinergicos ... 15
Inhibidores De Monoamina Oxidasa B (IMao-B) ... 15
Inhibidores de Precursores de Dopamina / L-Amino Acidos de Decarboxilasa ... 15
AGENTES CARDIOVASCULARES ... 15
Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenergicos ... 15
Agentes Bloqueadores Beta-Adrenergicos ... 15
Agentes Bloqueadores De Canal De Calcio ... 16
Agentes Cardiovasculares, Otros ... 17
Agonistas Alfa-Adrenergicos ... 17
Antagonistas Para Receptores De Angiotensina II ... 17
Antagonistas del Receptor de Angiotensina II & Tiazidas/Parecidos a Tiazidas ... 17
Antiarritmicos ... 17
Antihiperlipidemicos, inhibidores de la reductasa hmg coa... 17
Dislipidemicos, Derivados De Acido Fibrico ... 18
Dislipidemicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa ... 18
Dislipidemicos, Otros ... 18
Diureticos de Asa ... 18
Diureticos, Tiazida ... 18
Diureticos, ahorradores de potasio ... 18
Diureticos, inhibidores de anhidrasa carbonica ... 19
Inhibidores de enzima convertidora de angiotestina II ... 19
Vasodilatadores, Arteriales / Venosos De Accion Directa ... 19
Vasodilatadores, Arteriales De Accion Directa ... 20
AGENTES CONTRA LA DEMENCIA ... 20
Agentes Contra La Demencia, Otros ... 20
Antagonistas del Receptor de N-metilo-D-aspartato (NMDA) ... 20
Inhibidores De Colinesterasa ... 20
AGENTES CONTRA LA GOTA ... 20
Agentes Contra La Gota ... 20
AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA ... 20
Agonistas De Receptores De Serotonina (5-Ht) 1B/1D ... 20
Alcaloides de Ergot ... 20
AGENTES DENTALES Y ORALES ... 20
Agentes Dentales Y Orales ... 20
AGENTES DERMATOLOGICOS ... 20
Agentes Dermatologicos ... 20
Agentes Dermatologicos, Otros ... 20
Agentes Rosacea ... 20
Antibioticos Para el Acne ... 21
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Antisoriasicos ... 21
Corticosteroides Topicos ... 21
Emolientes ... 21
Inmunosupresores Macrolidos – Topicos ... 21
Productos Antiseborreicos ... 21
Productos Para Quemadas ... 22
Productos Para el Acne ... 22
AGENTES GASTROINTESTINALES ... 22
Agentes Gastrointestinales, Otros ... 22
Agentes para el sindrome de intestino irritable ... 22
Antagonistas De Receptores histamina2 (H2) ... 22
Antiespasmodicos, Gastrointestinales ... 22
Inhibidores De Bomba De Protones ... 22
Laxantes ... 22
Protectores ... 23
AGENTES GENITOURINARIOS ... 23
Agentes Genitourinarios, Otros ... 23
Agentes Para La Hipertrofia Prostatica Benigna ... 23
Aglutinantes de fosfato ... 23
Analgesicos Urinarios ... 23
Antiespasmodicos, Urinarios ... 23
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZADORES/MODIFICADORES (ADRENALES) ... 23
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Adrenales) ... 23
AGENTES HORMONALES,ESTIMULANTES/REEMPLAZADORES/MODIFICADORES (HORMONA SEXUAL) ... 24
Agentes Modificadores De Receptores Selectivos De Estrogeno ... 24
Estrogenos ... 24
Progestinas ... 24
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA) ... 24
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Pituitaria) ... 24
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE) ... 24
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Tiroide) ... 24
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES) ... 25
Agentes Hormolaes, Supresores (Paratiroidales) ... 25
Tratamiento Hiperparatiroides - Analogos De Vitamina D ... 25
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA) ... 25
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) ... 25
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE) ... 25
Agentes Antitiroideo ... 25
AGENTES INMUNOLOGICOS ... 25
Agentes para Lupus eritematoso sistémico ... 25
Inmunomoduladores ... 25
Supresores Inmunologicos ... 25
AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA ... 25
Agentes Metabolicos Para Enfermedad Osea ... 25
Bifosfonatos ... 26
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Agentes Miscelaneos Terapeuticos ... 26
AGENTES OFTALMICOS ... 26
Agentes Antialergicos Oftalmicos ... 26
Agentes Oftalmicos Contra La Glaucoma ... 26
Agentes Oftalmicos, Otros ... 26
Analogos De Prostamida Y Prostaglandina Oftalmica ... 26
Antibacteriales ... 26
Anticolinergicos ... 26
Antifungales ... 26
Antiinflamatorios Oftalmicos ... 26
AGENTES OTICOS ... 27
Agentes Oticos, Otros ... 27
Antiinfectivos Oticos ... 27
Combinaciones De Antiinfectivos Oticos Esteroidales ... 27
Esteroides Oticos ... 27
AGENTES PARA BIPOLARIDAD ... 27
Estabilizadores Del Animo ... 27
AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO INFLAMADO ... 27
Aminosalicilatos ... 27
Sulfonamidas ... 27
AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ... 27
Agentes Para La Esclerosis Multiple ... 27
Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad - Anfetamina ... 27
Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad – No Anfetamina ... 27
Agentes Para el Sistema Nervioso Central, Otros ... 28
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS / CONTRA LA ADICCION ... 28
Agentes Para Reversion Opioide ... 28
Disuasivos para el alcohol / deseo compulsivo... 28
Tratamiento Para Dependencia En Opioides ... 28
AGENTES PARA PROBLEMAS DE SUEÑO ... 28
Hipnoticos De Benzodiazepina ... 28
Moduladores Receptores Gaba ... 28
Problemas De Sueño, Otros ... 28
AGENTES PULMONARES DEL TRACTO RESPIRATORIO ... 28
Agentes Para La Fibrosis Quistica... 28
Agentes del Tracto Respiratorio, Otros ... 28
Anticuerpos Monoclonales Anti-Ige ... 29
Antihipertensivos Pulmonares ... 29
Antihistaminicos ... 29
Antiinflamatorios, Corticosteroides Inhalados ... 29
Antileucotrienos ... 29
Antitusivos - No Narcoticos ... 29
Broncodilatadores, Anticolinergicos ... 29
Broncodilatadores, Simpatomimeticos ... 29
Estabilizadores de mastocitos ... 30
Inhibidores de fosfodiesterasa, Enfermedad de las vias respiratorias ... 30
ANALGESICOS ... 30
Analgesicos - Sedantes ... 30
Analgesicos Opiodes - Corta Duracion ... 30
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroidales ... 30
ANESTESICOS ... 31
Anestesia Local ... 31
Anestesia Local - Topica ... 31
ANSIOLITICOS ... 31 Ansioliticos, Otros ... 31 Benzodiazepinas ... 31 ANTIBACTERIALES ... 31 Aminoglicosidos ... 31 Antibacteriales, Otros ... 32 Betalactamico, Otros ... 32 Cefalosporinas, betalactamico ... 32 Lincosamidas ... 32 Macrolidos ... 32 Penicilinas, betalactamico ... 33 Quinolonas ... 33 Sulfonamidas ... 33 Tetraciclinas ... 33 ANTICONVULSIVOS ... 34
Agentes Aumentadores del Acido Gamma-Aminobutirico ... 34
Agentes Canal de Sodio ... 34
Agentes Modificadores De Canal De Calcio ... 34
Agentes Reductores De Glutamato ... 34
Anticonvulsivos, Otros ... 35
ANTIDEPRESIVOS ... 35
Antagonistas De Receptores Alfa-2 (Tetraciclicos) ... 35
Antidepresivos, Otros ... 35
Inhibidores De Monoamina Oxidasa (IMAO) ... 35
Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina / Norepinefrina (SSRIs / SNRIs)35 Moduladores De Serotonina ... 36
Triciclicos ... 36
ANTIEMETICOS ... 36
Adjuntivos de la Terapia Emetogenica ... 36
Anticolinergicos ... 36
Fenotiazinas ... 36
ANTIFUNGALES ... 36
Antifungales ... 36
Antifungales - Combinaciones Topicas ... 37
Antifungales - Topicos ... 37
Antifungales Relacionados al Imidazole - Topicos ... 37
Imidazoles ... 37
Inhibidores de la Sintesis de Glucano (Equinocandinas) ... 37
Triazoles ... 37 ANTIMICOBACTERIAS ... 37 Antimicobacterias, Otros ... 37 Antituberculares ... 37 ANTINEOPLASICOS ... 37 Agentes Alquilantes ... 37 Agentes Antiangiogenicos ... 37 Antiandrogenos ... 38 Antiestrogenos / Modificadores ... 38
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Antimetabolitos ... 38
Antimetabolitos – Topicos ... 38
Antineoplasicos o lesiones pre-malignas - NSAIDs topicos ... 38
Antineoplasicos retinoidales - topicos ... 38
Antineoplasicos, Otros ... 38
Inhibidores De Enzimas ... 38
Inhibidores de aromatasa - 3ra generación ... 38
Inhibidores de objetivo molecular ... 38
Retinoides ... 39 ANTIPARASITICOS ... 39 Antihelminticos ... 39 Antiprotozoarios ... 39 Pediculicidas / Escabicidas ... 39 ANTIPSICOTICOS ... 39
Primera Generacion / Tipicos ... 39
Resistente A Tratamiento ... 40
Segunda Generacion / Atipicos ... 40
ANTIVIRALES ... 40
Agentes Anti-Citomegalovirus (CMV) ... 40
Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No-Nucleosida ... 40
Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosida y Nucleotida ... 40
Agentes Anti-Hepatitis B (Hbc) ... 41
Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv) ... 41
Agentes Antiherpeticos ... 41
Agentes Contra La Influenza ... 41
Agentes Contra VIH, Inhibidores De Integrasa (Insti) ... 41
Agentes Contra VIH, Inhibidores De Proteasa ... 42
Agentes Contra VIH, Otros ... 42
Antivirales – Topicos ... 42
COMPONENTE MEDICO ... 48
Quimioterapias Intravenosas ... 48
Medicamentos Intravenosos... 50
Quimioterapias Orales ... 54
MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ACA ... 42
Acido Folico ... 42
Agente De Preparacion Intestinal ... 42
Agentes Para Cesacion De Fumar ... 42
Aspirina ... 42 Cancer De Mama ... 42 Contraceptivos ... 42 Fluoruro ... 42 Hierro ... 43 Vitamina D ... 43 Vitaminas Prenatales ... 43
NUTRIENTES TERAPEUTICOS / MINERALES / ELECTROLITOS ... 43
Electroliticos / Modificadores Minerales ... 43
Electroliticos / Reemplazo De Minerales ... 44
PRODUCTOS PARA LA SANGRE / MODIFICADORES/ AUMENTO DE VOLUMEN 44 Agentes Modificadores De Plaquetas ... 44
Anticoagulantes ... 44
COMM_2017_EHB_Formulary_03052018
Modificadores De Formacion De Sangre ... 44
Productos Antihemofilicos ... 45 PRODUCTOS VAGINALES ... 45 Antibacteriales, Otros ... 45 Antifungales ... 45 Estrogenos ... 45 Estrogenos Vaginales ... 45
REEMPLAZO DE ENZIMAS / MODIFICADORES ... 45
Reemplazo De Enzimas / Modificadores ... 45
REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE ... 46
Agentes Contra La Diabetes ... 46
Agentes Glucemicos ... 46
Combinaciones de Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) y Biguanidas ... 46
Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) ... 46
Inhibidores de SGLT2 ... 46
Insulinas ... 46
RELAJANTES MUSCULARES ... 47
Relajantes Musculares ... 47
VASOPRESORES ... 47
Agentes para Terapia de Anafilaxis ... 47
Vasopresores ... 47
VITAMINAS... 47
Acido Folico ... 47
Vitaminas Prenatales ... 47
AGENTES ANTIESPASTICIDAD AGENTES ANTIESPASTICIDAD GENERICO PREFERIDO baclofen Tab 10mg baclofen Tab 20mg tizanidine Tab 2mg tizanidine Tab 4mg GENERICO NO PREFERIDO Dantrolene Cap 100mg Dantrolene Cap 25mg Dantrolene Cap 50mg AGENTES ANTIMIASTENIA AGENTES ANTIMIASTENIA/COLINERGICOS GENERICO NO PREFERIDO Pyridostigm Tab 60mg Pyridostigmi Tab 180mg PREFERIDO Mestinon Syp 60mg/5ml AGENTES ANTIPARKINSON
AGENTES ANTIPARKINSON, OTROS
GENERICO NO PREFERIDO Entacapone Tab 200mg AGONISTAS DE DOPAMINA GENERICO PREFERIDO pramipexole Tab 0.125mg pramipexole Tab 0.25mg pramipexole Tab 0.5mg pramipexole Tab 0.75mg pramipexole Tab 1.5mg pramipexole Tab 1mg ropinirole Tab 0.25mg ropinirole Tab 0.5mg ropinirole Tab 1mg ropinirole Tab 2mg ropinirole Tab 3mg ropinirole Tab 4mg ropinirole Tab 5mg GENERICO NO PREFERIDO Bromocriptin Cap 5mg Bromocriptin Tab 2.5mg NO PREFERIDO Neupro Dis 1mg/24hr PA Neupro Dis 2mg/24hr PA Neupro Dis 3mg/24hr PA Neupro Dis 4mg/24hr PA Neupro Dis 6mg/24hr PA Neupro Dis 8mg/24hr PA ANTICOLINERGICOS GENERICO PREFERIDO benztropine Tab 0.5mg benztropine Tab 1mg benztropine Tab 2mg trihexyphen Elx 0.4mg/ml trihexyphen Tab 2mg trihexyphen Tab 5mg
INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA B (IMAO-B)
GENERICO NO PREFERIDO Selegiline Cap 5mg Selegiline Tab 5mg PREFERIDO Azilect Tab 0.5mg QL Azilect Tab 1mg QL
INHIBIDORES DE PRECURSORES DE DOPAMINA / L-AMINO ACIDOS DE DECARBOXILASA GENERICO PREFERIDO carb/levo Tab 10-100mg carb/levo Tab 25-100mg carb/levo Tab 25-250mg GENERICO NO PREFERIDO Carb/levo 50 Tab /entacap Carb/levo 75 Tab /entacap Carb/levo Er Tab 25-100mg Carb/levo Er Tab 50-200mg Carb/levo100 Tab /entacap Carb/levo125 Tab /entacap Carb/levo150 Tab /entacap Carb/levo200 Tab /entacap Carbidopa Tab 25mg AGENTES CARDIOVASCULARES
AGENTES BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS
GENERICO NO PREFERIDO Phenoxybenza Cap 10mg Prazosin Hcl Cap 1mg QL
Prazosin Hcl Cap 2mg QL
Prazosin Hcl Cap 5mg QL
AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS
GENERICO PREFERIDO acebutolol Cap 200mg acebutolol Cap 400mg atenol/chlor Tab 100-25mg atenol/chlor Tab 50-25mg atenolol Tab 100mg atenolol Tab 25mg atenolol Tab 50mg betaxolol Tab 10mg bisoprl/hctz Tab 10/6.25
bisoprl/hctz Tab 2.5/6.25 bisoprl/hctz Tab 5-6.25mg bisoprol Fum Tab 10mg bisoprol Fum Tab 5mg carvedilol Tab 12.5mg carvedilol Tab 25mg carvedilol Tab 3.125mg carvedilol Tab 6.25mg metoprol Tar Tab 100mg metoprol Tar Tab 25mg metoprol Tar Tab 50mg metoprolol Inj 5mg/5ml nadolol/bend Tab 40-5mg nadolol/bend Tab 80-5mg timolol Mal Tab 10mg timolol Mal Tab 20mg timolol Mal Tab 5mg GENERICO NO PREFERIDO Betaxolol Tab 20mg Labetalol Inj 5mg/ml Labetalol Tab 100mg Labetalol Tab 200mg Labetalol Tab 300mg Metoprl/hctz Tab 100-25mg Metoprl/hctz Tab 100-50mg Metoprl/hctz Tab 50-25mg Metoprolol Tab 100mg Er Metoprolol Tab 200mg Er Metoprolol Tab 25mg Er Metoprolol Tab 50mg Er Nadolol Tab 20mg Nadolol Tab 40mg Nadolol Tab 80mg Pindolol Tab 10mg Pindolol Tab 5mg Propran/hctz Tab 40/25 Propran/hctz Tab 80/25 Propranolol Cap 120mg Er Propranolol Cap 160mg Er Propranolol Cap 60mg Er Propranolol Cap 80mg Er Propranolol Tab 10mg Propranolol Tab 20mg Propranolol Tab 40mg Propranolol Tab 60mg Propranolol Tab 80mg
AGENTES BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO
GENERICO PREFERIDO afeditab Tab 30mg Cr afeditab Tab 60mg Cr amlod/benazp Cap 10-20mg QL amlod/benazp Cap 10-40mg QL amlod/benazp Cap 2.5-10mg QL amlod/benazp Cap 5-10mg QL amlod/benazp Cap 5-20mg QL amlod/benazp Cap 5-40mg QL amlodipine Tab 10mg QL amlodipine Tab 2.5mg QL amlodipine Tab 5mg QL cartia Xt Cap 120/24hr dilt-xr Cap 120mg diltiazem Inj 125/25ml diltiazem Inj 25mg/5ml diltiazem Inj 50/10ml verapamil Inj 2.5mg/ml verapamil Tab 120mg verapamil Tab 40mg verapamil Tab 80mg GENERICO NO PREFERIDO Cartia Xt Cap 180/24hr Cartia Xt Cap 240/24hr Cartia Xt Cap 300/24hr Diltiazem Cap 120mg Er Diltiazem Cap 120mg/24 Diltiazem Cap 180mg Er Diltiazem Cap 180mg/24 Diltiazem Cap 240mg Er Diltiazem Cap 240mg/24 Diltiazem Cap 300mg/24 Diltiazem Cap 360mg Cd Diltiazem Cap 360mg Er Diltiazem Cap 420mg/24 Diltiazem Cap 60mg Er Diltiazem Cap 90mg Er Diltiazem Er Tab 180mg QL Diltiazem Er Tab 240mg QL Diltiazem Er Tab 300mg QL Diltiazem Er Tab 360mg QL Diltiazem Er Tab 420mg QL Diltiazem Tab 120mg Diltiazem Tab 30mg Diltiazem Tab 60mg Diltiazem Tab 90mg Nicardipine Cap 20mg Nicardipine Cap 30mg Nifedipine Er Osmotic Rel Tab 30mg Er
Nifedipine Er Osmotic Rel Tab 60mg Er Nifedipine Er Osmotic Rel Tab 90mg Er Nifedipine Tab 90mg Er Nimodipine Cap 30mg Verapamil Cap 100mg Er Verapamil Cap 120mg Er Verapamil Cap 180mg Er Verapamil Cap 200mg Er Verapamil Cap 240mg Er Verapamil Cap 300mg Er Verapamil Cap 360mg Sr Verapamil Tab 120mg Er Verapamil Tab 180mg Er Verapamil Tab 240mg Er
AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS
GENERICO PREFERIDO pentoxifylli Tab 400mg Er GENERICO NO PREFERIDO Digitek Tab 0.125mg Digitek Tab 0.25mg PREFERIDO Ranexa Tab 1000mg PAQL Ranexa Tab 500mg PAQL AGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS GENERICO PREFERIDO clonidine Tab 0.1mg clonidine Tab 0.2mg clonidine Tab 0.3mg guanfacine Tab 1mg guanfacine Tab 2mg methyldopa Tab 250mg methyldopa Tab 500mg GENERICO NO PREFERIDO Clonidine Dis 0.1/24hr QL Clonidine Dis 0.2/24hr QL Clonidine Dis 0.3/24hr QL
ANTAGONISTAS PARA RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
GENERICO PREFERIDO irbesartan Tab 150mg QL
irbesartan Tab 300mg QL
irbesartan Tab 75mg QL
losartan Pot Tab 100mg QL
losartan Pot Tab 25mg QL
losartan Pot Tab 50mg QL
GENERICO NO PREFERIDO Valsartan Tab 160 Mg QL
Valsartan Tab 320mg QL
Valsartan Tab 40mg QL
Valsartan Tab 80mg QL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II & TIAZIDAS/PARECIDOS A TIAZIDAS GENERICO PREFERIDO irbesar/hctz Tab 150-12.5 QL irbesar/hctz Tab 300-12.5 QL losartan/hct Tab 100-12.5 QL losartan/hct Tab 100-25 QL losartan/hct Tab 50-12.5 QL valsart/hctz Tab 160-12.5 valsart/hctz Tab 160-25mg valsart/hctz Tab 320-12.5 valsart/hctz Tab 320-25mg valsart/hctz Tab 80-12.5 ANTIARRITMICOS GENERICO PREFERIDO disopyramide Cap 100mg disopyramide Cap 150mg dofetilide Cap 125 Mcg dofetilide Cap 250 Mcg dofetilide Cap 500 Mcg quinidine Su Tab 200mg quinidine Su Tab 300mg sorine Tab 120mg sorine Tab 160mg sorine Tab 240mg sorine Tab 80mg GENERICO NO PREFERIDO Amiodarone Tab 100mg Amiodarone Tab 200mg Amiodarone Tab 400mg Flecainide Tab 100mg Flecainide Tab 150mg Flecainide Tab 50mg Mexiletine Cap 150mg Mexiletine Cap 200mg Mexiletine Cap 250mg Propafenone Tab 150mg Propafenone Tab 225mg Propafenone Tab 300mg Quinidine Gl Tab 324mg Cr NO PREFERIDO Norpace Cap 100mg Cr
ANTIHIPERLIPIDEMICOS, INHIBIDORES DE LA REDUCTASA HMG COA
GENERICO NO PREFERIDO Rosuvastatin Calcium Tab 10 Mg QL
Rosuvastatin Calcium Tab 40 Mg QL
Rosuvastatin Calcium Tab 5 Mg QL
DISLIPIDEMICOS, DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO
GENERICO PREFERIDO gemfibrozil Tab 600mg QL GENERICO NO PREFERIDO Fenofibrate Cap 130mg Fenofibrate Cap 134mg QL Fenofibrate Cap 150mg Fenofibrate Cap 200mg QL Fenofibrate Cap 43mg Fenofibrate Cap 67mg QL Fenofibrate Tab 145mg QL Fenofibrate Tab 160mg QL Fenofibrate Tab 48mg QL Fenofibrate Tab 54mg QL Fenofibric Cap 135mg Dr QL Fenofibric Cap 45mg Dr QL Fenofibric Tab 105mg Fenofibric Tab 35mg
DISLIPIDEMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA GENERICO PREFERIDO atorvastatin Tab 10mg QL atorvastatin Tab 20mg QL atorvastatin Tab 40mg QL atorvastatin Tab 80mg QL lovastatin Tab 10mg QL lovastatin Tab 20mg QL lovastatin Tab 40mg QL pravastatin Tab 10mg QL pravastatin Tab 20mg QL pravastatin Tab 40mg QL pravastatin Tab 80mg QL simvastatin Tab 10mg QL simvastatin Tab 20mg QL simvastatin Tab 40mg QL simvastatin Tab 5mg QL simvastatin Tab 80mg PAQL DISLIPIDEMICOS, OTROS GENERICO PREFERIDO prevalite Pow 4gm Pk GENERICO NO PREFERIDO Cholestyram Pow 4gm Cholestyram Pow 4gm Lite Colestipol Gra 5gm Colestipol Tab 1gm Ezetimibe Tab 10 Mg QLST Niacin Er Tab 1000mg QL Niacin Er Tab 750mg QL Niacin Tab 500mg Er QL Omega-3-acid Cap 1gm PREFERIDO Vascepa Cap 1gm DIURETICOS DE ASA GENERICO PREFERIDO bumetanide Inj 0.25/ml bumetanide Tab 0.5mg bumetanide Tab 1mg bumetanide Tab 2mg ethacrynic Acid Tab 25 Mg furosemide Inj 100/10ml furosemide Sol 10mg/ml furosemide Tab 20mg furosemide Tab 40mg furosemide Tab 80mg torsemide Tab 100mg torsemide Tab 10mg torsemide Tab 20mg torsemide Tab 5mg DIURETICOS, TIAZIDA GENERICO PREFERIDO hydrochlorot Cap 12.5mg hydrochlorot Tab 12.5mg hydrochlorot Tab 25mg hydrochlorot Tab 50mg indapamide Tab 1.25mg indapamide Tab 2.5mg GENERICO NO PREFERIDO Chlorothiaz Tab 250mg Chlorothiaz Tab 500mg Chlorthalid Tab 25mg Chlorthalid Tab 50mg Metolazone Tab 10mg Metolazone Tab 2.5mg Metolazone Tab 5mg
DIURETICOS, AHORRADORES DE POTASIO
GENERICO PREFERIDO amilor/hctz Tab 5-50 amiloride Tab 5mg spironolact Tab 100mg spironolact Tab 25mg spironolact Tab 50mg triamt/hctz Cap 37.5-25 triamt/hctz Cap 50-25mg triamt/hctz Tab 37.5-25
triamt/hctz Tab 75-50mg GENERICO NO PREFERIDO Eplerenone Tab 25mg QL
Eplerenone Tab 50mg QL
Spirono/hctz Tab 25/25
DIURETICOS, INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA
GENERICO PREFERIDO methazolamid Tab 25mg methazolamid Tab 50mg GENERICO NO PREFERIDO Acetazolamid Tab 125mg Acetazolamid Tab 250mg
INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTESTINA II GENERICO PREFERIDO benazepril Tab 10mg QL benazepril Tab 20mg QL benazepril Tab 40mg QL benazepril Tab 5mg QL enalapr/hctz Tab 10-25mg QL enalapr/hctz Tab 5-12.5mg QL enalapril Tab 10mg QL enalapril Tab 2.5mg QL enalapril Tab 20mg QL enalapril Tab 5mg QL fosinopril Tab 10mg QL fosinopril Tab 20mg QL fosinopril Tab 40mg QL lisinop/hctz Tab 10-12.5 QL lisinop/hctz Tab 20-12.5 QL lisinop/hctz Tab 20-25mg QL lisinopril Tab 10mg QL lisinopril Tab 2.5mg QL lisinopril Tab 20mg QL lisinopril Tab 30mg QL lisinopril Tab 40mg QL lisinopril Tab 5mg QL moexipr/hctz Tab 15-12.5 QL moexipr/hctz Tab 15-25mg QL moexipr/hctz Tab 7.5-12.5 QL moexipril Tab 15mg moexipril Tab 7.5mg perindopril Tab 2mg QL perindopril Tab 4mg QL perindopril Tab 8mg QL quinapril Tab 10mg QL quinapril Tab 20mg QL quinapril Tab 40mg QL quinapril Tab 5mg QL ramipril Cap 1.25mg QL ramipril Cap 10mg QL ramipril Cap 2.5mg QL ramipril Cap 5mg QL trando/verap Tab 1-240 Cr trando/verap Tab 2-180 Cr trando/verap Tab 2-240 Cr trando/verap Tab 4-240 Cr trandolapril Tab 1mg QL trandolapril Tab 2mg QL trandolapril Tab 4mg QL GENERICO NO PREFERIDO Benazep/hctz Tab 10-12.5 QL Benazep/hctz Tab 20-12.5 QL Benazep/hctz Tab 20-25mg QL Benazep/hctz Tab 5-6.25 QL Captopril Tab 100mg Captopril Tab 12.5mg Captopril Tab 25mg Captopril Tab 50mg Fosinop/hctz Tab 10/12.5 QL Fosinop/hctz Tab 20/12.5 QL Qnapril/hctz Tab 10-12.5 QL Qnapril/hctz Tab 20-12.5 QL Qnapril/hctz Tab 20-25mg QL
VASODILATADORES, ARTERIALES / VENOSOS DE ACCION DIRECTA
GENERICO PREFERIDO isosorb Mono Tab 10mg isosorb Mono Tab 120mg Er isosorb Mono Tab 20mg isosorb Mono Tab 30mg Er isosorb Mono Tab 60mg Er GENERICO NO PREFERIDO Isosorb Din Tab 10mg Isosorb Din Tab 20mg Isosorb Din Tab 30mg Isosorb Din Tab 5mg Minitran Dis 0.1mg/hr Minitran Dis 0.2mg/hr Minitran Dis 0.4mg/hr Minitran Dis 0.6mg/hr Nitroglycerin Sl Tab 0.3 Mg Nitroglycerin Sl Tab 0.4 Mg Nitroglycerin Sl Tab 0.6 Mg PREFERIDO Dilatrate Sr Cap 40mg
NO PREFERIDO Nitrostat Sl Tab 0.4 Mg
VASODILATADORES, ARTERIALES DE ACCION DIRECTA
GENERICO PREFERIDO hydralazine Tab 100mg hydralazine Tab 10mg hydralazine Tab 25mg hydralazine Tab 50mg minoxidil Tab 10mg minoxidil Tab 2.5mg AGENTES CONTRA LA DEMENCIA
AGENTES CONTRA LA DEMENCIA, OTROS
GENERICO NO PREFERIDO Ergoloid Mes Tab 1mg Oral
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE N-METILO-D-ASPARTATO (NMDA) GENERICO NO PREFERIDO Memantine Hcl Cap Er 24hr 14 Mg PAQL Memantine Hcl Cap Er 24hr 21 Mg PAQL Memantine Hcl Cap Er 24hr 28 Mg PAQL Memantine Hcl Cap Er 24hr 7 Mg PAQL
Memantine Hcl Oral Sol 2 Mg/ml QL
Memantine Hcl Tab 10 Mg QL
Memantine Hcl Tab 5 Mg QL
Memantine Hcl Tab 5 Mg (28) & 10 Mg (21) Titration Pak QL
PREFERIDO Namenda Xr Cap Titratio PAQL
INHIBIDORES DE COLINESTERASA
GENERICO PREFERIDO donepezil Tab 10mg QL
donepezil Tab 10mg Odt QL
donepezil Tab 5mg QL
donepezil Tab 5mg Odt QL
GENERICO NO PREFERIDO Galantamine Cap 16mg Er QL Galantamine Cap 24mg Er QL Galantamine Cap 8mg Er QL Galantamine Sol 4mg/ml QL Galantamine Tab 12mg QL Galantamine Tab 4mg QL Galantamine Tab 8mg QL Rivastigmine Cap 1.5mg QL Rivastigmine Cap 3mg QL Rivastigmine Cap 4.5mg QL Rivastigmine Cap 6mg QL Rivastigmine Dis 13.3/24 QL Rivastigmine Dis 4.6mg/24 QL Rivastigmine Dis 9.5mg/24 QL
AGENTES CONTRA LA GOTA
AGENTES CONTRA LA GOTA
GENERICO PREFERIDO allopurinol Tab 100mg allopurinol Tab 300mg probenecid Tab 500mg GENERICO NO PREFERIDO Colchicine Tab 0.6mg Proben/colch Tab 500-0.5 AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA
AGONISTAS DE RECEPTORES DE SEROTONINA (5-HT) 1B/1D
GENERICO PREFERIDO sumatriptan Inj 6mg/0.5 QL sumatriptan Tab 100mg QL sumatriptan Tab 25mg QL sumatriptan Tab 50mg QL GENERICO NO PREFERIDO Eletriptan Hydrobromide Tab 20 Mg QL
Eletriptan Hydrobromide Tab 40 Mg QL
ALCALOIDES DE ERGOT
GENERICO NO PREFERIDO Dihydroergot Inj 1mg/ml QL
NO PREFERIDO Ergomar Sub 2mg AGENTES DENTALES Y ORALES
AGENTES DENTALES Y ORALES
GENERICO PREFERIDO chlorhex Glu Sol 0.12% GENERICO NO PREFERIDO Oralone Pst 0.1% Pilocarpine Tab 5mg Pilocarpine Tab 7.5mg NO PREFERIDO Oravig Tab 50mg AGENTES DERMATOLOGICOS AGENTES DERMATOLOGICOS GENERICO NO PREFERIDO Podofilox Sol 0.5% PREFERIDO Condylox Gel 0.5%
AGENTES DERMATOLOGICOS, OTROS
GENERICO NO PREFERIDO Imiquimod Cre 5% QL PREFERIDO Regranex Gel 0.01% Santyl Oin 250/gm AGENTES ROSACEA GENERICO NO PREFERIDO
Metronidazol Cre 0.75% Metronidazol Gel 0.75% Metronidazol Lot 0.75%
ANTIBIOTICOS PARA EL ACNE
GENERICO NO PREFERIDO Clindamycin Sol 1% Erythromycin Gel 2% Erythromycin Sol 2% ANTIBIOTICOS TOPICOS GENERICO PREFERIDO centany Oin 2% mupirocin Oin 2% GENERICO NO PREFERIDO Gentamicin Cre 0.1% Gentamicin Oin 0.1% Mupirocin Cre 2% ANTISORIASICOS GENERICO PREFERIDO calcitriol Oin 3mcg/gm GENERICO NO PREFERIDO Calcipotrien Cre 0.005% QL Calcipotrien Sol 0.005% QL Tazarotene Cream 0.1% PAQL PREFERIDO Tazorac Cre 0.05% PAQL Tazorac Gel 0.05% PAQL Tazorac Gel 0.1% PAQL ESPECIALIZADO PREFERIDO Acitretin Cap 10mg PA Acitretin Cap 17.5mg PA Acitretin Cap 25mg PA CORTICOSTEROIDES TOPICOS GENERICO PREFERIDO ala_Cort Cre 1% alclometason Cre 0.05% alclometason Oin 0.05% fluticasone Cre 0.05% fluticasone Oin 0.005% hydrocort Cre 2.5% hydrocort Lot 2.5% hydrocort Oin 1% hydrocort Oin 2.5% mometasone Cre 0.1% mometasone Oin 0.1% mometasone Sol 0.1% scalacort Lot 2% GENERICO NO PREFERIDO Aug_Betamet Cre 0.05% Aug_Betamet Lot 0.05% Aug_Betamet Oin 0.05% Betameth Dip Cre 0.05% Betameth Dip Lot 0.05% Betameth Dip Oin 0.05% Betameth Val Cre 0.1% Betameth Val Lot 0.1% Betameth Val Oin 0.1% Clobetasol E Cre 0.05% Clobetasol Gel 0.05% Clobetasol Oin 0.05% Clobetasol Sol 0.05% Desonide Cre 0.05% Desonide Lot 0.05% Desonide Oin 0.05% Fluocin Acet Cre 0.01% Fluocin Acet Cre 0.025% Fluocin Acet Oil 0.01% Sc Fluocin Acet Oil Body Fluocin Acet Oin 0.025% Fluocin Acet Sol 0.01% Fluocinonide Gel 0.05% Fluocinonide Oin 0.05% Fluocinonide Sol 0.05% Halobetasol Cre 0.05% Halobetasol Oin 0.05% Hc_Valerate Cre 0.2% Hc_Valerate Oin 0.2% Triamcinolone Cre 0.025% Triamcinolone Cre 0.1% Triamcinolone Cre 0.5% Triamcinolone Lot 0.025% Triamcinolone Lot 0.1% Triamcinolone Oin 0.025% Triamcinolone Oin 0.1% NO PREFERIDO Trianex Oin 0.05% EMOLIENTES GENERICO PREFERIDO ammonium Lac Cre 12% ammonium Lac Lot 12%
INMUNOSUPRESORES MACROLIDOS - TOPICOS
GENERICO NO PREFERIDO Tacrolimus Oin 0.03% Tacrolimus Oin 0.1% PREFERIDO Elidel Cre 1% PRODUCTOS ANTISEBORREICOS
GENERICO PREFERIDO selenium Sul Lot 2.5%
PRODUCTOS PARA QUEMADAS
GENERICO PREFERIDO silver Sulfa Cre 1%
PRODUCTOS PARA EL ACNE
GENERICO NO PREFERIDO Claravis Cap 10mg PA Claravis Cap 20mg PA Claravis Cap 30mg PA Claravis Cap 40mg PA Isotretinoin Cap 10 Mg PA Isotretinoin Cap 20 Mg PA Isotretinoin Cap 30 Mg PA Isotretinoin Cap 40 Mg PA Myorisan Cap 10 Mg PA Myorisan Cap 20 Mg PA Myorisan Cap 30 Mg PA Myorisan Cap 40 Mg PA Tretinoin Cre 0.025% PA Tretinoin Cre 0.05% PA Tretinoin Cre 0.1% PA Tretinoin Gel 0.01% PA Tretinoin Gel 0.025% PA AGENTES GASTROINTESTINALES
AGENTES GASTROINTESTINALES, OTROS
GENERICO PREFERIDO cromolyn Sod Con 100/5ml diphen/atrop Tab 2.5mg loperamide Cap 2mg metoclopram Inj 10mg/2ml metoclopram Sol 10/10ml metoclopram Tab 10mg metoclopram Tab 5mg GENERICO NO PREFERIDO Ursodiol Cap 300mg Ursodiol Tab 250mg Ursodiol Tab 500mg PREFERIDO Amitiza Cap 24mcg QL Amitiza Cap 8mcg QL Relistor Inj 12/0.6ml PA Relistor Tab 150 Mg PA ESPECIALIZADO PREFERIDO Gattex Kit 5mg PA
AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
GENERICO NO PREFERIDO Alosetron Tab 0.5 Mg Alosetron Tab 1 Mg PREFERIDO Linzess Cap 145mcg PAQL Linzess Cap 290mcg PAQL Linzess Cap 72mcg PAQL
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES HISTAMINA2 (H2)
GENERICO PREFERIDO cimetidine Sol 300/5ml cimetidine Tab 200mg cimetidine Tab 300mg cimetidine Tab 400mg cimetidine Tab 800mg famotidine Inj 10mg/ml famotidine Tab 20mg famotidine Tab 40mg ranitidine Inj 150/6ml ranitidine Inj 50mg/2ml ranitidine Syp 150/10ml ranitidine Tab 150mg ranitidine Tab 300mg ANTIESPASMODICOS, GASTROINTESTINALES GENERICO PREFERIDO dicyclomine Cap 10mg dicyclomine Tab 20mg GENERICO NO PREFERIDO
Glycopyrrolate Iv Soln Prefilled Syr 0.6 Mg/3ml Glycopyrrolate Iv Soln Prefilled Syr 1 Mg/5ml Glycopyrrolate Tab 1mg
Glycopyrrolate Tab 2mg Methscopolam Tab 2.5mg Methscopolam Tab 5mg
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
GENERICO PREFERIDO omeprazole Cap 10mg QL omeprazole Cap 20mg QL omeprazole Cap 40mg QL pantoprazole Inj 40mg pantoprazole Tab 20mg QL pantoprazole Tab 40mg QL GENERICO NO PREFERIDO Esomepra Mag Cap 20mg Dr QL
Esomepra Mag Cap 40mg Dr QL
Lansoprazole Cap 15mg Dr QL Lansoprazole Cap 30mg Dr QL LAXANTES GENERICO PREFERIDO constulose Sol 10gm/15 enulose Sol 10gm/15
pegylax Pow PROTECTORES GENERICO PREFERIDO sucralfate Tab 1gm GENERICO NO PREFERIDO Misoprostol Tab 100mcg Misoprostol Tab 200mcg PREFERIDO Carafate Sus 1gm/10ml AGENTES GENITOURINARIOS
AGENTES GENITOURINARIOS, OTROS
GENERICO PREFERIDO bethanechol Tab 10mg bethanechol Tab 25mg bethanechol Tab 50mg bethanechol Tab 5mg
sod_Citrate-citric Acid Sol 500-334 Mg/5ml PREFERIDO
Elmiron Cap 100mg
AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
GENERICO PREFERIDO finasteride Tab 5mg QL tamsulosin Cap 0.4mg QL terazosin Cap 10mg QL terazosin Cap 1mg QL terazosin Cap 2mg QL terazosin Cap 5mg QL GENERICO NO PREFERIDO Doxazosin Tab 1mg QL Doxazosin Tab 2mg QL Doxazosin Tab 4mg QL Doxazosin Tab 8mg QL Dutasteride Cap 0.5mg QL AGLUTINANTES DE FOSFATO GENERICO NO PREFERIDO Calc_Acetate Cap 667mg Sevelamer Carbonate Packet 0.8 Gm QL
Sevelamer Carbonate Packet 2.4 Gm QL
Sevelamer Carbonate Tab 800 Mg QL
NO PREFERIDO Renagel Tab 400mg Renagel Tab 800mg ANALGESICOS URINARIOS GENERICO PREFERIDO phenazo Tab 200mg phenazopyrid Tab 100mg ANTIESPASMODICOS, URINARIOS GENERICO NO PREFERIDO Flavoxate Tab 100mg Oxybutynin Tab 10mg Er QL Oxybutynin Tab 15mg Er QL Oxybutynin Tab 5mg Oxybutynin Tab 5mg Er QL Tolterodine Cap 2mg Er Tolterodine Cap 4mg Er Tolterodine Tab 1mg QL Tolterodine Tab 2mg QL PREFERIDO Myrbetriq Tab 25mg Myrbetriq Tab 50mg AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALE
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES)
GENERICO PREFERIDO dexameth Pho Inj 10mg/ml dexameth Pho Inj 120mg/30 dexameth Pho Inj 20mg/5ml dexameth Pho Inj 4mg/ml dexamethason Tab 0.5mg dexamethason Tab 0.75mg dexamethason Tab 1.5mg dexamethason Tab 2mg dexamethason Tab 4mg dexamethason Tab 6mg fludrocort Tab 0.1mg hydrocort Tab 10mg hydrocort Tab 20mg hydrocort Tab 5mg methylpr Ace Inj 40mg/ml methylpr Ace Inj 80mg/ml methylpr Ss Inj 1000mg methylpred Pak 4mg methylpred Tab 16mg methylpred Tab 32mg methylpred Tab 4mg methylpred Tab 8mg prednisone Tab 10mg prednisone Tab 1mg prednisone Tab 2.5mg prednisone Tab 20mg prednisone Tab 5mg GENERICO NO PREFERIDO Budesonide Cap 3mg/24hr Cortisone Ac Tab 25mg Dexamethason Sol 0.5/5ml
Pred_Sod Pho Sol 5mg/5ml
Prednisolone Sodium Phosphate Sol 6.7 (5 Base) Mg/5ml Prednisolone Sol 15mg/5ml
Prednisolone Syr 15mg/5ml NO PREFERIDO
Depo-medrol Inj 20mg/ml Dexamethason Con 1mg/ml Dexpak Pak 10 Day Prednisone Con 5mg/ml Solu-cortef Inj 1000mg AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (HORMONA
AGENTES MODIFICADORES DE RECEPTORES SELECTIVOS DE ESTROGENO GENERICO NO PREFERIDO Raloxifene Tab 60mg QL ESTROGENOS GENERICO PREFERIDO amabelz Tab 0.5-0.1 Mg amabelz Tab 1-0.5 Mg estra/noreth Tab 0.5-0.1 estra/noreth Tab 1-0.5mg estradiol Tab 0.5mg estradiol Tab 1mg estradiol Tab 2mg estropipate Tab 0.75mg estropipate Tab 1.5mg GENERICO NO PREFERIDO Estradiol Dis 0.025mg Estradiol Dis 0.0375mg Estradiol Dis 0.05mg Estradiol Dis 0.06mg Estradiol Dis 0.075mg Estradiol Dis 0.1mg PREFERIDO Combipatch Dis .05/.14 Combipatch Dis .05/.25 Premarin Tab 0.3mg Premarin Tab 0.45mg Premarin Tab 0.625mg Premarin Tab 0.9mg Premarin Tab 1.25mg Prempro Tab .625-2.5 Prempro Tab 0.3-1.5 Prempro Tab 0.45-1.5 Prempro Tab 0.625-5 NO PREFERIDO Menest Tab 0.3mg Menest Tab 0.625mg Menest Tab 1.25mg PROGESTINAS GENERICO PREFERIDO medroxypr Ac Tab 10mg medroxypr Ac Tab 2.5mg medroxypr Ac Tab 5mg norethin Ace Tab 5mg GENERICO NO PREFERIDO Progesterone Cap 100mg Progesterone Cap 200mg AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITAR
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA)
GENERICO NO PREFERIDO Desmopressin Inj 4mcg/ml Desmopressin Sol 0.01% Desmopressin Spr 0.01% Desmopressin Tab 0.1mg Desmopressin Tab 0.2mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Stimate Sol 1.5mg/ml AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE)
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE)
GENERICO NO PREFERIDO Levothyroxin Tab 100mcg Levothyroxin Tab 112mcg Levothyroxin Tab 125mcg Levothyroxin Tab 137mcg Levothyroxin Tab 150mcg Levothyroxin Tab 175mcg Levothyroxin Tab 200mcg Levothyroxin Tab 25mcg Levothyroxin Tab 300mcg Levothyroxin Tab 50mcg Levothyroxin Tab 75mcg Levothyroxin Tab 88mcg Liothyronine Tab 25mcg Liothyronine Tab 50mcg Liothyronine Tab 5mcg PREFERIDO Synthroid Tab 100 Mcg Synthroid Tab 112 Mcg Synthroid Tab 125mcg Synthroid Tab 137mcg
Synthroid Tab 150mcg Synthroid Tab 175mcg Synthroid Tab 200mcg Synthroid Tab 25mcg Synthroid Tab 300mcg Synthroid Tab 50mcg Synthroid Tab 75mcg Synthroid Tab 88mcg
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES)
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES)
PREFERIDO Sensipar Tab 30mg PAQL
Sensipar Tab 60mg PAQL
Sensipar Tab 90mg PAQL
TRATAMIENTO HIPERPARATIROIDES - ANALOGOS DE VITAMINA D GENERICO PREFERIDO calcitriol Cap 0.25mcg calcitriol Cap 0.5mcg calcitriol Sol 1mcg/ml GENERICO NO PREFERIDO Paricalcitol Cap 1 Mcg Paricalcitol Cap 2 Mcg Paricalcitol Cap 4 Mcg Paricalcitol Inj 2mcg/ml Paricalcitol Inj 5mcg/ml
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)
GENERICO NO PREFERIDO Cabergoline Tab 0.5mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Lupr_Dep-ped Inj 11.25mg PAQL Lupr_Dep-ped Inj 15mg PAQL Lupr_Dep-ped Inj 30mg PA Lupr_Dep-ped Inj 7.5mg PAQL Synarel Sol 2mg/ml
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)
AGENTES ANTITIROIDEO GENERICO PREFERIDO methimazole Tab 10mg methimazole Tab 5mg GENERICO NO PREFERIDO Propylthiour Tab 50mg AGENTES INMUNOLOGICOS
AGENTES PARA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
ESPECIALIZADO NO PREFERIDO Benlysta Subcut. Soln Auto-injector 200 Mg/ml PA
Benlysta Subcut. Soln Prefilled Syringe 200 Mg/ml PA
INMUNOMODULADORES GENERICO NO PREFERIDO Leflunomide Tab 10mg QL Leflunomide Tab 20mg QL PREFERIDO Ridaura Cap 3mg SUPRESORES INMUNOLOGICOS GENERICO PREFERIDO methotrexate Inj 25mg/ml GENERICO NO PREFERIDO Azathioprine Tab 50mg Methotrexate Sodium Tab 2.5mg Methotrexate Tab 2.5mg ESPECIALIZADO PREFERIDO Cyclosporine Cap 100mg Cyclosporine Cap 100mg Md Cyclosporine Cap 25mg Cyclosporine Cap 25mg Mod Cyclosporine Sol Modified Enbrel Inj 25/0.5ml PAQL
Enbrel Inj 25mg PAQL
Enbrel Inj 50mg/ml PA
Enbrel Mini Cartridge Inj 50mg/ml PA
Enbrel Srclk Inj 50mg/ml PA Mycophenolat Cap 250mg PA Mycophenolat Sus 200mg/ml PA Mycophenolat Tab 500mg PA Mycophenolic Tab 180mg Dr PA Mycophenolic Tab 360mg Dr PA Rapamune Sol 1mg/ml PA Remicade Inj 100mg PA Sirolimus Tab 0.5mg PA Sirolimus Tab 1mg PA Sirolimus Tab 2mg PA Tacrolimus Cap 0.5 Mg PA Tacrolimus Cap 1 Mg PA Tacrolimus Cap 5 Mg PA ESPECIALIZADO NO PREFERIDO Humira Inj 40mg/0.8 PAQL Humira Kit 20mg/0.4 PAQL
Humira Pen Inj 40mg/0.8 PA
Orencia Inj 125mg/ml PA
Orencia Inj 250mg PA
Orencia Inj 50mg/0.4ml PA
Orencia Inj 87.5mg/0.7ml PA
AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA
AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA
Calcitonin Spr 200/act QL NO PREFERIDO Miacalcin Inj 200/ml ESPECIALIZADO PREFERIDO Prolia Sol 60mg/ml PAQL ESPECIALIZADO NO PREFERIDO Forteo Sol 600/2.4 PAQL Orfadin Cap 10mg PA Orfadin Cap 20mg PA Orfadin Cap 2mg PA Orfadin Cap 5mg PA BIFOSFONATOS GENERICO PREFERIDO alendronate Tab 10mg QL alendronate Tab 35mg QL alendronate Tab 5mg QL alendronate Tab 70mg QL GENERICO NO PREFERIDO Ibandronate Tab 150mg QL ESPECIALIZADO PREFERIDO Zoledronic Inj 5/100ml PA
AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS
AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS
GENERICO PREFERIDO intralipid Inj 20% lactated Rin Sol Irrigat ringers Irr Sol ESPECIALIZADO PREFERIDO Ferriprox Tab 500mg PA
AGENTES OFTALMICOS
AGENTES ANTIALERGICOS OFTALMICOS
GENERICO PREFERIDO cromolyn Sod Sol 4% Op GENERICO NO PREFERIDO Olopatadine Hcl Ophth Soln 0.1% QL
AGENTES OFTALMICOS CONTRA LA GLAUCOMA
GENERICO PREFERIDO betaxolol Sol 0.5% Op carteolol Sol 1% Op QL
dorzol/timol Sol 2-0.5%op QL
dorzolamide Sol 2% Op QL
levobunolol Sol 0.5% Op QL
metipranolol Sol 0.3% Oph timolol Mal Sol 0.25% Op QL
timolol Mal Sol 0.5% Op QL
GENERICO NO PREFERIDO Brimonidine Sol 0.15% QL Brimonidine Sol 0.2% Op PREFERIDO Alphagan P Sol 0.1% ST NO PREFERIDO Azopt Sus 1% Op QL
AGENTES OFTALMICOS, OTROS
GENERICO PREFERIDO polymyxin B/ Sol Trimethp GENERICO NO PREFERIDO
Neo/bac/poly Oin Op 3.5mg-400unt-10000unt Neo/bac/poly Oin Op 5mg-400unt-10000unt PREFERIDO
Restasis Emu 0.05% PAQL
Restasis Multidose 0.05% PAQL
ANALOGOS DE PROSTAMIDA Y PROSTAGLANDINA OFTALMICA GENERICO PREFERIDO latanoprost Sol 0.005% QL PREFERIDO Lumigan Sol 0.01% QLST Travatan Z Dro 0.004% QLST ANTIBACTERIALES GENERICO PREFERIDO bacitracin Oin Op ciprofloxacn Sol 0.3% Op gentamicin Sol 0.3% Op sod_Sulfacet Sol 10% Op sulf/pred Na Sol Op tobramycin Sol 0.3% Op GENERICO NO PREFERIDO Erythromycin Oin 5mg/gm Moxifloxacin Hcl Ophthalmic Sol 0.5% Neo/poly/bac Oin /hc 1%op Neo/poly/gra Sol Op Ofloxacin Dro 0.3% Op PREFERIDO Moxeza Sol 0.5% NO PREFERIDO Tobrex Oin 0.3% Op ANTICOLINERGICOS GENERICO NO PREFERIDO Atropine Sul Ophthalmic Sol 1%
ANTIFUNGALES PREFERIDO Natacyn Sus 5% Op ANTIINFLAMATORIOS OFTALMICOS GENERICO PREFERIDO diclofenac Sol 0.1% Op QL flurbiprofen Sol 0.03% Op QL
