Los hongos constituyen un grupo biológico muy desarrollado,

L

os hongos constituyen un grupo biológico muy desarrolla-do, independiente de plantas, animales, protozoos y bac-terias. A diferencia de las plantas, los hongos carecen de clo-rofila, impidiendo sintetizar sus propios nutrientes. Es por ello que la mayoría de los hongos viven como parásitos, no solo en el ser humano, sino también en otros animales y plantas. Sin embargo, la gran mayoría de los hongos que causan in-fecciones en las personas solo se transmiten de manera acci-dental, pero son muy habituales en la piel y las mucosas.

Limitándonos a las infecciones de la piel (micosis superficia-les o dermatomicosis), estas constituyen un motivo de sulta muy frecuente, tanto en las farmacias como en la con-sulta de Dermatología. Durante el verano no parece haber más contagios, pero sí más síntomas. Una persona es capaz de tener una micosis en sus pies durante todo el año, pero la sin-tomatología se manifiesta cuando las condiciones son óptimas para el hongo, siendo en verano cuando más desarrollado está.

Las infecciones fúngicas superficiales pueden ser causadas por hongos en forma de levadura o bien en forma de moho. Si se produce una lesión en la piel, el individuo toma un anti-biótico, o tiene bajo el sistema inmunitario, cualquier factor externo puede ser el desencadenante de una infección.

En la época estival, las infecciones por hongos más comunes son las siguientes:

• Infecciones por levaduras. • Candidiasis.

• _{Pitiriasis versicolor.}

• Infecciones por hongos (dermatofitosis). • _{Pie de atleta o “tiña pedís”.}

• Onicomicosis Ungueal. • Tiña inguinal.

En este artículo vamos a centrarnos en la Onicomicosis Un-gueal, que es la patología más frecuente durante esta época.

Onicomicosis Ungueal

Definición

La onicomicosis comprende de forma global todas las infec-ciones de la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producidas por hongos, sin tener en cuenta el agente causante. El térmi-no de onicomicosis conviene diferenciarlo de la “tiña ungueal” o “tinea unguium” que hace referencia tan solo a las infeccio-nes causadas por hongos dermatofitos.

Existen ciertas enfermedades y/o anomalías que pueden con-fundirse con onicomicosis ungueal. Por ejemplo:

Psoriasis

Enfermedad inflamatoria crónica de la piel de ori-gen autoinmune, que produce lesiones esca-mosas engrosadas e in-flamadas, con una amplia variabilidad clínica y evo-lutiva. No es contagiosa, aunque sí puede ser hereditaria. Puede afectar a cualquier parte de la piel, frecuentemente a las zonas de codos, rodillas, cuero cabelludo, abdomen y es-palda. No es raro que produzca afectación de las uñas. Esto se conoce como psoriasis ungueal.

Síndrome de uñas amarillas

Enfermedad rara caracteriza por uñas amarillas que no poseen cutículas, crecen lentamente y se encuentran flojas o sueltas (oni-cólisis). A menudo, este síndrome se relaciona con trastornos

ACTUALIZACIONES

Infecciones por hongos en verano

Aurora Fernández Galán

Farmacéutica adjunta. La Gran Manzana Farmacia. Experta en Dermofarmacia. Cristina Escudero Muñoz

patogénesis parece estar involucrada una afectación del drenaje linfático.

Onicogrifósis

Hipertrofia de la lámina ungueal, normalmente en los pies, que provoca engrosamiento conside-rable en diversas direcciones, produciéndose una deformación completa de la lámina, alterando

su morfología de tal manera que adquiere la forma de un cuer-no o garfio. Se observa con frecuencia tras una afección trau-mática de repetición, pero también en el paciente reumático, diabético, artrítico y en el insuficiente vascular.

Paroniquia

Se conoce comúnmente como uñero o panadizo de primer grado o pana-dizo periungueal agudo. Es una infección en la piel que rodea a las uñas de los dedos en pies o manos. El pliegue ungueal manifiesta inflamación, con destruc-ción de la cutícula y ocasionalmente con supuradestruc-ción. Los sín-tomas son el enrojecimiento e hinchazón de la piel alrededor de la uña, formación de pus, dolor y sensibilidad al contacto, e incluso decoloración en la uña.

Exostosis

Proliferación osteocartilaginosa benigna, de crecimiento lento. Se encuentra con mayor frecuencia en la falange distal del primer dedo del pie. Se presenta como un sobrecrecimiento de pe-queños nódulos doloro-sos, firmes, rosas o de

Pseudomona aureoginosa

La infección por Pseudo-mona aureoginosa o baci-lo piocianico es la conse-cuencia en general de una complicación de la Onico-lisis y la paroniquia

cróni-ca. Eso se debe a que esta bacteria Gram negativa se implica como oportunista en las lesiones de las uñas. El Pseudomona produce dos pigmentos, la piocianina (azul verdoso) y fluores-ceína (amarillo verdoso fluorescente), que dan a las uñas una coloración verdosa.

Traumatismos

Los golpes en las uñas provocan a menudo hematomas subun-gueales. Y causar manchas negras, azuladas o blancas. El dolor es propio de la fase aguda, y normalmente no tiene im-portancia. Sin embargo, si el dolor y la hinchazón persisten se debe consultar con un médico ya que un traumatismo puede ser una puerta abierta a otras infecciones, siendo habitual la aparición de hongos. Lo ideal es mantener la uña protegida y dejar que caiga sola, utilizando un desinfectante tópico para evitar infecciones.

Aspectos dermatológicos de la onicomicosis

Epidemiología (tabla 1)

Las onicomicosis fundamentalmente están causadas por tres grupos de hongos:

• Hongos dermatofitos. • Levaduras.

• Mohos no dermatofíticos.

Los hongos dermatofitos son los agentes más frecuentes en la onicomicosis. Las levaduras no son queratolíticas, pudiendo infectarse las uñas merced a un traumatismo o a un agente

irritante previo. Los mohos no dermatofíticos tampoco son queratolíticos, invadiendo las uñas con lesiones previas. No siempre se consideran agentes causales primarios de onicomi-cosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis de pacientes inmunodeprimidos.

Factores predisponentes (tabla 2)

Manifestaciones clínicas

• Cambio de coloración de la lámina ungueal.

• Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal. • Aspecto quebradizo.

• Onicolisis.

• Presencia de hiperqueratosis en el lecho y/o hiponiquio. • Presencia de detritus subungueal.

• Mal olor.

• Perionixis: Inflamación de la piel que rodea la uña. • Presencia de hemorragia en astillas en el lecho.

Clasificación clínica

• OOnicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el pa-trón más frecuente. La infección se inicia en el borde libre de la uña, afectándose primero el hiponiquio y después la zona distal del lecho ungueal. Posteriormente, se extiende en sentido proximal hacia la matriz. Clínicamente se obser-van cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie.

• Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presenta-ción menos común en personas sanas. La infecpresenta-ción se ini-cia en la cutícula o eponiquio, extendiéndose en sentido distal, hacia el borde libre. Las lesiones se aprecian por transparencia en forma de manchas blanquecinas en la zona de la lúnula. La porción distal de la uña permanece normal hasta fases tardías de la infección. Este tipo de fección puede verse en pacientes con alteración de la in-munidad (un alto porcentaje de pacientes con VIH).

• Onicomicosis blanca superficial (OMBS): También denominada “leuconiquia tricofítica”. El hongo invade directamente la lámina ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio. Clí-nicamente, la uña aparece de color blanquecino, aspecto que-bradizo y en forma de manchas blancas, pequeñas que

tien-ACTUALIZACIONES

Tabla 1 Dermatofitos Especies de Trichophyton • T. rubrum • T. mentagrophytes • T. verrucosum Especies de Microsporum • M. canis • M. gypseum Especies de Epidermophyton • E. flocossum Levaduras Especies de Cándida • C. albicans • C. tropicalis • C. parapsilosis Especies de Trichosporon • T. cutaneum Mohos Especies de Aspergillus • A. fumigatus • A. flavus • A. niger Especies de Scytalidium • S. dimidiatum • S. hyalinum Especies de Fusarium Especies de Scopulariopsis Especies de Acremonium Especies de Alternaria Tabla 2 Factores endógenos • Endocrinopatías (Diabetes mellitus) • Inmunopatías • Enfermedades vasculares periféricas • Edad Factores exógenos • Mala transpiración y calor • Acumulo de humedad e

hiperhidrosis

• Hábito de andar descalzo en lugares públicos • Traumatismos repetidos • Presencia de onicodistrofias

den a confluir. Posteriormente se puede producir una invasión total de la uña con destrucción de la misma.

• OOnicomicosis distrófica total (OMDT): Es el patrón evolutivo de todos los tipos anteriores. La totalidad de la uña apare-ce afectada, produciéndose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lámina ungueal se muestra engrosada, pu-diendo encontrarse abombada o curvada. También puede astillarse o desprenderse total o parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloración de la lámina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios años de evolución.

• Onicomicosis por Cándida (OMC): Aparece en uñas ex-puestas a humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas por el contacto de agentes químicos, traumatismos o infec-ciones bacterianas. Clínicamente, los surcos periungueales pueden aparecer edematosos, dolorosos a la presión, for-mando un halo circundante a la zona proximal de la uña que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones se drena una pequeña cantidad de pus blanquecino o amarillento. Después se produce una onicomicosis distal y lateral apare-ciendo una separación entre la uña y el lecho con erosión de la lámina ungueal. Por último se produce una infección

cróni-Diagnóstico

El diagnóstico clínico presuntivo siempre deberá confirmarse con el estudio micológico (KOH y cultivo).

Examen microscópico directo [Hidróxido de Potasio (KOH)]

Consiste en la toma de muestras, su incubación con hidróxido potásico al 40% y su posterior visualización en el microscopio, lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnóstico.

Cultivos

Previa toma de muestra de lámina ungueal, detritus subungueal y/o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri, éste se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen microscópico permite la determinación del agente etiológico.

Profilaxis y educación sanitaria

• Evitar la hiperhidrosis.

• Higiene correcta de los pies y secado interdigital.

• Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algo-dón, etc.).

• Utilizar polvos antifúngicos en pie y calzado. • Aconsejar la utilización de un calzado adecuado. • Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo:

1. Diabéticos.

2. Pacientes con vasculopatías.

3. Personas que frecuentan instalaciones deportivas. 4. Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia.

Tratamientos (tabla 3)

1) Principios generales de tratamiento farmacológico

• Los tratamientos tópicos proporcionan pobres resultados, utilizándose en la actualidad como coadyuvantes del trata-miento oral. Aun así, podrían indicarse en:

• Aquellos casos en los que esté contraindicado un trata-miento oral:

- Ancianos con graves onicodistrofias.

- Pacientes con grave alteración de su estado general. • _{El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o}

la-teral de carácter leve o moderado.

• _{En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo} desbridamiento de la lámina ungueal mediante fresado.

• La terapia combinada (sistémico y tópico) se utilizará en: • El tratamiento de la onicomicosis distrófica total con

afec-tación de la matriz ungueal, o en aquellas uñas con afectación de más de un 50% de la lámina ungueal. • El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal. • _{El tratamiento de la onicomicosis por Cándida.}

• La avulsión química (bien mediante cura oclusiva con urea o con la utilización de Bifonazol+Urea), estará indicada en aquellos casos en los que exista una onicomicosis distrófica total antes de iniciar un tratamiento tópico. En el caso de combinar el trata-miento tópico con un tratatrata-miento oral se recomienda comenzar éste unos días antes de realizar la avulsión química.

• La avulsión quirúrgica de la lámina ungueal se considera un tratamiento por sí mismo y se indicará en aquellos casos en los que no se consiga la resolución de la afección me-diante tratamientos combinados (oral y / o tópico) o cuando la onicomicosis coexista con otras afecciones ungueales.

Pautas generales de tratamiento

Tratamientos tópicos:

Ciclopirox al 8%: (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos

y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca de apli-cación cada 2 días durante el primer mes, dos veces por sema-na durante el segundo mes y usema-na vez a la semasema-na durante el ter-cer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana deberá retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial. La dura-ción del tratamiento no deberá superar los 6 meses.

Amorolfina al 5% (activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos): laca de aplicación 1 o 2 veces por semana teniendo en cuenta lo siguiente:

• Limar con las limas incluidas en el envase antes de la pri-mera aplicación.

• Limpiar y desengrasar la uña con las toallitas limpiadoras. • Limar y limpiar la uña entre aplicación y aplicación. • Esparcir la solución con las espátulas y dejar secar entre

3-5 minutos.

• La duración del tratamiento será por lo general de 9 a 12 meses, dependiendo de la infección, recomendándose su revisión cada tres meses.

Bifonazol+urea (activa frente a dermatofitos, levaduras, mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum): pomada de aplicación 1 vez al día preferentemente por la noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las siguientes con-sideraciones [Mycospor Onicoset]:

• Antes de cada aplicación se deberá sumergir el pie en agua caliente con un buen secado posterior.

• Aplicar la suficiente porción de pomada sobre la lámina ungueal. • Cubrir con el apósito oclusivo durante 24 horas.

• Cambiar el apósito cada 24 horas, sumergiendo el pie en agua caliente, secándolo y raspando para eliminar la sus-tancia ungueal reblandecida.

• La duración del tratamiento será de 7 a 14 días según la infección.

ACTUALIZACIONES

Tabla 3 FARMACOLÓGICO Tópico Amorolfina al 5% Ciclopirox al 80% Bifonazol + urea Tioconazol al 28% FITOAROMATERÁPICO Tópico Aceites Esenciales: • Árbol del té • Orégano • Palmarosa • Canela de China • Verbena exótica • Laurel Oral Itraconazol Terbinafina Fluconazol Combinado Oral y tópico Complementario Desbridamiento mecánico: • Avulsión química mediante curas

oclusivas de urea • Avulsión quirúrgica

*Con matricectomía *Sin matricectomía

T

Tioconazol al 28% (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicación dos veces al día sobre la zona afectada de la uña y pliegue ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12 meses en función del tipo de infección.

Tratamientos complementarios

Avulsión química mediante emplasto de Urea: • Urea 40%

• Vaselina 20 gr. • Lanolina 20 gr. • Neo P.C.L. W/O 5 gr.

• Agua c.s.p. para disolver la urea.

Aplicación de esta fórmula magistral en cura oclusiva del modo que a continuación se expone:

• Delimitación de la lámina ungueal con fieltro de 5 mm. • Aplicación del emplasto.

• Cubrimiento con un plástico, film transparente o similar. • Fijación con esparadrapo adhesivo.

• Oclusión del dedo con Tubitón.

2) Principios generales de tratamiento fitoaromaterápico

El empleo de aceites esenciales quimiotipados con finalidad terapéutica para el tratamiento de los hongos es una realidad cada vez más extendida, en un contexto de resistencias mi-crobianas a los fármacos antiinfecciosos, algunos de los cua-les tienen efectos secundarios importantes.

Los aceites esenciales son medicamentos muy potentes, por lo que antes de utilizarlos se debe saber que:

• No deben utilizarlo mujeres embarazadas, ni en periodo de lactancia, ni niños menores de 3 años.

• En mucosas, debemos diluir siempre con un Aceite Vegetal, para no irritar.

Pautas generales de tratamiento fitoaromaterápico

Se trata de un tratamiento complementario, por lo que ade-más de poder utilizar sólo aceites esenciales para el trata-miento de los hongos de las uñas, pueden combinarse con

alternifolia). Se caracteriza por la presencia de terpineno-1-ol-4 y alfa-terpineno, compuestos antibacterianos, antifúngicos, an-tiprotozoarios y antivirales. La pauta de administración es muy simple: basta mezclar a partes iguales el aceite esencial con un aceite vegetal, como el de Argán, y aplicarlo de forma local 3 veces al día. Si se desea aumentar aún más la eficacia, es recomendable utilizar una formulación con mezcla de diferen-tes aceidiferen-tes esenciales, todos ellos antifúngicos, cuyos princi-pios activos actúan en sinergia.

En micosis rebeldes, que suelen aparecer en pacientes inmu-nodeprimidos, es recomendable asociar a estas formulaciones tópicas un tratamiento oral, gracias al Orégano compacto (Ori-ganum compactum), que no posee efectos secundarios del calibre de los que presentan los antimicóticos convencionales. El tratamiento habitual suele durar 8 semanas, aplicando estos aceites 3 veces al día. Se lleva a cabo de la siguiente manera: Antes de cada aplicación, deberá sumergir los pies en un pre-parado con: dos vasos de leche entera, 4 gotas de AE Árbol del Té, 2 gotas de AE Orégano compacto y 2 gotas de AE Limón. Tras secar bien los pies interdigitalmente, hay que limar bien la uña con limas de papel desechables, para evitar el con-tacto del hongo a otras uñas. A continuación, impregnar un bastoncillo con la mezcla de los siguientes aceites esenciales:

Formulaciones para el tratamiento de la onicomicosis ungueal Árbol del té, Orégano y Geranio:

• AE Árbol del té (Melaleuca alternifolia) 3 ml • AE Orégano (Origanum compactum) 2 ml • AE Palmarosa (Cymbopogon martinii) 2 ml

• Aceite Vegetal Argán c.s.p 10 ml

Canela de china, Verbena exótica, Laurel y Orégano:

• AE Canela de China (Cinnamomum cassia) 2 ml • AE Verbena exótica (Litsea citrata) 1 ml

• AE Laurel (Laurus nobilis) 1 ml

• AE Orégano (Origanum compactum) 2 ml • Aceite Macerado Caléndula c.s.p 10 ml

ACTUALIZACIONES

Tabla 4 ACEITE ESENCIAL Árbol del té Orégano Palmarosa Canela de China Verbena exótica Laurel PARTE DESTILADA Hoja Sumidad florida Hierba Corteza Fruta Hoja MOLÉCULA AROMÁTICA Alcohol terpénico Fenol aromático Alcohol terpénico Aldehido aromático Aldehido terpénico Alcohol terpénico Óxido terpénico Alcohol terpénico PRINCIPIO ACTIVO 1,4-terpineol Carvacrol y timol Geraniol Cinamaldehido Neral Geranial 1,8-cineol Geraniol PROPIEDAD TERAPÉUTICA Antiinfeccioso potente Antiinfeccioso potente Fungicida/Antibacteriano Fungicida Fungicida Antiinfeccioso potente

Bibliografía

• Llambrich A., Lecha M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 127-129.

• Larruskain J, Piñeiro L, Idigoras P, Pérez-Trallero E. Dermatofi - tosis con lesiones concurrentes a distancia. Importancia pronóstica y terapéutica. Enf Infecc Micro-biol Clin 2005; 23: 191-193.

• Cavallera E, Asbati M. Onicomicosis por hongos fi lamentosos no dermatofi tos. Dermatol Venez 2006; 44: 4-10. • Aromaterapia: el arte de curar con aceites esenciales. Dominique Baudoux. Amyris ediciones

• Aceites esenciales quimiotipados. A.Zhiri, D. Baoudoux, M.L Breda

• Alfredo Fdez. Quevedo, farmacéutico y naturópata, experto en aromaterapia, en “La aromaterapia: una alternativa eficaz para tratar micosis cutáneas”. • Curso de Aromaterapia Científica, Octubre 2015. Impartido por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid en colaboración con el Laboratorio Pranarom.