R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 207-226, 1999
Revisión de las técnicas de tratamiento
del dolor postoracotomía
M. Granell*, R. García-Aguado*, M. Tommasi*, J. J. Hidalgo**, F. Aguar***, A. Cantó****, F. Grau***** y J. Mª. Palanca******
Granell M, García-Aguado R, Tommasi M, Hidalgo JJ, Aguar F, Cantó A, Grau F, Palanca JMª. Review of postho -racotomy pain treatment technics. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 207-226.
S U M M A RY
The main objectives of this review were to analyse the mechanisms related to posthoracotomy pain, the analgesic techniques used in pain relief and their side effects. More o-v e r, the efficacy of the different analgesic techniques (syste-mic, spinal and regional) was contrasted.
The existence of several mechanisms that the cause potthoracotomy pain offen implies a difficult treatment, so that an association of various analgesic tecniques are nee-ded. Furtherm o re, the importance of preemptive analgesia in posthoracotomy pain was analysed.
Although it is very difficult to draw conclusions on the effi-cacy of the different analgesic techniques, it was observed that the use of lumbar epidural opiates shows fewer pulmonary complications than intavenous opiates. Acording to many aut-hors, thoracic epidural analgesia with lipophilics opioids asso-ciated with low concentrations of local anesthetics usually pro-vides the best analgesia. Nevertheless, this last tecnique re q u i re some training and great caution in this use. Finally,
t h e re are many analgesia techniques that can be used for this type of pain and their efficacy should be evaluated. ©1999 Sociedad Española de Dolor. Published by Arán Ediciones, S . A .
Key words: Thoracotomy. Analgesia methods.
Anesthe-sia conduction. Pain postoperative prevention and contro l .
R E S U M E N
Este trabajo tiene como objetivos principales revisar los mecanismos implicados en el dolor postoracotomía, los métodos analgésicos útiles para su alivio y sus efectos se-cundarios, comparando además la eficacia relativa entre los métodos de analgesia sistémica, espinal y re g i o n a l .
La implicación de varios mecanismos en la generación del dolor postoracotomía suele condicionar a menudo que el abordaje terapéutico del mismo sea complejo, re q u i r i e n-do habitualmente la combinación de diferentes técnicas que actúen sobre éstos. Además, se valora el alcance que puede tener la analgesia preventiva en el dolor postoracotomía.
Aunque resulta muy difícil extraer conclusiones definitivas s o b re la eficacia relativa de todas estas técnicas, parece com-p robado que la analgesia con ocom-piáceos com-por vía ecom-pidural lum-bar se asocia con menos complicaciones pulmonares que la vía intravenosa; además, según la opinión de muchos auto-res, la analgesia epidural torácica con opiáceos liposolubles asociados a anestésicos locales a bajas concentraciones pa-rece ser la técnica analgésica más eficaz de forma global, aunque dicha técnica re q u i e re de un adiestramiento y gran cautela en su aplicación; por último, existe muchas más téc-nicas analgésicas aplicables a este tipo de dolor, debiendo evaluarse el beneficio de las mismas. © 1999 Sociedad Es-pañola del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.
Palabras clave: Toracotomía. Métodos analgésicos. Anestesia de conducción. Prevención y control del dolor p o s t o p e r a t o r i o .
*Médico adjunto
**Licenciado en Medicina y Cirugía ***Jefe de Sección
****Jefe de Servicio. Cirugía Torácica. Hospital General Universitario de Valencia.
*****Jefe de Servicio. Anestesiología, Reanimación y Terapia del D o l o r.
******Catedrático. Departamento de Cirugía, A n e s t e s i o l o g í a . Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de Va l è n c i a . Recibido: 2 9 - I V- 9 8
1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la cirugía torácica, al igual que otros tipos de cirugía de gran complejidad, ha sido posible en gran medida a los avances científicos que han acontecido en la especialidad médica de A n e s t e-siología, Reanimación y Terapia del Dolor; sin em-b a rgo, en el presente traem-bajo revisamos exclusiva-mente todas las posibles técnicas analgésicas existentes en la actualidad en el terreno del dolor p o s t o r a c o t o m í a .
El dolor originado tras la cirugía torácica posee una serie de características particulares sobre las cuales debemos hacer algunas consideraciones ini-ciales. En primer lugar, existe bastante unanimidad entre los expertos en asignar al dolor postoracotomía la categoría de prototipo de dolor agudo postoperato-rio más intenso (1-3); además, está comprobado que una insuficiente analgesia postoracotomía favorece la aparición de complicaciones postoperatorias gra-ves tales como atelectasias e infecciones respirato-rias (4,5), mientras que el alivio adecuado puede per-mitir realizar la fisioterapia de forma intensa
reduciendo la aparición de dichas complicaciones postoperatorias (6,7).
Por otra parte, está demostrado que la inmoviliza-ción secundaria al dolor postoracotomía o traumatis-mo torácico predispone al paciente a la disminución de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF), capacidad vital (CV) y volumen máximo espirado en el primer minuto (FEV1) (8). Sin embargo, se ha ob-servado que una toracotomía con resección pulmonar provoca una disminución de la contractilidad del dia-fragma, la cual no se recupera aunque se consiga una analgesia epidural satisfactoria y se preserven ade-cuadamente los parámetros de las pruebas espiromé-tricas (9).
La evaluación de la eficacia de los diferentes tipos de analgesia postoracotomía la podemos realizar me-diante las escalas de dolor, requerimientos de analgé-sicos de rescate y las pruebas funcionales respirato-rias. Los efectos adversos más importantes derivados del dolor agudo postoracotomía, podemos resumirlos en los siguientes: 1.- secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, trombo-embolismo), 2.- respuesta hormonal al estrés quirúr-gico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarre-nal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa), 3.- aumento del tono sim-pático (taquicardia, hipertensión arterial), y 4.- psí-quicos (insomnio, ansiedad y delirio) (10). Por otra parte, entre las complicaciones postoperatorias más graves destaca la hipoxemia debida al aumento del cortocircuito derecha-izquierda por atelectasia (lobar o pulmonar) o hipoventilación (depresión respirato-ria y/o ventilación superficial por dolor) (11); así pues, estos pacientes presentan una reducción de ca-pacidad vital pulmonar tras la cirugía torácica o ciru-gía abdominal alta, siendo ésta más acusada durante el primer día postoperatorio, pudiendo llegar a co-rresponder con valores equivalentes al 60% del preo-peratorio (12).
Existen varios mecanismos que intervienen en la etiopatogenia de este tipo de dolor, entre los cuales se incluyen la incisión quirúrgica, resección pulmo-n a r, tubos de drepulmo-naje pleural, ipulmo-nflamaciópulmo-n, lesiópulmo-n de nervios intercostales o raíces raquídeas torácicas(3).
Los métodos analgésicos aplicables al dolor posto-racotomía se hallan expuestos en la Tabla I, pudiendo ser necesario a menudo recurrir al uso combinado de varios de éstos dada que la intensidad y complejidad de este tipo de dolor así lo suelen aconsejar, denomi-nándose a esta combinación analgesia multimodal; ésta suele basarse en la asociación de fármacos y/o técnicas analgésicas, sobre todo los opiáceos, A I N E s y bloqueos regionales con anestésicos locales (AL).
2 0 8 M. GRANELL E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
Í N D I C E 1. I N T R O D U C C I Ó N 2. A N A L G E S I AS I S T É M I C A 2.1. Opiáceos 2.2. Antiinflamatorios no esteroideos 2.3. Ketamina 3. A N A L G E S I AE S P I N A L
3.1. Analgesia espinal con opiáceos
3.2. Analgesia espinal con anestésicos locales 3.3. Analgesia espinal con opiáceos y.
anestésicos locales
3.4. Analgesia espinal con agonistas α-2 adrenérg i c o s
3.5. Estimulación eléctrica de cordones p o s t e r i o r e s 4. A N A L G E S I A R E G I O N A L 4.1. Bloqueo intercostal 4.2. Bloqueo paravertebral 4.3. Analgesia Interpleural 4.4. Crioanalgesia
4 . 5 . Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea 5. A N A L G E S I AC O N T R O L A D A POR ELPA C I E N T E 6. A N A L G E S I AP R E V E N T I VA
7. DOLOR CRÓNICO POSTO R A C O TO M Í A Prevención y tratamiento
TA B L A I. TÉCNICAS DE A N A L G E S I AP O S TO R A C O TO M Í A
Analgesia sistémica – Opioides
– Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) – Ketamina
Analgesia espinal – Epidural torácica (opioides, anestésicos locales, y agonistas α −a d r e n é rg i c o s ) – Epidural o intratecal lumbar (opioides) – Estimulación de cordones posteriores Analgesia regional – Bloqueo intercostal
– Bloqueo paravertebral – Bloqueo interpleural – Crioanalgesia – T. E . N . S .
Analgesia controlada – Sistema, espinal o regional por el paciente (PCA)
Analgesia preventiva – Sistema, espinal, regional Dolor crónico – Prevención y tratamiento p o s t o r a c o t o m í a
Por todo ello, hemos creído interesante la revisión de todos los métodos existentes en el ámbito de la analgesia de la cirugía torácica, así como la influen-cia que la analgesia preventiva puede tener en sus re-sultados.
2. A N A L G E S I A S I S T É M I C A 2.1. Opiáceos
La analgesia sistémica con opiáceos se utiliza muy frecuentemente en el alivio del dolor postoracotomía con resultados bastante aceptables, aunque continua-mente está siendo sometida a debate su eficacia rela-tiva comparándola con otras técnicas más invasivas, de tal forma que esta discusión continua abierta en la actualidad.
La administración sistémica de opioides, especial-mente por vía intravenosa (13), intramuscular (14) o sub-cutánea (15), se ha empleado muy a menudo en la prácti-ca clíniprácti-ca (16). Sin embargo, la analgesia sistémiprácti-ca con opiáceos conlleva la aparición frecuente de efectos se-cundarios, entre los que destacan las náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia y depresión respiratoria, destacando está última por su mayor gravedad (17).
La vía subcutánea puede ser válida para la admi-nistración de opiáceos, preferentemente la morfina o
hidromorfina, los cuales son opiáceos muy hidrosolu-bles que se absorben con gran rapidez y no son irri-tantes (18). La farmacocinética de la morfina por vía subcutánea es muy similar a la vía intravenosa, aun-que pueden influir en la absorción la concentración del fármaco, lugar de inyección, condiciones tisulares (p.e. perfusión tisular) y movilización de la zona ( 1 9 ) .
Entre los opiáceos, existe uno bastante peculiar de-nominado tramadol que posee una serie de caracterís-ticas diferenciales, puesto que se trata de un analgési-co analgési-con actividad mixta, agonista y antagonista (20), y que parece ejercer un efecto agonista α-2 adrenérg i c o y serotoninérgico en el sistema nervioso central (20,21), lo cual le confiere unas propiedades muy in-teresantes; así por ejemplo, se ha comparado el em-pleo de tramadol i.v. (150 mg) con respecto a la mor-fina epidural torácica (bolo de 2 mg más infusión a 0,2 mg.h- 1), evidenciándose que el primero durante las primeras horas del postoperatorio proporciona una calidad analgésica parecida con menor necesidad de analgesia de rescate, de forma significativa entre va-rones (22), sin que provocara ningún episodio de hi-poxemia importante, al contrario de lo que se obser-vaba a veces con la morfina (22-24).
La meperidina también se ha empleado a menudo por vía sistémica, especialmente de forma intramus-cular o mediante PCA i . v., en el tratamiento de este tipo de dolor, habiéndose obtenido unos resultados bastante aceptables sobre todo con el segundo méto-do (25,26). Existen otros opiáceos, tales como son el fentanilo (27), alfentanilo (28,29) o sufentanilo (30), que se han utilizado en algunas ocasiones para la analgesia postoperatoria por vía sistémica, recomen-dándose su administración en perfusión continua o en PCA, aunque su indicación principal sigue siendo durante la anestesia quirúrg i c a .
Entre los opiáceos que se pueden usar por vía oral destaca la codeína, aunque en este tipo de dolor sola-mente sería un analgésico adecuado y suficiente cuando han transcurrido varios días desde la interven-ción quirúrgica (31). Por otra parte, también se pue-den emplear la administración de fentanilo transdér-mico, lo cual parece interesante por la facilidad de aplicación, aunque también se ha asociado en ocasio-nes con cuadros de somnolencia y depresión respira-toria (32).
En resumen, podemos afirmar que la eficacia de la analgesia intravenosa con opiáceos es variable, ya que la administración a demanda o pautada parece ser insuficiente (33), mientras que la administración continua y sobre todo la PCA son útiles en el trata-miento del dolor postoracotomía (4).
2.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Estos fármacos parecen tener bastante utilidad en la analgesia postoracotomía, sobre todo asociados con otro tipo de técnicas analgésicas, dada la impli-cación que la inflamación puede tener en la génesis de este tipo de dolor.
Entre los AINEs empleados habitualmente se ha-llan el piroxicam (34), metamizol (35,36), ketorolaco (37,38), indometacina (39) y diclofenaco (40,41); el uso conjunto de AINEs y opiáceos puede reducir los requerimientos de estos últimos a partir del segundo día postoperatorio (42,43), mejorando los resultados de las pruebas funcionales respiratorias con respecto a los grupos que no administraban AINEs (40,41,44); así pues, dicha asociación estaría muy indicada en aquellos pacientes que tienen una mayor predisposi-ción a padecer depresión respiratoria (45); sin em-b a rgo, esta potenciación de la analgesia no se ha oem-b- ob-servado con el piroxicam (34); además, no hay que despreciar los efectos secundarios de los AINEs tales como sangrado gastrointestinal, lesiones renales y a l e rgias, entre otros (46,47).
Por último, en nuestra opinión la eficacia de los AINEs de forma aislada pudiera ser importante, ya que al parecer según algunos autores el ketorolaco o morfina administrados por vía intramuscular podrían ejercer un efecto analgésico parecido (38).
2.3. Ketamina
Los receptores del ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) parecen poseer un importante papel en la aparición de cambios prolongados de la excitabilidad neuronal, de tal forma que los bloqueantes de estos receptores inhiben la hiperexcitabilidad de las neuro-nas nociceptivas (es decir, reducen las descargas de los potenciales de acción y la hiperexcitabilidad ronal) secundarias al aumento de la actividad de neu-ronas aferentes primarias tras la producción de una lesión nerviosa (48,49). La ketamina es un anestésico intravenoso, el cual además inhibe los receptores N M D A de forma no competitiva (50), habiéndose de-mostrado experimentalmente que alivia satisfactoria-mente el dolor isquémico y también el dolor postope-ratorio (51). Así pues, parecer ser que la administración intramuscular de 1 mg.kg- 1de ketami-na proporcioketami-naría la misma calidad aketami-nalgésica posto-racotomía que 1 mg.kg- 1de meperidina, obteniéndose mejores resultados de la PaCO2con la ketamina,
aun-que ésta pueda dar lugar a otro tipo de efectos secun-darios indeseables diferentes a los opiáceos (52).
3. A N A L G E S I A E S P I N A L
La analgesia espinal se puede realizar mediante la administración de opiáceos, A L y/o agonistas adre-n é rgicos por vía epidural (torácica o lumbar) o iadre-ntra- intra-tecal. Los opiáceos por vía espinal pueden dar lugar a diversos tipos de efectos secundarios, entre los que se hallan las náuseas, vómitos, retención urinaria, prurito y depresión respiratoria (6,53,54). Por otra parte, el uso epidural de A L es muy raro que provo-que insuficiencia respiratoria (en este caso, sería de-bido a un bloqueo motor extenso), pero si que es fre-cuente la aparición de bloqueo simpático, que cursa con hipotensión arterial y bradicardia importantes (55). Finalmente, entre las complicaciones más gra-ves de la anestesia espinal se encuentra la aparición de hematoma epidural tras punción intradural o ex-tradural, habiéndose comunicado en la literatura un total de 28 casos durante el periodo 1956-1992, es-tando relacionados 18 de éstos con la ingestión pre-via de anticoagulantes y/o antiagregantes plaqueta-rios (56), por lo cual esta posibilidad parece muy remota si se evitan estos factores predisponentes.
3.1. Analgesia espinal con opiáceos
La mayoría de autores opina que en pacientes so-metidos a cirugía torácica o abdominal alta la terapia analgésica mediante opiáceos por vía epidural ocupa un lugar muy destacado; así pues, aunque la adminis-tración de opiáceos por vía sistémica parece bastante eficaz, parece ser que la utilización de la vía espinal requiere habitualmente de un menor consumo de opiáceos, lo cual puede redundar en una incidencia inferior de efectos secundarios, que a su vez puede condicionar una menor morbi-mortalidad en dichos pacientes (57,58).
Los efectos que ejercen los opiáceos por vía epidu-ral difieren entre sí según las características físico-químicas de los mismos, especialmente por su liposo-lubilidad, ya que se ha observado gran variabilidad entre los opiáceos más hidrófilos (p.e. morfina) y los más liposolubles (p.e. fentanilo), resultando muy de-sigual el grado de penetración de éstos desde el espa-cio epidural hasta la médula espinal y cerebro (59). Tras la administración a nivel epidural lumbar, el efecto analgésico se instaura de forma progresiva si-guiendo un sentido cefálico, en función de la transfe-rencia de los opiáceos al LCR y su posterior migra-ción cefálica; así pues, el pico de morfina en el LCR cervical se produce 3 horas después de su inyección en el espacio epidural lumbar (60), mientras que en el
caso del fentanilo se alcanza dicho pico a los 10 mi-nutos de haberse administrado; en este último caso, la concentración de fentanilo hallada a nivel del LCR cervical equivale al 10% de la hallada a nivel del LCR lumbar (61); además, también se han obtenido resultados muy parecidos a estos últimos en estudios con sufentanilo en perros (62).
La proporción del opiáceo administrado a nivel epidural lumbar que se transfiere al LCR difiere mu-cho entre éstos, siendo muy superior para la morfina con respecto a otros opiáceos tales como la meperidi-na o el sufentanilo (cociente máximo LCR/plas-ma=100-200, 56 y 44, respectivamente) como conse-cuencia del grado de liposolubilidad de éstos (63-65). Por ello, los opiáceos más liposolubles pare-cen ofrecer gran seguridad para su administración epidural, ya que poseen una menor duración de su acción analgésica pero también de sus efectos adver-sos, especialmente en lo referente a la depresión res-piratoria (66), habiéndose comprobado también que el aclaramiento del LCR es más rápido con el sufen-tanilo que con la morfina (67,68).
La administración epidural de los opiáceos más li-posolubles parece ser más efectiva si se administra en la proximidad de las metámeras donde irradia el dolor, ya que se transfieren muy rápidamente a la médula es-pinal, progresando poco en sentido caudal o cefálico, por lo cual suelen ejercer una analgesia más metamé-rica que los opiáceos poco liposolubles; así pues, para alcanzar un grado de analgesia similar con opiáceos liposolubles, se requiere administrar éstos disueltos en un volumen mayor si se usa la vía epidural lumbar en comparación con la torácica (69-71); además, se ha observado que el uso epidural lumbar de fentanilo pa-ra la analgesia postopa-racotomía proporciona un efecto analgésico ligeramente mejor que cuando se utiliza la vía intravenosa, aunque con similares efectos adver-sos e influencia sobre la función pulmonar (69,70); sin embargo, se ha demostrado que el uso de fentanilo por vía epidural torácica disminuye los requerimientos totales, concentraciones plasmáticas y efectos adver-sos del fármaco, con respecto a la administración epi-dural lumbar o intravenosa del mismo (61,72-78), in-hibiéndose mucho la liberación de hormonas de stress, mientras que este último efecto no se consigue con di-cho fármaco por vía intravenosa (77); por otra parte, el uso de fentanilo por vía intravenosa se asocia con una incidencia mayor de náuseas y peores resultados de las pruebas funcionales respiratorias con respecto a la vía epidural torácica, aunque estos autores no halla-ron diferencias importantes en los resultados entre la vía epidural lumbar o torácica (79); por último, varios
autores han demostrado que la administración de mor-fina epidural lumbar o fentanilo epidural torácico con-siguen unos resultados mejores de los parámetros fun-cionales respiratorios y además reducen los requerimientos de opiáceos (4,66,74).
Por otra parte, se ha demostrado que la morfina epidural es más eficaz para preservar la función pul-monar que cuando se usa la vía sistémica durante las primeras 24 horas postoperatorias (4); además, el uso sistémico de dosis altas de opiáceos tales como mor-fina, fentanilo y alfentanilo, entre otros, se puede asociar con un cuadro agudo de rigidez de la pared torácica, el cual puede ser leve o llegar a comprome-ter de forma importante la ventilación, teniendo in-cluso en ocasiones que recurrir a contrarrestarlo me-diante el uso de relajantes neuromusculares y/o naloxona (80).
La morfina parece ofrecer similar eficacia analgé-sica cuando se administra por vía epidural lumbar o torácica, por lo que esta última no parece aportar ventajas importantes con este fármaco, pudiendo provocar en cambio una mayor incidencia de efectos adversos o lesiones nerviosas (81,82); no obstante, se ha observado que se reducen los requerimientos de morfina cuando se usa la vía epidural torácica con respecto a la lumbar, tanto cuando se administra ésta sola (81,83) o asociada a bupivacaína (82); en resu-men, en nuestra opinión no es recomendable la utili-zación de la vía epidural torácica para la administra-ción de opiáceos hidrosolubles tales como la morfina, puesto que su eficacia comparativa con la vía epidural lumbar es prácticamente similar, por lo cual no está justificada la primera por los riesgos que se pueden derivar de la misma; sin embargo, es dife-rente la situación en cuanto al empleo de opiáceos li-posolubles tales como el fentanilo, ya que se ha de-mostrado que el empleo de la vía epidural torácica proporciona unas ventajas innegables respecto al uso de otras vías tales como la epidural lumbar o intrave-nosa; finalmente, restaría por dilucidar la idoneidad de ambas vías con respecto a otros opiáceos que pre-sentan un grado de liposolubilidad intermedio entre los dos citados anteriormente.
También se han estudiado los efectos de la mepe-ridina por vía epidural lumbar, habiéndose compro-bado que ésta consigue mejores resultados de las pruebas funcionales respiratorias, menor incidencia de atelectasia, mejor grado de analgesia y menor ne-cesidad de analgesia de rescate, al ser comparada con la infusión continua de meperidina intravenosa (84).
El tramadol también se ha empleado por vía epi-dural en el transcurso de la analgesia postoperatoria
con resultados interesantes; así pues, se ha compro-bado que la administración de 100 mg de tramadol por vía epidural tienen una eficacia analgésica de mayor duración que 10 ml de bupivacaína al 0,25%, aunque tiene la desventaja de producir una inciden-cia de náuseas y vómitos muy superior que con la bu-pivacaína (85).
La administración de opiáceos por vía intratecal resulta interesante, ya que se ha observado que una dosis única intratecal lumbar de 12 µg . K g- 1de morfi-na reduce los requerimientos de amorfi-nalgésicos de res-cate y proporciona mejor calidad analgésica que un grupo control, aunque sin diferencias en los resulta-dos de los parámetros de función pulmonar (86).
El uso de opiáceos por vía espinal es bastante se-guro, aunque siempre debe monitorizarse adecuada-mente a los pacientes en el postoperatorio, ya que cuando se produce depresión respiratoria con la mor-fina intratecal, ésta puede aparecer habitualmente en-tre 6 y 11 horas después de su administración, pu-diendo durar hasta 24 horas aproximadamente (87); sin embargo, al administrar por vía epidural los opiá-ceos muy liposolubles, ésta puede aparecer tras los primeros minutos y tiene una duración más escasa, mientras que con los más hidrosolubles ésta puede aparecer entre 1 y 6 horas después (33,88) y persistir durante las primeras 22 horas (55).
3.2. Analgesia espinal con anestésicos locales
Los A L aislados por vía epidural torácica no se suelen emplear de forma habitual, ya que se suele acompañar de efectos secundarios importantes deri-vados del bloqueo simpático (hipotensión arterial se-vera, hipotensión ortostática) y bloqueo motor (inter-costal, entre otros), todo lo cual puede complicar la evolución y retrasar la deambulación (89,90). Sin e m b a rgo, se ha comprobado que la su aplicación en la cirugía torácica o abdominal alta proporciona una mejoría significativa respecto a la analgesia sistémi-ca en cuanto a las pruebas funcionales respiratorias, incrementándose en un 15-20% la capacidad vital (91) así como otros parámetros de la función pulmo-nar (92).
El A L que se emplea mayoritariamente en la anal-gesia epidural torácica postoracotomía es la bupiva-caína, ya que posee una larga duración de acción y provoca menor grado de bloqueo motor que los otros (55). La bupivacaína al 0,5% proporciona una anal-gesia parecida a algunos opiáceos, aunque condicio-na la aparición de hipotensión arterial severa, la cual
hace desaconsejable generalmente el empleo de A L aislados por esta vía (93); así pues, parece que la analgesia postoracotomía con bupivacaína epidural torácica podría ser equivalente a la analgesia inter-pleural con dicho fármaco (94); por otra parte, la bu-pivacaína al 0,125% sola no consigue una eficacia analgésica adecuada en el dolor postoracotomía (95), por lo cual se suele recomendar su asociación con al-gún opiáceo epidural.
Por otra parte, existen algunos casos de miastenia gravis muy interesantes, en los cuales se consigue un buen control durante la anestesia mediante técnicas combinadas de anestesia epidural torácica con lido-caína al 1,5-2% y anestésicos generales, sin que se precisaran la administración de relajantes neuromus-culares durante la esternotomía ni timectomía poste-rior (96,97).
3.3. Analgesia espinal con opiáceos y anestésicos l o c a l e s
Últimamente se está empleando con bastante fre-cuencia la administración epidural torácica de dosis bajas de opiáceos liposolubles asociados a concen-traciones bajas de AL, ya que al parecer, de esta for-ma se consigue una eficacia analgésica óptifor-ma posto-racotomía, siendo recomendada en la actualidad por numerosos autores este tipo de analgesia multimodal (98-101); ésta ejerce un efecto sinérgico analgésico (89,102-105), cuyo mecanismo íntimo de esta inte-racción no está totalmente aclarado, habiéndose pos-tulado que la facilitación del efecto de los opiáceos podría ser debida a un cambio del receptor opiáceo espinal inducido por el anestésico local (106), pero también se ha afirmado que la administración de opiáceos a nivel espinal podría activar vías inhibito-rias descendentes y reducir la excitabilidad de la mé-dula espinal (107).
Existen diversas asociaciones de A L y opiáceos estudiadas a nivel epidural torácico, destacando entre los primeros la bupivacaína y entre los segundos la morfina y fentanilo. Así pues, se ha demostrado que la infusión epidural torácica de bupivacaína al 0,125% asociada a fentanilo o sufentanilo consigue una analgesia mejor que estos opiáceos solos ( 8 9 , 9 5 , 1 0 8 ); sin embargo, no parece que la adición de bupivacaína al 0,1% mejore los resultados del fentanilo (109) ni de la morfina aislados (110); por otra parte, las concentraciones de bupivacaína 0,2-0,25% combinadas con fentanilo mejoran los resulta-dos de la analgesia postoracotomía, pero provocan parestesias con relativa frecuencia e hipotensión
terial severa (99,111 , 112), aunque no se suele obser-var esta última cuando no se sobrepasan los 5 ml.h- 1 de bupivacaína al 0,2% (80); además, se ha compro-bado que el consumo de bupivacaína y fentanilo re-querido para conseguir similar grado de analgesia con la vía epidural lumbar es mayor significativa-mente con respecto a la vía torácica (75).
También se ha estudiado el uso de meperidina (0,1%) por vía epidural torácica, sola o asociada a bupivacaína al 0,01% ó 0,1%, observándose que la asociación de la concentración mayor de A L no redu-ce los requerimientos de meperidina ni el grado de d o l o r, mientras que provoca episodios de hipotensión arterial importantes con mayor frecuencia que la me-peridina aislada, por lo que no parece recomendable la combinación de los A L a la meperidina, ya que el uso de ésta (5-10 mg.h- 1) puede ejercer un efecto analgésico satisfactorio (113). Por último, según nuestra modesta experiencia, la combinación de al-fentanilo y lidocaína por vía epidural torácica parece ser más eficaz que el alfentanilo epidural lumbar so-lo, por lo que la primera podría constituir otra opción interesante dentro de la terapéutica del dolor posto-racotomía (11 4 ) .
3.4. Analgesia espinal con agonistas -2 adre n é r g i c o s
La clonidina actúa como un potente analgésico es-pinal en seres humanos a través de una acción ago-nista sobre los receptores α-2 (pre y postsinápticos) e inhibiendo la liberación de sustancia P y descarg a s de las neuronas de la médula espinal, por lo que su eficacia puede depender de su administración por vía epidural o subaracnoidea (11 5 - 118), aunque también se especula con la posibilidad de algún efecto a nivel supraespinal (11 9 ) .
El uso de clonidina combinado con A L durante la analgesia epidural, intratecal o troncular, incrementa la duración de acción de éstos (120-122), mejorando además la calidad del bloqueo sensitivo y motor in-ducido por los mismos; este último efecto podría ser debido, en parte, a un efecto anestésico local de la propia clonidina, favoreciendo el bloqueo de conduc-ción de las fibras A y C (123,124).
A pesar de que la clonidina ejerce un buen efecto analgésico cuando se usa por vía espinal (125,126), no resulta eficaz cuando es administrado por vía sis-témica (127); además, se ha comprobado que tras el empleo epidural de clonidina se alcanzan concentra-ciones en LCR 100 veces superiores a las plasmáti-cas, de tal forma que su efecto analgésico se correla-ciona bien con su concentración en el LCR pero no
con la plasmática (126,128); por otra parte, la cloni-dina epidural no provoca los efectos secundarios tí-picos de los opiáceos (125,129), pero sí que puede dar lugar a episodios de hipotensión arterial debido a efectos a nivel espinal (130), cerebral (131) o sobre la circulación periférica (132).
Cuando se administra por vía espinal la clonidina asociada a AL, parece ser que el efecto analgésico de la primera tiene una duración similar al del bloqueo nervioso (133), mientras que cuando se usan los opiá-ceos asociados a A L la analgesia puede persistir cuan-do ha desaparecicuan-do el bloqueo sensitivo (134); por otra parte, la clonidina ha demostrado su utilidad en el tra-tamiento analgésico postoperatorio de la cirugía mayor de miembro inferior mediante su administración por vía epidural asociada a A L (135), así como en la anal-gesia del trabajo de parto (136); sin embargo, aunque existe poca experiencia aún en relación con su empleo en la terapia del dolor postoracotomía, pensamos que pudiera ser interesante su aplicación dados los resulta-dos satisfactorios obteniresulta-dos en otras patologías.
3.5. Estimulación eléctrica de cordones posteriore s
Por último, en el ámbito de la analgesia espinal existe una terapia algo sofisticada denominada esti-mulación medular analgésica o estiesti-mulación de cordo-nes posteriores, la cual puede tener algún interés en este tipo de dolor; esta técnica puede llevarse a cabo tanto de forma percutánea como a través de una lami-nectomía, debiéndose practicar casi siempre una prue-ba previa (test percutáneo) para valorar la eficacia an-tes de la implantación definitiva de dicho estimulador; no obstante, la indicación de esta técnica no suele ser el dolor agudo sino que se trataría de algunos casos de dolor crónico intenso postoracotomía (137).
4. A N A L G E S I A R E G I O N A L
La inervación de los dermatomas cutáneos del tó-rax depende de las raíces nerviosas torácicas corres-pondientes, aunque suele existir cierto solapamiento con las raíces nerviosas adyacentes; sin embargo, en la cavidad torácica se hallan diversas estructuras cu-yas vías dolorosas aferentes dependen habitualmente de otras metámeras diferentes a las correspondientes a la toracotomía (p.e. pleura visceral), lo que parece condicionar una eficacia relativa de las técnicas de analgesia regional en el dolor postoracotomía. Las principales técnicas que se pueden aplicar al paciente intervenido de cirugía torácica son el bloqueo
inter-costal, paravertebral e interpleural, crioanalgesia y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
4.1. Bloqueo intercostal
El bloqueo intercostal con A L ha sido empleado en el transcurso de la anestesia quirúrgica y analge-sia postoperatoria desde 1940 (138). Esta técnica tie-ne unas ventajas importantes tales como la sencillez de la misma, baja incidencia de complicaciones gra-ves, una eficacia terapéutica notable en el alivio del dolor originado en la pared toracoabdominal, por las cuales ha gozado de una gran popularidad durante mucho tiempo; sin embargo, en la actualidad ha que-dado algo relegada en comparación con otras técni-cas, especialmente por la analgesia epidural; e n t r e los inconvenientes del bloqueo intercostal, destaca en primer lugar su breve duración analgésica (obli-gando a repetir el bloqueo con las consiguientes mo-lestias y riesgos añadidos) y en segundo lugar cabe señalar la eficacia parcial de esta técnica, puesto que no controla el dolor generado por irritación de los tu-bos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de mús-culos de la cintura escapular (139).
Los nervios raquídeos torácicos constan de cuatro ramas importantes: la primera o ramo comunicante gris (se dirige al ganglio simpático), la segunda o ra-ma cutánea posterior (inerva la piel y los músculos paravertebrales), la tercera o rama cutánea lateral (a nivel de la línea axilar media se divide en anterior y p o s t e r i o r, recibiendo la sensibilidad nociceptiva de la pared torácica y abdominal) y la cuarta o rama termi-nal cutánea anterior (inerva la mama y la región an-terior del tórax) (140).
La gran vascularización la zona intercostal condi-ciona que se produzca una gran reabsorción sanguí-nea, hallándose unas tasas mayores de niveles de A L con respecto a otros tipos de bloqueos regionales, por lo cual se recomienda administrar volúmenes altos y concentraciones bajas de A L (141). Entre los A L m á s empleados en los bloqueos intercostales destaca la bupivacaína a concentraciones del 0,375-0,25%, por su menor grado de bloqueo motor; además, se reco-mienda que el A L se asocie con la adrenalina 1:200.000, la cual aumenta la duración del bloqueo y reduce la concentración plasmática del A L; sin em-b a rgo, la reaem-bsorción de la adrenalina tamem-bién podría dar lugar a complicaciones, por lo que no es aconse-jable administrar dosis bolo mayores de 0,25 mg de ésta (140); además, parece que la adición de 150 µg de clonidina también puede prolongar el efecto de los A L en el bloqueo intercostal (142).
Este mismo se puede realizar por medio de pun-ciones múltiples, punción única o bloqueo continuo con catéter. Según algunos autores, la inyección úni-ca de 20 ml en un espacio intercostal puede tener idéntica eficacia que los bloqueos múltiples (143). La técnica del bloqueo intercostal para analgesia postoracotomía se puede realizar por vía intratoráci-ca (es decir, durante el transcurso de la toracotomía, habitualmente efectuada por el cirujano) o por vía percutánea; esta segunda tiene un mayor riesgo de complicaciones, especialmente en cuanto a la posibi-lidad de provocar un neumotórax, aconsejándose rea-lizar un abordaje posterior a nivel del ángulo costal, entre 7 y 10 cm de la línea media, ya que es donde mejor se palpan las costillas y el riesgo de neumotó-rax es menor (144); a este nivel, el grosor aproxima-do de las costillas es de 8 mm, por lo que tras con-tactar la aguja con la costilla, ésta se debe avanzar aproximadamente 3mm por debajo de la misma, que-dando un margen de seguridad de 5mm hasta alcan-zar a la pleura parietal (140,145). Además, en oca-siones se puede percibir una pérdida de resistencia al penetrar en el espacio del paquete vasculonervioso intercostal (146); finalmente, previa aspiración se in-yectan de 3 a 5 ml de anestésico local en cada espa-cio intercostal; existe otra variante técnica que con-siste en introducir la aguja a nivel del ángulo costal con una orientación cefálica de unos 80º, y al con-tactar con el hueso se horizontaliza e introduce 3 mm ( 1 4 7 ) .
El bloqueo nervioso debe incluir el nervio inter-costal correspondiente a la incisión quirúrgica así co-mo los dos nervios inmediatamente superiores y los dos inferiores; además, algunos autores aconsejan bloquear también los nervios correspondientes a los orificios intercostales atravesados por los drenajes torácicos (148).
4.2. Bloqueo paravertebral
El bloqueo paravertebral torácico o bloqueo inter-costal extrapleural consiste en la administración de A L en el espacio paravertebral, cuyos límites anatómicos en el tórax están formados por las siguientes estructu-r a s: poestructu-r dentestructu-ro las caestructu-ras lateestructu-rales de la veestructu-rtebestructu-ras, poestructu-r arriba y abajo la cabeza y el cuello de las costillas ad-yacentes, por detrás el ligamento costo-transverso y la apófisis transversa, y por delante el tejido graso y la pleura parietal; por otra parte, es importante su proxi-midad con el espacio epidural, con el cual se puede co-municar a través del agujero de conjunción; además, el bloqueo paravertebral con A L afectará unilateralmente
tanto al ganglio simpático como al nervio somático, por lo que se podría desencadenar una hipotensión ar-terial leve o moderada, mientras que este efecto no se asocia a los bloqueos intercostales (149,150).
Este tipo de bloqueo puede estar indicado en cual-quier tipo de patología dolorosa que afecte a la región toracoabdominal de forma unilateral tales como los traumatismos torácicos con fracturas costales múltiples y las toracotomías, entre otros. También puede ser utili-zado como coadyuvante de otras técnicas de analgesia durante el postoperatorio de la cirugía torácica (151).
Esta técnica se inicia con la localización de la apó-fisis transversa, como punto de referencia, a 3-4 cm de la linea media (apófisis espinosas) perpendicularmen-te a la piel, introduciendo luego la aguja 1-2 cm por debajo de dicha apófisis. se suelen administrar una do-sis única de 15-20 ml de A L (bupivacaína 0,5% con adrenalina 1:200.000), tras lo cual el A L difundirá en dirección cefálica y caudal, por lo que no suele ser ne-cesario realizar una punción múltiple; además, se pue-de pue-dejar un catéter en dicho espacio para realizar una infusión continua de A L (bupivacaína 0,25% con adrenalina 1:200.000, a razón de 5-7 ml.h- 1) o admi-nistración de bolus (152), mientras que otros autores recomiendan la infusión de lidocaína al 1-1,5% con adrenalina 1:160.000 (1 mg.kg- 1. h- 1) (153,154); el caté-ter puede ser insertado, al igual que en otros tipos de bloqueos, antes, durante o después de la cirugía.
Parece que esta técnica es bastante eficaz en la analgesia postoracotomía, puesto que algunos auto-res no hallaron diferencias en cuanto al alivio del do-lor ni en los parámetros de función pulmonar entre el bloqueo paravertebral con bupivacaína y la adminis-tración epidural de morfina (155), aunque al parecer la infusión epidural de morfina usada en dicho estu-dio (0,1 mg. h- 1) era algo inferior a la que se suele uti-lizar habitualmente (0,2 mg. h- 1) (82,156).
4.3. Analgesia interpleural
La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la visceral, la cual normalmente no contiene casi líquido y se caracteriza por tener una presión subatmosférica (157). La analgesia inter-pleural o intrainter-pleural consiste en la administración de A L o analgésicos en la cavidad pleural, pudiendo proveer una analgesia toracoabdominal, la cual será unilateral o bilateral en función de que se bloqueen uno o ambos espacios interpleurales, respectivamen-te (158).
Existen dos hipótesis sobre el mecanismo de ac-ción de este tipo de analgesia, siendo la primera
me-diada por el bloqueo del nervio intercostal, mientras que la segunda lo estaría por bloqueo de la cadena y ganglios simpáticos paravertebrales, previa difusión del A L a través de la pleura parietal en ambos casos; sin embargo, no parece factible que los A L a c t ú e n por vía sistémica tras su reabsorción, puesto que los efectos aparecen antes de que se detecten éstos en s a n g r e; el nivel y grado del bloqueo va a depender del volumen y concentración de AL, así como tam-bién de la posición del paciente (durante y después de la administración del fármaco) (159).
El bloqueo intrapleural es una técnica sencilla, que puede realizarse antes del cierre de una mía (vía percutánea o intratorácica) o sin toracoto-mía (vía percutánea). El bloqueo percutáneo se reali-za mediante la inserción de una aguja de Hustead o Tuohy 18 G, rozando el borde superior de una costi-lla y detectando el espacio interpleural mediante la pérdida de resistencia, tras lo cual se introduce un catéter epidural 5-6 cm en su interior (157).
El anestésico utilizado suele ser la bupivacaína con adrenalina al 1:200.000. Se suelen administrar bolos de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, prosiguién-dose con bolos de 15-20 ml al 0,375% cada 6-8 horas o bien perfusiones continuas de 5-6 ml . h- 1 al 0,5%-0,25% (160). Con esta dosis inicial se puede conse-guir un bloqueo anestésico desde T2 a T10 y una du-ración de la analgesia de unas 6 horas. Cuando se desea extender el bloqueo cefálicamente se colocará al paciente en decúbito supino. Por último, otros au-tores han empleado infusiones de lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000, si bien éstos opinan que el bloqueo interpleural en general tiene una eficacia du-dosa en el dolor postoracotomía, pudiendo alcanzar-se a veces niveles plasmáticos tóxicos de A L ( 1 6 1 ) , por lo que se recomienda siempre la administración del A L asociado a adrenalina, la cual consigue redu-cir las concentraciones plasmáticas de éstos (162,163). Finalmente, parece que la analgesia inter-pleural en pacientes sometidos a una neumonectomía puede conllevar menores concentraciones plasmáti-cas de AL, probablemente debido a una reabsorción limitada a la pleura parietal (164).
El empleo del bloqueo intrapleural de A L en el do-lor agudo postoracotomía es motivo de controversia en cuanto al nivel de eficacia alcanzado. La mayoría de autores coinciden en cuanto a las causas más probables que pueden condicionar el fallo de esta técnica: aspira-ción del A L por los drenajes antes de realizar su máxi-mo efecto, dilución del A L por el exudado o trasudado p o s t q u i r ú rgico, menor superficie de contacto del A L y pleura visceral tras ser resecado el pulmón, y por últi-mo la dificultad para tolerar el decúbito supino durante
las primeras horas del postoperatorio, lo cual limita la extensión cefálica del bloqueo anestésico (165,166). Por otra parte, no se ha observado que la analgesia in-terpleural con morfina aporte ninguna ventaja con res-pecto al uso sistémico de la misma (167).
Esta técnica también se ha utilizado en el trata-miento del dolor crónico oncológico en diversos ti-pos de tumores que cursaban con dolor referido a las metámeras torácicas, aunque al parecer los resulta-dos han sido muy dispares (168,169).
4.4. Crioanalgesia
La crioanalgesia es una técnica de bloqueo nervio-so por medios físicos, que consiste en la aplicación de frío muy intenso sobre un nervio. Su aplicación en la cirugía torácica puede realizarse de forma percutánea o intratorácica, siendo bastante eficaz en el alivio del dolor agudo postoperatorio, desapareciendo su efecto varias semanas después de su realización (170-172).
Este método se basa en el efecto de Joule-Thomp-son, para el cual se utiliza una crioaguja (abordaje interno) o criosonda (abordaje externo), con el óxido nitroso como gas refrigerante mediante el cual se al-canzan temperaturas aproximadas de -75ºC en el ex-tremo de las mismas (173).
Su principal indicación en el dolor postoperatorio serían las toracotomías, donde se puede aplicar la crio-analgesia bajo visión directa del nervio. En algunos ca-sos de dolor crónico de la pared torácica, se puede aplicar percutáneamente cuando éste comprende el te-rritorio de pocos nervios intercostales. Se realiza me-diante congelación durante 30 segundos de 5 nervios intercostales (el correspondiente a la incisión quirúrg i-ca, 2 por arriba y 2 por debajo de ésta). La congelación de los nervios produce una extensa lesión vascular con extravasación, dando lugar a un aumento en la presión del fluido endoneural; estos cambios provocan una de-generación walleriana con desintegración axonal e in-terrupción de la vaina mielínica, con alteración míni-ma del endoneuro y del resto de estructuras del tejido conjuntivo, pudiendo observarse transcurrido cierto periodo de tiempo una regeneración completa del ner-vio (174), sin que se produzcan habitualmente los in-convenientes que se asocian a los fenómenos de des-trucción química provocados por agentes como el alcohol o el fenol. El periodo de tiempo aproximado para la recuperación de la actividad motora suele ser de 25 días y la actividad sensitiva de 35 días, aproxi-madamente, prolongándose en algunos casos hasta tres meses, mientras que la analgesia obtenida tiene una duración media desde 15 días a 5 meses (171,172).
La crioanalgesia parece ofrecer unos resultados mejores que los bloqueos intercostales con A L (166,167), pudiendo reducir los requerimientos de analgésicos de rescate y mejorar la función pulmonar, según la opinión de algunos autores (170,175-177), aunque no es compartida por otros autores; así pues, a veces se ha observado la aparición de hiperestesia persistente referida a los dermatomas correspondien-tes a los nervios bloqueados (3), mientra que otros trabajos no han detectado estas secuelas; entre las ventajas de esta técnica, cabe destacar que no desen-cadenan depresión respiratoria o alteraciones hemo-dinámicas, sencillez relativa del procedimiento, co-bertura analgésica durante todo el periodo postoperatorio y permitir dar el alta de la unidad de reanimación sin peligros ligados a la propia técnica analgésica; sin embargo, tiene un inconveniente im-portante puesto que suele precisar su combinación con otros métodos analgésicos, especialmente hasta la retirada de los drenajes torácicos, ya que por sí so-la suele proporcionar un grado de analgesia incom-pleto (178,179). Finalmente, autores prestigiosos opi-nan que esta técnica analgésica no puede ser considerada como rutinaria para el tratamiento del dolor postoracotomía, por lo que su indicación quizás podría limitarse a los casos con mayor probabilidad de padecer dolor postoracotomía de larga duración y quizás en algunos traumatismos torácicos con varias fracturas costales múltiples (179).
4.5. T E N S
Esta técnica ha sido aplicada en algunas ocasiones en el alivio del dolor postoracotomía; así por ejemplo, se ha comprobado que la aplicación de TENS como parte del tratamiento analgésico agudo postoracotomía puede ser eficaz en determinados pacientes, sobre todo en aquellos que padecen un dolor leve o moderado (vi-deotoracoscopia, neumotórax), siendo ineficaz en el dolor severo provocado por la toracotomía posterolate-ral (180-182). El mecanismo de acción analgésico del TENS consiste en un efecto modulador sobre las célu-las del asta posterior medular, reduciendo la actividad espontánea y evocada por el dolor (183). La técnica consiste en la aplicación de dos electrodos a ambos la-dos de la incisión quirúrgica (1 cm), mediante la apli-cación de parámetros de onda prefijadas (frecuencia de 50-100 Hz y longitud de 0,2 m.seg- 1) y aumento de la amplitud de estimulación progresivamente hasta 50-100 mA, buscando la aparición de parestesias en la zo-na (137), siendo la frecuencia de 100 Hz la más eficaz en gran variedad de tipos de dolor (184).
A pesar de que los beneficios de esta técnica son dudosos en este tipo de dolor, algunos autores afirman que ésta puede reducir los requerimientos de analgési-cos (185), mejorar la función pulmonar (185,186) e incluso disminuir la incidencia de complicaciones pul-monares (185,187); no obstante, el TENS parece tener un papel poco destacado en el dolor postoracotomía agudo, pudiendo considerarse únicamente como un tratamiento coadyuvante de otros más eficaces (179).
5. A N A L G E S I AC O N T R O L A D A POR ELPA C I E N T E ( P C A )
La analgesia controlada por el paciente consiste en la autoadministración de analgésicos por parte del propio paciente, pudiendo realizarse a través de la vía sistémica, espinal o regional. Las ventajas princi-pales de esta técnica son que le permite al paciente elegir la periodicidad de la administración de analgé-sicos, optimiza las dosis necesarias y reduce su an-siedad. Esta terapia debe iniciarse ya en la sala de re-cuperación postanestésica o unidad de reanimación, con el fin de que éste se familiarice con el manejo del sistema (188).
La PCA endovenosa suele realizarse con morfina, recomendando la mayoría de autores una pauta con dosis bolo de 1 mg e intervalo de cierre de 10 minu-tos, aunque en casos de analgesia insuficiente se pu-diera incrementar a bolos de 2 mg e intervalos de cie-rre de 15 minutos (189); sin embargo, a pesar de que a veces se usan pautas de rango superior (p.e. bolos de 2 mg con intervalo de cierre de 8 minutos) (188,190,191), éstas no parecen aconsejables puesto que se ha observado que se asocian a una incidencia superior de depresión respiratoria (189); la posibilidad de padecer esta complicación puede acaecer con todas las vías de administración, en función de la dosis de o p i á c e o s pautadas; sin embargo, la PCA permite ajus-tar la dosificación a las necesidades del paciente, re-duciendo así la probabilidad de padecer depresión res-piratoria, la cual es ínfima con esta técnica comparada con la infusión continua o bolos intermitentes (192,193); así pues, la incidencia de esta complica-ción es menor con la PCA endovenosa (0,5%) (193-195) que con la vía intramuscular (0,9%) (196) y es parecida a la vía intratecal (0,36%) o epidural (0,09-0,2%) (197,198); por otra parte, la incidencia de de-presión respiratoria se incrementa bastante cuando se emplea la PCA endovenosa combinada con infusión continua de opiáceos (194,199), habiéndose demostra-do además que dicha combinación no aporta ventaja alguna comparada con la PCA sola, ya que no mejora
la calidad de la analgesia, patrón de sueño o la recupe-ración postoperatoria de estos pacientes (200-203), mientras que con esta combinación se aumenta el con-sumo total de opiáceos (200,201,204).
La administración de opiáceos mediante PCA o in-fusión continua intravenosa se acompaña de un seda-ción intensa con mayor frecuencia que cuando se em-plea la vía epidural para un grado de analgesia equivalente (73,205-207). Por otra parte, aunque en trabajos iniciales se apuntó la posibilidad de compli-caciones con la PCA como consecuencia de errores en la programación o fallos técnicos del sistema (208), se ha comprobado posteriormente en estudios amplios que esta causa es muy improbable (193,194,199).
El opiáceo más empleado en PCA es la morfina, dado que su duración de acción parece permitir un control más fácil del dolor (188), consiguiendo me-jorar la analgesia durante el movimiento y respira-ción profunda (209). Los requerimientos de morfina en régimen de PCA endovenosa durante las primeras 24 horas tras una toracotomía posterolateral suelen ser aproximadamente de 50-60 mg, cuando se usa co-mo único método analgésico (206,210).
También se ha estudiado la meperidina en régimen de PCA i . v. con resultados satisfactorios, siendo és-tos mejores que cuando se usa por vía intramuscular ( 2 11); sin embargo, éstos han sido peores que con la infusión continua epidural lumbar, tanto en lo re-ferente a la calidad analgésica como a los parámetros de función pulmonar (84).
Por último, existen evidencias de que la PCA e n-dovenosa puede reducir la morbilidad, estancia y coste de hospitalización de pacientes con dolor agu-do postoperatorio (211-213), mejoranagu-do el confort y satisfacción del paciente al compararlo con la anal-gesia intramuscular clásica con opiáceos (193).
6. A N A L G E S I A P R E V E N T I VA
El interés por la analgesia preventiva se ha acre-centado durante los últimos años, como consecuen-cia de los hallazgos que han confirmado que una es-timulación nociceptiva de gran intensidad induce sensibilización del sistema nervioso central, la cual perdura tras el cese del estímulo, pudiendo agravar la intensidad del dolor postoperatorio; además, algunos trabajos han comprobado que el uso preventivo de analgésicos pudiera disminuir la intensidad del dolor y los requerimientos de analgésicos tras la agresión (48,214-216); así por ejemplo, en referencia a la analgesia postoracotomía, se ha observado que la ad-ministración epidural preventiva de fentanilo a nivel
lumbar disminuye los requerimientos de analgésicos postoperatorios (217); además, se ha demostrado en experimentación animal que la administración de agonistas opioides µ, previamente a provocar una agresión, puede prevenir o reducir la hiperexcitabili-dad espinal que ocurre habitualmente como conse-cuencia de dicha agresión (218,219).
Además, también se ha estudiado la analgesia mul-timodal de forma preventiva, habiéndose observado que el uso intramuscular de morfina y perfenazina asociadas a indometacina rectal, reducen los requeri-mientos de analgésicos de rescate durante las primeras 6 horas postoperatorias, aunque el consumo total du-rante los 3 primeros días del postoperatorio fue simi-lar al grupo control (210). También se ha especulado sobre la eficacia de la analgesia preventiva regional (bloqueo intercostal, paravertebral o epidural toráci-c o ); así pues, el bloqueo paravertebral preventivo jun-to a la premedicación con opiáceos y AINEs, seguida de una analgesia postoperatoria mediante bloqueo paravertebral continuo, consigue mejor calidad anal-gésica que los otros grupos estudiados y reduce los re-querimientos de analgésicos de rescate, previniendo las alteraciones postoperatorias de la función pulmo-nar y niveles plasmáticos de glucosa y cortisol (220), al contrario que lo que ocurre con la mayoría de técni-cas analgésitécni-cas utilizadas habitualmente.
7. DOLOR CRÓNICO POSTO R A C O TO M Í A . PREVENCIÓN Y T R ATA M I E N TO
El síndrome de dolor crónico postoracotomía se caracteriza por tratarse de un tipo de dolor que apa-rece tras la realización de una toracotomía y que per-siste transcurridos tres meses desde la misma. La incidencia general de este síndrome doloroso es aproximadamente de un 11% de las toracotomías; la incidencia mayor se asocia con pacientes a los que se les ha efectuado una resección parcial de la pared to-rácica por infiltración de la misma (50%) o tras la realización de una pleurectomía (20%), mientras que es más rara tras la resección pulmonar aislada (5%); además, la mayoría de los pacientes (52%) que preci-saban analgésicos opiáceos preoperatoriamente desa-rrollaron este síndrome en el postoperatorio; por otra parte, cabe destacar que la reaparición del dolor tras haberlo controlado adecuadamente, siempre debe in-ducirnos a descartar la recidiva de la tumoración ini-cial, dada la alta probabilidad de ser el desencade-nante de la repetición de dicho cuadro (22l). Sin e m b a rgo, existen trabajos de revisión cuya inciden-cia aproximada de este síndrome doloroso es del
50% a los 1,5 años desde la toracotomía, resultando ser dicha incidencia directamente proporcional a la intensidad del dolor que presentaban durante las pri-meras 48 horas del postoperatorio; así pues, estos au-tores piensan que la prevención del síndrome consis-tiría en el tratamiento analgésico eficaz postoperatorio, mediante la aplicación de las técnicas adecuadas de forma precoz (222). Esta asociación entre control adecuado del dolor agudo postoracoto-mía y la reducción de la incidencia del síndrome de dolor crónico se ha confirmado en revisiones muy amplias, por lo cual se preconiza actualmente el inte-rés de la aplicación de métodos de analgesia tiva para mejorar los resultados futuros en la preven-ción de este tipo de dolor (223).
El dolor crónico postoracotomía suele ser tener con frecuencia las características del dolor neuropá-tico (224); el tratamiento inicial de éste puede con-sistir en la administración de opiáceos sistémicos ta-les como la buprenorfina, aunque se ha observado que a pesar de ser efectiva en bastantes ocasiones, las dosis necesarias requeridas suelen ser bastante superiores a las necesarias en el dolor agudo postora-cotomía (225). Sin embargo, el 40-50% de estos pa-cientes pueden ser subsidiarios de la aplicación de técnicas más específicas tales como infiltración de los puntos trigger, bloqueos intercostales, bloqueo del ganglio estrellado, inyección epidural de corti-coides, estimulación eléctrica de cordones posterio-res, crioanalgesia, entre otras (22l).
8. CONCLUSIONES
El análisis comparativo entre las diversas modali-dades analgésicas aplicadas en el alivio del dolor postoracotomía representa un reto complejo, puesto que deben evaluarse parámetros muy diversos, tales como la eficacia analgésica, efectos secundarios e in-fluencia sobre la función pulmonar y morbi-mortali-dad de estos pacientes.
Cabe destacar por la diversidad de técnicas anal-gésicas estudiadas un trabajo en el cual se analizaba la analgesia epidural lumbar con morfina, analgesia intravenosa con morfina, crioanalgesia y analgesia interpleural; estos autores afirman el primer método proporciona la mejor calidad analgésica entre éstos, sin que existan diferencias en los resultados de la es-pirometría entre ellos; además, estos autores opinan que ni el bloqueo interpleural ni la crioanalgesia ofrecen ventajas con respecto al uso de morfina in-travenosa, aunque parece que la crioanalgesia pudie-ra prevenir en alguna medida la aparición del
me de dolor postoracotomía crónico, precisándose más estudios para poder confirmar esta hipótesis (226).
Coincidiendo en parte con lo anterior, también se ha observado que la analgesia epidural continua con buprenorfina y bupivacaína proporciona mejor anal-gesia que el bloqueo interpleural continuo con bupi-vacaína, siendo además menores los analgésicos de rescate que requiere la primera técnica (227); por otra parte, similares ventajas se han obtenido con otros opiáceos por vía epidural lumbar con respecto a la analgesia interpleural con bupivacaína (228).
La influencia que las técnicas analgésicas pueden tener sobre la aparición de complicaciones pulmona-res tiene gran importancia; así pues, según algunos autores la analgesia epidural lumbar con opiáceos se asocia con una menor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias (p.e. atelectasia 4-13%, neumonías 4%) que la analgesia intravenosa con opiáceos (p.e. atelectasia 16-45%, neumonías 12%) (69,84); también se ha afirmado por algunos autores que la analgesia epidural torácica reduce la estancia hospitalaria con respecto a la analgesia epidural lum-bar o intravenosa con opiáceos (79), mientras que no parece existir diferencia en la duración de la estancia entre las dos últimas técnicas (69,79); además, pare-ce ser que el dolor generado por los tubos de drenaje torácicos se puede aliviar de forma más eficaz con la analgesia epidural que con las demás técnicas exis-tentes (229).
La mayoría de autores afirman que la analgesia con opiáceos epidurales o mediante PCA i n t r a v e n o s a proporcionan una calidad analgésica mejor que la ad-ministración intramuscular tradicional (205,230) o intravenosa intermitente (4) con dichos fármacos; por otra parte, la analgesia epidural torácica con fen-tanilo obtiene mejores resultados que la PCA i n t r a v e-nosa con morfina (206).
Entre las complicaciones posibles derivadas del uso de opiáceos destaca por su gravedad la depresión respiratoria, habiéndose revisado exhaustivamente los factores implicados con mayor frecuencia en la génesis de la misma; se ha analizado la incidencia de ésta durante el uso de la infusión continua o PCA e n-dovenosa con opiáceos, observándose que ésta es más acusada cuando se trata de pacientes ancianos (231), se usa la técnica de infusión continua más P C A (194,199), padecen el síndrome de apnea del sueño (45,232), se administran de forma concomitan-te sedanconcomitan-tes o hipnóticos (190,233) y cuando la pro-gramación de la pauta analgésica es inadecuada (do-sis inicial, do(do-sis bolo o inervalo de cierre) (189,191).
Dada la diversidad de mecanismos etiopatogénicos que intervienen en la génesis de este tipo de dolor, son muchos los autores que preconizan el uso combinado de diferentes terapias analgésicas, con la finalidad de conseguir un efecto sinérgico entre ellos y reducir los requerimientos de cada uno de ellos por separado, lo cual podría redundar en una disminución de la inci-dencia de efectos secundarios; así pues, se propone con frecuencia el empleo conjunto de AINEs asocia-dos a opiáceos, especialmente en pacientes con alto riesgo de insuficiencia respiratoria, ya que éstos son más sensibles a la depresión respiratoria secundaria al uso de los opiáceos (234) si bien aún no se ha podido demostrar que dicha asociación reduzca significativa-mente la incidencia de esta complicación (40).
La analgesia preventiva pueda desempeñar un papel de cierta importancia en el tratamiento del dolor posto-racotomía, ya que existen evidencias de que la admi-nistración preventiva epidural de fentanilo a nivel lum-bar (217) y probablemente torácico (99) reducen las necesidades de analgésicos postoperatorios; a d e m á s , también pudiera ser interesante la analgesia preventiva multimodal (210), puesto que se han observado los be-neficios de ésta en algunos casos, consiguiendo una re-ducción de los requerimientos de analgésicos de resca-te así como la preservación de los parámetros de la función pulmonar y niveles hormonales durante el pos-toperatorio (220).
Por último, si la prevención del dolor crónico posto-racotomía debe ser un objetivo prioritario a conseguir, aun mayor énfasis cabe hacer en aquellos pacientes que requieran preoperatoriamente de analgésicos opiá-ceos por la presencia de dolor moderado-intenso o en los que sean subsidiarios de resección parcial de pared costal o pleurectomía (221); así pues, se debe reco-mendar para el manejo de estos pacientes la aplicación de terapias analgésicas preventivas y agresivas, dada la mayor probabilidad de padecer en el futuro cuadros de dolor crónico postoracotomía.
C o rre s p o n d e n c i a . M. Granell Gil.
Hospital General Universitari de Va l è n c i a Tres Creus s/n
46014 Valencia. España Tel: 96 386 29 00 Fax: 96 350 39 64
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