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Régimen Subsidiado:
Una deuda social
honrosamente acreditada
Pág. 6
Características
demográficas de los
afiliados al SRL
Más cobertura para
atenciones de alto costo
La discapacidad
La discapacidad
SISALRIL comenta
C
Con se jo Edi to rial
Fer nan do Caa ma ño, Su pe rin ten den te de Sa lud y Ries gos La bo ra les; Raúl Pe réz, Di rec tor Ad mi nis tra ti vo; Ve ri Can de la rio, Di rec to ra de Co mu ni ca cio nes y Re la cio nes Pú bli cas.
Co la bo ra do res
Elías Pa che co, Di rec tor Ac tua rial; Syed Ja mal Yu nas, Di rec tor de Ase gu ra mien to Ré gi
men Con tri bu ti vo; Gra cie la Gil, Di rec to ra de Aseguramiento en Ries gos La bo ra les; Pe dro Ra mí rez, Di rec tor Ré gi men Sub si dia do; Rad ha més Ji mé nez Di rec tor Téc ni co; Ra món Fla quer, Di rec tor Tec no lo gía de la In for ma ción; Ra món E. Co lom bo, Ase sor Co mu ni ca cio nes, Faus to Pé rez, Di rec tor de Sub si dios, Darly So lís, Subdi rec to ra de Pro yec tos; y Margarita de la Rosa, Subgerente de Comunicaciones
Fo to gra fía:
Iris Lizardo
Correción:
Clara M. Oliver
Di se ño y Dia gra ma ción
GBN Co mu ni ca ción e Ima gen/ Hesner Smaili Ortiz M.
Im pre sión
Edi to ra Corripio
Si sal ril In for ma es una pu bli ca ción
men sual de ca rác ter in for ma ti vo.
Av. 27 de Febrero #261, Ens. Piantini, Distrito Nacional. TEL: 8092270714. Fax: 8095403640. email: informacion@sisalril.gov.do
El 28 de enero del 2009, nuestra ins-titución emitió la Resolución 162-09, mediante la cual dejó formalmente ins-tituido un nuevo sistema para el regis-tro de la contabilidad y actividades financieras de las Administradoras de Riesgos de Salud y la Administradora de Riesgos Laborales.
Durante todo ese año, tanto el Superintendente, Licenciado Fernando Caamaño, como los ejecutivos, espe-cialistas y técnicos de la Dirección Técnica, la Oficina de Estudios Actuariales y Estadísticas y la Dirección de Tecnología de la Información de nuestra institución, acompañados del consultor a cargo del proyecto, Licenciado Domingo Toca, realiza-ron actividades de capacitación de los técnicos de las entidades supervisadas para entrenarles sobre el uso del nuevo sistema.
Asimismo, dieron seguimiento perma-nente al cronograma de trabajo que esas entidades debieron ejecutar para generar la transformación de los meca-nismos de registro contable y financiero en uso hacia el nuevo sistema, cuya entrada en vigencia se fijó para el pri-mero de enero del 2010.
La experiencia de control y fiscalización de las ARS y la ARL acumulada desde el primero de septiembre del 2007, cuando inició el Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud, hasta finales del 2008 permitió a la SISALRIL determinar que era necesario evolucio-nar a un esquema mejorado para igua-lar los registros contables y financieros de todas las entidades supervisadas, a los fines de medir con una misma vara su desempeño y sus resultados.
El objetivo ha sido y es transparentar
aun más la gestión de dichas entidades y conducirlas hacia la optimización del uso de los recursos que aportan traba-jadores y empleadores a la Seguridad Social a los fines de garantizar cada vez mayor eficiencia y calidad en los servicios.
Conforme a lo planificado, al despuntar el mes de enero todas las ARS y la ARL estrenaron el nuevo sistema de regis-tro contable y financiero. Cumplieron cabalmente con la adecuación de sus estructuras tecnológicas para poner a operar el nuevo sistema de registro contable y financiero.
La puesta en vigencia de esta nueva metodología constituye un paso tras-cendental en los aspectos de regula-ción, control y fiscalización; lo cual se inscribe dentro de la filosofía de per-feccionamiento permanente que carac-teriza a nuestra institución.
Es propicia y oportuna la ocasión para expresar nuestras congratulaciones a las entidades supervisadas, públicas, privadas y autogestionadas, por los esfuerzos realizados para lograr la meta de llegar al primero de enero del 2010 con las adecuaciones de sus plata-formas tecnológicas para la implemen-tación del nuevo Catálogo de Cuentas. El cumplimiento de esas entidades con el registro y entrega de las informacio-nes contables y financieras en los pla-zos establecidos y la calidad esperada, es nuestro reto.
Los afilados al SDSS, y la ciudadanía en sentido general, pueden tener la seguridad de que nuestra institución, como hasta ahora lo ha venido hacien-do, ha de ser firme y consecuente con el mandato de la Ley 87-01 de proteger sus intereses.
Con un Clic
www.sisalril.gov.doLa Cifra...
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Dependientes directos por cada 100 afiliados titulares al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud, a enero del 2010, según los cál culos sobre la tasa de depen dencia del afiliado principal.
90
Breves…
B
La mano amiga de los empleados de la SISALRIL, y de la insti tución como tal, se ha extendi do hacia los hermanos haitianos afectados por el terremoto acon tecido el pasado 12 de enero. La Dirección Administrativa y de la Subdirección de Gestión Humana, motivó a todo el per sonal de la institución para que donara aquellos artículos de extrema necesidad y que pudie ran aliviar la difícil situación que embargaba a los pobladores de Puerto Príncipe y otras ciudades de la República de Haití.
Una de las áreas de la SISALRIL fue dispuesta como centro de acopio y posteriormente los artí culos colectados fueron entrega dos a la Cruz Roja Dominicana. Alimentos enlatados, medica mentos, material gastable e ins trumental médico, agua embote llada, fueron algunos de los artí culos donados por los empleados de la institución, la cual también adicionó su contribución.
Solidaridad
con Haití
Los reglamentos forman parte de las normas complementarias de la Ley 8701 sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Conócelos ingresando a nuestro Portal Web.
El crecimiento del Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud en términos de afiliación y finan ciamiento, expone de manera fehaciente los esfuerzos gubernamentales por dar respuesta a la población más pobre y necesitada, garantizando una cobertura de salud con calidad.
La incorporación continua de afiliados al Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud (RSSFS) y los recursos económicos aportados en cantidad suficiente y en tiempo oportuno, dan muestra del cumplimiento gubernamental de su compromiso con la Seguridad Social.
Las cifras presentan de manera objetiva los avances alcanzados en cuanto a protección de la población domi nicana de escasos recursos.
En ese sentido, es de resaltar que de enero a diciembre del 2009 la población afiliada al Régimen Subsidiado
experimentó un crecimiento del 12%. En el mes de enero había 1,241,298 afiliados, cifra que creció a 1,411,152 en el mes de diciembre de ese año.
Contrastando el crecimiento anual de la afiliación en el Régimen Subsidiado, y tomando como punto de referen cia el año 2004 cuando reasumió el poder el Presidente Leonel Fernández, son notorios los logros obtenidos. En el 2004, apenas había 65,000 afiliados en dicho régimen. A diciembre del 2009 se registran 1,346,152 afiliados más que en la señalada fecha; es decir, un cre cimiento de 2071% durante el período.
Otro aspecto de trascendencia para valorar la eficacia de la protección social gubernamental, es la incorporación de los afiliados dependientes, es decir, hijas e hijos de los titulares, garantizando así el derecho a la salud de miles de niños y adolescentes que forman parte de la población del país de mayor carencia.
Para diciembre del año recién pasado, el Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud registró 793,708 afiliados dependientes, lo que representa el 56.2% del total de afiliados a dicho régimen.
Financiamiento
El Régimen Subsidiado es totalmente financiado por el Estado. Respondiendo a ese compromiso, el Gobierno no sólo ha desembolsado puntualmente los fondos para la cobertura de sus afiliados, sino que ha aumentando pro gresivamente los aportes, lo que ha permitido el desarrollo y fortalecimiento de dicho régimen.
En se sentido, cabe señalar que antes del 2004 el monto aportado para la cobertura de salud de los afiliados al RSSFS por la administración gubernamental de turno, fue de RD$141,446,500.00.
En el 2009 las aportaciones del Gobierno ascendieron a RD$3,190,675,855.02. Durante la gestión guberna mental del Presidente Fernández, desde agosto del 2004 hasta diciembre del 2009, el monto total invertido en el Régimen Subsidiado es de RD$8,439,602, 135.59
Estas inversiones han contribuido a disminuir significati vamente la prolongada deuda social con la población más necesitada.
BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL
Régimen Subsidiado:
Una deuda social
honrosamente
acreditada
República Dominicana
Relación de los montos desembolsados por mes para cobertura de salud de los afiliados en el Régimen Subsidiado del SFS
Cuando hablamos de discapacidad, es de justicia destacar algunos de los principios rectores de la Ley 8701 sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), como son: Universalidad, que plantea la protección a todos los dominicanos y residentes en el país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición social, política o económica;
Obligatoriedad de afiliación, cotización y participación y el
de Solidaridad.
El SDSS cubre el riesgo de discapacidad, estableciendo un sistema de valoración de acuerdo a la gravedad o secuela de la lesión relacionada a la incapacidad para laborar, con el objetivo de que las prestaciones económicas que ésta recono ce y otorga, se correspondan con la necesidad real o impacto del lucro cesante de los afiliados al sistema.
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, la discapacidad en el SDSS, desde el punto de vista del origen de la lesión y para los fines de financiamiento, se clasifica bajo los siguien tes criterios: de origen común (cualquier discapacidad pro ducida como consecuencia de una contingencia no laboral) o de origen laboral (a consecuencia de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales).
Se debe tener en consideración, que las discapacidades de origen común pueden ser adquiridas, aquella discapacidad producida como consecuencia de un accidente o enfermedad posterior al nacimiento, o congénita, que es la discapacidad presentada desde el nacimiento a consecuencia de un trastor no durante el desarrollo embrionario o durante el parto.
De acuerdo a su duración en el tiempo, la discapacidad puede ser:
Temporal: Es aquella de la cual el afectado se recupera
totalmente sin secuelas o disminución en sus capacidades
laborales habituales. Para este tipo de discapacidad, el SDSS contempla pagos que sustituyen el salario del trabajador de acuerdo al origen. Cuando su procedencia no es laboral, la cubre el Seguro Familiar de Salud (SFS) a través de un sub sidio que otorga el 60% del promedio de los últimos 6 meses del salario cotizable; o en su defecto, cuando es menor a los 6 meses la media de los meses cotizados, o el 40% en caso de que esté hospitalizado hasta por 26 semanas. En el caso de que la discapacidad sea de origen laboral, es cubierta por el Seguro de Riesgos Laborales (SRL) y otorga el 75% del salario, independientemente de si el trabajador está hospita lizado o no hasta un máximo de 52 semanas.
Permanente: Es aquella por la cual el afectado presenta una
pérdida definitiva de sus capacidades para realizar las activi dades de la vida diaria y/o laboral habituales, como secuela de la lesión, sea ésta parcial o total. Estas se clasifican en: Discapacidad Permanente Parcial.
Discapacidad Permanente Total Discapacidad Permanente Absoluta Gran Discapacidad
La discapacidad y la Ley 87-01
Se estima que la población con discapaci
dad en la República Dominicana asciende
a 4.2%, según el Censo de Población y
Vivienda del año 2002. La OPS sitúa entre
un 7% y 10% la población con discapacidad
BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL
Para fines de reclamación de pensiones por discapacidad de origen no laboral, la Ley sólo contempla la clasificación de la discapacidad permanente parcial o total.
Las discapacidades permanentes son atendidas por el SRL, cuando son de origen laboral o por el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS), cuando son de ori gen no laboral.
El monto de los beneficios económicos por discapacidad permanente, varían de acuerdo al porcentaje de discapaci dad establecido por las Comisiones Médicas Regionales certificado por una de las dos Comisiones Técnicas de la Discapacidad (CTDSRL o CTDSIPEN) del Sistema Dominicano de Seguridad Social, por lo que sus presta ciones económicas pueden realizarse en un pago único (Indemnización) o recibir una Pensión.
No todos los afiliados al SDSS con discapacidad pertenecen al Régimen Subsidiado, ya que una persona con discapacidad en edad de trabajar, insertada en el mercado laboral con un salario estable sobre el mínimo nacional, califica dentro del Régimen Contributivo, así como todos aquellos registrados bajo una dependencia de un titular de dicho régimen. En el Régimen Subsidiado, existe una pensión solidaria para los afiliados de cualquier edad con discapacidad severa, la cual está establecida en el Artículo 63 de la Ley 8701.
Colaboración: Dirección de Aseguramiento para Riesgos Laborales de la SISALRIL
Desde la puesta en marcha de la Comisión Técnica de Discapacidad del Seguro de Riesgos
Laborales (CTDSRL) en junio 2009, hasta diciembre de ese mismo año, el organismo ha
certificado 270 de 299 evaluaciones de discapacidad remitidas por las Comisiones Médicas
Regionales. Del total de casos certificados, el 23% califica para pensión por discapacidad.
El Seguro de Riesgos Laborales (SRL) forma parte de la pro-tección que ofrece el Sistema Dominicano de Seguridad Social a los trabajadores que califican dentro del Régimen Contributivo. Su financiamiento está cubierto totalmente por el empleador.
El propósito del SRL es prevenir y cubrir los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades pro-fesionales.
Comprende las lesio-nes corporales y todo estado mórbido que el trabajador sufra con ocasión o por
conse-cuencia del trabajo que presta por cuenta ajena. A diciembre del 2009 se registró un total de 1,227,725 afiliados al SRL, de los cuales el 57.3% pertenece al sexo masculino y el 42.7, al femenino. El grupo etario mayori-tario es el comprendido entre las edades de 25 a 29 años, para una cantidad de 197,488 afiliados. Le sigue el grupo de los que se sitúan en la franja de 30 a 34 años, con 190,078 afiliados.
Estos dos grupos repre-sentan el 31.5% del total de afiliados al SRL,
lo que evidencia una alta población joven en el sector laboral formal, la cual se incremen-ta notoriamente al adi-cionar el cuarto grupo en importancia numé-rica, que es el que se sitúa entre los 20 y 24 años de edad y está integrado por 151,934 trabajadores. En este
caso, llega a un 44% la población joven afiliada al SRL.
El tercer segmento de importancia en térmi-nos de volumen pobla-cional, lo constituye el grupo cuyas edades oscilan entre los 35 y 39 años, con 167,439 trabajadores afiliados al SRL.
Durante el 2009 la Dirección de
Aseguramiento para el Seguro de Riesgos
Laborales recibió un total de 192 quejas y
reclamos de parte de los afiliados al SRL.
Características
demográficas de los afiliados al SRL
BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL
Desde el primero de enero, los afiliados al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (RC.SFS) dispo nen de mayor cobertura para las enfermedades incluidas en el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS), que corresponden a las atenciones de alto costo y máximo nivel de complejidad.
Mediante la Resolución 22702, el Consejo Nacional de la Seguridad Social aprobó una propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para aumentar el tope de dicha cobertura de RD$ 500,000.00 a RD$ 1,000,000.00. Asimismo, fue incluida la cobertura de RD$ 90,000.00 por año por afiliado para medicamentos coadyuvantes en trata mientos oncológicos; es decir, aquellos que se emplean aso ciados a los analgésicos, para tratar tipos concretos de dolor y/o mejorar algunos síntomas asociados al dolor.
La SISALRIL emitió la Resolución 17709, la cual esta blece los criterios y procedimientos para la aplicación de la disposición del CNSS. Dicha resolución precisa que adicionalmente al monto aprobado para los medicamentos coadyuvantes, el afiliado tiene derecho a los RD$ 3,000.00 para medicamentos ambulatorios contenidos en el Catálogo de Prestaciones del PDSS.
Asimismo, determina que el nuevo límite de cobertura para alto costo y máximo nivel de complejidad, en lo que respecta a los tratamientos de cáncer en adultos y pediátricos, incluye los medicamentos propios de éstos, tanto en ambulatorio como en el ámbito de hospitalización.
Las atenciones de alto costo y máxima complejidad se defi nen de ese modo por el tipo de cuidado y tratamiento que ameritan ciertas enfermedades y procedimientos médicos. Las coberturas incluyen, según correspondan al procedi miento de que se trate: pruebas de laboratorio; pruebas diagnósticas y especializadas; material sanitario; los actos quirúrgicos y anestésicos correspondientes a cada caso; habitación; sala de cirugía; sala de recuperación, consultas de
medicina general, especializada, quirúrgica, preanestésica e interconsulta; uso de aparatos y equipos; fármacos, hemo terapia; estudios radiológicos, quimioterapia; radioterapia; y estudios de anatomía patológica. Asimismo, material de osteosíntesis para casos de politraumatismos y prótesis para cirugía cardiovascular y otros procedimientos quirúrgicos.
1-Procedimientos de Corazón y Pericardio (Incluye 90 cardiopatías congénitas y adquiridas) 2-Procedimientos en Vasos Cardíacos
(Coronarias)
3-Procedimientos en Válvulas del Corazón 4-Trasplante de Cornea
5-Hemodiálisis Renal 6-Diálisis Peritoneal 7-Trasplante Renal
8-Reemplazo Articular Cadera 9- Reemplazo Articular Rodilla
10- Reemplazo Articular Hombro
11- Cirugía Escoliosis Columna Vertebral 12- Espondilolistesis Total Columna Vertebral 13- Atención de Prematuros
14- Atención en Unidad de Cuidados Intensivos 15- Tratamiento Cáncer Adultos
16- Tratamiento Cáncer Pediátrico 17- Tratamiento a Politraumatismos (Trauma Mayor)
18- Tratamiento de Quemaduras Graves (3er. Grado)
Más cobertura para atenciones de alto
costo y máximo nivel de complejidad
En el Plan de Servicios de Salud se incluyen las siguientes
atenciones de alto costo y máximo nivel de complejidad.
Dentro de las prestaciones establecidas en la Ley 8701 para los
afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) está incluido el sumi
nistro de medicamentos a través de establecimientos farmacéuti
cos.
En el Plan de Servicios de Salud el monto establecido para dichas
prestaciones es de RD$ 3,000.00 por afiliado por año. Es decir,
que si en un núcleo familiar compuesto por un afiliado titular y
cuatro afiliados dependientes (Incluyendo dependientes directos y
adicionales) cada uno de los miembros tiene derecho individual
mente a la señalada prestación.
Las prestaciones farmacéuticas ambulatorias cubren 70% del pre
cio a nivel del consumidor, debiendo el beneficiario aportar el 30
por ciento restante. Esa proporción está establecida en la Ley para
el Régimen Contributivo del SFS.
La Ley también incluye como beneficiarios de esta prestación, a la
población que estará afiliada al Régimen Contributivo Subsidiado,
cuando el mismo entre en vigencia.
La aprobación de la lista de medicamentos con cobertura en el
PDSS está a cargo del Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS), tomando en cuenta el cuadro básico de medicamen
tos elaborado por la Secretaría de Estado de Salud Pública y
Asistencia Social (SESPAS), el cual es de aplicación obligatoria y
única para todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)
participantes en el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
En tanto que los beneficiarios del Régimen Subsidiado reciben
medicamentos esenciales gratuitos a través del Seguro Nacional
de Salud (SENASA).
Para tener acceso a los medicamentos con cobertura en el PDSS,
el afiliado al Régimen Contributivo, debe acudir con su receta
médica a una farmacia que forme parte de la Red de Prestadores
de su Administradora de Riesgos de Salud; entrega su receta al
farmacéutico, quien contactará por la vía telefónica a la ARS para
los fines de autorización.
El Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Licenciado Fernando Caamaño, extendió sus congratulaciones al Seguro Nacional de Salud (SENASA) y a la Tesorería de la Seguridad Social por haber sido galardonados en el marco de la premiación a la calidad que realiza el Ministerio de Estado de Administración Pública.
En sendas comunicaciones enviadas a la Doctora Altagracia Guzmán Marcelino, Directora de SENASA, y al Ingeniero Henry Sahdalá, Tesorero de la Seguridad Social, Caamaño pondera el esfuerzo realizado por ambas instituciones para elevar sus estándares de calidad.
Ambas entidades fueron distinguidas con la Medalla de Oro del Premio Nacional a la Calidad y Prácticas Promisorias, por su gestión durante el año 2009.
Caamaño destacó que en el marco de la premiación, SENASA ha sido galardo nada por tres años consecutivos y la Tesorería de la Seguridad Social durante los últimos dos años.
“Estas premiaciones evidencian el alto compromiso de ambas instituciones con el desarrollo y fortalecimiento del Sistema Dominicano de la Seguridad Social”, sostuvo el funcionario.
Los galardones fueron entregados por el Vicepresidente de la República, Doctor Rafael Alburquerque, y el Ministro de Estado de Administración Pública, Licenciado Ramón Ventura Camejo, durante un acto realizado en el Palacio Nacional.
Oficina de atención
al Usuario (OFau)
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Prestaciones farmacéuticas en el PDSS
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Es Doctora en Medicina General, con especialidad en Geriatría y Gerencia de Políticas y Programas Sociales. Ha realizado varios cur sos entre ellos: Seguridad Social, Auditoria Médica, Servicio al Cliente y Gestión de Recursos Humanos.
Entre sus funciones están: super visar la correcta afiliación de la población al Seguro Familiar de Salud, monitoreo y validación del proceso de afiliación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), canalizar oportuna mente las reclamaciones realiza das por los afiliados relacionadas a la reunificación del núcleo familiar, inclusión de dependien tes tanto directos como adiciona les, y garantizar que los afiliados del Régimen Contributivo reciban de manera oportuna las coberturas de los servicios de salud.
809 -227-4050
809-920-0200
Dra. Ana Karina Suero MejíaGerente de Servicios y Afiliación Oficina de Atención al Usuario
