Los beneficios de CHIP de su hijo
MANUAL DEL MIEMBRO DE CHIP
DICIEMBRE DE 2016
1-888-596-0268
(TTY 711)
Gracias por elegir a Dell Children’s Health Plan como su plan de salud de
CHIP. IEs nuestra meta – con su ayuda – asegurarnos de que los niños en nuestro plan de
salud reciban el mejor cuidado médico disponible.
Como miembro de CHIP de Dell Children’s Health Plan, usted puede escoger su propio
doctor o clínica. El doctor o la clínica que usted escoja será el proveedor de cuidado
primario para su hijo. Puede escoger un proveedor de cuidado primario que haya usado
antes, uno que esté cerca de su hogar o alguien que una persona conocida haya usado. Si lo
desea, Dell Children’s Health Plan le ayudará a escoger un proveedor de cuidado primario.
Dell Children’s Health Plan es una HMO (Organización para el mantenimiento de la salud) que
es parte de la Seton Healthcare Family. La Seton Healthcare Family incluye los siguientes:
Familia de hospitales de Seton:
Seton Medical Center Austin
Seton Medical Center Williamson
Dell Children’s Medical Center
of Central Texas
Seton Northwest Hospital
Seton Southwest Hospital
Seton Medical Center Hays
Seton Highland Lakes Hospital
Seton Edgar B. Davis Hospital
Seton Shoal Creek Hospital
University Medical Center Brackenridge
Seton Smithville Regional Hospital
Centros ambulatorios de la Seton Family:
Seton Pflugerville Outpatient Center
Seton Medical Center Williamson/
Pediatric Therapy Center
Clínicas de la red de Seton Healthcare:
Seton McCarthy Clinic
Seton Marble Falls
Seton Kozmetsky Clinic
Seton Lockhart Family Health Center
Seton Luling Family Medicine Clinic
Seton Topfer Clinic
Seton Burnet Healthcare Center
Afiliados de la Seton Healthcare Family:
Strictly Pediatrics Surgery Center
Northwest Surgery Center
Hill Country Surgery Center
Cedar Park Regional Medical Center
Central Texas Rehabilitation Hospital
Dell Children’s Health Plan es parte de la Seton Healthcare Family, proveedor líder de
servicios de cuidado de la salud en el centro de Texas. Cuando escoge a Dell Children’s
Health Plan como su plan de salud de CHIP, puede usar toda la red de Seton.
Es importante que lea este Manual del miembro. Este le dirá cómo recibir ayuda médica
cuando la necesite. También le contará acerca de Dell Children’s Health Plan y CHIP. Usted
puede pedir el Manual del miembro en audio, letras grandes o Braille. También lo puede
recibir en un idioma distinto al inglés o español.
Si aún tiene preguntas después de leer el Manual, llame a Servicios al Miembro al
1-888-596-0268 (TTY 711). Su horario de oficina es de 7 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes.
Número telefónico de Servicios al Miembro de Dell Children’s Health Plan:
1-888-596-0268 (TTY 711)
Sitio web de Dell Children’s Health Plan: dellchildrenshealthplan.com/members
¡BIENVENIDO!
Parte de la Seton Healthcare Family, dedicada a brindar cuidado excepcional con un toque humano.
TS-MHB-0002-15 12.16
Manual del miembro de
CHIP
Los beneficios de CHIP de su hijo
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Dell Children’s Health Plan
TS-MHB-0002-15 12.16
¡Bienvenido!
Gracias por elegir a Dell Children’s Health Plan como su plan de salud de CHIP. Es nuestra
meta – con su ayuda – asegurarnos de que los niños en nuestro plan de salud reciban el mejor
cuidado médico disponible.
Como miembro de CHIP de Dell Children’s Health Plan, usted puede escoger su propio doctor o
clínica. El doctor o la clínica que usted escoja será el proveedor de cuidado primario para su
hijo. Puede escoger un proveedor de cuidado primario que haya usado antes, uno que esté
cerca de su hogar o alguien que una persona conocida haya usado. Si lo desea, Dell Children’s
Health Plan le ayudará a escoger un proveedor de cuidado primario.
Dell Children’s Health Plan es una HMO (Organización para el mantenimiento de la salud) que
es parte de la Seton Healthcare Family. La Seton Healthcare Family incluye los siguientes:
Familia de hospitales de Seton:
Seton Medical Center Austin
Seton Medical Center Williamson
Dell Children’s Medical Center of Central Texas
Seton Northwest Hospital
Seton Southwest Hospital
Seton Medical Center Hays
Seton Highland Lakes Hospital
Seton Edgar B. Davis Hospital
Seton Shoal Creek Hospital
University Medical Center Brackenridge
Seton Smithville Regional Hospital
Centros ambulatorios de la Seton Family:
Seton Pflugerville Outpatient Center
Seton Medical Center Williamson/
Pediatric Therapy Center
Clínicas de la red de Seton Healthcare:
Seton McCarthy Clinic
Seton Marble Falls
Seton Kozmetsky Clinic
Seton Lockhart Family Health Center
Seton Luling Family Medicine Clinic
Seton Topfer Clinic
Seton Burnet Healthcare Center
Afiliados de la Seton Healthcare Family:
Strictly Pediatrics Surgery Center
TS-MHB-0002-15 12.16
Hill Country Surgery Center
Cedar Park Regional Medical Center
Central Texas Rehabilitation Hospital
Dell Children’s Health Plan es parte de la Seton Healthcare Family, proveedor líder de servicios
de cuidado de la salud en el Centro de Texas. Cuando escoge a Dell Children’s Health Plan como
su plan de salud de CHIP, puede usar toda la red de Seton.
Es importante que lea este Manual del miembro. Este le dirá cómo recibir ayuda médica
cuando la necesite. También le contará acerca de Dell Children’s Health Plan y CHIP. Usted
puede pedir el Manual del miembro en audio, letras grandes o Braille. También lo puede recibir
en un idioma distinto al inglés o español.
Si aún tiene preguntas después de leer el Manual, llame a Servicios al Miembro al
1-888-596-0268 (TTY 711). Su horario de oficina es de 7 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes.
Número telefónico de Servicios al Miembro de Dell Children’s Health Plan:
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Dell Children’s Health Plan logo Parte de la Seton Healthcare Family, dedicada a brindar cuidado
excepcional con un toque humano.
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TS-MHB-0002-15 12.16 Estimado padre/tutor:
Bienvenido al Dell Children’s Health Plan, una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Nos complace que nos haya elegido para coordinar los beneficios de cuidado de la salud para su hijo.
El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo del Dell Children’s Health Plan y cómo ayudar a mantener sano a su hijo. También le explica cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite.
También hay información incluida sobre una membresía gratuita para su hijo al Boys & Girls Club o YWCA. Los clubes proveen muchas actividades divertidas y educativas para niños. Son un excelente lugar para ir después de la escuela. ¡Hay algo para todos!
Recibirá la tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de su hijo y más información de nosotros en unos cuantos días. Su tarjeta le indicará la fecha de inicio de la membresía del Dell
Children’s Health Plan de su hijo. El nombre del médico de su hijo también está en la tarjeta. Verifique el nombre del médico que aparece en la tarjeta de identificación de su hijo. Llámenos si no es correcto. Puede hablar con un representante de Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711) sobre los beneficios de su hijo. También puede hablar con una enfermera en nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) al 1-888-596-0268 (TTY 711) si su hijo está enfermo o necesita consejos de la enfermera sobre una condición médica.
Gracias por escogernos como el plan de salud de su hijo. Atentamente,
Consejos para lograr una buena salud
¡Su hijo debe acudir a su doctor ahora! ¿Cuándo se debe acudir a una visita de niño sano?
Su hijo necesita hacerse chequeos regulares. De esta forma, su proveedor de cuidado primario puede ver si hay un problema antes de que empeore. Cuando su hijo se convierta en miembro del Dell Children’s Health Plan, llame a su proveedor de cuidado primario y haga la primera cita antes del final de 90 días.
Chequeos de niño sano
Los niños necesitan más chequeos de bienestar que los adultos. Su hijo debe hacerse chequeos en los momentos listados abajo.
Programa de chequeos de niño sano para su hijo
Nacimiento 9 meses de edad
3-5 días 12 meses de edad
Al mes de edad 15 meses de edad 2 meses de edad 18 meses de edad 4 meses de edad 24 meses de edad 6 meses de edad 30 meses de edad
Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. El Dell Children’s Health Plan exhorta y cubre chequeos anuales para miembros de 3 hasta 18 años de edad.
Asegúrese de hacer estas citas y llevar a su hijo a su doctor cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo.
Si el médico de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental.
¿Qué pasa si mi hija se embaraza?
Si piensa que su hija está embarazada, llame a su médico u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano.
Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para hacer una cita con el doctor u obstetra/ginecólogo de su hija, llame a Servicios al Miembro del Dell Children’s Health Plan al 1-888-596-0268 (TTY 711).
¡CUIDADO! ¡NO PIERDA LOS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE SU HIJO – RENUEVE LA ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE CHIP A TIEMPO!
Manual del miembro del Dell Children’s Health Plan
Para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal
Dell Children’s Health PlanPO BOX 200801 Austin, TX 78759
1-888-596-0268 (TTY 711) dellchildrenshealthplan.com/members
Índice
BIENVENIDO AL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN ... 1
INFORMACIÓN SOBRE EL NUEVO PLAN DE SALUD DE SU HIJO ...1
SU MANUAL DEL MIEMBRO DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN ...1
NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 1
Línea gratuita de Servicios al Miembro del Dell Children’s Health Plan... 1
24-HOUR NURSE HELPLINE DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN...2
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS ...2
OTROS NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ...2
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN ... 2
¿CÓMO SE VE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN DE MI HIJO? ...2
¿CÓMO LEO Y USO LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN DE MI HIJO? ...3
¿CÓMO REEMPLAZO LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN DE MI HIJO SI LA PIERDO O ME LA ROBAN? ...3
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS
RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATE ... 3
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...3
¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A LA CITA CON EL MÉDICO DE MI HIJO? ...4
¿PUEDE UNA CLÍNICA (CLÍNICA DE SALUD PÚBLICA LOCAL, CLÍNICA DE SALUD RURAL, CENTRO DE SALUD CALIFICADO FEDERALMENTE) SER EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ...4
¿CÓMO PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO?...4
¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ...4
¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ...4
¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE MI SOLICITUD DE CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO PUEDA SER DENEGADA? ...4
¿PUEDE UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO TRASLADAR A MI HIJO A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ...4
¿QUÉ PASA SI ELIJO IR A OTRO MÉDICO QUE NO SEA EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ...4
¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO ESTÉ CERRADO? ...5
CAMBIO DE PLANES DE SALUD ... 5
¿QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ...5
¿A QUIÉN LLAMO? ...5
¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ...5
¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD? ...5
¿PUEDE EL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD? ...6
COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS ... 6
BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP
PERINATE ... 6
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA CHIP Y CHIP PERINATE PARA RECIÉN NACIDOS DE MI HIJO? ...6
¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo? ... 7
¿Hay alguna limitación para algunos servicios cubiertos? ... 7
¿Cuáles son los beneficios para recién nacidos de CHIP Perinate? ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? ... 7
¿Qué beneficios no están cubiertos? ... 7
¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? ... 7
¿QUÉ SON COPAGOS? ...7
¿Cuánto son y cuándo debo pagarlos?... 7
¿QUÉ SON LOS TOPES DEL COSTO COMPARTIDO DE CHIP? ...8
¿CUÁNDO RECIBIRÉ UNA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS? ...8
¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBE UN MIEMBRO DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN?¿CÓMO PUEDO OBTENER ESTOS BENEFICIOS PARA MI HIJO? ...9
¿QUÉ CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE EL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN? ... 10
CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y
MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATE ... 11
¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ... 11
¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ... 11
¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ... 12
¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? ... 12
¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? ... 12
¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? ... 12
¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ... 12
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? ... 12
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ... 13
¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? ... 13
¿ESTÁN CUBIERTOS LOS SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? ... 13
¿QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? ... 13
¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? ... 13
¿QUÉ ES LA POSESTABILIZACIÓN? ... 14
PROGRAMA DISEASE MANAGEMENT CENTRALIZED CARE UNIT (DMCCU) ... 14
¿QUÉ ES MANEJO DE CASO COMPLEJO? ... 16
¿QUÉ ES UN MIEMBRO CON NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD (MSHCN)? ... 16
¿QUÉ ES INTERVENCIÓN A EDAD TEMPRANA (ECI)? ... 16
¿Necesito un referido para esto? ... 16
¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO
PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ... 17
¿QUÉ HAGO SI MI HIJO O YO NOS ENFERMAMOS CUANDO ESTAMOS FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ... 17
¿Qué pasa si mi hijo está fuera del estado? ... 17
¿Qué hago si mi hijo o yo fuera del país? ... 17
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA VER A UN MÉDICO ESPECIAL (ESPECIALISTA)? ... 17
¿QUÉ ES UN REFERIDO? ... 18
¿Qué servicios no necesitan un referido? ... 18
¿Cuán pronto puedo esperar que mi hijo sea atendido por un especialista? ... 18
¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ... 18
¿CÓMO OBTENGO AYUDA SI MI HIJO TIENE PROBLEMAS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (MENTAL) O DE DROGAS? ... 18
¿Necesito un referido para esto? ... 18
¿QUÉ TENGO QUE HACER PARA QUE ME SURTAN MIS RECETAS O LAS DE MI HIJO? ... 18
¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ... 19
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ... 19
¿Qué debo llevar a la farmacia? ... 19
¿Qué pasa si necesito que me entreguen los medicamentos de mi hijo? ... 19
¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ... 19
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? ... 19
¿Qué pasa si pierdo los medicamentos de mi hijo? ... 19
¿QUÉ HAGO SI YO NECESITO O MI HIJO NECESITA UN MEDICAMENTO SIN RECETA? ... 19
¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ... 19
¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ... 20
¿Qué pasa si se requiere un copago y no puedo pagarlo? ... 20
¿Cómo obtengo mis medicamentos si estoy de viaje? ... 20
¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ... 20
¿QUÉ HAGO SI YO NECESITO O MI HIJA NECESITA PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS? ... 20
¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISTA PARA MI HIJO? ... 20
¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DENTALES PARA MI HIJO?... 20
¿PUEDE ALGUNA PERSONA INTERPRETARME CUANDO HABLO CON EL MÉDICO DE MI HIJO? ... 20
¿A quién debo llamar para un intérprete? ... 20
¿Con cuánta anticipación debo llamar? ... 20
¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ... 21
¿QUÉ PASA SI MI HIJA NECESITA CUIDADO DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA? ¿TIENE ELLA DERECHO A ESCOGER UN OBSTETRA/GINECÓLOGO? ... 21
¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? ... 21
Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ... 21
¿Necesitaré un referido? ... 21
¿Cuán pronto puede mi hija ser atendida después de contactar a un obstetra/ginecólogo para una cita? ... 21
¿Puede mi hija quedarse con un obstetra/ginecólogo que está con el Dell Children’s Health Plan? ... 21
¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA? ... 21
¿A quién llamo? ... 22
¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece el Dell Children’s Health Plan a embarazadas? ... 22
¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI MI HIJO TIENE NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ... 23
¿QUÉ PASA SI MI HIJO NO PUEDE USAR TRANSPORTE ESTÁNDAR PARA IR A CITAS MÉDICAS? ... 23
¿QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DEL MÉDICO DE MI HIJO? ¿A QUIÉN LLAMO? ... 23
¿Qué información necesitarán? ... 23
RECERTIFIQUE LOS BENEFICIOS DE CHIP DE SU HIJO A TIEMPO ... 24
¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ... 24
ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ... 26
¿QUÉ HACE LA ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD POR USTED? ... 26
¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? ... 26
PROCESO DE RECLAMO ... 26
¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? ¿A QUIÉN LLAMO? ... 26
¿PUEDE ALGUIEN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN AYUDARME A PRESENTAR UN RECLAMO? ... 26
¿CUÁNTO TIEMPO TOMARÁ PROCESAR MI RECLAMO? ... 26
¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS Y PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR UN RECLAMO? ... 27
SI NO ESTOY SATISFECHO CON EL RESULTADO, ¿CON QUIÉN MÁS PUEDO COMUNICARME? ... 27
¿TENGO DERECHO A REUNIRME CON UN PANEL DE APELACIÓN DE RECLAMOS? ... 27
PROCESO PARA APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA DE CHIP ... 27
¿QUÉ PUEDO HACER SI EL PROVEEDOR DE MI HIJO PIDE UN SERVICIO PARA MI HIJO QUE ESTÁ CUBIERTO PERO EL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN LO DENIEGA O LIMITA? ... 27
¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? ... 27
¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA EL PROCESO DE APELACIONES? ... 28
¿CUÁNDO TENGO DERECHO A PEDIR UNA APELACIÓN? ... 28
¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ... 28
¿PUEDE ALGUIEN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN? ... 28
APELACIONES ACELERADAS ... 28
¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 28
¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 29
¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ... 29
¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 29
¿QUÉ PASA SI EL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? .... 29
¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 29
PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE ... 29
¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE?... 29
¿CÓMO PIDO UNA REVISIÓN POR PARTE DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? ... 29
¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA ESTE PROCESO? ... 30
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ... 30
¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? ... 30
1
BIENVENIDO AL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN
Información sobre el nuevo plan de salud de su hijo
Bienvenido al Dell Children’s Health Plan. El Dell Children’s Health Plan es una organización para el
mantenimiento de la salud (HMO) comprometida a brindarle el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del Programa de seguro de salud para niños (CHIP) o miembro recién nacido de CHIP Perinatal, usted y los proveedores de su hijo trabajarán en conjunto para ayudarlo a mantenerlo sano. El Dell Children’s Health Plan ayuda a su hijo a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro lo ayudará a entender el plan de salud de su hijo con el Dell Children’s Health Plan. Para encontrar doctores y hospitales en su área, visite dellchildrenshealthplan.com/members o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711).
Su manual del miembro del Dell Children’s Health Plan
Este manual del miembro es para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Cuando haya diferencias en la forma de funcionamiento entre miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal (como en la sección de copagos), explicaremos esas diferencias. Este manual le ayudará a entender el plan de salud de su hijo. Las referencias a “usted”, “mi, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” aplican si su hijo es miembro de CHIP o miembro recién nacido de CHIP Perinatal.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer este manual del miembro, llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro. El Dell Children’s Health Plan también tiene el manual del miembro en una versión en letra grande, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés.
NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES
Línea gratuita de Servicios al Miembro del Dell Children’s Health Plan
Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de su hijo con el Dell Children’s Health Plan, puede llamar a la línea gratuita del departamento de Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711). Puede llamarnos de lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro, excepto en días feriados estatales. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:
• Este manual del miembro
• Tarjetas de identificación del miembro • Los doctores de su hijo
• Citas con el doctor • Transporte
• Beneficios de cuidado de la salud • Acceso a servicios
• Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis • Información de costo compartido
• Cuidado de bienestar
• Tipos especiales de cuidado de la salud • Vida saludable
2
• Reclamos y apelaciones médicas• Derechos y responsabilidades
Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor de su hijo sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.
Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos, llame al 711. El Dell Children’s Health Plan coordinará y pagará para que le ayude una persona que conozca el lenguaje de señas durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.
24-hour Nurse HelpLine del Dell Children’s Health Plan
Puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-888-596-0268 (TTY 711) si necesita asesoría sobre: • Cuán pronto su hijo necesita cuidado para una enfermedad
• Qué tipo de cuidado de la salud se necesita
• Qué debe hacer para cuidar a su hijo antes de ver al proveedor • Cómo puede recibir el cuidado que necesita
Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias
La línea de servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias está a disposición de los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-888-596-0268 (TTY 711). Es un servicio gratuito que puede escuchar en inglés o español. Para otros idiomas, están disponibles servicios de intérpretes. Puede llamar a la línea de Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias por ayuda para recibir servicios. Si
su hijo tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.
Otros números telefónicos importantes
Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.
• Si tiene alguna pregunta con respecto a elegibilidad, llame a CHIP al 2-1-1
• Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, o si tiene problemas para abastecer recetas, llame al Dell Children’s Health Plan al 1-888-596-0268 (TTY 711)
• Si necesita ayuda con cuidado de la vista, llame a Superior Vision of Texas al 1-800-879-6901 • Si tiene preguntas dentales, llame al plan dental CHIP de su hijo, DentaQuest al 1-800-508-6775 o
MCNA Dental al 1-800-494-6262
• Si tiene preguntas sobre el desarrollo de su hijo, llame al Programa de intervención a edad temprana de Texas al 1-800-628-5115
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL DELL CHILDREN’S HEALTH PLAN
¿Cómo se ve la tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de mi hijo?
Recibirá la tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de su hijo por correo. Llévela con usted en todo momento. Muéstresela a cualquier proveedor u hospital que visite. No tiene que mostrar la tarjeta de
identificación de su hijo para recibir cuidado de emergencia. Así es como se ve la tarjeta de identificación del Dell
3
¿Cómo leo y uso la tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de mi hijo?
La tarjeta informa a los médicos y hospitales que su hijo es miembro del Dell Children’s Health Plan. También dice que el Dell Children’s Health Plan pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección de Beneficios de CHIP y CHIP Perinate para recién nacidos de este manual. Sus copagos también están listados.
En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo en un plazo de 24 horas o lo más pronto posible.
La tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de su hijo lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la 24-hour Nurse HelpLine. También puede llamar a Servicios al Miembro y pedir una tarjeta de identificación en español.
¿Cómo reemplazo la tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de mi hijo
si la pierdo o me la roban?
Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de su hijo, llámenos inmediatamente a la línea gratuita al 1-888-596-0268 (TTY 711). Le enviaremos una nueva. También puede imprimir una nueva tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en dellchildrenshealthplan.com/members. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de la tarjeta de identificación.
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y
MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATE
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?
Los miembros del Dell Children’s Health Plan deben tener un doctor familiar, llamado también proveedor de cuidado primario. El médico de su hijo debe estar en la red del Dell Children’s Health Plan. Este médico le dará a su hijo un hogar médico. Significa que el médico se familiarizará con su hijo y el historial médico de su hijo y podrá ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. El médico de su hijo le dará todos los servicios básicos de salud necesarios. El médico de su hijo también lo enviará a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Cuando inscribió a su hijo en el Dell Children’s Health Plan, usted debió haber escogido un médico. Si no lo hizo, nosotros asignamos uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. El nombre y número
4
¿Qué debo llevar conmigo a la cita con el médico de mi hijo?
Cuando vaya al consultorio del médico para la cita de su hijo, traiga la tarjeta de identificación de su hijo, registros de vacunas y cualquier medicina que él o ella estén tomando.
¿Puede una clínica (clínica de salud pública local, clínica de salud rural, centro de salud
calificado federalmente) ser el proveedor de cuidado primario de mi hijo?
Sí, las clínicas listadas en el directorio de proveedores del Dell Children’s Health Plan pueden ser el proveedor de cuidado primario de su hijo.
¿Cómo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo?
Si debe cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo, puede visitar nuestro sitio web en
dellchildrenshealthplan.com/members. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711) para pedir un directorio de proveedores o dejarnos que le ayudemos a escoger un nuevo médico.
¿Cuántas veces puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-888-596-0268 (TTY 711) o escribiéndonos a la dirección que esté en el frente de este libro.
¿Cuándo se hará efectivo el cambio del proveedor de cuidado primario de mi hijo?
Podemos cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo el mismo día que pide el cambio. El cambio tendrá lugar inmediatamente. Llame al consultorio del doctor si desea hacer una cita. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a hacer la cita.
¿Hay algún motivo por el que mi solicitud de cambiar el proveedor de cuidado primario
de mi hijo pueda ser denegada?
No podrá cambiar el médico de su hijo si:
• El médico que ha escogido no puede tomar nuevos pacientes • El nuevo doctor no es parte de la red del Dell Children’s Health Plan
¿Puede un proveedor de cuidado primario trasladar a mi hijo a otro proveedor de
cuidado primario por falta de cumplimiento?
Sí, el médico de su hijo puede pedir que su hijo sea cambiado a otro médico. Puede hacer esto si: • Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez
• El médico de su hijo está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para su hijo • El médico de su hijo no tiene la experiencia adecuada para tratar a su hijo • La asignación al médico de su hijo se hizo por error
¿Qué pasa si elijo ir a otro médico que no sea el proveedor de cuidado primario de mi hijo?
Si desea que su hijo vaya a un médico que no sea su proveedor de cuidado primario, hable primero con el médico de su hijo. En la mayoría de los casos, el médico de su hijo debe darle un referido para que su hijo pueda ver a otro médico. Esto se hace cuando el médico de su hijo no puede darle el cuidado que necesita. Lea la sección de ¿Qué
pasa si mi hijo debe ver a un doctor especial (especialista)? de este manual para saber más acerca de los referidos.
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reciba tal vez no sea cubierto por el Dell Children’s Health Plan. Lea también la sección Servicios que no necesitan
un referido para más detalles.
¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio del proveedor de cuidado
primario de mi hijo esté cerrado?
Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con el proveedor de su hijo después del cierre del consultorio, llame al número que está en la tarjeta de identificación de su hijo. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas del día, 7 días a la semana.
Si piensa que su hijo necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es el cuidado médico de emergencia?), llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana inmediatamente.
PLANES DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS
El Dell Children’s Health Plan premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-888-596-0268 (TTY 711) para más información.
CAMBIO DE PLANES DE SALUD
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
Usted puede cambiar de plan de salud:
• Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP y una vez después; • por motivo justificado en cualquier momento;
• si usted se muda a una área de servicio diferente; y • durante el periodo anual de reinscripción en CHIP.
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558.
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?
Por lo general, solo puede cambiar de plan de salud una vez al año durante la reinscripción anual de CHIP. Sin embargo, también se le permite cambiar de plan de salud por cualquier motivo en un plazo de 90 días de la inscripción en CHIP y por causa en cualquier momento. También puede cambiar de plan de salud si se muda a una área de servicio diferente.
¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi plan de salud?
Los cambios de plan de salud se hacen efectivos el mes siguiente si son procesados antes de la fecha de corte mensual. Si el cambio es procesado después del corte, se hará efectivo el primer día del mes siguiente.
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¿Puede el Dell Children’s Health Plan pedir que sea retirado de su plan de salud?
Hay varios motivos por los que la inscripción de su hijo en el Dell Children’s Health Plan podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.
La inscripción de su hijo en el Dell Children’s Health Plan podría ser cancelada si: • Su hijo ya no es elegible para CHIP
• Permite que alguien más use la tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de su hijo
• Intenta causar lesiones a un proveedor, miembro del personal o asociado del Dell Children’s Health Plan • Roba o destruye propiedades de un proveedor del Dell Children’s Health Plan
• Va a la sala de emergencias una y otra vez cuando no tiene una emergencia
• Va a doctores o centros médicos fuera del plan del Dell Children’s Health Plan una y otra vez
• Intenta lesionar a otros pacientes u ocasiona dificultades para que otros pacientes reciban el cuidado necesario • Usted interfiere con el plan de cuidado que se está dando
Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro.
COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS
Un niño nonato que esté inscrito en el programa CHIP Perinate será movido a Medicaid para 12 meses de cobertura continua de Medicaid, a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos en o por debajo del umbral de elegibilidad de Medicaid.
Un niño nonato continuará recibiendo cobertura a través del programa para recién nacidos de CHIP Perinate después del nacimiento, si nace en una familia con ingresos por encima del umbral de elegibilidad de Medicaid. Un recién nacido de CHIP Perinate es elegible para 12 meses de inscripción continua, a partir del mes de inscripción como niño nonato de CHIP Perinate. Una vez expire la cobertura del miembro recién nacido de CHIP Perinate, el niño será añadido a cualquier caso de programa activo de CHIP para hermanos. Si no hay un caso activo para hermanos, la familia recibirá un formulario de renovación de CHIP en el 10mo mes de la cobertura de recién nacido de CHIP Perinate del niño. El formulario de renovación debe ser completado y enviado para continuar recibiendo beneficios.
BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE
CHIP PERINATE
¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP y CHIP Perinate para recién nacidos de
mi hijo?
La siguiente lista muestra algunos beneficios de cuidado de la salud cubiertos. Para obtener un listado completo de beneficios cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual.
• Chequeos regulares y visitas al consultorio • Medicamentos recetados y vacunas
• Acceso a especialistas médicos y cuidado de la salud mental • Cuidado y servicios de hospital
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• Suministros médicos, radiografías y análisis de laboratorio • Tratamiento de necesidades especiales de salud• Tratamiento de condiciones preexistentes
La cobertura para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinate es igual.
¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo?
El proveedor de cuidado primario de su hijo le dará a su hijo el cuidado necesario o lo referirá a un médico que pueda darle el cuidado necesario. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro para que le den ayuda.
¿Hay alguna limitación para algunos servicios cubiertos?
Sí. Los servicios cubiertos deben ser necesarios por motivos médicos y en ciertos casos deben ser autorizados. Vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual para los límites a los servicios cubiertos.
¿Cuáles son los beneficios para recién nacidos de CHIP Perinate? ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?
Si su bebé es elegible como recién nacido de CHIP Perinatal, él o ella es elegible para la misma cobertura que un miembro de CHIP desde la fecha de nacimiento. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua del programa CHIP Perinatal a través de su plan de salud, a partir del mes de inscripción como niño nonato.¿Qué beneficios no están cubiertos?
Para obtener un listado completo de beneficios que no están cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual. Para preguntas sobre servicios no cubiertos por el Dell Children’s Health Plan, llame a Servicios al Miembro.
¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados?
Bajo CHIP, el Dell Children’s Health Plan paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita. Su doctor hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted.
¿Qué son copagos?
Los copagos son los montos que a un miembro se le requiere pagar al recibir ciertos servicios cubiertos por CHIP. Usted debe pagar el copago al momento de recibir un servicio de cuidado de la salud. Estos pueden ser diferentes en base a los ingresos familiares y la clase de servicio. Algunos servicios no tienen copagos como visitas de niño sano o bebé sano o inmunizaciones (vacunas). No se hacen copagos por cuidado preventivo y servicios relacionados con el embarazo. La tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan de su hijo lista los copagos que aplican a su situación familiar. Presente la tarjeta de identificación de su hijo al recibir servicios en el consultorio o al abastecer una receta. No tiene que mostrar la tarjeta de identificación de su hijo antes de que reciba cuidado de emergencia. Si el costo de un servicio cubierto es menor que el copago del miembro, al miembro se le requerirá pagar no más del costo del servicio cubierto.
¿Cuánto son y cuándo debo pagarlos?
La siguiente tabla lista las tarifas de copago de CHIP de acuerdo con los ingresos familiares.
Las tarifas de inscripción y los copagos no aplican para miembros recién nacidos de CHIP Perinate y miembros de CHIP que son nativos americanos o nativos de Alaska.
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Niveles federales de pobreza Visitas al consultorio Visitas que no sean a la sala de emergencias Hospitalizaciones (por admisión) Receta Medicamentos genéricos Receta Medicamentos de marca Topes anuales de costo compartido En o por debajo del 100% $3 $3 $15 $0 $3 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Por encima del 100% hasta e incluyendo 150% $5 $5 $35 $0 $5 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Por encima del 150% hasta e incluyendo 185% $20 $75 $75 $10 $35 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Por encima del 185% hasta e incluyendo 200% $25 $75 $125 $10 $35 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales¿Qué son los topes del costo compartido de CHIP?
La guía para miembros que recibió de CHIP cuando se inscribió incluye un formulario desprendible que debe usar para llevar la cuenta de sus gastos de CHIP. Para asegurarse de no exceder su límite de costo compartido, lleve la cuenta de sus gastos relacionados con CHIP en este formulario. La carta de bienvenida del paquete de inscripción le dice exactamente cuánto debe gastar antes de ser elegible para enviar por correo el formulario de vuelta a CHIP. Si ha extraviado su carta de bienvenida, llame a CHIP al 2-1-1 y ellos le dirán cuál es su límite anual de costo compartido. Cuando llegue a su tope anual, envíe el formulario a CHIP y ellos notificarán al Dell Children’s Health Plan. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro. Esta nueva tarjeta mostrará que no se adeudan copagos cuando su hijo recibe servicios.
¿Cuándo recibiré una explicación de beneficios?
En ocasiones, es posible que tenga que pagar a un proveedor por todo o parte del costo de un servicio que su hijo reciba. También tendrá que pagar parte del costo de una receta. Esto ocurrirá si adeuda un copago o si debe cubrir un deducible. También debe pagar a un proveedor por servicios que su hijo recibe y que no están cubiertos bajo CHIP.
Le enviaremos una Explicación de beneficios (EOB) solo si debe hacer un pago al proveedor para cubrir su deducible o si el servicio no está cubierto. La EOB le dirá cuánto adeuda al proveedor. Explicará por qué le adeuda un pago al proveedor. También le informará al proveedor cuánto adeuda usted. Deberá hacer un pago directamente al proveedor.
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No recibirá una EOB si solo tiene que hacer un copago. Esto se debe a que un copago debe ser pagado al momento en que ve al proveedor o recibe la receta.
¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro del Dell Children’s Health
Plan?¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo?
El Dell Children’s Health Plan cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinate. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido al Dell Children’s Health Plan como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en dellchildrenshealthplan.com/members.
Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo
Nuestra 24-hour Nurse HelpLine – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Accesorios ópticos y lentes de contacto: Usted puede recibir hasta $100 de descuento del precio de lentes de anteojos actualizados y marcos cada 2 años. Los niños de 15 a 18 años pueden recibir hasta $100 para lentes de contacto en lugar de anteojos cada 2 años.
Llame a Superior Vision of Texas al 1-800-879-6901.
Ayuda para recibir transporte a visitas al doctor para miembros con enfermedades crónicas.
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711) Un examen físico para deportes o escolar gratuito cada año para
miembros de 6 a 18 años Vea a su proveedor de cuidado primario Afiliación básica gratuita en el Boys & Girls Club donde esté disponible
para miembros en los condados Bastrop, Hays, Travis y Williamson Vaya a su Boys & Girls Club local o llame al 1-888-596-0268 (TTY 711) por ayuda.
Membresía del YMCA para el Condado Greater Williamson - para familias en el Dell Children’s Health Plan.
Sesión deportiva para jóvenes del YMCA: Usted puede recibir una sesión deportiva para jóvenes del YMCA, tales como flag football, fútbol, voleibol, básquetbol, béisbol, kickball, o t-ball, cada año para miembros de 5 a 14 años en los condados Travis, Hays y Williamson.
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Teléfono celular preprogramado para miembros de alto riesgo.
Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:
• Bonificación adicional única de 200 minutos cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud del Dell Children’s Health Plan
• Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación del Dell Children’s Health Plan
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711) o vaya a
dellchildrenshealthplan.com/members para obtener más información
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Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo
• Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro
• Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles Funda de almohada libre de alergias: 1 funda de almohada libre de alergias cada año para ciertos miembros elegibles que tienen asma de 0 a 20 años en nuestro programa de manejo de enfermedades.
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711). Pida hablar con manejo de caso Dell Children’s Health Plan reconoce la importancia de la educación
prenatal para mujeres embarazadas.
• Dell Children’s Health Plan proporcionará una tarjeta de regalo de $25 al completar una clase de maternidad realizada en un centro de Dell Children’s Health Plan.
• Tarjeta de regalo de $25 para embarazadas por recibir un chequeo prenatal en un periodo de 42 días de la inscripción o en el primer trimestre y una tarjeta de regalo de $25 por completar una visita postparto dentro de 21 a 56 días después del parto.
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Ayuda para dejar de fumar/usar tabaco – Consejería y productos para terapia de reemplazo de nicotina están disponibles para miembros que tienen 18 años después de que se usen todos los beneficios de CHIP.
Llame al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Los miembros reciben una tarjeta de regalo de $20 cada año por recibir su examen anual oportuno de niño sano en edades de 3 a 18 años de acuerdo con la programación estatal.
Llame a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Silla elevada para el niño - Silla elevada para el carro para miembros de 4 a 12 años de edad quienes reciben una evaluación inicial de salud o un chequeo anual de niño sano en un plazo de 90 días de la inscripción al plan.
Llame a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Casco de seguridad - Casco de seguridad para miembros de 3 a 18 años de edad quienes reciben una evaluación inicial de salud o un chequeo anual de niño sano en un plazo de 90 días de la inscripción al plan.
Llame a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711)
Bonificación para salud del comportamiento: Evaluación y navegación gratuitas de salud del comportamiento por parte de navegadores de recursos entrenados.
Llame a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711)
¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece el Dell Children’s Health Plan?
El Dell Children’s Health Plan trabaja para mantener sano a su hijo con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarle a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen parto, cuidado del infante, cómo ser padres, embarazo y protegerse usted misma de la violencia.
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CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y
MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATE
¿Qué significa médicamente necesario?
Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer.
Médicamente necesario significa:
1. Servicios de atención médica que:
• son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, causan deformidades físicas o limitación de alguna función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro;
• se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro;
• cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;
• son consecuentes con el diagnóstico del miembro;
• son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia;
• no son experimentales ni de estudio; y
• no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
• son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren; • cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental;
• se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo; • se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos;
• no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada;
• no son experimentales ni de estudio; y
• no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
Si tiene preguntas con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta de administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711).
¿Cómo se evalúa la nueva tecnología?
El director médico del Dell Children’s Health Plan y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que el Dell Children’s Health Plan considere su cobertura.
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¿Qué es cuidado médico de rutina?
En la mayoría de los casos cuando su hijo necesita cuidado médico, llamará al proveedor de cuidado primario de su hijo para hacer una cita. Estas visitas cubrirán la mayor parte del cuidado preventivo, enfermedades y lesiones menores. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina.
¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?
Su hijo debe poder ver a su médico en un plazo de 2 semanas para cuidado de rutina.
¿Qué es cuidado médico urgente?
El segundo tipo de cuidado es el cuidado médico urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones que no son
emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son:
• Vómitos
• Quemaduras o cortadas pequeñas • Dolores de oído
• Dolores de cabeza • Dolores de garganta
• Fiebre superior a 101 grados • Torceduras o esguinces musculares
Para cuidado urgente, debe llamar al médico de su hijo. El médico de su hijo le dirá lo que debe hacer. Puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente, o le puede decir que vaya a algún otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del médico. En algunos casos, el médico puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-888-596-0268 (TTY 711) para consejos sobre cuidado urgente.
¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?
Su hijo debería poder ver al proveedor en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.
¿Qué es cuidado médico de emergencia?
Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si necesita ayuda para decidir si ir a la sala de emergencias, llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible.
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud
mental o abuso de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta la atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” se caracteriza por síntomas repentinos y agudos de tal severidad (inclusive dolor muy fuerte) que una persona que tenga conocimientos promedio de la salud y la medicina podría deducir de manera razonable que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
• poner en grave peligro la salud del miembro;
• ocasionar problemas graves en las funciones corporales;
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• sufrir desfiguración grave; o• en el caso de una mujer embarazada que es miembro de CHIP, poner en grave peligro la salud del miembro de CHIP o del niño por nacer.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona con conocimientos promedio de la salud y la medicina:
• requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría presentar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o
• hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios de atención médica que se prestan dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental y/o de abuso de sustancias de emergencia.
¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?
Su hijo debería poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
El Dell Children’s Health Plan pagará algunos servicios dentales de emergencia dados en un hospital, centro de cuidado urgente, o entorno del centro quirúrgico ambulatorio, tales como servicios para:
• Luxación mandibular.
• Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte. • Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías. • Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
El Dell Children’s Health Plan también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital, en el centro de cuidado urgente, o entorno del centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?
Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos al 1-888-596-0268 (TTY 711).
¿Cuán pronto puedo ver a mi doctor?
El Dell Children’s Health Plan trabaja con los proveedores en nuestra red para asegurarnos de que usted pueda verlos cuando lo necesite. A nuestros proveedores se les exige seguir los estándares de acceso listados a continuación.
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Nombre del estándar Dell Children’s Health Plan
Servicios de emergencia Tan pronto usted llegue al proveedor buscando cuidado
Cuidado urgente En un plazo de 24 horas de la solicitud
Cuidado primario de rutina En un plazo de 14 días de la solicitud
Cuidado especializado de rutina En un plazo de 3 semanas de la solicitud
Salud preventiva: Niños En un plazo de 60 días de la solicitud
Salud preventiva: Recién nacido En un plazo de 14 días de la solicitud
Cuidado prenatal En un plazo de 14 días de la solicitud
Embarazo de alto riesgo/3er trimestre En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia
Emergencia de salud del comportamiento
que no amenaza la vida En un plazo de 6 horas de la solicitud Cuidado urgente de salud del
comportamiento En un plazo de 24 horas de la solicitud Cuidado de rutina de salud del
comportamiento Lo más temprano de 10 días laborales o 14 días calendario a partir de la solicitud
Cuidado después de horas laborales Los proveedores de cuidado primario están disponibles 24/7 directamente o a través de un servicio de contestador automático. Refiérase a la sección ¿Cómo recibo cuidado
médico cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario esté cerrado? de este manual.
¿Qué es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.
Programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU)
El Dell Children’s Health Plan tiene un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamados encargados de caso que pueden darle educación sobre su condición y ayudarlo a aprender cómo manejar su cuidado. Su proveedor de cuidado primario y nuestro equipo de encargados de caso de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Este es un programa voluntario y usted no tiene que participar. Los encargados de caso también pueden ofrecer apoyo por teléfono para miembros que tienen ciertas condiciones de salud.
• Diabetes • VIH/SIDA
• Condiciones cardíacas:
- Enfermedad arterial coronaria - Insuficiencia cardiaca congestiva - Hipertensión
• Condiciones pulmonares: - Asma
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Trastorno del comportamiento
– Trastorno bipolar
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– Esquizofrenia– Trastorno por el uso de sustancias
Los encargados de caso de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo ayudan a
desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa, usted se beneficiará al tener un encargado de caso que:
• Le escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas.
• Le ayude a crear un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud.
• Le dé las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan ayudarle a mejorar su calidad de vida.
• Le proporcione información de salud que pueda ayudarle a tomar mejores decisiones. • Le ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores.
Como miembro del Dell Children’s Health Plan inscrito en el programa DMCCU, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.
Usted tiene derecho a:
• Tener información sobre su plan de salud; esta incluye todos los programas y servicios del plan, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal. También incluye los contratos que tenemos con otras empresas o agencias.
• Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en programas y servicios que ofrecemos.
• Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién solicitarle un cambio.
• Obtener ayuda de nosotros para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud. • Conocer sobre todos los tratamientos relacionados con la DMCCU; estos incluyen cualquier cosa
establecida en las normas clínicas, o reglas, ya sea que estén o no cubiertos por nosotros; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores.
• Que su información personal y médica se mantenga privada y saber qué hacemos para mantenerla privada.
• Ser tratado con cortesía y respeto por nuestro personal.
• Presentar una queja ante nosotros y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo; esto incluye conocer sobre nuestros estándares de respuesta oportuna ante quejas y resolver las cuestiones de calidad.
• Recibir información que pueda entender.
Se le exhorta a:
• Seguir las recomendaciones de cuidado de la salud ofrecidas por nosotros. • Proporcionarnos la información necesaria para poder brindar nuestros servicios.
• Informarnos a nosotros y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU. Si tiene preguntas o desea saber más acerca de nuestro programa de manejo de enfermedades, llame al 1-888-830-4300, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora del Centro. Pida hablar con un encargado de caso. También puede visitar nuestro sitio web en TX Seton website.
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¿Qué es manejo de caso complejo?
Manejo de caso complejo es un programa que tenemos además de nuestro programa de manejo de
enfermedades. Tenemos encargados de caso disponibles para ayudar a manejar su cuidado de la salud en caso de que usted tenga necesidades especiales. Un encargado de caso tal vez pueda ayudarle si usted ha padecido un evento crítico o le han diagnosticado una condición de salud grave tal como diabetes. Tenemos encargados de caso especial para miembros con un embarazo de alto riesgo, embarazo múltiple, historial de parto
prematuro de un embarazo anterior o labor prematura actual.
¿Cómo obtengo estos servicios?
No necesita un referido de su doctor. Puede ponerse en contacto con el programa de manejo de caso complejo llamando a Servicios al Miembro al 1-888-596-0268 (TTY 711) y pidiendo hablar con un encargado de caso complejo. Nuestros encargados de caso son enfermeras certificadas y trabajadores sociales, disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Centro. Los encargados de caso también tienen correo de voz confidencial disponible las 24 horas del día.
¿Qué es un miembro con necesidades especiales de cuidado de la salud (MSHCN)?
Un miembro con necesidades especiales de cuidado de la salud (MSHCN) es un miembro quien: • Tiene una enfermedad en curso grave, una condición crónica o compleja, o una discapacidad que
probablemente dure por un largo periodo de tiempo
• Requiere tratamiento y evaluación de la condición regulares y continuos por parte del personal adecuado de cuidado de la salud
Tenemos un sistema para identificar y ponernos en contacto con MSHCN. También puede pedir ser evaluado para determinar si cumple con los criterios para MSHCN.
Para MSHCN, desarrollamos un plan de cuidado para ofrecer servicios cubiertos que satisfagan las necesidades especiales para el tratamiento de la condición del miembro. También ofrecemos acceso a tratamiento por un equipo multidisciplinario cuando sea necesario.
El MSHCN puede tener acceso directo a los especialistas, si es necesario, para su condición y necesidades identificadas, tal como un referido permanente para un especialista. El MSHCN también puede tener un especialista que lo atienda como su proveedor de cuidado primario.
Llámenos al 1-888-596-0268 ((TTY 711)) si necesita ayuda para recibir estos servicios.
¿Qué es intervención a edad temprana (ECI)?
ECI es un programa estatal para familias con niños desde el nacimiento hasta los 3 años que tienen
discapacidades y retrasos del desarrollo. ECI ayuda a las familias a apoyar a sus hijos a través de servicios de desarrollo. ECI evalúa y determina, sin costo para las familias, para ver si son elegibles y qué servicios necesitarán. Las familias y los profesionales trabajan juntos para planificar servicios basados en necesidades únicas del niño y la familia.
El Department of Assistive and Rehabilitative Services (DARS) es la agencia estatal responsable del programa de ECI. Un programa local de ECI determinará si el niño puede recibir servicios de ECI y desarrollará un plan de servicio individual del niño. Seton es responsable de pagar los servicios de plan.
¿Necesito un referido para esto?
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¿Dónde encuentro un proveedor de ECI?
Para obtener información sobre los servicios de ECI y otros recursos, llame a la línea de consultas del DARS al 1-800-628-5115. También puede buscar en línea un programa ECI cerca de usted. Vaya a
https://dmzweb.dars.state.tx.us/prd/citysearch.
La participación en el programa ECI es voluntaria. Si escoge no usar un programa local de ECI, Seton debe proveer los servicios necesarios por motivos médicos para su hijo. Llámenos al 1-888-596-0268 ((TTY 711)) si necesita ayuda para recibir estos servicios.
¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de
cuidado primario esté cerrado?
Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas del día, 7 días a la semana.
Si piensa que necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es el cuidado médico de emergencia?), llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana inmediatamente.
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje?
Si usted o su hijo necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-888-596-0268 TTY 711) y le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-888-596-0268 (TTY 711).
¿Qué pasa si mi hijo está fuera del estado?
Si necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de Texas, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911.
¿Qué hago si mi hijo o yo fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué pasa si mi hijo necesita ver a un médico especial (especialista)?
El médico de su hijo puede atender la mayoría de las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, pero también puede necesitar cuidado de otros tipos de médicos. El Dell Children’s Health Plan ofrece servicios de muchos tipos diferentes de médicos que proveen otro cuidado médicamente necesario. Estos doctores se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son:
• Alergólogos (doctores que tratan alergias) • Dermatólogos (doctores de la piel) • Cardiólogos (doctores del corazón) • Podiatras (doctores de los pies)
Si el médico de su hijo no puede darle el cuidado necesario, le dará un referido para ver a un especialista. En la mayoría de los casos, necesita un referido del médico de su hijo para ver a otro médico. El médico de su hijo le dará un formulario de referido para que usted pueda ver al especialista. El formulario de referido le dice a usted
