MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal
1. Institución MSP IESS FF.AA. POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad
3. ubicación Unidad Provincia: Cantón: Parroquia:
4. Fecha de Notificacion Dia: Mes: Año: 5. Semana Epidemiologica:
6. Numero Total de Consultas de morbilidad: Negativo:
Enfermedad Menor de 1año 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 49 50 64 65 y mas
H M H M H M H M H M H M H M H Tetanos Varicela Hepatitis B Paotiditis Infecciosa Neumonia
Fiebre y Tifoidea y Paratifoidea Infeccionesdebidas a salmonella Shigelosis
Hepatitis A
Inoxicaciones alimentarias Dengue sin complicaciones Toxoplasmosis
Leishmaniasis
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
NOTIFICACION DE EPIDEMIAS
Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal
Brote 1 FECHA DE NOTIFICACION
Sindrome o enfermedad causante del borte o epidemia Localidad: Canton Parroquia, Barrio
5. Semana Epidemiologica: Urbano(U) / Rural
Negativo: Fuente probable de infección
Fechas
Inicial
65 y mas Casos
TOTAL DE CASOS Investigacion
M H M Expuestos 0 0 0 Enfermos 0 0 0 Hospitalizados 0 0 0 Ambulatorios 0 0 0 Vivos 0 0 0 Muertos 0 0 0 Fecha Final 0 0 0 Agente Etiológico
0 0 0 Intervenciones ejecutadas Si/No
0 0 0 NOTIFICACION DE LOS DESASTRES COLECTIVOS
0 0 0 Desastres1
0 0 0 Fecha
0 0 0 Tipod e desastre
0 0 0 Canton, Parroquis, Localidad-barrio
Servicios Basicos afectados Nº de viviendas afectadas CLASIFICACION DE VICTIMAS Nº de aAfectados Niños Adultos Total Nº Desaparecidos Niños Adultos Total Nº Muertos Niños
EPI-GRUPAL
LADO A
Nº Muertos Adultos Total
Brote 2 Brote 3
NOTIFICACION DE LOS DESASTRES COLECTIVOS
Desastres2 Desastres3
EPI-GRUPAL
LADO B
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Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal
G E N E R A C IO N D E A L E R T A I. D a to s n o ti fi ca ci o n
1. Institucion MSP IESS FF.AA. POLI JBG MEC DRS PRIV ONG
3.Ubicacion de la unidad
Provincia Canton Parroquia
4.Fecha de atencion 5. Nombre de quien Notifica
Dia Mes Año
II D a to s d e l p a ci e n te 6. Nombre 7. C.I.
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
8.numero de expediente/ Historia clinica 9. nacionalidad
10. Sexo 11 Fecha de Nacimiento 12. Edad en
Hombre Mujer dia mes año años
13. Lugar de residencia
Provincia Canton Parroquia
14. Direccion Exacta Telf
15. Lugar probable de infeccion
III D a to s C lin ic o s 17. Diagnostico Inicial
Dia Mes Año
18.Embarazada Si No 19. Semana de gestacion:
20. Muestra de laboratorio Si No Fecha de Toma
21. Tipo de Muestra dia mes 22.Nombre y Ubicación del Laboratorio
Fecha de Recepcion Muetra Adecuada Fecha de rpocesamiento Fecha de entrega de resultados
C IE R R E D E L C A S O V. l a b o ra to ri o
23. Tipo de Muestra dia mes año si no dia mes año dia
1. 2. 3.
24. Resultado Positivo Negativo Dudoso 25. Resultado(agente) 1 2 Observaciones
26. Se realizó investigación Si NO
27. Fecha de Investigación 28.Nº Contactos sintomaticos
Dia Mes Año
V II . E v o lu ci o n d e l ca so Vivo
29. Evolucion del caso Ambulatorio 30. Condicion final del caso Con discapacidad
Clinico Muerto
UCI 31. Fecha de Fallecimiento
V II. C ie rr e d e C a so
Dia Mes Año 32. Clasificacion final del caso Confirmado Descartado No concluyente
2. Nombre de la unidad que notifica 16.Fecha Inicio Sintomas IV M u e tr a s p a ra la b o ra to ri o V I In v e st ig a ci ò n d e l ca so
EPI-GRUPAL
EP1 - INDIVIDUAL
C IE R R E D E L C A S O V II. C ie rr e d e C a so
33.Confirmado por Laboratorio 34. Diagnostico final
Clinico 35. Fecha cierre caso
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Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal
mes dias
Parroquia
Fecha de Toma
mes año
Fecha de entrega de resultados dia mes año
Vivo Con discapacidad Muerto Año
EPI-GRUPAL
EP1 - INDIVIDUAL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA
Diagnóstico inicial
1 Nombre Unidad que investiga 2 Fecha de investigación: 3 Ubicación Unidad:
Provincia Cantón
4 Nombre:
Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre
6 Edad: 7 Estado civil 8 Etnia:
años meses días
10 Ocupación 11
12 Lugar residencia:
Provincia Cantón
Dirección exacta
(Barrio, localidad)
13 Nombre de la madre o responsable
II I. D a to s c lí n ic o s d e l c a s o
14 Signos y síntomas: Fecha inicio de cuadro clínico:
hora día mes año
Fecha inicio de sintoma/signo
relevante hora día mes año
Adenopatías Cianosis Escalofríos Alt. neurológicas nivel periférico Convulsiones Espasmo muscular Alt.neurológicas nivel central Deshidratación Estridor respiratorio
Anorexia Diarrea Fiebre
Apnea Dificultad respiratoria Ictericia Artralgia Dolor abdominal Mialgias Ascitis Dolor garganta Nausea/vómitos
Cefalea Erupción Parálisis
Otros signos y síntomas:
15 Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
16 Recibió tratamiento: Si No Especifique cual
Evolución: Mejoró Lugar donde recibió tratamiento: Iguales condiciones Domicilio
Empeoró Farmacia
Controles: Si No Cuantos controles:
17 Hospitalizado: Si No Fecha hospitalización: N° HCl
día mes año
Nombre del hospital 18 Ingreso a UCI 19 Condicion egreso: Vivo Muerto 20 Fecha fallecimieto
IV . D a to s e p id e m io ló g ic o s d e l c a s o
21 Antecedente vacunal: Si No Desconoce
BCG HB Rota OPV Penta Influenza Neumococo Conjugado FA DT DPT dT SRP Varicela Neumococo Polisacarido 22 Fecha de última dosis: 23 Nº de dosis recibidas
día mes año
I. D a to s d e la u n id a d II .D a to s d e i d e n ti f c a c ió n d e l c a s o
IV . D a to s e p id e m io ló g ic o s d e l c a s o
24 Fuente de información: Tarjeta vacunación Registro servicio salud
25 Animal vivo Animales muertos Agua/suelos Basurales Metanol Persona sintomática Alimentos Plaguicidas
26
Lugar geográfico Forma de contacto Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
27 Fecha de contacto
día mes año hora
IV . D a to s e p id e m io ló g ic o s d e l c a s o
28 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa Restaurante Calle Reunión social Otro: 29 Tipo de exposición: Ocupacional Desconocida
Accidental Otras:
30 Antecedentes de transfusión sanguínea Si No 31 Embarazada si No 32 Antecedentes de quimioterapia Si No
33 Antecedentes de viaje, visitas Si Lugar: Fechaestadía
34 Existen otros enfermos con iguales síntomas Si No ¿Dónde? Casa Barrio
35 Se trata de un caso: Autoctono Importado Introducido
36 Presencia de comorbilidades: Si No especifique: 37 Caracterizar los factores de riesgo y otros identificados
38 Información de contactos en periodo de incubación y transmisibilidad o personas expuestas o colaterales:
Nombre Edad Sexo
Enfermó Si V .L a b o ra to ri o
##
39 Se tomó muestra de laboratorio Si No Fecha: ___/____/___/ 40 Resultado (agente) Técnica utilizada41 Tipo de muestra 42 Resultado de laboratorio
Antecedente de contacto con:
Relación con el
caso domiciliaria/telefDirección
Lugar de contacto (escuela, trabajo, hospital, albergue etc)
43 Diagnóstico definitivo Confirmado por: Laboratorio Clínica
44 Es caso aislado Es parte de brote o epidemia Nexo epidemiológico
V II .A c ti v id a d e s d e c o n tr o l e je c u ta d a s
45 Actividades generales: Si No día mes año
Visita domiciliaria 45A Observaciones:
Búsqueda activa de casos N° de casos sospechosos encontrados Seguimiento de contactos Fecha de último día de seguimiento 46 Actividades específcas: Si No día mes año 46A Observaciones
Vacunación de bloqueo Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido cobertura % de vacunados que se encontró Tratamiento de criadero de
vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
47 Responsable Nombre: 48 Fecha:
día mes año
V I. C la s i f c a c ió n f n a l
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA
Fecha de investigación:
día mes año
Parroquia 5 Sexo Segundo nombre H M 9 Escolaridad Telf Localidad Parroquia Nº días Prurito
Espasmo muscular Rigidez muscular Estridor respiratorio Sangrados
Tos Trismus Visión borrosa Oncocercomas Sudoración nocturna Parestesias Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público Unidades de Salud Privadas
Servicio Ingreso a UCI Si No Fecha fallecimieto
día mes año
Neumococo Conjugado SR Neumococo Polisacarido Otras
Verbal
Basurales Ninguno Otros:
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Semanas de gestación
Fechaestadía Desde Hasta
día mes año
Barrio Lugar de trabajo
Enfermó
Observaciones Si No
Antes de dar tratamiento Si No Fecha de
inicio de síntomas
Laboratorio Clínica
Nexo epidemiológico
N° de casos sospechosos encontrados Fecha de último día de seguimiento