Introducción
Toxoplasma gondii es un parásito muy extendido. La infección por Toxoplasma produce síntomas clínicos leves en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, la toxoplasmo-sis adquirida durante la gestación puede producir una infec-ción congénita. En Francia, más del 50% de la poblainfec-ción ges-tante está inmunizada frente a este parásito. La tasa de seroconversión durante la gestación es aproximadamente del 4 al 5 por 1000 [1,2].
La toxoplasmosis congénita afecta a uno o dos niños por cada 1.000 nacimientos al año [3]; es decir, que entre 750 y 1.500 recién nacidos se infectan cada año en Francia. En ausencia de tratamiento, la toxoplasmosis congénita puede ser una enfermedad grave [4-6]. Como descubrieron ante-riormente Couvreur et al., el tratamiento de las mujeres gestantes con espiramicina ha reducido la frecuencia y gra-vedad de la infección fetal; el 14% de los casos graves se observaron en un grupo de mujeres gestantes no tratadas y el 4% en un grupo de mujeres tratadas con espiramicina
EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics & GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 351-359
Original
Screening neonatal de la toxoplasmosis congénita en una serie de 165
mujeres infectadas durante la gestación e influencia del tratamiento
intrauteri-no sobre los resultados de las pruebas neonatales
M.H. Bessières
a, A. Berrebi
b, M. Rolland
c, M. C. Bloom
c, C. Roques
a, S. Cassaing
a, C. Courjauet
a,
J. P. Séguéla
aaDepartamento de Parasitología, CHU, Rangueuil 1 Avenida del Profesor Jean Poulhès, 31403 Toulouse, Cedex 4, Francia bDepartamento de Obstetricia y Ginecología, CHU, Toulouse, Francia
cDepartamento de Pediatría, CHU, Toulouse, Francia
Aceptado: 11 febrero 2000
Resumen
El objetivo de este estudio fue determinar el rendimiento de los métodos utilizados para el diagnóstico neonatal de la toxoplasmosis con-génita. Incluimos a 165 mujeres gestantes infectadas durante la gestación en un período de 10 años. Se demostraron 57 casos de toxoplas-mosis congénita (34,5%). El diagnóstico neonatal dio resultados positivos en 50 casos (88%). Se aislaron los parásitos de la placenta o de la sangre del cordón en el 61% de los recién nacidos infectados, más frecuentemente de la placenta (60%) que de la sangre del cordón (43%). Este método fue el único criterio de infección en el 18% de estos niños infectados. La detección de anticuerpos IgM e IgA específicos rea-lizada en 42 sueros de niños infectados permitió el diagnóstico de la infección congénita en 34 casos (81%). Se detectaron más frecuente-mente los anticuerpos específicos IgA (60%) que los IgM (50%). Se llevó a cabo el screening neonatal y prenatal de 143 mujeres gestantes. Con esta combinación se diagnosticaron 39 de 40 niños infectados (98%). Con el diagnóstico prenatal se identificaron 30 de 40 casos (75%). Nueve casos se diagnosticaron por medio de screening neonatal y un caso en el seguimiento postnatal. Cuando el diagnóstico prenatal fue positivo, se administró pirimetamina y sulfadoxina a las madres (25 casos) además de espiramicina. Se aisló menos frecuentemente
Toxoplasma gondii de la placenta y de la sangre del cordón de estas mujeres (32% y 19%, respectivamente), que en mujeres tratadas con
espiramicina sólo (83% y 63%), demostrándose la acción antiparasítica de estos fármacos. En conclusión, el screening neonatal, combinando la detección del parásito en la placenta y los métodos inmunológicos en sangre del cordón, es esencial, particularmente cuando el diagnós-tico prenatal es negativo. Por tanto, cuando este diagnósdiagnós-tico es positivo, debe comenzarse el tratamiento con pirimetamina y sulfamida en el primer mes de vida. © 2001 Elsevier Science Ireland LTD. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Toxoplasmosis congénita; Diagnóstico neonatal; Serología de la sangre del cordón; Anticuerpos IgM e IgA; Detección de Toxoplasma gondii
Bessières MH, Berrebi A, Rolland M, Bloom MC, Roques C, Cassaing S, Courjauet C, Séguéla JP. Neonatal screening for congenital toxoplas-mosis in a cohort of 165 women infected during pregnancy and influence of in utero treatment on the results of neonatal tests. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 37-45 (usen esta cita al referirse al artículo).
[7]. Por tanto, en Francia, las medidas preventivas se basan en el screening serológico de mujeres gestantes no inmuni-zadas. El tratamiento con espiramicina se hace tan pronto como se detecta la infección materna. Este tratamiento reduce la transmisión del parásito de la madre al feto [4]. La mayoría de los casos son actualmente infraclínicos y las formas claras son raras. Cuando se detecta la infección materna, se realiza el diagnóstico de toxoplasmosis congé-nita incluyendo screening neonatal, seguimiento postnatal de los niños y, si es posible, screening prenatal. Si el feto está infectado, las mujeres se tratan intrauterinamente con pirimetamina y sulfamida para reducir la gravedad de las infecciones fetales [8,9]. En este estudio se realizó un seguimiento prospectivo de 165 niños nacidos de madres infectadas por Toxoplasma gondii durante la gestación. Evaluamos los rendimientos de las diferentes técnicas usa-das en el screening neonatal de la toxoplasmosis congénita para demostrar la importancia de este diagnóstico, particu-larmente cuando el diagnóstico prenatal es negativo. Tam-bién estudiamos la influencia del tratamiento prenatal de las mujeres con pirimetamina y sulfadoxina sobre los resul-tados de las pruebas neonatales.
Materiales y métodos
Población del estudio y procedimientos clínicos
Este estudio se realizó durante el período de 10 años com-prendido entre 1986 y 1996 en un grupo de 165 neonatos seleccionados del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Toulousse (Francia), que es un hospital docente universitario. Sólo participaron en el estudio los recién nacidos a término. Todas las madres de estos niños fueron infectadas por toxoplasma durante la gestación. Fue-ron tratadas con espiramicina (9 millones de unidades/día) desde la seroconversión hasta el nacimiento, y fueron moni-torizadas por ecografía cada mes. Para detectar la serocon-versión por infección de toxoplasma, se extrajeron muestras de sangre una vez al mes de la mujer gestante. Las infeccio-nes por toxoplasma de la mujer gestante se definieron por una seroconversión con aparición de anticuerpos IgG e IgM o un aumento significativo de los anticuerpos específicos IgG o IgM de sueros apareados. Se excluyeron del estudio todas las mujeres con infección aguda antes de la semana octava de amenorrea. Además, a 143 de las mujeres gestantes que fue-ron infectadas entre las semanas 8 y 29 de gestación se les extrajeron muestras de sangre fetal y/o de líquido amniótico entre la semana 22 y 33 para el diagnóstico prenatal de la toxoplasmosis congénita. Usamos el diagnóstico prenatal clá-sico en sangre fetal y líquido amniótico durante este período [10,17]. Las 22 madres que se infectaron después de la sema-na 29 no tuvieron diagnóstico presema-natal. Las madres en las cuales las pruebas prenatales demostraron signos específicos de toxoplasmosis congénita fueron tratadas con pirimetamina y sulfadoxina, 2 comprimidos de 25 mg de pirimetamina y
500 mg de sulfadoxina por comprimido, dos veces a la sema-na durante cinco semasema-nas, más ácido fólico [10].
Después, continuó el tratamiento con espiramicina sólo hasta el nacimiento.
Todos los niños se sometieron a un screening neonatal, que consistió en exámenes clínicos y neurológicos, incluida una exploración de retina y una ecografía a través de la fontanela y pruebas biológicas. Se exploraron la placenta y la sangre del cordón para detectar Toxoplasma gondii. Se realizó un estudio inmunológico de la sangre del cordón y del suero del neonato. Se extrajeron muestras de sangre regularmente de los niños durante el primer año para confirmar o excluir el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.
Los 165 recién nacidos se asignaron a dos grupos. Se defi-nieron los casos de toxoplasmosis en mujeres gestantes inmu-nocompetentes y sus hijos infectados de forma congénita de la forma descrita por Lebech et al. [11]. Usando screening prenatal/nenonatal o estudio de seguimiento se identificaron los niños con toxoplasmosis congénita utilizando los siguien-tes criterios. El diagnóstico prenatal dio resultados positivos después de la inoculación de los ratones con sangre fetal y/o líquido amniótico y/o se detectaron anticuerpos específicos IgM y/o IgA en sangre fetal. Se ha utilizado la técnica de RCP (reacción en cadena de la polimerasa) desde 1994 en el líquido amniótico. Retrospectivamente, realizamos la RCP en los líquidos amnióticos recogidos antes de 1994. Se conside-ró positivo el diagnóstico neonatal cuando la inoculación de los ratones con placenta y/o sangre del cordón dio resultados positivos y/o cuando se detectaron anticuerpos IgM y/o IgA específicos en la sangre del cordón. Se confirmaron los anti-cuerpos IgM o IgA específicos analizando las muestras de sangre recogidas el décimo día después del parto.
En el control de la sangre postnatal se observó persistencia de anticuerpos IgG específicos dos meses después del parto.
El grupo 1 se compuso de 108 niños que no estaban infec-tados. No presentaban anticuerpos específicos en el control postnatal en un seguimiento a los 12 meses.
El grupo 2 se compuso de 57 niños que presentaban toxo-plasmosis congénita, de acuerdo con los criterios descritos antes. La infección congénita se confirmó en todos los casos por seguimiento serológico de los niños con persistencia de anticuerpos IgG durante el primer año.
Métodos de laboratorio Muestras
Para el diagnóstico neonatal de la toxoplasmosis congéni-ta, se recogieron las muestras que vamos a detallar a conti-nuación en el momento del parto en el Departamento de Obs-tetricia y Ginecología y se enviaron al Departamento de Parasitología y Micología del Hospital. Se extrajo la placen-ta (200 g) de forma aséptica, se colocó en un recipiente esté-ril, se almacenó a 4ºC y se envió rápidamente para la detec-ción de Toxoplasma gondii. Se extrajo sangre del cordón en
un tubo seco y se usó para las determinaciones serológicas y para la detección de los parásitos. También se recogió una muestra de sangre materna en un tubo seco para realizar las pruebas serológicas. Se tomó una muestra de sangre del niño a los 10 días del parto, cuando en las pruebas serológicas de sangre del cordón se detectó la presencia de anticuerpos IgM y/o IgA específicos.
Pruebas específicas de laboratorio
El diagnóstico neonatal de la toxoplasmosis congénita se compuso de un estudio inmunológico de sangre del cordón y aislamiento de Toxoplasma gondii de la placenta y de la san-gre del cordón.
Detección de los parásitos
La placenta y la sangre del cordón se trataron de la for-ma descrita por Desmonts et al. [12]. La placenta se tritu-ró y se trató con tripsina al 3,5% (2 horas a 37ºC). Después de someterse a filtración y centrifugación, el sedimento se lavó tres veces y después se suspendió en una solución de NaCl al 0,9%. Cuatro ratones hembra de la raza Swiss Webster (Janvier, Francia) se inocularon con 1 ml de esta muestra. El sedimento de sangre del cordón se inyectó en las mismas condiciones. Se recogió sangre del seno retro-orbital del ratón 4 y 6 semanas después de la inoculación. Se detectaron los anticuerpos específicos por la técnica de inmunofluorescencia indirecta, usando el antígeno de toxo-plasma (Toxo-IF, BioMérieux, Francia) y la globulina IgG anti-ratón marcada con fluoresceína (Laboratorios Sanofi-Pasteur, Francia). Los ratones con serología positiva se sacrificaron para confirmar la presencia de quistes cerebra-les de toxoplasma [6-12].
Serología de Toxoplasma
La presencia de anticuerpos IgM específicos se investigó mediante dos técnicas. Una fue el ensayo de aglutinación inmunoabsorbente de IgM (ISAGA, BioMérieux). Todos los sueros con valores superiores a 3 se consideraron positivos [13]. La otra prueba fue un método inmunoenzimático (IMX, Abbott, Francia). Los resultados con valores de 0,4 o más se consideraron positivos [14].
Los anticuerpos IgA específicos se investigaron por un ensa-yo de aglutinación por inmunocaptura (IgA-IC) [15]. Un índi-ce de 3 o más se consideró positivo. Cuando no hubo bastante suero, esta prueba no pudo realizarse. Los anticuerpos IgG específicos se detectaron en sangre del cordón, en suero del recién nacido y del niño por la técnica de inmunofluorescencia indirecta usando el antígeno de Toxoplasma (antígeno Toxo-IF, BioMérieux) y la IgG antihumana conjugada con fluoresceína (Fluoline G, BioMérieux). Se calculó la carga de anticuerpos (cociente de anticuerpos IgG específicos frente a IgG totales) [6]. Los anticuerpos IgG, IgM e IgA totales, el complemento C-4 y el orosomucoide se determinaron por
inmunonefelome-tría de láser (Behring, Francia) para estudiar el desarrollo del sistema inmune de los niños infectados [16,17].
Métodos estadísticos
Todos los análisis estadísticos se hicieron por J. P. Charlet (Departamento de Estadística, Hospital de la Universidad de Toulouse) usando la aplicación DM90. Se preparó un archi-vo de trabajo de 165 sujetos y 19 variables y se compararon las variables de los grupos 1 y 2. Las variables del grupo 2 se analizaron después respecto al trimestre de la seroconversión materna. Se analizó la relación entre el tratamiento materno con pirimetamina-sulfadoxina y el diagnóstico neonatal, comparando las variables entre los niños tratados y no trata-dos intrauterinamente. Las medias de las variables cuantitati-vas se compararon por el test de Student cuando se compro-bó la igualdad de las varianzas. Si las hipótesis básicas no eran ciertas, se utilizó el test de Behrens-Fisher para grupos que contenían 30 muestras. Algunas variables se convirtieron en variables logarítmicas para conseguir unas condiciones apropiadas de la prueba.
Los resultados se verificaron a menudo usando el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney. Las variables cualita-tivas se analizaron usando el test de χ2o el test exacto de
Fis-her para pequeñas muestras. Las variables ordinales se anali-zaron con el test de Ridit. Todos los valores de p < 0,05 se consideraron significativos.
Resultados
Riesgo de toxoplasmosis congénita de acuerdo con el momento de la seroconversión materna
Hubo una diferencia significativa en el momento de seroconversión materna entre los niños infectados y no infectados. La fecha de infección por Toxoplasma pudo establecerse en las 165 mujeres gestantes. Las madres de los niños infectados se infectaron más tarde en la gestación que las de los niños no infectados. La edad gestacional media en el momento de la conversión serológica fue de 16,5 ± 0,6 semanas para las madres de los 108 niños no Tabla 1
Incidencia de toxoplasmosis congénita en función del momento de la infección materna
Infección materna Niños infectados
Semana de gestación Número Número %
Primer trimestre 8-15 57 4 7 Segundo trimestre 16-28 86 37 43 Tercer trimestre >28 22 16 73 Total 165 57 35
infectados y 24 ± 0,9 para las madres de los niños infecta-dos. El riesgo de infección fetal aumentó al progresar la gestación. Los niños contaminados eran hijos principal-mente de madres infectadas en el segundo o tercer trimes-tre: 4 de los niños cuyas 57 madres sufrieron seroconver-sión en el primer trimestre estaban infectados (7%) en comparación con 37 hijos de las 86 mujeres con serocon-versiones maternas en el segundo trimestre (43%) y 16 niños infectados de 20 mujeres con seroconversiones maternas en el tercer trimestre (73%) (Tabla 1). En total, se infectaron 57 niños. La tasa de transmisión media fue del 34,5%.
Valor de los diferentes métodos usados para el diagnóstico neonatal de la toxoplasmosis congénita
El screening neonatal se consideró positivo cuando se cumplieron uno o varios de los siguientes criterios: detección parasitológica positiva por inoculación de ratones con pla-centa o sangre del cordón y/o detección de anticuerpos espe-cíficos IgM y/o IgA en sangre del cordón con posterior con-firmación por análisis de las muestras de sangre recogidas el día 10 después del parto.
Los resultados del diagnóstico neonatal fueron los siguien-tes. En el grupo 1 se incluyeron 108 niños que no experi-mentaron toxoplasmosis congénita (65%). En el control post-natal del seguimiento a los 12 meses no se observó la presencia de anticuerpos específicos. En este grupo, por una parte, en 92 recién nacidos, las pruebas neonatales dieron resultados negativos. En estos 92 casos, los ratones fueron inoculados con placenta en 83 de los 92 casos y con sangre del cordón en 85 de los 92 casos. Estas pruebas fueron nega-tivas. Ninguno de los 92 niños tuvo anticuerpos IgM y/o IgA específicos en sangre del cordón. Se realizó el diagnóstico prenatal en 90 de estos casos y fue negativo en todos los casos. Por otra parte, en un grupo de 16 niños no infectados (15%), algunas pruebas dieron resultados positivos. El test que detecta anticuerpos IgA fue el más frecuentemente posi-tivo (12 de 16 casos, lo que corresponde al 11%). Se detecta-ron anticuerpos IgM específicos en 5 casos (5%). Un caso sólo tuvo un resultado positivo en placenta. Se realizó el diagnóstico prenatal en 10 de 16 casos y todas las pruebas fueron negativas.
En el grupo 2 se incluyeron 57 niños que experimentaron toxoplasmosis congénita. Las pruebas neonatales dieron resultados positivos en 50 casos (88%).
Se realizaron pruebas de laboratorio en el nacimiento y después del nacimiento que confirmaron la toxoplasmosis congénita en todos los casos.
Se aisló Toxoplasma gondii en el 61% de los niños infec-tados. La exploración de la placenta fue positiva en 33 de 55 de los casos infectados (60%) y la inoculación de la sangre del cordón fue positiva en 21 de los 49 casos investigados (43%) (Tabla 2). La relación entre los resultados de las explo-raciones parasitológicas de la placenta y sangre del cordón en el momento de la conversión materna se muestra en la Tabla 2. Los datos obtenidos en el primer trimestre no se incluye-ron en los análisis estadísticos debido a que hubo muy pocos resultados. Hubo una diferencia significativa en los resulta-dos entre el segundo y el tercer trimestre (inoculación de la placenta p<0,05, inoculación de sangre del cordón p<0,02). El porcentaje de inoculaciones positivas es mayor cuando la infección se produce en el tercer trimestre. Se hizo la detec-ción de Toxoplasma gondii en sangre del cordón y de la pla-centa de los 48 niños infectados (Tabla 3). La plapla-centa dio
Tabla 2
Diagnóstico neonatal de 57 niños infectados. Resultados de las pruebas parasitológicas y serológicas en el parto, en función del momento de la infección maternaa
Momento de Aislamiento de T. gondii Pruebas inmunológicas
la infección
materna Placenta Sangre del cordón Anticuerpos IgM específicos Anticuerpos IgA específicos
n/total n/total n/total n/total
Primer trimestre 4/4 (100) 1/3 (33) 0/4 (0) 2/3 (67)
Segundo trimestre 16/35 (46) 8/30 (27) 13/37 (35) 18/25 (72)
Tercer trimestre 13/16 (81) 12/16 (75) 12/16 (75) 5/14 (36)
Total 33/55 (60) 21/49 (43) 25/57 (44) 25/42 (60)
an, número de casos positivos; (), porcentaje.
Tabla 3
Diagnóstico neonatal de 57 niños infectados. Resultados de las pruebas parasitológicas y serológicas
n/totala Porcentaje
Aislamiento de Toxoplasma gondii Positivo en placenta y sangre
de cordón 20/48 (42)
Positivo en placenta y negativo
en sangre de cordón 10/48 (21)
Negativo en placenta y positivo
en sangre de cordón 1/48 (2)
Positivo en placenta y no realizado
en sangre de cordón 3/7
Anticuerpos IgM e IgA específicos Anticuerpos IgM e IgA específicos
positivos 12/42 (29)
Anticuerpos IgM específicos positivos
y anticuerpos IgA específicos negativos 9/42 (21) Anticuerpos IgM específicos negativos
y anticuerpos IgA específicos positivos 13/42 (31) Anticuerpos IgM específicos positivos
y anticuerpos IgA no determinados 4/15 –
resultados positivos en 30 de 48 casos (62%) y la sangre del cordón en 21 de 48 casos (44%). Se aisló Toxoplasma gondii de sangre del cordón y de placenta en 20 de 48 casos (42%). En un caso (2%) sólo se detectaron parásitos en la sangre del cordón y en 10 casos (21%) sólo en la placenta. La detección de Toxoplasma gondii fue el único criterio de infección de 11 de 59 niños infectados (18%).
Los resultados de la serología de la sangre del cordón de los 57 niños infectados se muestran en las Tablas 2 y 3. Se detectaron anticuerpos IgM específicos mediante ISAGA y una técnica inmunoenzimática. Veinticinco de los 57 niños infectados (44%) investigados por ISAGA tuvieron anticuer-pos IgM específicos en el nacimiento, que se confirmaron el día 10 después del parto (Tabla 2). Se encontraron anticuer-pos IgM específicos en 16 de 57 recién nacidos infectados (28%) usando el método inmunoenzimático. El método ISA-GA fue significativamente más sensible que el método inmu-noenzimático (p<0,05). Veinticinco de 42 recién nacidos infectados (60%) tuvieron anticuerpos IgA específicos en el nacimiento que se confirmaron el día 10 después del parto (Tabla 2). Los anticuerpos IgA no se investigaron en 15 casos, debido a limitaciones de la muestra. La investigación de los anticuerpos IgM e IgA específicos realizada en 42 niños infectados permitió el diagnóstico de la infección con-génita en 34 casos (81%) (Tabla 3). Se detectaron anticuerpos IgA específicos en 25 casos (60%) y anticuerpos IGM espe-cíficos en sólo 21 casos (50%) mientras que 12 de los 42
casos (29%) tuvieron ambos isotipos (Tabla 2). Por otra par-te, se detectaron más frecuentemente anticuerpos IgM espe-cíficos cuando se produjo la seroconversión materna en el tercer trimestre, 12 de 16 casos (75%), mientras que sólo 13 de 37 casos (35%) tuvieron IgM específicos cuando se pro-dujo la seroconversión materna en el segundo trimestre. Por otra parte, se encontraron más frecuentemente anticuerpos IgA específicos cuando se produjo la seroconversión en el segundo trimestre, 18 de 25 casos (72%) y 5 de 14 casos (36%) cuando la seroconversión se produjo en el tercer tri-mestre (Tabla 2).
En la Tabla 4 se muestran la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de estos méto-dos. Una respuesta positiva de la placenta es predictiva del 97% de infección fetal y una inoculación positiva con sangre del cordón es predictiva al 100% de la infección fetal.
Los valores predictivos positivos de la detección de IgA e IgM de sangre del cordón son del 83% para los anticuerpos IgM y del 76% para los anticuerpos IgA.
Se realizaron también otras pruebas de laboratorio para estudiar la respuesta inmune del feto. Se midieron las frac-ciones totales de IgG, IgM e IgA, la fracción C4 del com-plemento, el orosomocoide, el título de anticuerpos IgG específicos y la carga de anticuerpos (cociente de anticuer-pos IgG específicos frente a IgG totales) en el grupo 2 (niños infectados) y se compararon con los resultados del grupo 1 (niños no infectados) (Tabla 5). Los 16 niños no Tabla 4
Valor de las técnicas usadas en el diagnóstico neonatal de la toxoplasmosis congénita
Pruebas Pruebas positivas/ Sensibilidad Especificidad VPPa VPNa
casos infectados % % % %
Aislamiento de Toxoplasma gondii
Placenta 33/35 60 99 97 79
Sangre del cordón 21/49 43 100 100 76
Estudio inmunológico de la sangre del cordón
Anticuerpos IgM 25/57 44 95 83 81
Anticuerpos IgA 25/42 60 89 76 84
aVPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo.
Tabla 5
Valor medio ± DE de las determinaciones de laboratorio en niños no infectados e infectadosa
Inmunoglobulinas Grupo 1 Grupo 2 Significación
108 casos no infectados 57 casos infectados
n Media ± DE n Media ± DE
IgG (mg/dl) 92 1.312±29 57 1333±38 NS
IgM (mg/dl) 52 8,4±0,8 45 11,7±1,7 P<0,05
IgA (mg/dl) 14 2,35±0,3 20 3,2±0,65 NS
Anticuerpos IgG específicos (UI/ml) 92 360±35 57 518±60 P<0,05
Carga de anticuerposb 92 2,46±0,23 57 3,52±0,39 P<0,05
an, número de casos; DE, desviación estándar; NS, no significativo
infectados del primer grupo que tuvieron alguna prueba positiva en sangre del cordón no se incluyeron en estos datos. Los valores medios de los parámetros de los recién nacidos infectados se calcularon también en función del tri-mestre de seroconversión materna. Los valores de IgG total y orosomocoide fueron iguales en los grupos 1 y 2 y no se alteraron por el momento de la seroconversión materna. El título de anticuerpos IgG específicos fue mayor en los niños infectados que en los niños no infectados, y fue más alto en los niños cuyas madres se infectaron en el segundo trimestre (p<0,01). Igualmente, la carga de anticuerpos y la fracción C4 del complemento fueron mayores en el grupo 2 que en el grupo 1 y no variaron con el momento de infec-ción materna. La cantidad total de anticuerpos IgM estuvo por debajo del límite de detección del método en 40 de las 92 muestras séricas (43,5%) de niños no infectados y en 12 de las 57 muestras (21%) de los niños infectados. La con-centración de IgM total fue significativamente más alta en los niños infectados (Tabla 5). Entre los 23 niños con un valor de IgM mayor de 20 mg/dl, estuvieron infectados 17 niños. El valor predictivo positivo fue del 68%.
Setenta y ocho de los 92 sueros del grupo 1 (85%) estu-vieron por debajo del límite de detección de las inmunoglo-bulinas IgA y en 37 de las 57 muestras del grupo 2 (65%) las inmunoglobulinas IgA fueron indetectables. No hubo ninguna diferencia en el valor medio de la concentración total de IgA en los dos grupos. Cuatro niños infectados sólo tuvieron una concentración sérica por encima de 10 mg/dl.
En el grupo de niños que se sometieron a screening prena-tal y neonaprena-tal, se identificaron 40 niños infectados. Los resul-tados de las pruebas prenatales y neonatales se muestran en la Tabla 6. Con el diagnóstico prenatal se identificaron 30 de los 40 niños infectados (75%). Se detectaron anticuerpos IgM o IgA en sangre fetal en el 43% de los casos (IgM 25%, IgA 32%). La inoculación de los ratones con sangre fetal o líqui-do amniótico fue positiva en el 50% de los casos. La RCP en líquido amniótico fue el único criterio positivo en 4 de 30 casos y fue positiva en el 72% de los casos. Nueve casos sólo se identificaron por medio de screening neonatal y un caso en el seguimiento. En este grupo se estudió el efecto del trata-miento de las mujeres gestantes con pirimetamina y sulfado-xina sobre los resultados del diagnóstico neonatal. Veinticin-co niños infectados fueron tratados intraútero Veinticin-con pirimetamina-sulfadoxina y espiramicina. Cinco fetos infec-tados se trataron con espiramicina sólo porque la seroconver-sión materna se produjo al final del segundo trimestre. En estos cinco casos, la inoculación del líquido amniótico en ratón fue la única prueba positiva, pero se obtuvo demasiado tarde en la gestación, por lo que no se pudo instituir un trata-miento de las mujeres gestantes con pirimetamina y sulfado-xina. En estos casos no se hizo la prueba de RCP.
Dos mujeres gestantes no fueron tratadas con espiramicina porque la seroconversión se detectó en la última semana de la gestación. Se observaron diferencias en los resultados de las pruebas parasitológicas. Como se muestra en la Tabla 7, la placenta de 8 de las 25 mujeres tratadas con pirimetamina Tabla 6
Análisis de 57 casos de toxoplasmosos congénita. Resultados del diagnóstico prenatal y neonatal
Pruebas 57 casos
Pruebas prenatal y neonatal positivas 24 (60%) Pruebas prenatal y neonatal
Prueba neonatal positiva y prenatal negativa 9 (22,5%) realizadas: 40 casos
Prueba neonatal negativa y prenatal positiva 6 (15%) Sólo se realizaron pruebas
Pruebas prenatal y neonatal negativas 1 (2,5%) neonatales: 17 casos
Prueba neonatal positiva y prenatal no realizada 17 (100%)
Tabla 7
Efecto del tratamiento con pirimetamina y sulfadoxina sobre los resultados del diagnóstico neonatal
Pruebas Madres tratadas con Significación
espiramicina pirimetamina-sulfadoxina y espiramicina Pruebas positivas/ % Pruebas positivas/ %
todas las pruebas todas las pruebas
Aislamiento de Toxoplasma gondii
Placenta 25/30 83 8/25 32 P<0,01
Sangre del cordón 17/27 63 4/21 19 P<0,05
Estudio inmunológico de la sangre del cordón
Anticuerpos IgM específicos 14/29 48 11/25 44 NSa
Anticuerpos IgA específicos 11/24 46 14/18 78 NS
y sulfadoxina (32%) y la de 25 de 30 mujeres tratadas con espiramicina (83%) dieron resultados positivos. La diferencia entre los dos grupos fue muy significativa (p<0,01). Igual-mente, la inoculación de los ratones con sangre del cordón de 4 de las 21 madres tratadas (19%) y de 17 de las 27 madres tratadas con espiramicina sólo (63%) también dieron resulta-dos positivos, existiendo una diferencia significativa entre los dos grupos (p<0,05). No se observaron diferencias significa-tivas en el screening serológico. Once de los 25 recién naci-dos tratanaci-dos intraútero con estos fármacos (44%) y 14 de los 29 tratados con espiramicina sólo (48%) tuvieron anticuerpos IgM específicos en sangre del cordón, mientras que se encon-traron anticuerpos IgA específicos en 14 de los 18 tratados (78%) y en 11 de los 29 no tratados con pirimetamina y sul-fadoxina (46%). El valor medio del título de la inmunofluo-rescencia fue de 645 para los 25 niños tratados intraútero y de 449 para los 30 recién nacidos no tratados intraútero con pirimetamina-sulfadoxina. Los títulos medios de los dos gru-pos no fueron significativamente diferentes, pero los niños tratados tuvieron una carga de anticuerpos mayor (p<0,05).
Discusión
El desarrollo postnatal del perfil inmune fue el criterio básico para excluir o confirmar la toxoplasmosis congénita. El control hasta la edad de 12 meses parecía ser suficiente, puesto que los anticuerpos maternos adquiridos habían desa-parecido después de 6 a 9 meses.
La serología negativa al año demostró la ausencia de infec-ción. Como se muestra en algunos estudios [4,10,18-20], el momento de la infección materna influye en el riesgo fetal. Este riesgo es bajo cuando la infección materna se produce en el primer trimestre y alto para madres infectadas en el ter-cer trimestre. Sin embargo, este estudio no tuvo en cuenta los casos en los cuales se produjo la seroconversión antes de la octava semana de amenorrea, los abortos terapéuticos, las muertes fetales intraútero o los niños análisis de sangre.
En este estudio se ha comprobado la importancia del diag-nóstico neonatal de la toxoplasmosis congénita. Deben com-binarse las pruebas inmunológicas en sangre del cordón y las pruebas de detección de los parásitos en la placenta. Estas pruebas permitieron el diagnóstico en 50 de 57 casos infecta-dos (88%). En los 7 casos negativos, el screening fue incom-pleto. En uno de estos casos no se investigaron los anticuer-pos IgA específicos ni se realizó la detección de los parásitos. En los otros 6 casos no se investigaron los anticuerpos IgA específicos. Además, cuatro de estos seis casos se trataron intraútero con pirimetamina y sulfadoxina. En el subgrupo de 143 pacientes con screening prenatal y neonatal, en el diag-nóstico prenatal se identificaron 30 de 40 recién nacidos infec-tados. En el screening neonatal se diagnosticaron 9 de estos 10 casos negativos. Un caso se identificó en el seguimiento. Cuando la seroconversión materna se produjo durante el ter-cer trimestre, todos los niños infectados se diagnosticaron al nacer. Como se ha demostrado en varios estudios, el
diagnós-tico prenatal negativo no excluye la infección fetal [10,19-21]. El aislamiento de Toxoplasma gondii es un instrumento muy útil para el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita. Se detectaron los parásitos en el 31% de los casos.
Como fue demostrado por Desmonts y Couvreur y por nuestro equipo, hay una relación muy cercana entre la toxo-plasmosis congénita y el aislamiento del parásito. Además, la placenta se infecta más frecuentemente cuando la toxoplas-mosis se adquiere más tarde en la gestación [4]. En este estu-dio, la detección de los parásitos fue el único criterio de infección en el 18% de los niños infectados. Sin embargo, la inoculación negativa de la placenta no excluye la toxoplas-mosis congénita. La inoculación de la placenta fue positiva en un caso, aunque el control postnatal no demostró toxo-plasmosis congénita [VPP (valor redictivo positivo), 97%]. Este caso representa una infección aislada de la placenta sin paso de los parásitos al feto. La placenta se comporta como una barrera y un reservorio de Toxoplasma gondii. En otros estudios se encontraron resultados similares [20,22]. Como se ha descrito anteriormente, la inoculación de sangre del cor-dón es menos eficaz [6]. Sin embargo, una inoculación posi-tiva de sangre del cordón es una prueba de toxoplasmosis congénita. En el único caso con aislamiento positivo del parásito en sangre del cordón y negativo de la placenta, se utilizó una pequeña cantidad de placenta para inocular a los ratones (menos de 10 g). Son necesarios al menos 10 g de placenta para realizar esta prueba.
El feto y el recién nacido reaccionan a la infección por toxoplasma con una respuesta inmune humoral, como se observó en estudios anteriores [4,6,10,16,17,19-21,23-26]. La detección de los anticuerpos IgM e IgA en muestras del recién nacido es esencial para el diagnóstico neonatal de la toxoplasmosis [15,23]. En este estudio, el 81% de los niños infectados se identificaron cuando se realizaron estas dos pruebas. Como se demostró previamente, los anticuerpos IgA se detectan más frecuentemente en el parto en el suero de niños infectados que los anticuerpos IgM [15,24]. La presen-cia de estos isotipos depende del período de seroconversión materna. Los anticuerpos IgM específicos se detectaron más frecuentemente en sangre de neonatos cuando la madre expe-rimentó seroconversión en el tercer trimestre y los anticuer-pos IgA se identificaron más frecuentemente cuando la sero-conversión se produjo en el primero o segundo trimestre. La relación entre el perfil inmunológico de los recién nacidos y el período de infección fetal ya se ha subrayado anteriormen-te [15,24]. El desarrollo del sisanteriormen-tema inmune depende de la interacción de muchos componentes celulares y humorales, que se desarrollan en diferentes porcentajes durante la vida fetal y postnatal [27]. Los anticuerpos IgM son los primeros que se producen en el útero, seguidos de los anticuerpos IgG e IgA. Por tanto, los anticuerpos IgM producidos en el útero pueden haber desaparecido en el parto, pero los anticuerpos IgA producidos más tarde están todavía presentes. Como se describió en otros estudios [24-26], se observan pruebas fal-sas positivas en el análisis serológico de la sangre del cordón, debido a la contaminación con sangre materna. Cuando el
screening serológico de la sangre del cordón daba resultados falsos positivos, los anticuerpos IgA e IgM estaban siempre presentes en la sangre materna. Además, el ensayo de agluti-nación por inmunocaptura de IgA es una prueba muy sensi-ble. Detecta la presencia de anticuerpos IgA en sangre del cordón en muy pequeñas cantidades. Por tanto, las pruebas serológicas deben hacerse 10 días después del nacimiento para confirmar la presencia de anticuerpos específicos sinte-tizados por el niño. Como destacaron otros autores, la prueba ISAGA fue más sensible para la detección de anticuerpos IgM que los métodos inmunoenzimáticos [26,28]. Los anti-cuerpos IgM no deben investigarse con métodos inmunoen-zimáticos en sangre de recién nacidos.
Los valores totales de las inmunoglobulinas IgG y de orosomocoide en sangre del cordón no variaron significa-tivamente en niños infectados y no infectados. Por otra parte, los niños infectados tienen unos valores muy aumentados de IgM e IgA totales, anticuerpos IgG especí-ficos, carga de anticuerpos y fracción de complemento C4, como describimos en estudios anteriores llevados a cabo en nuestro laboratorio [16,30]. Un valor total de IgM superior a 20 mg/dl podría ser un parámetro útil para sos-pechar una toxoplasmosis congénita: 17 de los 20 recién nacidos en este caso (74%) estaban infectados. El valor total de inmunoglobulinas IgA en sangre del cordón fue indetectable en el 75% de los niños infectados. Este hecho está en relación con la maduración de las inmunoglobuli-nas durante la ontogénesis [27]. Sin embargo, en algunos niños infectados se observó una concentración por encima de 10 mg/dl. El aumento de las inmunoglobulinas totales IgA y/o IgM en recién nacidos infectados se debe a la sín-tesis activa de anticuerpos específicos por el feto. El títu-lo de anticuerpos IgG específicos fue mayor en recién nacidos que experimentaron toxoplasmosis congénita. Son anticuerpos IgG maternos que han atravesado la placenta. La comparación de la carga de anticuerpos del recién naci-do y de la madre refleja mejor la síntesis de anticuerpos IgG por el feto. Los títulos medios de Anticuerpos IgG específicos fueron significativamente más altos cuando la madre experimentó seroconversión en el segundo trimes-tre. La cantidad de anticuerpos IgG y la carga de anticuer-pos en el nacimiento no son una base suficiente para diag-nosticar la toxoplasmosis congénita. El control regular después del nacimiento demostrará la síntesis de anticuer-pos IgG específicos en niños infectados y confirmará la toxoplasmosis congénita.
Actualmente, pueden utilizarse el análisis de inmunoblot-ting y el método ELIFA en el nacimiento para comparar los anticuerpos de la madre y del hijo [25,26,29]. Estos métodos demuestran que los anticuerpos fetales IgG e IgM reconocen un intervalo diferente de antígenos de Toxoplasma del que reconocen los anticuerpos maternos. Debe usarse para el diagnóstico neonatal cuando el resto de las pruebas sean negativas. En este estudio demostramos que el tratamiento prenatal con pirimetamina y sulfadoxina reduce el número de inoculaciones positivas. Couvreur et al. obtuvieron resultados
similares con un tratamiento prenatal con pirimetamina y sul-fadiacina [8]. Estos fármacos administrados durante la gesta-ción se concentran en la placenta, reduciendo así la infecgesta-ción placentaria. Igualmente, como se describió en algunos estu-dios, se observó un aumento del porcentaje de infecciones infraclínicas y de reducción de los síntomas clínicos fetales cuando se utilizó este tratamiento en niños con toxoplasmo-sis congénita [5,6,9,31-33]. Por esto, estos resultados biológi-cos y clínibiológi-cos parecen demostrar la eficacia de estos fárma-cos frente a Toxoplasma gondii. Sin embargo, Boulot et al. encontraron limitaciones en el tratamiento prenatal, pero estos fallos parecían deberse a la iniciación tardía del miento [34]. Estos fármacos tienen toxicidad y este trata-miento debería sólo iniciarse cuando el screening prenatal indica infección fetal.
En este estudio se ha demostrado la importancia del scree-ning neonatal. Cuando el diagnóstico es positivo, puede comenzarse tempranamente después del nacimiento un trata-miento con pirimetamina y sulfamida. Con la combinación del screening prenatal y neonatal se detecta la mayoría de los niños infectados. En concreto, nosotros identificamos al 98% de los niños infectados.
Las gestaciones actualmente sólo se interrumpen en algunos casos de toxoplasmosis en los cuales el feto mues-tra alteraciones en la ecografía. Es necesario continuar el seguimiento postnatal de los niños nacidos de madres infectadas durante la gestación aunque el screening prena-tal y neonaprena-tal sea negativo, como recomendaron Villena et al. [35]. Las pruebas de laboratorio para detectar la toxo-plasmosis congénita están variando, al desarrollarse nuevas técnicas. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) ha simplificado considerablemente el screening prenatal [18]. Este método se está valorando actualmente en nuestro departamento para la detección de parásitos en la placenta y sangre del cordón. La reacción en cadena de la polime-rasa del gen B1 de Toxoplasma gondii se realiza de la for-ma descrita anteriormente [36-38]. Esta prueba es sensible, específica y da resultados más rápidamente que la inocula-ción de los ratones. Además, el screening y el control de la toxoplasmosis congénita sólo puede hacerse con la colabo-ración de un equipo multidisciplinario, en el que se inclu-yen ginecólogos, pediatras y biólogos. Los padres deben mantenerse informados por el equipo médico en cada paso del diagnóstico para asegurar el mejor seguimiento clínico y de laboratorio.
Referencias
[1] Bougnoux ME, Hubert B. Toxoplasmose congénitale. Bilan de la prévention primaire en France. Bull Epidemiol Hebd 1990;4:13-4. [2] Carme B, Tirard-Fleury V. La toxoplasmose chez la femme enceinte
en France: séroprévalence, taux de séroconversion et niveau de con-naissance des mesures préventives. Tendances 1965-1995. Méd Mal Infect 1996;26:431-6.
[3] Mirlesse V, Jacquemard F, Daffos F. Toxoplasmose au cours de la grossesse. Diagnostic et nouvelles possibilités thérapeutiques. Pre-sse Med 1993;22 (6):258-62.
[4] Desmonts G, Couvreur J. Toxoplasmose congénitale. Etude prospec-tive de l’issue de la grossesse chez 542 femme atteintes de toxo-plasmose acquise en cours de gestation. Ann Pediatr 1984;31(10):805-9.
[5] McAuley J, Boyer KM, Patel D, Mets M, Swisher C, Roizen N, Wolters C, Stein L, Stein M, Schey W, Remington JS, Meir P, John-son D, Heydeman P, Holfels E, Withers S, Marck D, Brown C, Pa-tton D, McLeod R. Early and longitudinal evaluation of treated infants and children and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis: the Chicago collaborative treatment trial. Clin Infect Dis 1994;18:38-47.
[6] Remington JS, McLeod R, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO, editors, 4th ed., Infectious diseases of the fetus and newborn, Philadelphia, PA: WB Saunders, 1995, pp. 140-267.
[7] Couvreur J, Desmonts G, Tournier G, Szusterkac M. Etude d’une série homogène de 210 cas de toxoplasmose congénitale chez des nourrissons âgés de 0 à 11 mois et dépistés de façon prospective. Ann Pediatr 1984;31:815-9.
[8] Couvreur J, Thulliez P, Daffos F, Aufrant C, Bompard Y, Gesquiere A, Desmonts G. Foetopathie toxoplasmique: traitement in utero par l’association de pyriméthamine-sulfamides. Arch Pediatr 1991;48:397-403.
[9] Peyron F, Wallon M, Bernadpix C. Long term follow up of patients with congenital ocular toxoplasmosis. N Engl J Med 1994;334(15):993-4.
[10] Berrebi A, Kobuch WE, Bessières MH, Bloom MC, Rolland M, Sarramon MF, Roques C, Fournié A. Termination of pregnancy for maternal toxoplasmosis. Lancet 1994;334:36-9.
[11] Lebech M, Joynson DHM, Seitz HM,Thulliez P, Gilbert RE, Dutton GN, Ovlisen B, Petersen E. Classification system and case defini-tions of Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. Eur J Clin Micro-biol Infect Dis 1996;15:799-805.
[12] Desmonts G, Couvreur J. L’isolement du parasite dans la toxoplas-mose congénitale: intérêt pratique et théorique. Arch Fr Pédiatr 1974;31:157-66.
[13] Desmonts G, Naot Y, Remington JS. Immunoglobulin M immuno-sorbent agglutination assay fordiagnosis of infectious diseases: diag-nosis of acute congenital and acquired toxoplasma infections. J Clin Microbiol 1981;14(5):486-91.
[14] Candolfi E, Bessières MH, Marty P, Cimon B, Gandilhon F, Pelloux H, Thulliez P. Determination of a new cut-off value for the diagno-sis of congenital toxoplasmodiagno-sis by detection of specific IgM in an enzyme immunoassay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:396-7.
[15] Bessières MH, Roques C, Berrebi A, Barre V, Cazaux M, Séguéla JP. IgA antibody response during acquired and congenital toxoplas-mosis. J clin Pathol 1992;45:605-8.
[16] Bessières MH, Cazaux M, Estève T, Menou JM, Colin F, Séguéla JP. Toxoplasmose congénitale: dosage de protéines sériques permetant un diagnostic précoce de línfection et la prévention des complica-tions. Bull Soc Fr Parasitol 1984;3:93-6.
[17] Bessiéres MH, Roques C, Berrebi A, Llauro C, Séguéla JP. Dosage des immunoglobulines et isolement du parasite par inoculation à la souris et culture cellulaire du sang foetal: intérêt comparatif dans le diagnostic prénatal de la toxoplasmose congénitale. Bull Soc Parasi-tol 1987;5(1):27-32.
[18] Hohlfeld P, Daffos E, Costa JM, Thulliez P, Forestier M, Vidaud M. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase chain reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994;331:695-9. [19] Pratlong F, Boulot P, Villena I, Issert E, Tamby I, Cazenave J, Dedet JP. Antenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of the biological parameters in a cohort of 286 patients. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:552-7.
[20] Daffos F, Forestier F, Capella-Pavlovsky M, Thulliez P, Aufrant C, Valenti D, Cox WL. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 1988;318:271-5.
[21] Hezard N, Marx-Chemla C, Foudrinier F, Villena I, Quereux C, Leroux B, Dupouy D, Talmud M, Pinon JM. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis in 261 pregnancies. Prenat Diagn 1997;17:1047-54.
[22] Fricker-Hidalgo H, Peloux H, Bost M, Goullier-Fleuret A, Ambroi-se-Thomas P. Toxoplasmose congénitale: apport du suivi biologique postnatal. Presse Med 1996;25(38):1868-72.
[23] Pinon JM, Thoannes H, Pouletty PH, Poirriez J, Damiens J, Pelletier P. Detection of IgA specific for toxoplasmosis in serum and cere-brospinal fluid using a non-enzymatic IgA-capture assay. Diagn Immunol 1986;4:223-7.
[24] Decoster A, Darcy F, Caron A, Capron A. IgA antibodies against P30 as markers of congenital and acute toxoplasmosis. Lancet 1988;12:1104-6.
[25] Pinon JM, Chemla C, Villena I, Foudrinier F, Aubert D, Puygauthier-Toubas D, Leroux B, Dupouy D, Quereux C, Talmud M, Trenque T, Potron G, Pluot M, Remy G, Bonhomme A. Early neonatal diagno-sis of congenital toxoplasmodiagno-sis: value of comparative enzyme-lin-ked immunofiltration assay immunological profiles and anti-Toxo-plasma gondii immunoglobulin M (IgM) or IgA immunocapture and implications for postnatal therapeutic strategies. J Clin Microbiol 1996;34(3):579-83.
[26] Chumpitazi BF, Boussaid A, Pelloux H, Racinet C, Bost M, Gou-llier-Fleuret A. Diagnosis of congenital toxoplasmosis by immuno-blotting and relationship with other methods. J Clin Microbiol 1995:33(6):1479-85.
[27] Roitt I, Brostoff J, Male D. Développement du système immunitaire. In: Immunologie, Paris: De Boeck University, 1997, pp. 10.1-10.15. [28] Thulliez P, Dutriat P, Saulnier M, Vernes A, Desmonts G. Evaluation
de 3 réactifs de détection par immunocapture des IgM spécifiques de la toxoplasmose. Rev Fr Lab 1988;169:25-31.
[29] Franck J, Mary C, Laugier M, Dumon H. Quilici M. Apport du wes-tern blot audiagnostic de la toxoplasmose congénitale. Bull Soc Fr Parasitol 1992;10(1):3-11.
[30] Cohen-Khallas Y, Bessières MH, Berrebi A, Estève T, Séguéla JP. La fraction C4 du complément: un nouveau marqueur indirect pour le diagnostic antènatal de la toxoplasmose. Presse Med 1992;21(19): 908.
[31] Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC, Maguire JH, Lynfield R, Ste-chenberg B, Abroms I, Pasternack MS, Hoff R, Eaton RB, Grady JF. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994;330:1858-63. [32] Mets M, Holfels E, Boyer KM, Swisher CN, Roizen N, Stein L,
Stein M, Hopkins J, Withers S, Mack D, Luciano R, Patel D, Remington JS. Meier P, McLeod R. Eye manifestations of congeni-tal toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1996;122(3):309-24.
[33] Patel DV, Holfels EM, Vogel NP, Boyer KM, Mets M, Swisher CN, Roizen NJ, Stein L, Stein MA, Hopkins J, Withers SE, Mack DG, Luciano Ra, Meier P, Remington JS, McLeod RL. Resolution of intracranial calcifications in infants with treated congenital toxoplas-mosis. Radiology 1996;199(2):433-40.
[34] Boulot P, Pratlong F, Sarda P, Deschamps F, Hedon B, Laffague F, Viala JL. Limites du treatmant prénatal de la toxoplasmose congéni-tale par l’association sulfadiazine-pyriméthamine. Presse Med 1990;19(12):570.
[35] Villena I, Chemla C, Foudrinier F, Qureux C, Leroux B, Pinon JM. Diagnostic biologique post-natal de la Toxoplasmose congénitale. Presse Med 1997;26(11):520.
[36] Burg JL, Grover CM, Pouletty P, Boothroyd JC. Direct and sensiti-ve detection of a pathogen protozoan. Toxoplasma gondii, by poly-merase chain reaction. J Clin Microbiol 1989;27:1787-92. [37] Bessières MH, Berrebi A, Cassaing S, Roques S, Rolland M,
Ségué-la JP. Diagnostic anténatal de Ségué-la toxopSégué-lasmose. Rev Fr Lab 1998;301:53-7.
[38] Miédougé M, Bessières MH, Cassaing S, Swierczynski N, Séguéla JP. Parasitemia and parasitic loads in acute infection and after anti-gamma-interferon treatment in a toxoplasmic mouse model. Parasi-tol Res 1997;83:339-44.
