Manifestaciones cutáneas de enfermedades
sistémicas
El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente.
Dr. Adriene Lee
Australian Family Physician, vol 30, N° 7, Julio 2009, 498-505
Desarrollo
Los problemas dermatológicos son razones comunes de presentación a médicos generales. En algunos casos, se necesita saber si la el problema es una manifestación de una enfermedad subyacente más seria.
El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente, para discutir las características cutáneas clásicas de enfermedades sistémicas específicas, y para descartar síndromes paraneoplásicos cutáneos raros.
Prurito generalizado
El prurito es un problema dermatológico frecuente. El prurito generalizado en ausencia de rash requiere la investigación y exclusión de una enfermedad sistémica subyacente (tabla 1). Muchos pacientes pueden desarrollar escoriaciones, y en ocasiones puede desarrollar nódulos de prúrigo y es importante distinguirla de enfermedades cutáneas primarias como escabiosis o eccema (figura 1). En algunos pacientes, la xerosis puede reducir el prurito utilizando sustitutos de jabones y emolientes. En otros, es claro que el prurito se desarrolló con una relación temporal al comienzo de medicaciones nuevas y al suspender la misma desaparece el prurito.
Tabla 1. Causas de prurito generalizado
Causas de prurito
Desórdenes hematológicos
Anemia por deficiencia de hierro Enfermedades mieloproliferativas incluyendo policitemia, leucemia Gammapatía monoclonal y mieloma múltiple
Linfoma
Enfermedades
Enfermedades
hepáticas Colestasis
Enfermedades
endócrinas Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Figura 1. Escoriaciones y nódulos de prúrigo en un paciente con prurito en ausencia de
patología primaria cutánea.
En los pacientes en los que persiste el prurito, es necesario realizar una historia clínica, exámen y screening del prurito para excluir una enfermedad sistémica subyacente. En la figura 2 se muestra un enfoque de un paciente que presenta prurito generalizado. Se intenta buscar enfermedades sistémicas subyacentes. Las opciones terapéuticas que resultan beneficiosas incluyen antihistamínicos, doxepina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y mirtazepina.
Eritema nodoso
El eritema nodoso es una inflamación aguda reactiva del subcutis o paniculitis. Comúnmente afecta a mujeres jóvenes, presentándose como nódulos simétricos sobre la superficie extensora de las piernas (figura 3). Los pacientes pueden tener fiebre, artralgias, y malestar general. La mayoría de los casos tienen un curso autolimitado.
Figura 3. Nódulos eritematosos en la superficie extensora de piernas en eritema nodoso
Cuando un paciente se presenta con eritema nodoso, se deben realizar una serie de
determinaciones para buscar la causa asociada (tabla 2). En algunos casos no se encuentra causa subyacente. En los casos atípicos en los que el proceso no resuelve, las lesiones se ulceran, causan atrofia o cicatriz, se extienden en la superficie extensora de las piernas, se requieren de otras investigaciones que incluyen la biopsia de piel en busca de otras causas de paniculitis. Estos casos deben ser estudiados por especialistas.
Tabla 2. Causas e investigaciones en el eritema nodoso.
Causas de eritema nodoso Estudios
InfeccionesBacterianas, ej Estreptococo, Yersinia, Salmonera, Campilobacter Virales, ej Epstein Barr Micobacterias
Hisopado de fauces, ASTO, anticuerpos antidoble cadena de ADN Serología y cultivos de heces cuando sea necesario
Ante sospecha clínica-Rx de tórax, Mantoux Sarcoidosis Rx de tórax, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, calcio Enfermedad inflamatoria
intestinal Historia y exámen
Malignidad
Leucemia, linfoma (raro) Postradioterapia
Embarazo Dosaje de subunidad Beta Síndrome de Behcet Historia de aftas orales y
genitales Drogas
Reciente comienzo de anticonceptivos, tetraciclinas.
El manejo es de soporte, incluyendo reposo en cama, drogas anti-inflamatorias no esteroideas. En casos más severos se necesita el uso de corticoides sistémicos.
En todos los casos, considerar y excluir una enfermedad sistémica subyacente, en particular la sarcoidosis.
Vasculitis cutánea
La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, que puede afectar a vasos pequeños, medianos o grandes. La vasculitis de vasos pequeños y medianos puede presentarse con signos cutáneos. En cualquier paciente que presenta una vasculitis cutánea, es importante buscar evidencias de vasculitis sistémicas, que tienen implicancias más serias.
Las vasculitis de los vasos pequeños afectan las arteriolas, capilares y vénulas y
clásicamente se presenta como pápulas palpables purpúricas y placas (figura 4). Esta es la forma más común de vasculitis cutánea, típicamente afectando los miembros inferiores y áreas dependientes. Hay gran número de causas reportadas (tabla 3).
Tabla 3. Causas de vasculitis cutáneas.
Infecciones Bacterianas Virales
Micobacterias
Estreptococo, meningococo, infecciones del tracto urinario Hepatitis B y C, HIV
Tuberculosis
Enfermedades del tejido conectivo
SLE y condiciones relacionadas Artritis reumatoidea
Esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren
Dermatomiositis
Vasculitis de vasos medianos (granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, síndrome de Churo-Strauss)
Malignidades
Hematológicas Mieloproliferativas Linfoma
Gammapatía monoclonal Mieloma múltiple
Drogas Antibióticos, antihipertensivos
Idiopática Púrpura de Schonlein-Henoch
Figura 4. Múltiples pápulas purpúricas palpables y placas-un caso de vasculitis cutánea de
pequeños vasos.
La vasculitis de vasos medianos es menos común y a menudo está asociada con vasculitis sistémica y enfermedades del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico (SLE), granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosay síndrome de Churg-Strauss. Estas enfermedades afectan a vasos pequeños y medianos. Los hallazgos cutáneos de la vasculitis de vasos medianos incluyen nódulos subcutáneos, livedo reticularis y úlceras (figura 5).
Figura 5. Características de una vasculitis de vasos medianos- úlceras inflamatorias,
nódulos ulcerados y livedo distal.
El factor más importante en el manejo de pacientes con vasculitis es la detección del compromiso sistémico, esto requiere del manejo del especialista, y tienen mayor potencial de morbilidad. Se necesita una historia clínica completa preguntando sobre artralgias, síntomas sistémicos y gastrointestinales complementado por un exámen clínico completo. Se necesita una biopsia de piel lesional para histopatología para confirmar el diagnóstico. La tabla 4 detalla las investigaciones para un paciente que presenta vasculitis, para buscar la causa y compromiso sistémico.
Todos los pacientes Pacientes seleccionados Hemograma completo
Urea, electrolitos y creatinina Tests de función hepática Anticuerpos anti-nucleares (ENA) Anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA) Factor reumatoideo (FR) Análisis de orina Orina-microscopía de contraste (células rojas glomerulares)
Biopsia de piel- histología y considerar
inmunofluorescencia directa
Serología de hepatitis B y C Electroforesis de proteinas séricas ASTO, anticuerpos anti ADN
Hisopado de fauces- microscopia y cultivo Cultivos de sangre
Orina- microscopía y cultivo
Biopsia de piel-tinción de Gram,cultivo, tinciones especiales y cultivos para otros organismos ej hongos
Serología de HIV
Otras serologías: crioglobulinas, niveles de complemento sérico, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, test de sangre oculta en materia fecal (para púrpura de Schonlein-Henoch)
Radiografía de tórax, test de Mantoux
En pacientes con púrpura palpable, se debe tomar una segunda biopsia para
inmunofluorescencia directa si se sospecha de púrpura de Schonlein-Henoch (HSP). La presencia de Ig A en la pared de los vasos confirma el diagnóstico de HSP, que también puede afectar las articulaciones, intestino y riñones, y necesita un monitoreo a largo plazo de la función renal, ya que el compromiso puede desarrollarse años posteriores luego del episodio de vasculitis cutánea.
El tratamiento está dirigido a la causa subyacente.
Qué hay que buscar?
Enfermedad hepática crónica
La enfermedad hepática crónica está asociada con un número de manifestaciones cutáneas. Algunas de éstas ocurren en cualquier paciente, mientras otros son más específicas a la causa de la enfermedad hepática.
Cualquier paciente con deterioro hepático crónico puede tener telangiectasias, eritema palmar, ictiosis adquirida o púrpura vascular en asociación con coagulopatía. La colestasis puede asociarse con hepatitis y prurito generalizado, que puede ocasionar cambios
secundarios como escoriaciones y nódulos de prúrigo (fig 1). La infección por hepatitis C se ha asociado con varias manifestaciones cutáneas (tabla 5, figura 4,6).
Tabla 5. Manifestaciones cutáneas en infección por hepatitis C.
• Vasculitis cutánea-urticariana, leucocitoclásica, crioglobulinemia • Poliarteritis nodosa
• Porfiria cutánea tarda • Liquen plano
Figura 6. Liquen plano- pápulas violáceas que han sido reportadas en infección por
hepatitis C.
Enfermedades del tejido conectivo
Las enfermedades del tejido conectivo generalmente tienen hallazgos clínicos
característicos, algunos de los cuáles son específicos de la enfermedad. Reconocer éstos signos ayudará a diferenciar entre las distintas enfermedades, aunque se pueden ver
superposición. Los diferentes signos cutáneos específicos y no específicos se detallan en la tabla 6, y se ilustran en las figuras 7-10.
Tabla 6. Hallazgos cutáneos clásicos más comunes en enfermedades del tejido conectivo.
Enfermedades del
tejido conectivo Manifestación cutánea
Lupus eritematoso Lupus eritematoso sistémico
Lupus cutáneo subagudo Lupus eritematoso discoide
Eritema malar (figura 7), alopecia lúpicaRash anular/psoriasiforme afectando brazos y “V” del escote (figura 8)Placas bien delimitadas con escama adherente causando cicatriz o alopecia cicatrizal
Dermatomiositis
Rash heliotropo
Pápulas y signo de Gottron (máculas violáceas y pápulas sobre articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas)
Rash macular violáceo o poiquilodermia en hombros y caderaManos de mecánico
(hiperqueratosis en borde cubital de los dedos) Calcinosis Esclerosis sistémica, síndrome de CREST (figura 10) Calcicosis Fenómeno de Raynaud Esclerodactilia Telangiectasia Infartos digitales Artritis reumatoidea Nódulos reumatoideos Bandas subcutáneas lineales Dermatitis reumatoide neutrofílica Otros cambios cutáneos
en enfermedades del tejido conectivo
Fotosensibilidad Vasculitis y úlceras
periungueal, telangiectasias en pliegues ungueales)
Pioderma gangrenoso
Figura 7. Eritema malar en lupus eritematoso sistémico.
Figura 8. Rash psoriasiforme de lupus eritematoso cutáneo subagudo afectando la “V” del
escote.
Figura 9. Cicatrices, placas eritematosas bien delimitadas, hipopigmentación e
hiperpigmentación en áreas expuestas al sol en lupus eritematoso discoide.
Figura 10. Calcicosis cutánea, esclerodactilia y telangiectasias del síndrome de CREST.
Si un paciente presenta cambios cutáneos consistentes en una enfermedad del tejido conectivo, es importante:
- Confirmar el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo y distinguirlos entre ellos usando serología incluyendo anticuerpos antinucleares, ADN doble cadena,
- Buscar evidencias de enfermedad sistémica-hemograma completo, urea, electrolitos y creatinina, tests de función hepática, análisis de orina y cuando sea apropiado anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
En los casos en los que se sospeche dermatomiositis las investigaciones apropiadas incluyen: creatinkinasa, biopsia, resonancia magnética del músculo afectado o electromiograma y en adultos buscar malignidad.
Una biopsia de piel puede mostrar características histológicas específicas de SLE, dermatomiositis y esclerodermia, y se puede utilizar la inmunofluorescencia directa para buscar la banda lúpica.
El tratamiento de los cambios cutáneos requiere estricta fotoprotección y el uso de corticoides tópicos. En algunos casos, se necesita tratamiento sistémico. Se han utilizado corticoides, hidroxicloroquina, metotrexate, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, ciclofosfamida, inmunoglobulina intravenosa y más recientemente rituximab. Estos pacientes deben tener un seguimiento por un profesional especialista.
Qué es lo que no se nos debe pasar?
Se debe resaltar la importancia de descartar síndromes cutáneos paraneoplásicos. Ciertas malignidades, en particular las hematológicas, pueden presentar características cutáneas específicas (tabla 7). En particular el mieloma múltiple ha sido asociado con un número importante de síndromes cutáneos. La presencia de éstos síndromes paraneoplásicos y características cutáneas deberían instituir la búsqueda de malignidades. La falta de reconocimiento de éstas características puede resultar en demoras en el diagnóstico y tratamiento.
Características
cutáneas Hallazgos clínicos Malignidad asociada
Acantosis nigricans (maligna) (figura 11) Engrosamiento aterciopelado hiperpigmentado en pliegues,
cuello que involucra labios y palmas Adenocarcinoma intra-abdominal, carcinoma de pulmón, malignidad linforeticular Acroqueratosis paraneoplásica (síndrome de Bazex) Dermatitis psoriasiforme con distrofia ungueal que afecta manos, pies, orejas y nariz
Carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo superior Eritema giratum
repens
Patrón anular,
eritema y escamas Carcinoma de pulmón Eritema migratorio necrolítico Erupción eritematosa anular policíclica afectando áreas intertriginosas Glucagonoma Síndrome de Sweet
Nódulos que afectan cabeza, cuello, y dorso de manos Puede asociarse a leucemia, linfoma, mieloma múltiple Pioderma gangrenoso especialmente la variante ampollar (figura 12) Ulceras inflamatorias dolorosas con borde violáceo; patergia asociada Puede asociarse a leucemia, linfoma, mieloma múltiple Pénfigo paraneoplásico Ampollas, erosión de mucosas Malignidades hematológicas, timoma Xantogranuloma necrobiótico (figura 13) Placas amarillento purpúricas en áreas periorbitales y flexurales Gammapatía monoclonal/mieloma múltiple Xantomas planos difusos Máculas y placas amarillento-anaranjadas Gammapatía monoclonal/mieloma múltiple Escleromixedema Engrosamiento de la piel símil esclerodermia asociado a infiltrado papular eritematoso Gammapatía monoclonal/mieloma múltiple
sistémica primaria periorbital y pápulas infiltradas
monoclonal/mieloma múltiple
Figura 11. Marcado engrosamiento papilomatoso aterciopelado del cuello que se extiende
a la cara y labios observado en acantosis nigricans maligna.
Figura 12. Pioderma gangrenoso que puede estar asociado a enfermedad del tejido
conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y ciertas malignidades.
Figura 13. Placa purpúrica en el área periorbital- xantogranuloma necrobiótico.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas son amplias, variadas, específicas y no específicas. El prurito generalizado y las vasculitis cutáneas son las
presentaciones cutáneas más comunes en enfermedades sistémicas subyacentes. En ciertas enfermedades crónicas como enfermedades del tejido conectivo y enfermedad hepática crónica existen hallazgos cutáneos característicos. Las malignidades internas como el mieloma múltiple se pueden presentar con hallazgos cutáneos distintivos, que necesitan reconocerse para instituir la búsqueda de la neoplasia subyacente. La piel tiene el potencial de proveer manifestaciones visibles y permitir el diagnóstico de enfermedades de todos los órganos.
