Utilidad de la imagen de banda estrecha para el estudio del esófago de Barrett

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ENDOSCOPIA

ARTÍCULO

ORIGINAL

Utilidad

de

la

imagen

de

banda

estrecha

para

el

estudio

del

esófago

de

Barrett

Omar

Jesus

Pineda

Oliva

_,

_Armando

_Valencia

_Romero

_,

_Mónica

_Valdivia

_Balbuena

_,

Julio

Cesar

Soto

Pérez

_,

_Marisela

_Díaz

_Oyola

_,

_Victor

_Cuevas

_Osorio

_,

Jorge

Farell

Rivas

_,

_Mircea

_Gonzalez

_Villarello

_,

_Hugo

_Lopez

_Acevedo

y

Carlos

Javier

Mata

Quintero

a_{ServiciodeEndoscopia,HospitalCentralSurdeAltaEspecialidaddePemex,México,D.F.,México} b_{ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalCentralSurdeAltaEspecialidaddePemex,México,D.F.,México}

Recibidoel8deoctubrede2014;aceptadoel10dediciembrede2014 DisponibleenInternetel24deenerode2015

PALABRASCLAVE Imagendebanda estrecha; EsófagodeBarrett; Diagnóstico Resumen

Introducción: ElesófagodeBarrettesunacondicióndondeelepitelioesofágicoesreemplazado por unepiteliocolumnar concélulas caliciformes.Elriesgo deevolución hacia adenocarci-nomadeesófagotieneunaprevalenciadel0.5%anual.Lacromoendoscopiavirtualnospermite lograrunefectosimilaralastinciones,peroconsoloapretarunbotón,facilitandoydirigiendo específicamentelatomadebiopsias.

Objetivo: Determinarlautilidaddelaimagendebandaestrecha(NBI)enlasendoscopiasde pacientesconsospechaodiagnósticodeesófagodeBarrett.

Materialymétodos:Esunestudiodeevaluacióndiagnósticadelasbiopsiastomadasconluz blanca comparado conlas tomadascon NBIen dondese tengasospecha oseguimiento del esófagodeBarrettenelServiciodeEndoscopiadelHospitalCentralSurdeAltaEspecialidad dePEMEXenelperíododeestudio.

Resultados: Enelperíododeestudioserealizaron1,225panendoscopias;setomaron127 biop-siasporsospechadeesófagodeBarrett(63fueronhechasconluzblancay64conNBI)y124 porseguimientodelmismo(71conluzblancay53 conNBI).Seobservóquela sensibilidad ylaespecificidadparalasendoscopiasporprimeravezconluzblancafuerondel100%ydel 84%respectivamente;yconNBIlasensibilidadfuedel100%ylaespecificidaddel93%.Paralos estudiossubsecuentesconluzblancalasensibilidadfuedel92%ylaespecificidaddel92%;y conelusodeNBIlasensibilidadfuedel92%ylaespecificidaddel93%.

∗_{Autorparacorrespondencia.ProlongaciónZaragozan.}o_{6,ColoniaMansionesdelValle.Querétaro,Querétaro.CP76185.} Teléfono:+4423598477.

Correoelectrónico:omarpineda888@hotmail.com(O.J.PinedaOliva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2014.12.002

0188-9893/© 2014 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.Publicado por Masson Doyma MéxicoS.A. Todoslos derechos reservados.

KEYWORDS

Barrett’sesophagus; Narrowbandimaging; Diagnosis

UsefulnessofnarrowbandimaginginthestudyofBarrettesophagus Abstract

Introduction:Barrettesophagusisaconditionthatdevelopswhen thenormalepitheliumis replacedby acolumnarepithelium withcaliciform cells,withaprevalenceof5%.The risk ofadenocarcinomaoftheesophagusis0.5%peryear.Virtualchromoendoscopygivessimilar resultstousingstains,butwithonlyatthepushofabutton,specificallyhelpstodirectthe takingofbiopsies.

Objective:Determinetheusefulnessofthenarrowbandimaging(NBI)intheendoscopiesof patientswithsuspectedorknownBarrettesophagus.

Materialandmethods: Andiagnosisevaluationstudywasperformedonthebiopsiestakenwith lightcomparedwithNBIofalltheconsecutivepatientsthathadanendoscopywiththesuspicion oforaknownBarrettesophagusintheEndoscopyServiceoftheHospitalCentralSurdeAlta EspecialidaddePEMEXintheperiodofthestudy.

Results:Atotalof1,225upperendoscopieswereperformedduringthestudyperiod,with127 biopsiestakenduetothesuspicionofBarrettesophagus(63withwhitelightand64withNBI). Therewerealso124biopsiestakenforfollow-upofBarrettesophagus(71withwhitelightand 53withNBI).Thesensitivityandspecificityofthewhitelightendoscopieswas100%and84%, respectively,andwithNBIthesensitivitywas100%andspecificity93%.Forthefollow-upstudies ofBarrettesophaguswithwhitelight,thesensitivityandspecificitywereboth92%,andinthe NBIfollow-upstudiesthesensitivitywas92%andspecificity93%.

Conclusions:TheuseofNBIforstudiesofsuspectedBarrettesophagusincreasesthespecificity andPPVcomparedwithwhitelight.

©2014AsociaciónMexicanadeEndoscopiaGastrointestinal.PublishedbyMassonDoymaMéxico S.A.Allrightsreserved.

Introducción

ElesófagodeBarrettesunacondiciónadquiridaenlacual elepitelioescamosoesofágiconormalesreemplazadopor unepiteliocolumnarcon célulascaliciformes denominado

«metaplasiaintestinalespecializada»1_.

Actualmenteexistenvariasteoríassobrelaetiologíadel esófagodeBarrett;perohayacuerdoenquesetratadeun procesopatológicoadquiridorelacionadoconelreflujo gas-troesofágicocrónico,reconociéndosequeentreel10-15%de lospacientesdesarrollarán esta dolencia1---3_{. Existen otros} factoresderiesgoparaeldesarrollodeestadolencia,como eltabaquismoyelalcoholismo2,4_.

Larelevancia delesófagodeBarrettessuposible evo-lución hacia adenocarcinoma de esófago. Se considera que el verdadero riesgo de desarrollo de adenocarci-noma en pacientes con esófago de Barrett es del 0.5% anual5,6_.

En cuanto al diagnóstico, no existe un cuadro clínico típico, sino que este vade la manode la sintomatología producidapor el reflujo o sus complicaciones. Para reali-zareldiagnósticodebencumplirse2criterios(endoscópico ehistológico),deacuerdo conlaAsociaciónAmericanade

Gastroenterología1,2,7,8_{.Elprimerodeelloseslaobservación} endoscópicadeldesplazamientodelaunión escamocolum-nar en sentido proximal en el esófago distal. El segundo criterio diagnóstico es el estudio anatomopatológico, que se consideracomo el estándar de oro;si reporta la exis-tenciadeepiteliointestinalespecializadoconpresenciade célulascaliciformes(ausentesenelepiteliogástricoy esofá-gico),entoncessepuederealizareldiagnósticodeesófago deBarrett9_.

Lacromoendoscopiaesunatécnicaqueutilizala aplica-cióndetincionesparavalorarloscambiosepitelialesylas característicasdeltejidoymejorareldiagnósticode lesio-nesdeltractogastrointestinaldurantelaendoscopia10_.En elesófagodeBarrettayudaareconocerlaunión escamoco-lumnar,tomandobiopsiasdirigidas11,12_{.Lacromoendoscopia} virtual nos permite tener un efecto similar al de la cro-moendoscopia de tinciones, pero de forma electrónica y solo apretando un botón10_{. Se cuenta con varias} aplica-ciones según la casa comercial; las más conocidas son: narrowbandingimaging(NBI)oimagendebandaestrecha deOlympus® (Cuadro 1 conimágenes);el Fujinon Intelli-gentChromoendoscopy(FICE) deFUJINON®yel I-scande PENTAX®11---15_.

Cuadro1 Enlasimágenessuperioresdelextremoizquierdoseobservalaimagentípicadelauniónesofagogástricaconluzblanca ydelladoderecholaimagendelamismauniónperodespuésdeaplicarlafuncióndeNBIdelendoscopio.Yenlaparteinferior izquierdaseobservalaimagentípicadelauniónesofagogástricaconunaprolongacióndigitiformeobservadaconluzblanca.

Objetivo

Determinar la utilidad de la NBI en las endoscopias de pacientes con sospecha o seguimiento del esófago de Barrett.

Material

y

métodos

Esunestudiodeevaluacióndiagnósticadelasbiopsias toma-dasconluzblancaencomparaciónconlastomadasconNBI en pacientes con sospecha o seguimiento del esófago de Barrett,enelque seincluiráatodoslospacientes conse-cutivosalosquesele realiceunestudioendoscópicoalto endondehayahallazgossospechososdeesófagodeBarrett enelServiciodeEndoscopiadelHospitalCentralSurdeAlta EspecialidaddePEMEXenelperíododel1dejuniodel2013 al31demayodel2014.

Se incluyeron todos los pacientes sin distinción de género,entre18y80a˜nosdeedad,conhallazgos endoscó-picosdeuniónescamocolumnartiponoZ(desplazada)ycon

consentimientoinformadofirmado.Fueronexcluidostodos aquellospacientesconhallazgosendoscópicosdeesofagitis agudaosininformedeestudiohistopatológico.

Laseleccióndelamuestra sebasóencasos consecuti-vosyeltama˜nodelamuestrasedefinióporlacantidadde estudiosendoscópicosaltosenloscualessehayan tomado biopsiasporloshallazgossospechososdeesófagodeBarrett enelperíododeestudio.Seinvitoaparticiparenelestudio atodopacientequeacudieraalServiciodeEndoscopiadel HospitalCentralSurdeAltaEspecialidadpararealizarseun estudiodeendoscopiaalta;traslafirmadelconsentimiento informadoserealizólapanendoscopia.Antehallazgos sos-pechososdeesófagodeBarrett,seaplicóunaaleatorización equilibradaparatomadebiopsiasconluzblancayotrocon NBIde formaconsecutiva. Latoma debiopsias serealizó segúnlasrecomendacionesdelaAsociación Americanade Gastroenterología, haciendo toma de biopsias aleatoriza-das para la luz blancay dirigidas para NBI. Los datosde lospacientesqueaceptaronparticiparenelestudioycon hallazgosendoscópico sospechososde Barrettse recopila-ronenunahojadedatos.Porúltimoserevisóelresultado

Resultados

Enel período de estudio se realizaron un total de 1,225 endoscopiasaltas,siendolaenfermedadporreflujo gastroe-sofágicolaindicaciónmáscomúnparaelestudioen986de los pacientes (80.4%). De estas, a 253 pacientes se les hicieronbiopsiasporhallazgosrelacionadosconesófagode Barrett,deloscuales148(58.5%)fueronmujeresy103 hom-bres(41.5%),conunamediadeedadde58.48a˜nos.En127se tomaronlasbiopsiasporprimeravezporhallazgos endoscó-picossospechososdeesófagodeBarrett;63biopsiasfueron tomadasconluzblancay64conNBI.Losotros124estudios se llevaron a cabo en pacientes con diagnóstico de esófagodeBarrett,loscuales acudíanatomadebiopsias decontrol; de estos, 71 biopsias fueron tomadas con luz blancay53conNBI.

Enelgrupodetomadebiopsiaporprimeravez,los resul-tados de las 63 biopsias tomadas con luz blanda fueron: Barrettsindisplasiaen50pacientes,Barrettcon displasia leve enuno yesofagitis péptica sin cambiosrelacionados con esófago deBarrett en 12. Los resultados delinforme patológicodelas64biopsiastomadasporprimeravezcon NBI fueron: Barrett sin displasia en 56 pacientes, Barret con displasia leve en uno, Barrett indefinido para displa-siaen2 yesofagitis pépticasincambios relacionadoscon esófagodeBarretten5.

En los estudios subsecuentes para pacientes con diag-nósticopreviodeesófagodeBarrett,losresultadosdelas 71biopsiastomadasconluzblancafueron:Barrettsin dis-plasia en 56 pacientes, Barrett con displasia leve en 5, Barrettindefinidoparadisplasiaen3, adenocarcinomaen unoyesofagitispépticaen6.Paraelgrupode53pacientes enloscualesseutilizóNBIparalatomadebiopsiaslos resul-tadosfueron:Barrettsindisplasiaen40pacientes,Barrett condisplasialeveen8,Barrettindefinidoparadisplasiaen unoyesofagitispépticaen4(tabla1).

Posterioralanálisisdelosdatosseobtuvieronlos siguien-tes resultados: la sensibilidad y especificidad para las endoscopiasdeprimeravezdondesetomaronbiopsiascon luzblancafuedel100%ydel84%respectivamente,conun valorpredictivopositivo(VPP)de0.81yunvalorpredictivo negativo (VPN) de 1. En las endoscopiasdonde se utilizó NBIparalatomade biopsias,lasensibilidadfuedel100% ylaespecificidaddel93%conunVPPde0.92yunVPNde 1.Para losestudios subsecuentes con luzblancala sensi-bilidad fue del 92% y la especificidad del 92% con VPP y VPN de 0.92; y en el caso del uso de NBI la sensibilidad fuedel92% ylaespecificidad del93%conunVPPde0.92 yunVPNde0.93.Estosdatospermitendeterminarqueel usodeNBIenlosestudios deendoscopiaconsospechade esófagodeBarrettaumentadeformaimportantela especi-ficidaddelestudioconunVPPsuperior.Peroenlosestudios subsecuentesdeseguimientonoexisteunadiferencia sig-nificativaen el uso de NBI o luz blanca para la toma de

biopsias. Tabla 1 Distribución estadística de la información de las endoscopias realizadas del 1 de junio del 2013 al 31 de mayo del 2014 1,226 endoscopias 986 (80.4%) Indicación: ERGE 148 mujeres (58.5%) 253 pacientes con sospecha o seguimiento de Barrett 103 hombres 127 124 P rimera vez Subsecuentes 63 64 71 53 Luz blanca NBI Luz blanca NBI 50: Barrett sin displasia 56: Barrett sin displasia 56: Barrett sin displasia 1: Adenocarcinoma 1: Barrett con displasia leve 1: Barrett con displasia leve 5: Barrett con displasia leve 8: Barrett con 12: Esofagitis péptica sin Barrett 2: Barrett indefinido para displasia 3: Barrett indefinido para displasia 1: Barrett indefinido 5: Esofagitis péptica sin Barrett 6: Esofagitis péptica sin Barrett 4: Esofagitis péptica 1: Adenocarcinoma Sensibilidad: 100% Sensibilidad: 100% Sensibilidad: 92% Sensibilidad: Especificidad: 84% Especificidad: 93% Especificidad: 92% Especificidad: VPP: 0.81 VPP: 0.92 VPP: 0.92 VPP: 0.92 VPN:1 VPN:1 VPN:0.92 VPN:0.93 ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; NBI: imagen de banda estrecha; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Conclusiones

Laenfermedadporreflujogastroesofágicoeslacausamás comúndeindicaciónparaunapanendoscopiaenelHospital CentralSurdeAltaEspecialidad,siendolaindicaciónenel 80.4%delosestudios.

Una delas complicaciones del reflujo gastroesofágico, descrita en la clasificaciónde Montreal, es el esófago de Barrett,lacualsepresentahastaenel15%delos pacien-tes con reflujo gastroesofágico crónico. El diagnóstico se basaenloshallazgosendoscópicos contomadebiopsiasy la confirmaciónse logra con el estudiohistopatológico el cualseconsideraelestándardeoro.Lasbiopsiasdebenser dirigidasalas zonasdedesplazamiento delaunión esofa-gogástrica(escamocolumnar),dondeseobservanlaszonas demetaplasia.Eldesarrollodedistintastécnicaspara diri-gir de forma más intencionada la toma de estas biopsias ha ido evolucionandojunto con losavances tecnológicos; la cromoendoscopia con tinciones que consumía tiempo y podía ocasionar algunas complicaciones ha sido despla-zadaporlacromoendoscopiavirtualcon laquesepueden lograrlosmismosomejoresresultadosperodeformamás sencilla11,12_.

Algunos estudioshandemostrado quelatoma de biop-siasguiadaporNBI tieneel mismorangodedetección de zonasdemetaplasiaquelaluzblancadealtadefiniciónpero requiriendomenosbiopsiasyconlaventajadequepueden detectarmásáreasdedisplasia14,15_.

A travésde este estudio concluimosque el usode NBI ayudaenlatomadebiopsiasdepacientesconsospechade esófago deBarrett, aumentandola especificidad yel VPP delestudio, perosin tenerunimpactoenlospacientes a loscuales se lesda seguimiento,ya que la sensibilidady especificidad, asícomolosVPPylosVPNsonsimilares en ambasmodalidades.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de corres-pondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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