Documento de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) sobre las guías ACC/AHA 2017 de hipertensión arterial

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Texto completo

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www.elsevier.es/hipertension

ARTÍCULO

ESPECIAL

Documento

de

la

Sociedad

Espa˜

nola

de

Hipertensión-Liga

Espa˜

nola

para

la

Lucha

contra

la

Hipertensión

Arterial

(SEH-LELHA)

sobre

las

guías

ACC/AHA

2017

de

hipertensión

arterial

T.

Gijón-Conde

a,b,

,

M.

Gorostidi

c

,

M.

Camafort

d

,

M.

Abad-Cardiel

e

,

E.

Martín-Rioboo

f

,

F.

Morales-Olivas

g

,

E.

Vinyoles

h

,

P.

Armario

i

,

J.R.

Banegas

b

,

A.

Coca

d

,

A.

de

la

Sierra

j

,

N.

Martell-Claros

e

,

J.

Redón

k,l

,

L.M.

Ruilope

b,m,n

y

J.

Segura

m,o aCentrodeSaludUniversitarioCerrodelAire,Majadahonda(Madrid),Espa˜na

bDepartamentodeMedicinaPreventivaySaludPública,UniversidadAutónomaMadrid/IdiPAZyCIBERESP,Madrid,Espa˜na cServiciodeNefrología,HospitalUniversitarioCentraldeAsturias,RedinRen,UniversidaddeOviedo,Oviedo(Asturias),Espa˜na dUnidaddeHipertensiónyRiesgoCardiovascular,ServiciodeMedicinaInterna,Institutd’InvestigacionsBiomèdiquesAugustPii Sunyer(IDIBAPS),UniversidaddeBarcelona,Barcelona,Espa˜na

eUnidaddeHipertensión,ÁreadePrevenciónCardiovascular,HospitalClínicoSanCarlos,InstitutodeInvestigaciónSanitariadel HospitalClínicoSanCarlos(IdISSC),Madrid,Espa˜na

fCentrodeSaludPoniente,InstitutoMaimónidesdeInvestigaciónBiomédicadeCórdoba(IMIBIC),UniversidaddeCórdoba, Córdoba,Espa˜na

gDepartamentodeFarmacología,FacultaddeMedicinayOdontología,UniversidaddeValencia,Valencia,Espa˜na hCentred’AtencióPrimàriaLaMina,DepartamentodeMedicina,UniversidaddeBarcelona,Barcelona,Espa˜na

iÁreaAtenciónIntegradadeRiesgoVascular,DepartamentodeMedicinaInterna,HospitalMoisèsBroggiSantJoanDespi, UniversidaddeBarcelona,Barcelona,Espa˜na

jDepartamentodeMedicinaInterna,HospitalMutuaTerrassa,UniversidaddeBarcelona,Terrassa(Barcelona),Espa˜na kInstitutodeInvestigaciónINCLIVA,UniversidaddeValencia,Valencia,CIBERObn,Valencia,Espa˜na

lInstitutodeSaludCarlosIII,Madrid,Espa˜na

mInstitutodeInvestigacióni+12,HospitalUniversitario12deOctubre,Madrid,Espa˜na

nEscueladeEstudiosdeDoctoradoeInvestigación,UniversidadEuropeadeMadrid,Madrid,Espa˜na oUnidaddeHipertensión,ServiciodeNefrología,HospitalUniversitario12deOctubre,Madrid,Espa˜na

Recibidoel3deabrilde2018;aceptadoel5deabrilde2018 DisponibleenInternetel24deabrilde2018

PALABRASCLAVE

Presiónarterial; Hipertensiónarterial; Enfermedad

Resumen ElAmericanCollegeofCardiology(ACC)ylaAmericanHeartAssociation(AHA)han publicadorecientementelaguíaparalaprevención,detección,evaluaciónytratamientodela hipertensiónarterial(HTA)enadultos.Elpuntomáscontrovertidoeselumbraldiagnósticode 130/80mmHg,locualconllevadiagnosticarHTAenungrannúmerodepersonaspreviamente consideradasnohipertensas.Lapresiónarterial(PA)seclasificacomonormal(sistólica<120 ∗Autorparacorrespondencia.

Correoselectrónicos:gijonmt@gmail.com,teresa.gijon@uam.es,tgijon@salud.madrid.org(T.Gijón-Conde). https://doi.org/10.1016/j.hipert.2018.04.001

1889-1837/©2018LosAutores.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeSEH-LELHA.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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cardiovascular; Riesgo

cardiovascular; Guíasclínicas

ydiastólica80mmHg),elevada(120-129y<80mmHg),grado1(130-139o80-89mmHg)ygrado 2(140o90mmHg).SerecomiendalamedidadePAfueradelaconsultaparaconfirmarel diagnósticodeHTAoparaaumentareltratamiento.Enlatomadedecisionessería determi-nanteelriesgocardiovascular(RCV),yaqueprecisaríantratamientofarmacológicopersonas conHTAgrado1conriesgoa10a˜nosdeenfermedadcardiovascularaterosclerótica≥10%y aque-llasconenfermedadcardiovascularestablecida,enfermedadrenalcrónicaydiabetes,siendo elrestosusceptiblesdemedidasnofarmacológicashastaumbralesde140/90mmHg. Dichas recomendacionespermitiríanalossujetosconHTAgrado1yaltoRCVbeneficiarsedeterapias farmacológicasypodríanmejorarlasintervencionesnofarmacológicasentodoslossujetos.Sin embargo,habríaquesercautelosoyaquesinpodergarantizarunatomacorrectadePA,niel cálculosistemáticodelRCV,laaplicacióndedichoscriteriospodríasobrestimareldiagnóstico deHTAysuponerunsobretratamientoinnecesario.Lasguíassonrecomendaciones,no imposi-ciones,yelabordajeymanejodelaPAdebeserindividualizado,basadoendecisionesclínicas, preferenciasdelospacientesyenunbalanceadecuadodelbeneficioyriesgoalestablecerlos diferentesobjetivosdePA.

©2018LosAutores.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeSEH-LELHA.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Bloodpressure; Hypertension; Cardiovascular disease; Cardiovascularrisk; Guidelines

SpanishSocietyofHypertensionpositionstatementonthe2017ACC/AHA hypertensionguidelines

Abstract TheAmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAssociation(AHA) haverecentlypublishedtheirguidelinesfortheprevention,detection,evaluation,and mana-gementofhypertensioninadults.Themostcontroversialissueistheclassificationthresholdat 130/80mmHg,whichwillallowalargenumberofpatientstobediagnosedashypertensivewho werepreviouslyconsiderednormotensive.Bloodpressure(BP)isconsiderednormal(<120mmHg systolicand<80mmHgdiastolic),elevated(120-129 and<80mmHg),stage1(130-139or 80-89mmHg),andstage2(140or90mmHg).Out-of-officeBPmeasurementsarerecommended toconfirmthediagnosisofhypertensionandfortitrationofBP-loweringmedication.In mana-gement,cardiovascularriskwouldbedeterminantsincethosewithgrade1hypertensionandan estimated10-yearriskofatheroscleroticcardiovasculardisease≥10%,andthosewith cardiovas-culardisease,chronickidneydiseaseand/ordiabeteswillrequirepharmacologicaltreatment, therestbeingsusceptibletonon-pharmacologicaltreatmentuptothe140/90mmHgthreshold. Theserecommendationswouldallow patientswithlevel1hypertensionandhigh atheroscle-roticcardiovasculardiseasetobenefitfrompharmacologicaltherapiesandallpatientscould alsobenefitfromimprovednon-pharmacologicaltherapies.However,thisapproachshouldbe cautiousbecauseinadequateBPmeasurementand/orlackofsystematicatherosclerotic car-diovasculardisease calculationcouldlead tooverestimation indiagnosinghypertensionand toovertreatment.Guidelinesarerecommendations,notimpositions,andthemanagementof hypertensionshouldbeindividualized,basedonclinicaldecisions,preferencesofthepatients, andanadequatebalancebetweenbenefitsandrisks.

©2018TheAuthors.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.onbehalfofSEH-LELHA.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La presión arterial (PA) elevada es el principal factor de riesgodeenfermedadglobal1.LaPAesunavariablecon dis-tribuciónaproximadamentenormalenlapoblaciónmientras quela relaciónentrela PAyel desarrollode enfermedad cardiovascular(ECV)escontinua,constanteylinealapartir decifras2 > 115/75mmHg.En Espa˜na, el 33% de las per-sonasadultastienenhipertensión arterial(HTA),con unos grados de conocimiento (60%) y control global (25%) muy bajos3,4.DadalarelacióncontinuadelaPAconla mortali-dadporECV,losumbralesparaeldiagnósticodeHTAypara

losobjetivosdecontrolsonarbitrariosysebasanenquelos beneficiosdetratarseansuperioresalosdenotratar.Los objetivosdecontrolhansidoobjetodecontroversiadebido alavariacióndelaevidenciadisponibleya posicionamien-tos dispares de las diferentesguías de práctica clínica5,6. Evidenciasrecientesapuntanaunosobjetivosterapéuticos másbajosdePA,especialmenteensujetosconaltoriesgo cardiovascular(RCV)7-10.

Elpresentedocumentotienecomoobjetivodetallarlos cambios y novedades propuestos en la reciente guía del AmericanCollegeofCardiologyydelaAmericanHeart Asso-ciation (ACC/AHA 2017)11 con respecto a las indicaciones previas del Joint National Committee (JNC 7) de 200312.

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Además, se discuten los aspectos más controvertidos, las posibleslimitacionesylaaplicabilidadsegúnlapráctica clí-nicaenEspa˜na.

Metodología

y

niveles

de

evidencia

LaguíaACC/AHA2017fuepromovidaporelACCylaAHAen colaboraciónconelNationalHeart,Lung,andBlood Insti-tutey9sociedadescientíficasmás.Lametodologíautilizada está detallada en el documento y se emiten la clase de recomendación(CR)yel niveldeevidencia(NE)deforma sistemática.LaCRincluye3grados(i,iiayiib),queexpresan larelaciónbeneficio/perjuicio,yunarecomendación nega-tivadenohacer(iii).El NEseestableceen3grados: A,B (con2subgrupossegún losestudiossean aleatorizados[R] ono[NR])yC(con2subgrupossegúnseandatoslimitados (LD)uopinióndeexpertos(EO).

El presente documento de la Sociedad Espa˜nola de Hipertensión-LigaEspa˜nolaparalaLuchacontralaHTA (SEH-LELHA)seelaboróporuncomitéderedacciónqueresumió losdistintoscapítulosdelaguíaACC/AHA2017enunprimer manuscrito.Posteriormente,elmanuscritofuesometido a larevisióndeuncomitédeexpertosdedichasociedad.La CRyelNEseexpresanconlaforma«serecomienda»para la recomendación de nivel I (la mayoría de los pacientes deberíanrecibirlaacciónrecomendada)yseexponenentre paréntesis.

Hipertensión

arterial

y

riesgo

cardiovascular

ElaumentoprogresivoycontinuadodelaPAsistólica(PAS)y PAdiastólica(PAD)desdenivelesóptimos(115/75mmHg)se relacionaconlaincidenciadeECV.Estarelaciónseobserva en todos los tramos de edad, incluso más allá de los 80 a˜nos, si bien los riesgos relativos son mayores enedades másjóvenes2,13.ElriesgodemortalidadporECVocasionado porelaumentodelaPAseduplicaporcadaincrementode 20mmHgdelaPASode10mmHgdelaPAD2.Aunquesehan observado relaciones dediferentes componentesde la PA (PAS, PAD,presión delpulso, PA media)con laECV, seha optadopormantenerdefinicionesyobjetivosbasadosenla PASyPADdebidoalaevidenciadeestosparámetrosen estu-diosobservacionalesyensayosclínicosyensuaplicabilidad paralaprácticaclínica14-16.

LaguíaACC/AHA2017recomiendarealizardespistajey manejodeotrosfactoresdeRCVmodificablesenpacientes conHTA:tabaquismoactivoypasivo,diabetes,dislipidemia, sobrepesoyobesidad,inactividadfísicaydietanosaludable (CRI;NEB-NR).LainterrelaciónentrelaHTAyotrosfactores deRCVcomocausadeECVestáclaramentedemostrada17.

Clasificación

de

la

hipertensión

arterial

LaPAseclasificaen4nivelesconbaseenlascifras prome-diodePAclínica:PAnormal(PAS<120yPAD<80mmHg),PA elevada(PAS 120-129 yPAD <80mmHg), HTAgrado 1(PAS 130-139 o PAD 80-89mmHg) y HTA grado 2 (PAS ≥ 140 o PAD≥90mmHg).AestanuevadefinicióndeHTAseleotorga unaCRIyunNEB-NR.Lanuevaclasificaciónsemuestraen

latabla1.LaprevalenciadeHTAenadultosestadounidenses

essignificativamentemayorcuandoseusaladefiniciónde lapresenteguíafrentealadefinicióndelJNC7(46frente

Tabla1 Categoríasdepresiónarterialenadultosa

CategoríadePA PAS PAD

Normal <120 y <80 Elevada 120-129 y <80 Hipertensión Estadio1 130-139 o 80-89 Estadio2 140 o 90 PAenmmHg.

PA:presiónarterial;PAD,presiónarterialdiastólica;PAS:presión arterialsistólica.

a LossujetosconPASyPADendistintascategoríasse clasifica-ranenlacategoríamásalta.

LaPAparalaclasificaciónsebasaráenlamediade2omás lec-turasen2omásocasionesysiguiendolasrecomendacionespara medidasdecalidad

a32%)loquesuponeunincrementodel14%,queseproduce fundamentalmentea expensasdepersonasmásjóvenes18. Enesteúltimoanálisisseestimaquelamayoríadeloscasos denuevodiagnósticoseríansubsidiariosdetratamientono farmacológicoconcambiosdeestilosdevidayqueentreun 10yun15%deloscasosdenuevodiagnósticonecesitarían tratamientofarmacológico18.

Medida

de

la

presión

arterial

LaguíaACC/AHA2017recuerdalanecesidaddeobtener lec-turasdePAdecalidadyevitarloserrores,resaltala impor-tanciadelreposoprevioalamedida,delusodemanguitos detama˜nograndeoextragrandecuando seanecesario,la determinacióndevariaslecturasencadavisita,elutilizar tensiómetrosvalidadosycalibradosperiódicamente19. Ade-más,recuerdaqueduranteladeterminacióndelaPAniel pacientenielpersonalquerealicelatomadebenhablar.Al finaldelamedidadePAsedeberíainformaralpacientedel resultadoverbalmenteyporescrito.

Por otrolado, el métodotradicionalde medida clínica estáevolucionandoalusodetensiómetrosautomáticosque noprecisandelapresenciadepersonalsanitarioyque,por lotanto, seasociancon menorefecto debatablanca.La utilidadde estaslecturas clínicasautomatizadas presenta unaevidenciacreciente.

Serecomiendalamedida delaPAfuerade laconsulta paraconfirmareldiagnósticodeHTAoparatitulardosisde fármacos(CRI,NEA).Sereconocequelaautomedidadela PA(AMPA) tienemayoraplicabilidadquelamonitorización ambulatoriadelaPAde24h(MAPA)yproponeunapautade 7días,con2lecturasenlama˜nanaylanoche,antesdela tomadeantihipertensivos.

LapropuestadeequivalenciaentrelascifrasdePAclínica (enconsulta),AMPAendomiciliooMAPA(diurna,nocturna o24h)semuestranenlatabla2.Segúnlaguías,elnuevo puntodecorte parael diagnóstico yel control dePA clí-nicade130/80mmHgseríasimilaralobtenidoporlaAMPA. Enrelacióncon laMAPA, seinsiste enla importancia del valor pronóstico de la PA nocturna, superior al de la PA clínicayaldelaPAdiurna5,20.Además, seotorgauna evi-denciainsuficientealareproducibilidaddelosfenotiposde HTAdebatablancayHTAenmascarada21,22.Lacontroversia

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Tabla2 ValorescorrespondientesdePAS/PADparamedida clínica,AMPAyMAPAdiurna,nocturnay24h

Clínica AMPA MAPAdía MAPAnoche MAPA24h 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

PAenmmHg.

AMPA:automedidadelapresiónarterial;MAPA:monitorización ambulatoriadelapresiónarterial;PAD:presiónarterial diastó-lica;PAS:presiónarterialsistólica.

puedevenirdelospuntosdecortedePAambulatoria equi-valentesal130/80mmHgdeconsulta:130/80mmHg(día), 110/65mmHg (noche) y125/75mmHg (24 h). Se propone que los individuos con PA clínica no tratada entre 120-129/75-79mmHgyque ademáspresentenunelevadoRCV, lesióndeórgano dianau otros signosdesospecha deHTA enmascaradadebanserevaluadosmedianteAMPAoMAPA. Tanto loshipertensos tratados con efecto de bata blanca comolosdemalcontrolenmascaradodetectadosporAMPA soncandidatosaunaconfirmaciónmedianteMAPA.

Causas

de

hipertensión

arterial

LaprimeracausadeHTAeslaHTAesencialoprimaria,que correspondeaaproximadamenteel90%deloscasos.Enun 10%delospacientessepodrádetectarunacausacorregible, situacióndenominada HTA secundaria. LaHTA esenciales untrastorno poligénicoenel queinfluyenmúltiplesgenes ocombinacionesgenéticas.Sobreestabase genética,una seriedefactoresadquiridosoambientalesejercenunefecto deletéreopara el desarrollo deHTA. Entre estos factores destacanelsobrepeso ylaobesidad,el contenidoelevado desalenladieta,ladietapobreenpotasio,elsedentarismo ylaingestaelevadadealcohol23,24.

Las causasde HTA secundariaseclasifican en frecuen-teseinfrecuentes.Entrelasprimerasfiguranlaenfermedad renalparenquimatosa,laenfermedadrenovascular,el hipe-raldosteronismoprimario, el síndromede apnea-hipopnea delsue˜noylaHTAinducidaporfármacosodrogas,incluido el alcohol. Entre las causas infrecuentes destacan el feo-cromocitoma,elsíndromedeCushing,losdistiroidismos,el hiperparatiroidismo,lacoartacióndeaortayvarios síndro-mesdedisfunciónsuprarrenaldistintosalosanteriores.

Evaluación

del

paciente

Laevaluación delpaciente (protocolo deestudio deHTA) tienecomoobjetivos:1)evaluarelRCVasociado(mediante ladeteccióndeotrosfactoresdeRCVydelesióndeórgano diana)y2)detectarHTAsecundaria.Enlatabla3se expo-nenlosdatosclínicosqueorientanhaciaHTAesencialoHTA secundariayenlatabla4lasexploraciones complementa-riasconsideradasbásicasenelestudiodelaHTA.Además, enlaguíaACC/AHA2017sepublicanunasexhaustivastablas acercadetodaslascausasdeHTAsecundariaylas explora-cionesdiagnósticascorrespondientes.

Tratamiento

no

farmacológico

con

cambios

en

el

estilo

de

vida

Las modificaciones en el estilo de vida constituyen la base de la prevención y del tratamiento de la HTA y, consiguientemente, de la reducción delRCV asociado. La implementacióndeestoscambiosdelestilodevidatantoen elpacienteindividualcomoanivelcomunitariose conside-ranmedidasprioritariasparalaprevencióndelaHTAydesus complicaciones.Enlatabla5seexponenlospuntosbásicos deltratamientonofarmacológicodelaHTA.Además,enla guíafiguranmúltiplesdetallesacercadelaimplementación decadaunodeestosaspectos,losefectoscorrespondientes ylabibliografíaquefundamentalaCRylosNEdecadauna delasmedidasnofarmacológicas.

Tratamiento

farmacológico

La novedadmássignificativa dela guía ACC/AHA2017 es la vinculacióndeliniciodeltratamiento farmacológicoen algunos pacientes nosolo a las cifras de PA sinotambién alRCVindividualdeenfermedadateroscleróticaa10a˜nos calculadosegúnlasACC/AHAPooledCohortEquations25.En

lafigura1semuestraelalgoritmodemanejoconbaseenlos

límitesdelaPAylasrecomendacionesparaeldiagnósticoy seguimiento.

Elapartadodetratamientoseiniciarecordandoquese debeconsiderarlasituaciónintegraldelpacienteyqueel objetivodeltratamientoesreducirelriesgodesufrir epi-sodioscardiovasculares.Tambiénserecuerdaquesedeben combinarloscambiosenelestilodevidaconeltratamiento farmacológico.Enprevenciónsecundariaserecomienda ini-ciareltratamientofarmacológicoconcifrasdePAS≥130o PAD≥80mmHg.Esteumbraltambiénserecomiendaen pre-venciónprimariasielRCVes≥10%en10a˜nos.Encasode cifrasdePAS≥140oPAD≥90mmHgtambiénserecomienda iniciartratamientofarmacológicoentodosloscasos.

En cuanto a los objetivos de PA, la guía establece <130/80mmHg para pacientes con ECV o con RCV ≥ 10% en10a˜nosconunaCRI(con NEBparalaPASyCparala PAD)mientrasqueenpacientessonECVyconRCV<10%en 10a˜noselobjetivo<130/80mmHgseconsidera«razonable»

(CRIIb).

Respectoalosfármacos,laguíarecomiendacomo gru-posdeiniciodiuréticostiazídicos,inhibidoresdelaenzima deconversióndelaangiotensina(IECA),antagonistasdelos receptoresdelaangiotensinaII(ARAII)ycalcioantagonistas (CA).Todoslosdemásgrupos,incluyendolos betabloquean-tes(BB),seconsiderandesegundalíneaoreservadospara pacientesconcomorbilidades.

Serecomiendacomotratamientoinicialelusode com-binacionesde2fármacosenHTAgrado2cuandolosniveles dePASodePADestén>20/10mmHg,respectivamente,por encima del objetivo. En la práctica, esta recomendación supone el inicio de tratamiento combinado en todos los pacientesconcifrasdePAporencimade160/100mmHgo, en caso deconsiderar un objetivode PA <130/80mmHg, con cifras por encima de 150/90mmHg. Las combinacio-nes consideradas más adecuadas son las de IECA o ARAII con diurético tiazídico o CA, aunque las evidencias se

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Tabla3 Datosdelahistoriaclínicaqueorientanhacialacausadelahipertensiónarterial

HTAesencial HTAsecundaria

AumentogradualylentodelaPA Estilosdevidaquefavorecenla elevacióndelaPA(gananciade peso,dietadealtocontenidoen sal,disminucióndelaactividad física,cambioslaboralesque conllevancambiosdietéticosp.ej. porviajesfrecuentes,consumo excesivodealcohol)

HistoriafamiliardeHTA

PAlábil,crisisdepalpitaciones,palidezymareos(feocromocitoma) Ronquidos,somnolencia(SAHS)

Clínicamiccional(ERCdeetiologíaobstructiva)

Calambresmusculares,debilidad(hipopotasemiaporhiperaldosteronismo primarioohiperaldosteronismosecundarioporHTArenovascular) Pérdidadepeso,palpitaciones,intoleranciaalcalor(hipertiroidismo) Edemas,fatiga,poliuria(ERC)

Historiadecoartacióndeaortaintervenida(HTAresidual)

Obesidadcentral,caradelunallena,equimosiscontraumatismosmínimos (síndromedeCushing)

Tomadefármacososustanciaspresoras(p.ej.alcohol,AINE,cocaína, anfetaminas)

AusenciadehistoriafamiliardeHTA

AINE:antiinflamatoriosnoesteroideos;ERC:enfermedadrenalcrónica;HTA:hipertensiónarterial;PA:presiónarterial;SAHS:síndrome deapnea-hipopneadelsue˜no.

Tabla4 Pruebasbásicasyopcionalesenlavaloracióninicialdelpacientehipertenso

Pruebasbásicas Pruebasopcionales

Hemograma

Glucemiaenayunas Perfillipídico

CreatininaséricayFGe Sodio,potasioycalcioséricos TSH

Análisisdeorinasistemáticoysedimento Electrocardiograma

Ecocardiograma Uratoséricoa

Cocientealbúmina/creatininaenunamuestraaisladadeorinaa

FGe:filtradoglomerularestimado;TSH:thyroid-stimulatinghormone.

a Ennuestromediolasdeterminacionesdeluratoséricoydelcocientealbúmina/creatininaenorinase consideranexploraciones básicas.

Tabla5 Cambiosenelestilodevidaútilesenlaprevenciónytratamientodelahipertensiónarterial(aplicablesasujetoscon presiónarterialelevadaoconhipertensiónarterial)

CR NE Recomendación

1 A Pérdidadepesoensujetosconsobrepesouobesidad 1 A Dietacardiosaludable,comodietaDASH

1 A Reduccióndelcontenidodesalenladieta

1 A Suplementosdepotasio,preferiblementeenladieta,salvoencasoscon enfermedadrenalodeusodefármacosquereduzcanlaexcrecióndepotasio 1 A Aumentodelaactividadfísicaconprogramasestructuradosdeejercicio

1 A Encasodeconsumodealcohol,restringirlatomaaunmáximode2«bebidas»en varonesyunaenmujeresa

CR:clasederecomendación;DASH: dietaryapproachestostophypertension(en nuestromedio,dietamediterránea);NE:nivelde evidencia.

a Sedetallanlasmedidasdeuna«bebida»enaproximadamente300ccdecerveza,150ccdevinoo40ccdeunabebidadegraduación alta.

consideransuperioresparalasprimeras.Secomentala ven-taja que pueden tener las combinaciones a dosis fija en cuanto a cumplimiento. Se insiste en la conveniencia de combinarfármacoscondistintomecanismodeacciónyde evitarlacombinacióndeIECAyARAIIocualquieradeestos coninhibidoresdirectosdelarenina.

El apartadodetratamiento recomiendael seguimiento mensualde los pacientes desde el inicio del tratamiento hasta que se consiguen las cifras objetivo. En la tabla 6

semuestranlosumbrales yobjetivos dePApara el trata-mientofarmacológicoenpacienteshipertensosconbaseen situacionesclínicas.

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Límites de presión arterial y recomendaciones para el diagnóstico y seguimiento PA normal (<120/80mmHg) Promover estilos de vida óptimos Revisiones anuales (Recomendación IIa) Tratamiento NO farmacológico (Recomendación I) Tratamiento no farmacológico (Recomendación I) NO NO SI SI Tratamiento no farmacológico y medicación antihipertensiva (Recomendación I) Tratamiento no farmacológico y medicación antihipertensiva (Recomendación I) Revisiones cada 3-6 meses (Recomendación I) Revisiones cada 3-6 meses (Recomendación I) Revisión en 3-6 meses

(Recomendación I) Revisión en 1 meses (Recomendación I) PA elevada

(120-129/<80mmHg)

HTA estadio 1 (130-139/80-89mmHg)

Si RCV alto o estimado a 10 años ≥10% (Recomendación I) Cumple objetivo Intensificar tratamiento Optimizar la adherencia al tratamiento HTA estadio 2 (≥140/90mmHg)

Figura1 Umbralesdepresiónarterialyrecomendacionesparaeltratamientoyseguimiento. HTA:hipertensiónarterial;PA:presiónarterial;RCV:riesgocardiovascular.

Tabla 6 Umbrales y objetivos de presión arterialpara tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con base en situacionesclínicas

Situaciónclínica Umbral Objetivo

Situacionesgenerales

ECVoRCVen10a˜nos10% 130/80 <130/80

NoECVyRCVen10a˜nos<10% ≥140/90 <130/80

Mayoresde65a˜nosnoinstitucionalizados PAS130 PAS<130 Comorbilidadesespecíficas

Diabetes ≥130/80 <130/80

Enfermedadrenalcrónica ≥130/80 <130/80

Postrasplanterenal ≥130/80 <130/80

Insuficienciacardíaca ≥130/80 <130/80

Cardiopatíaisquémicaestable 130/80 <130/80

Prevenciónsecundariadeictus ≥140/90 <130/80

Prevenciónsecundariadeictus(lacunar) 130/80 <130/80

Enfermedadarterialperiférica ≥130/80 <130/80

PAenmmHg.

ECV:enfermedadcardiovascular;RCV:riesgocardiovascular.

Hipertensión

arterial

y

comorbilidades

Cardiopatíaisquémicaestable

SeconsideranfármacosdeprimeraelecciónIECA,ARAIIyBB noclásicos.LosCAdihidropiridínicosseconsiderantambién eficacesy,encasodenecesidaddemástratamiento,se indi-carándiuréticostiazídicosyantagonistasdelosreceptores delosmineralocorticoides.

Insuficienciacardíaca

Enlainsuficienciacardíacaconfraccióndeeyección redu-cida, los fármacos de primera línea son IECA o ARAII, antagonistas delosreceptoresde losmineralocorticoides, diuréticosyBB,ysedesaconsejaelusodeCAno dihidropiri-dínicos.Enlainsuficienciacardíacaconfraccióndeeyección preservada, se aconseja usar diuréticos para controlar la HTAylasobrecargahídrica,ademásdeutilizarIECAoARAII.

(7)

Enfermedadrenalcrónica

Se consideran los IECA, o los ARAII en caso de intoleran-cia, como fármacos de primera elección particularmente en casos con albuminuria elevada y se recuerda la posi-bilidad de unaumento en la cifrade creatinina sérica al iniciareste tratamiento(hastael30%),queseránecesario monitorizar.

Enfermedadcerebrovascular

En la enfermedad cerebrovascular agudase distinguen el ictushemorrágico,enelqueseaconsejaelmanejoagudo deunaPAS >220mmHg confármacosvía intravenosa evi-tandoundescensoacifras<140mmHg26,yelictusisquémico en el que se otorga un CR I con NE A al objetivo de PA<185/110mmHgparaelinicioyseguimientodel trata-mientofibrinolítico27.EnpacientesconPA>220/120mmHg nocandidatosatratamientofibrinolíticooendovascular,se considerarazonable reducirla PAalrededor deun15% en lasprimeras24h.Enpacientescon tratamiento antihiper-tensivoprevioalictus,estesereintroduciráenlas24-72h silasituaciónesestableneurológicamente.

En la prevención secundaria del ictus, se recomienda comenzarconeltratamientoprevioenelcasodepacientes tratadospreviamenteconelobjetivodePA<130/80mmHg, sibiensereconoceunaevidencia limitadaparaeste obje-tivo(CRIIb,NEB-R).Enlospacientesconictusnotratados previamente con fármacos antihipertensivos se reconoce una CR I con NE B para el inicio de tratamiento con PA ≥ 140/90mmHg, pero una CRIIb con NE C-LD parael inicioconcifrasentre130/80y140/90mmHg.

Enfermedadarterialperiférica

Seresaltaque noexisteevidencia quepermitaestablecer diferencias para el tratamiento de la HTA en los pacien-tesconosinenfermedadarterialperiférica,porloquese recomiendaunenfoquesimilaralgeneral.

Diabetes

SedefiendeelobjetivodePA<130/80mmHg,aun recono-ciendola ausenciadeevidencia definitiva.Serecomienda cualquieradelosfármacosutilizadoscomodeprimeralínea (diuréticos,IECA,ARAII yCA) (CRIcon NEA), aunqueen presenciadealbuminuriaelevadaserecomienda preferen-tementeIECAoARAII.

Síndromemetabólico

Seresaltalaimportanciadeunestilodevidasaludablecomo base deltratamientoyse recomiendanlosfármacos anti-hipertensivosusuales,evitando losBBtradicionalesporel riesgodedesarrollodediabetes.

Fibrilaciónauricular

Eltratamientoantihipertensivopuedeprevenir el desarro-llodefibrilación auricularespecialmenteenpacientescon

hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. Para la prevención de recurrencias se recomiendan ARAII (CRIIA, NEB-R) frentea CA o BB. Seresaltan la necesi-daddelcontroldelritmoyfrecuenciacardíacosyelpapel delaanticoagulación28,29.

Enfermedadvalvularcardíacayenfermedad aórtica

Enlaestenosisvalvularaórticaasintomática,serecomienda uniniciodeltratamientoantihipertensivoconprecaución, comenzandocondosisbajasqueseaumentarán progresiva-mentehastaconseguirelcontroladecuado(CRI,NEB-NR). Eninsuficienciaaórtica,losvasodilatadorespuedenreducir elvolumendelventrículoizquierdoymejorarsutrabajoy esrazonableevitarlosfármacosbradicardizantes,comolos BB.

Enlaenfermedadaneurismáticadelaaortatorácicase recomiendaelusodeBB.

Edadavanzada

SedefiendeunobjetivodecontroldePA<130/80mmHg,si biensereconoceelriesgoaumentadodehipotensión ortos-táticayqueelancianofrágilnoestábienrepresentadoen losensayosclínicos.ElcontroldelaHTAconllevaprevención deldeteriorocognitivoylademencia.

Otros

temas

de

interés

Hipertensiónarterialresistente

Los autores delas guías prevén unaumento del 4% enla prevalenciadeHTAresistenteconelnuevodintelde diag-nósticoyobjetivodelaHTA.Seconservaladefiniciónclásica de falta de control con el uso de una combinación de 3 fármacos,unodeellosundiurético.Sereservala denomina-cióndeHTArefractariaparaloscasosnocontroladoscon5 fármacosdediferentegrupo.Conrespectoaltratamiento, seresaltaque elusodeespironolactonacomo cuarto fár-maco ofrece ventajas de control con respecto a otras alternativas30.

Crisishipertensivasymanejodelahipertensión perioperatoria

LaguíaACC/AHA2017dedicaunespacioextensoy exhaus-tivo al manejo de las crisis hipertensivas, urgencias y emergencias,con indicaciones sobrelosobjetivos y tiem-posdecontrolparacadasituaciónconinformacióndetallada sobrelosfármacosantihipertensivosdeusointravenoso.Con respectoal manejo de la HTA alrededor de la cirugía,se recomiendamantenereltratamientoantesydespués, par-ticularmenteencasodeusodeBB.LaHTAintraoperatoria setrataráconfármacosintravenosos.

(8)

Estrategias

para

mejorar

el

tratamiento

y

el

control

de

la

hipertensión

Estrategiassobrelaadherenciaterapéutica

Lafalta decumplimientoterapéuticoesunadelascausas principalesdel controlinsuficiente dela HTA. Para mejo-rarlo,laguíarecomiendaelusodeantihipertensivosentoma únicadiariaylaindicacióndeasociacionesfijas.Lamejora de la adherencia terapéutica requiere de una aproxima-ciónmultiestratégicaqueimpliquealpaciente,alpersonal sanitarioyal sistemadesalud31.Por otrolado,es crucial invertirenla educaciónsanitaria dela población32. Enel casodelcumplimientodelosestilosdevida,recomiendan implementarestrategiasconductualesymotivacionales por-queinclusopeque˜nasmejorashandemostradodisminuirla morbimortalidad.

Intervencionesestructuradasdeequipo

Laatenciónmédicabasadaeneltrabajoenequipoes reco-mendable para el abordaje del hipertenso. Dicho equipo incluyealmédicodefamilia,enfermería,especialistas, far-macéuticos,dietistas yatrabajadores socialesy desalud comunitaria.Lasintervencionesqueimplicanaenfermería yafarmacéuticoshandemostradounamejoraenelcontrol delaHTA.

Controldelahipertensiónytecnologíadela información

Elusodelahistoriaclínicaelectrónicaylaorganizaciónen grandesbasesdedatospoblacionalespuedenayudara mejo-rarlaidentificacióndehipertensos nodiagnosticados,mal controladosoinfratratados.Además,puedenpermitir inter-vencionesindividualizadas,comoelcontactoconpacientes deelevado riesgo o con médicos que no hancompletado eldiagnósticodeHTA.Además, recomiendaneldesarrollo deestrategiasbasadasenlatelemedicinaoenaplicaciones móviles,quetambiénhandemostradomejorarelcontrolde laPA33.Laguíanocomentalosrequerimientoséticosyde confidencialidadimprescindiblesparaestetipode interven-ciones.

Mejorandolacalidaddelaatenciónparapacientes conhipertensión

Losesfuerzosparamejorarlaatenciónmédicadebenincluir laevaluación delosprocesosdeatenciónylosresultados. También pueden ser útiles estrategias como la certifica-ciónolosincentivosfinancierosvinculadosaunaatención de mayor calidad. Intervenciones multifactoriales sobre pacientes, familias, proveedores y sistemas de asistencia sanitariahansidoeficacesparaelcontroldelaHTAen dis-tintosentornosclínicosycomunitarios34.Lasestrategiasde financiacióndelsistemadesaludtambiénpuedeninfluiren elcontroldelaHTA.

Plandecuidado

LaguíaresaltaquetodoadultoconHTAdebetenerunplan deatenciónclaro,detalladoyactualbasadoenla eviden-ciaquegaranticeel logrodelosobjetivos detratamiento yautogestión,alienteelmanejoefectivodelas comorbili-dadesymotiveaunseguimientoconelequipodeatención médica.

Debería incluir tratamientos farmacológicos y no far-macológicos, manejo de comorbilidades, educación del paciente y la familia, atención a grupos especiales de pacientes,factorespsicosociales,yunplandeseguimiento clínico,supervisiónycoordinacióndelaatención,factores socioeconómicosyculturales.Estodebehacersetanto ver-balmentecomoporescritoypuedeincluirusodetecnologías dela informaciónycomunicación.Además, sepropone la inclusiónde unmiembro dela familiaoamigo quepueda ayudarconseguirlosobjetivosdeltratamiento.

Sumario

Enla tabla7 semuestran los puntosclave enel

diagnós-tico, tratamiento y seguimiento de la HTA según la guía ACC/AHA2017.

Discusión

La guía ACC/AHA 2017 es un amplio documento de 481 páginas con una revisión sistemática de la evidencia. Los principalespuntosdeinterésson:1)destacarla importan-ciadelamedidadelaPA,bienusandolamediadevarias medidas en varias consultas o, preferentemente, usando lamedida dela PAfueradela consulta;la MAPAse reco-miendaespecialmenteenlaevaluación dela HTAdebata blancaylaHTA enmascarada;2)lanuevaclasificaciónde laPAqueestableceeldiagnósticodeHTAapartirdecifras de 130/80mmHg (CR I, NE B-NR); 3) la toma de decisio-nesbasadaenelcálculodelRCV;4)elobjetivodecontrol dePA<130/80mmHgparalamayoríadeloscasosy5)las estrategiasparamejorarelcontroldePAduranteel trata-miento, poniendo énfasis en la modificación delestilo de vida, laadherencia terapéutica,la atención basadaen el trabajoenequipoyelusodetecnologíasdeinformacióny comunicación.

LanuevadefinicióndeHTAimplicaquelanueva preva-lencia deHTA enEE. UU.sería del46%frentea laprevia del32%,con31millonesdenorteamericanosmásque nece-sitaríantratamiento18.Seesperaquelamayorpartedela población de nuevos hipertensos se trate sin intervencio-nesfarmacológicas, aunqueentreun10yun15%deellos requeriránantihipertensivos.Además,conlasnuevascifras objetivoseestimaquemásdeun50%delospacientesque yatomanfármacosantihipertensivosnecesitaránunmejor controldelaPA,conloqueprecisaránmástratamiento18.

Conrelaciónalastemáticasmásrelevantescitadasantes cabríaconsiderar:

1)Enla recomendaciónsobremedida dela PAse con-sidera necesaria la utilización sistemática de la toma de PAfueradela consultao detomasrepetidasenconsulta. EnEspa˜naexisteunaampliavariabilidadenelseguimiento de las recomendaciones acerca de la medida de la PA35.

(9)

Tabla7 Puntosclaveeneldiagnóstico,tratamientoymanejodelahipertensiónarterialsegúnlaguíaACC/AHA2017 Diagnóstico

1)LaPAseclasificacomonormal(PAS<120yPAD<80mmHg),alta(PAS120-129yPAD<80mmHg),HTAgrado1(PAS130-139 oPAD80-89mmHg)yHTAgrado2(PAS≥140oPAD>90mmHg)(CR1,NEB)

2)SerecomiendanmedicionesdelaPAfueradelaconsultaparaconfirmareldiagnósticodeHTAyparalatitulacióndela medicaciónantihipertensiva(CR1,NEA)

Tratamiento

1)SerecomiendancambiosenelestilodevidaparalaspersonasconPAaltaoHTA,yaquehandemostradosueficaciaenla reduccióndePA(CRI,NEA)

2)SerecomiendamedicaciónantihipertensivaenaquellaspersonasquetenganenfermedadcardiovascularpreviaounRCV estimadoalos10a˜nos≥10%concifrasdePA≥130/80mmHg(CR1,NEAparalaPASyNECparalaPAD)

3)ParalospacientessinantecedentesdeenfermedadcardiovascularyunRCV<10%en10a˜nosserecomiendamedicación antihipertensivaconPA≥140/90mmHg(CR1,NEC)

Seguimiento

1)EnpacientesconRCV≥10%en10a˜nos,serecomiendaunobjetivodePA<130/80mmHg(CR1,NEBparalaPASyNECpara laPAD)

UnobjetivodePA<130/80mmHgtambiénpuedeserrazonableenpacientesdebajoriesgo(CRIIb,NEBparalaPASyNEC paralaPAD)

2)Seconsideranfármacosantihipertensivosdeprimeralínealosdiuréticostiazídicos,CA,IECAyARAII(CR1,NEA) 3)EnlospacientesconHTAgrado2yunaPA>20/10mmHgporencimadelobjetivosecomenzaráeltratamientoconuna combinaciónde2fármacosdeprimeralíneadediferentesclases(CR1,NEC)

ACC/AHA:AmericanCollegeofCardiology;AHA:AmericanHeartAssociation;ARAII:antagonistasdelosreceptoresdelaangiotensina II;CA:calcioantagonistas;CR:clasederecomendación;HTA:hipertensiónarterial;IECA:inhibidoresdelaenzimadeconversióndela angiotensina;NE:niveldeevidencia;PA:presiónarterial;PAD:PAdiastólica;PAS:PAsistólica;RCV:riesgocardiovascular.

Instaurareluso sistemáticodela AMPAydelaMAPA para eldiagnósticoyseguimientodelaHTAesunodelos objeti-vosclave36.Sonnecesariosprotocolosentodosloscentros paralamedidacorrectadelaPAclínicayparalautilización sistemáticadelamedidadelaPAambulatoria.

2)Encuantoalanuevaclasificaciónparaeldiagnóstico, lospropiosautoresreconocenqueesmásválidaparatomar decisionessobreprevenciónytratamiento.Comoestrategia desaludpúblicapudierapareceradecuadoconsiderar hiper-tensosalossujetosconPA130-139/≥80mmHgparareforzar lasestrategiasenlapoblaciónsobremodificacióndelestilo devida.Peroaunqueelobjetivodepromover unestilode vidasaludableenmillones depersonasesloable,creemos queelaumentodelaprevalenciadeHTAydelospacientes subsidiariosdetratamientofarmacológicoseríarelevante,y quepodríaconducirasobrediagnósticoysobretratamiento, especialmenteenalgunosgruposdepoblaciónmás vulnera-bles,comolosancianos.Unfactorimportantedeloscambios introducidos enla guíaha sidoelestudioSPRINT (Systolic BloodPressureInterventionTrial)enelquesealeatorizóa 9.361pacientesen2ramasdeobjetivodecontroldelaPAS, <140frentea<120mmHg,yenelquelospacientesconel controlmás estrictose beneficiarondeunareducción del 25%enlaincidenciadelavariableprincipalde morbimorta-lidad.Estosresultadosseacompa˜narondeunincrementode determinadosefectosadversoscomohipotensión,síncope, deteriorodefunciónrenaloalteracioneselectrolíticas7.La PA se midióen condiciones ideales en reposo de 5 min y conmenorreaccióndealertaalnohaberpersonalsanitario durantela tomaysehadiscutidoacerca delo extrapola-bledelestudioalaprácticaclínicahabitual.Enunanálisis realizadoennuestro paísseestima quela prevalenciade unperfildepacientesimilaralincluidoenelSPRINTesalta (unodecada3),peroqueladispersióndelaPAambulatoria

enestospacienteseselevada,porloquelatomade decisio-nesbasadaenlaPAclínicahabitualpodríanocorresponder conlaestrategiaadecuada37.

3) Con relación a la utilización del cálculo del RCV como determinante para la decisión del tratamiento far-macológico,práctica habitual ennuestro entorno puesla estratificacióndelRCVformapartedelasguíaseuropeasy nacionalesdesde hace másde unadécada, dependeráen granmedidadelaestimaciónderiesgo≥10%deECVenel plazo de 10 a˜nos. Aquí,la elección de las ecuaciones de cohortecombinadasACC/AHAparaestimarelriesgodeECV tendríalaventajadeserlamismaquelaspautas respecti-vasdecolesterolACC/AHA25.Sinembargo,elestimadorde riesgotambiénhasidocriticadoporcarecerdeuna calibra-ciónadecuada ysobrestimarelriesgo,particularmenteen individuosjóvenes.Estopuedellevaramáspersonasdebajo riesgoa un tratamiento farmacológico con uncoeficiente beneficio/da˜nocuestionable. Por otra parte, esta estima-ciónderiesgonoseríaaplicableenpoblaciónespa˜nola,para laquetambiénexistenotrasescalasderiesgo.

4)Enelapartadodeestablecimientodeobjetivosenel control de PA parece razonable intentar un objetivo más estricto (<130/80mmHg) con base en la evidencia dispo-nible, especialmente en los pacientes de alto riesgo con ECVestablecida,diabetes oenfermedadrenal7-10.El plan-teamientodeuncontrolmásestrictoconllevaríaventajas, como una mejora enel control general de la HTA con la consiguientereduccióndelamorbimortalidad cardiovascu-lar,einconvenientes,comoprobablesaumentosdeefectos secundariosy costes. Esprobable quela individualización delbalancebeneficio/riesgoseaclaveenlatomade deci-sionessobreelobjetivodePA.

5)Porúltimo,compartimosdeformaabsolutala impor-tanciadeestrategiasparamejorarelcontroldelaHTA11.

(10)

Los autores de la guía ACC/AHA 2017 reconocen una seriedelimitacionesque tienensuinfluenciaalahorade realizarrecomendaciones,comolainsuficienteinformación procedentedeestudiosclínicossobrelosbeneficiosdeuna intervenciónconcreta,aunquelosdatosepidemiológicosy lahistoria naturaldelaHTA seanmuycontundentesensu relacióncon elRCV. Asimismo,esnecesaria más informa-ciónsobrelarelaciónentreel da˜nodeórganosdianayel pronósticocardiovascular,sobrelosvaloresdeMAPAyAMPA definitoriosdeHTA,sobreelvalorqueelcálculodeRCV glo-baltieneenlaprácticaclínica,asícomolautilidaddelas tecnologíasdelainformaciónenelmanejodelaHTA.

EnEspa˜na,ypeseagrandesavancesobservadosenlas últimas2décadas,ladetecciónprecoz,elgradode conoci-mientoy el controlde laHTA enla población ofrecen un amplio margen de mejora. Las estrategias de mejora en todosestosaspectos son básicaspara la salud pública.El objetivofinal dela atención al paciente hipertenso esla reduccióndelRCVquepresentaparaloqueseránecesaria unaadecuada individualizaciónbasadaendecisiones clíni-cas,preferencias delospacientes yunbalance adecuado delbeneficioyriesgoalestablecerlosdiferentesobjetivos dePAylosmediosparaconseguirlo.Enestesentido,enun plazobrevedetiemposeprevélapublicacióndelasguías sobreHTAdelassociedadeseuropeasdehipertensión,cuyas directricesseránasumidasporlaSEH-LELHA,comoentidad partícipeenlaentidadeuropea,yquepresumiblementese adaptaránalaepidemiologíadelaHTAyalaprácticaclínica relacionadaennuestropaís.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeinterésen rela-ciónconelpresentedocumento.

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