(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia)

Información del paciente

Nombre_____________________________________MI_______Apellido________________________________ Fecha de Nacimiento ______ /___ ___ /_____ Edad____ Seguro Social ____-______-______ Estado civil: S/C/D/V

Idioma preferido: _____________ Raza / ascendencia (ej. blanco, asiático, hispano): _______________________ Raza / región de origen (por ejemplo: Americana, Mexicana, Coreanos): __________________________________ Dirección postal ________________________________________________________ Apt. # _________________ Ciudad _________________________________Estado ____________ Código Postal _______________________ Dirección física _________________________________________________________ Apt. # _________________ Ciudad _________________________________Estado ____________Código Postal ________________________ Teléfono de casa (______)_______________________ Teléfono celular (_______) _________________________ 3rd teléfono (____)____________________ Email___________________________________________________

Ocupación Empleador __________________________________________________________________________

Médico de atención primaria_____________________________ Referido por _____________________________ Esposa Información

Nombre _____________________________ MI __________ Apellido____________________________________ Tel. del Empleador ______________________________ # de empleador _________________________________

Responsable de Seguros (si es diferente a la anterior)

Nombre _________________________________MI_____ Última _______________________________________ Fecha de nacimiento _____ / _____ / ________ # Seguro Social ______-______-__________

Ocupación Empleador _________________________________________________ _________________________ Teléfono principal (______) ________________ teléfono secundario (_______) _______________________

Contacto de emergencia

(nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia)

Relación con el paciente _________________________________________________________________________ Nombre ____________________________ Apellido______________________Tel. # (___) ____________________ Dirección ____________________________ Ciudad _____________ Estado ____ Código Postal ________________ Por favor, indique con un círculo la cobertura de seguro aplicable: COPIA DE LA TARJETA DE SEGURO OBLIGATORIO

Seguro Medico: SI NO 2do _{SEGURO: SI NO PRIVADO PAGO: SI NO} AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN, ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS SEGURO DE ACUERDO / CONTRATO

Yo autorizo a Texas Regional Urología, PLLC para liberar a mi compañía de seguro primario y secundario cualquier información médica necesaria para procesar mi reclamación al seguro. Mi firma también doy autorizacion a los beneficios del seguro a pagar en mi nombre al proveedor Texas Regional UrologíaPLLC. Yo presente acepto toda la responsabilidad por todos los gastos incurridos por mí mismo o menor de edad. Entiendo que una nueva tarifa de facturación / finanzas cargo el cumplimiento con Texas Ley del Estado se aplicará a cualquier saldo vencido. En caso de falta de pago, que se hará cargo del coste de la recogida y / o costos de la corte y honorarios legales razonables si esto fuera necesario. ** Medicare: Yo entiendo que mi proveedor tiene contrato con Medicare y estoy de acuerdo en pagar el medico para los servicios de Medicare determinen como "no cubierto" o "médicamente innecesarios". Entiendo que mi proveedor obtendrá mi autorización antes de la realización de los servicios que tienen cobertura limitada bajo el dominio de Medicare.

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

Marque uno: Sr. Sra. Srta. Dr.

Apellido: _______________________________ Nombre: _____________________ MI : ____________ Dirección: ___________________________________________________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: __________ Código Postal: ________________ Teléfono: (_________) ____________________ SSN: ____________________________

Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo: Masculino Femenino ¿Cuál es la relación del paciente al asegurado? Cónyuge Hijo Otro Yo

Seguro Primario: ______________________________________________________________________ Seguros Dirección: _____________________________________________________________________ Insurance Teléfono: (_______) _______________ GRP # _______________ Poliza # ________________

Seguro Secundario: ___________________________________________________________________ Seguros Dirección: _____________________________________________________________________ Insurance Teléfono: (_______) _______________ GRP# _______________ Poliza # _______________

Entiendo que soy financieramente responsable de todos los gastos incurridos por servicios prestados a la lista de pacientes anteriormente, yo/ un menor de edad bajo mi cuidado por Texas Regional Urología, PLLC debe ser mi cobertura de seguro bajo un plan de que Texas Regional Urología, PLLC no participa. Si mi cobertura de seguro está bajo un plan en el que Texas Regional Urología, PLLC hace participar, incluyendo Medicare, acepto ser responsable de todas las medidas deducibles, copagos, pagos de coseguro y cargos negados solicitados por Texas Regional Urología, PLLC. Yo Además, entiendo que, con la excepción de Medicare y Medicaid, Texas Regional Urología, PLLC no es obligado a presentar reclamaciones en nombre mío y lo está haciendo como una cortesía. Yo autorizo a Texas Regional Urología, PLLC a liberar mi compañía de seguros, ya sea en papel o medios electrónicos, como fax, toda la información médica necesaria para determinar el pago apropiado para los servicios prestados Entiendo que estos expedientes pueden contener información respecto al alcohol, abuso de drogas, la atención psiquiátrica y estatus de VIH o SIDA. Firma Medicare por vida en Archivo: Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se hagan en mi nombre a Texas Regional Urología, PLLC por los servicios prestados a mí por el médico. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a conocer a Medicare y sus agentes. Consentimiento para Tratamiento: Doy mi consentimiento para el uso o divulgación de mi información de salud protegida por Texas Regional Urología, PLLC con el propósito de diagnosticar o proporcionar tratamiento a mí, obtener pago por mi salud cuentas o realizar operaciones de atención de salud de Texas Regional Urología, PLLC. Entiendo que el diagnóstico o tratamiento de mí por cualquier miembro del médico, proveedor o el personal empleado o contratado por Texas Regional Urología, PLLC podrán depender de mi consentimiento como lo demuestra mi firma en este documento. Tengo el derecho de revocar esta consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que cualquier miembro de médico, proveedor o el personal empleado o bajo contrato con Texas Regional Urología, PLLC, o Texas Regional Urología, PLLC ha tomado acciones de seguridad en este consentimiento.

Nombre del paciente:___________________________________________________________________

Firma del Paciente: ________________________________________________ Fecha: _______________

(Padre / Tutor si el paciente es menor de edad)

Historia Médica Inicial

Fecha: ______________ Nombre: ____________________________ Edad: _______

(Por favor llene áreas sombreadas)

¿Cuál es la razón de la visita de hoy: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Encuentro Hora: __________________

HOPI: (uso médico solamente) Síntomas

□ disuria □ urgencia □ esfuerzo □enuresis □ freq.of micción nicturia □ vacilación impulso

□ pequeñas cantidades de secreción uretral □ intermitencia □ pene de descarga □ hematuria incontinencia □ fuerza de la corriente de sentido de vaciamiento incompleto de la vejiga Dolor Dimensiones □ Abdominal Loc. □ Costado Cantidad □ Ingle Intensidad □ Escrotal tiempo □ Perineal Contexto

□ Modificación de Factores associados. sx.

¿

Ha tenido o tiene alguna de estas:

HMI: Enfermedades:

Diabetes

S N

Problemas pulmonares S N

Hipertensión S N Asma S N

Enfermedad del corazón S N Hepatitis S N

Enfermedad renal S N Trastorno hemorrágico S N

Cálculos renales S N Trastorno de tiroides S N

Prostatitis S N Úlceras S N

infecciones urinarias S N

Cáncer ( si especifique) S N ---> SI ____________________________________________

Cirugias previas:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Por favor anote los medicamentos actuales y dosis: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

¿Es allergico a algún medicamento? Si No Por favor anote: ______________________________________

Historia social:

D

ivorciado

C

asado

S

oltero

V

iudo Empleo: _______________________________________

¿Usted fuma ? Si No ¿Cuándo dejo de fumar? _________ ¿Cuánto?_______________________________

¿Bebe alcohol? Si No ¿Cuándo dejo de tomar? __________¿Cuánto?_______________________________

Historia Familiar Inmediato: - por favor indique cualquier problema médico general.

Madre: _____________________________________Padre: __________________________________

Hermanos: __________________________________Niños:_____________________________________

Síntomas constitucionales Integumentario

Fiebre Si No Erupción cutánea Si No

Escalofríos Si No Foronculo/ Si No

Otro ___________________________ Picazon persistente Si No Otro ___________________________

Ojos

Visión borrosa Si No Trastornos musculoesqueléticos

Doble vision Si No Dolor en las articulaciones Sí No

Dolor Si No Dolor de Cuello Si No

Otro ___________________________ Dolor de Espalda Si No Otro ___________________________

Alérgico / inmunológico

Fiebre del Heno Si No Oído / nariz / garganta / boca

Alergia a medicamentos Si No Infección de oído Sí No Otro ___________________________ Dolor de garganta Si No Problemas de sinusitis Si No Otro ___________________________

Neurológico

Temblores Si No Genitourinario

Mareos Si No Retención de orina Si No

Entumecimiento / Hormigueo Si No Dolor al orinar Sí No Dolor de cabeza Si No Frecuencia urinaria Si No Otro ___________________________ Otro ___________________________

Endocrina Respiratorio

Sed excesiva Si No Sibilbido Si No

Caliente Si No Tos Frecuente Si No

Frio Si No Falta de aliento Si No

Cansado /Letargico Si No Otro ___________________________ Otro ___________________________

Hematológico / linfático

Gastrointestinal Glándulas inflamadas Si No

Dolor Abdominal Si No Problemas de

Náuseas / Vómitos Si No coagulacion sanguínea Si No Indigestión / Acidez Si No Otro___________________________ Otro ___________________________

Psicológico

Cardiovascular ¿Está satisfecho en general con su vida? Sí No

Dolor en el pecho Si No ¿Se siente deprimido? Sí No Varices SI No ¿Ha pensado en el suicidio? Sí No Hipertensión Si No Otro____________________________ Otro ___________________________

Nombre_______________________________ Fecha____________ Doctor___________________________________________________

Por favor de llenar lo siguiente:

Doctor Primario:___________________________________________# de Telefono:(____)_______________________________ Referido por:______________________________________________# de Telefono:(____)_______________________________ Farmacia:_________________________________________________# de Telefono:(____)_______________________________ Direccion de la farmacia_____________________________________________________________________________________

Autorizacion del paciente

para otorgar informacion de salud protegida a los representantes designados

Yo, ____________________________________, doy autorización para otorgar mi información protegida de

salud incluyendo resultados de pruebas de laboratorio, rayos x, y/o resultados de otras pruebas a las

siguiente personas:

Yo ____________________________________doy autorizacion para otorgar informacion sobre mi cuenta,

saldos y/o saldos sobre citas , procedimientos y cirugias en el futuro a las siguiente personas

Iniciales del Paciente:

____________ Mi cónyuge (Nombre) _____________________________ ____________ Mi hijo (nombre) _____________________________ ____________ Otro (Nombre) _____________________________ ____________ Mi informacion puede ser divulgada en mi correo de voz

CASA _______ Numero de Casa (______)_______-___________ Empleo _______ Numero de Empleo (______)_______-___________ Celular _______ Numero deCelular (______)_______-___________ ____________

NO PUEDE DAR MI INFORMACION A NADIE

Nombre del Paciente: ___________________________________________ Firma:__________________________________________________ Fecha:________________________

Reconocimiento de Política Financiera

Por favor, lea lo siguiente, iniciale en el espacio designado para reconocer su comprensión de la politica financiera de Texas Regional Urología, PLLC

______ Yo entiendo que los deducibles, copagos, y porcentaje no cubiertos por mi seguro medico, son colectados al momento de render servicio.

______ Yo entiendo que son proveedores de Medicare y todos los reclamos seran enviados a Medicare. Entiendo que soy responsable por el deducible anual , 20% y cualquier cargo que Medicare indique que soy responsable. Entiendo al no tener seguro medico, yo soy responsable por el saldo total de la visita y procedimientos. ______ Yo entiendo que un cargo de $30 y se aplicara por cada cheque devuelto.

______ Yo entiendo que la oficina va tomar copia de mi tarjeta de seguro y licencia de conducir. Además, entiendo que es mi responsabilidad de notificar a la oficina en caso de un cambio en la cobertura del seguro.

______ Yo entiendo que soy responsable de saber mis beneficios y cobertura del seguro y yo soy responsable de cualquier saldo que EOB indique. Texas Regional Urology verifica beneficios como cortesía al paciente. _____ Yo entiendo que TEXAS REGIONAL UROLOGY requiere notificacion con 24hrs de anticipacion para cancelar/reprogramar mi cita. Habra un cargo de $25.00 y $50.00 por cada cita y procedimiento sin dar notificación apropiada.

______ Yo entiendo que al final es mi responsabilidad de obtener cualquier referencias/ autorizacion necesaria, si mi compañía de seguro medico lo requiere para consultar con un especialista. Además, entiendo que si una referencia adecuada no se obtiene en el momento de los servicios rendidos, Yo soy financieramente responsable de esos servicios.

PARA LA FACTURACIÓN DE SEGUROS:

Por la presente autorizo Texas Regional Urology, PLLC para proporcionar mi compañía de seguros con toda la

información la compañía de seguros solicite en relación con mi actual enfermedad o lesión. Por la presente cedo Texas Regional Urology, PLLC todo dinero a los que tengo derecho por los gastos médicos relacionados con el servicio

reportado. Entiendo que soy financieramente responsable de Texas Regional Urología, PLLC para cargos no cubiertos por esta asignación.

Toda la información que he proporcionado referente a mi cuenta es correcta y verdadera a lo mejor de mi conocimiento.

__________________________________________________________________________

Firma Fecha

Si tiene alguna pregunta sobre la información anterior o cualquier incertidumbre con respecto a su cobertura de seguro,por favor de llamar al 281-290-9800 Lunes – Jueves 8:00AM -5:00 PM y Viernes 8:00 AM-1:00PM

SEGURO DE AUTORIZACIÓN Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Seguros ID #: _________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________________________ Nombre del Asegurado: _________________________________

Solicito que el pago autorizado ____________________ (nombre de la compania seguro medico) beneficios sean hechos a mi o por parte de mi a Texas Regional Urología, PLLC. Si mi actual

política prohíbe el pago directo a Texas Regional Urología, PLLC, por este medio también encomiendo y dirigiro a hacer el cheque a mí y enviarlo por correo de la siguiente manera:

Texas Regional Urología, PLLC

919 Graham Drive, Suite A, Tomball, TX 77375 1011 Medical Plaza Dr, Ste 250, The Woodlands, TX 77380

22999 US Highway 59 N, Ste 276, Kingwood, TX 77339

Para cualquier servicio por la parte que acepta la asignación / médico. Reglamento relativa a la asignación de beneficios de Medicare se aplican. ESTA ES UNA ASIGNACIÓN DIRECTA DE MIS DERECHOS Y BENEFICIOS bajo esta política. Autorizo a cualquier poseedor médico y otra información sobre mí para liberar a la Administración del Seguro Social, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o sus intermediarios o portadores, cualquier compañía de seguros, ajustador o abogado involucrado en este caso, toda la información necesaria para tal o relacionados a Medicare reclamación / reclamo otra compañía de seguros.

Yo permito que una fotocopia de esta asignación sea utilizada en lugar del original y solicitor pagode los beneficios del seguro médico, ya sea a mí mismo o a la parte que acepta ASIGNACIÓN. Yo entiendo que es obligatorio notificar al médico de cualquier otra parte que pueda ser responsable por el pago de mi tratamiento.

(Sección 1128B de la Ley del Seguro Social y 31 USC 3801-3812 prevé sanciones por retener esta información.) Yo autorizo a Texas Regional Urology, PLLC a iniciar una queja ante el Comisionado de Seguros

Por cualquier razón en mi nombre.

_____________________________________ Firma del paciente o del Garante

_____________________________________ Fecha

AVISO DE DIVULGACIÓN DE ELECTRÓNICA DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Si obtenemos o creamos información acerca de su salud, estamos obligados por ley a proteger la privacidad de su su información. Información de salud protegida (PHI) incluye cualquier información relacionada con:

 Su salud física o mental pasada, presente o future condicion ;

 atención médica proporcionada a usted, y

 pasado, presente o futuro pago de su atención médica.

No se puede divulgar su PHI electrónicamente sin su autorización a menos permitido por la ley. Por ejemplo, podemos compartir su PHI a través de métodos aprobados y seguros electrónicos con el fin de tratamiento, el pago por servicios de cuidado de salud, o operaciones de cuidado de salud, tales como la de casos o coordinación de la atención. También es posible que tengamos que compartir su PHI por medios electrónicos con fines de salud pública, como prevenir y controlar la propagación de enfermedades infecciosas o de ciertos esfuerzos de socorro. Para una lista completa de las razones por las que se permite por ley a compartir su PHI, por favor consulte nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad.

Si usted cree que hemos violado las obligaciones descritas en este aviso, usted tiene el derecho de presentar una queja al Oficial de Privacidad al: 919 GRAHAM Drive, Suite A TOMBALL, TX 77375 (281) 290- 9800

CONOCIEMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

* Usted Puede Rehusarse a Firmar Esta Confirmación * He tenido acceso a una copia de esta Notificación oficinas "de prácticas de privacidad.

________________________________________________________________________________ Por favor escriba su nombre

_________________________________________________________________________________ Firma

__________________________________________________________________________________ Fecha