Fatores associados à osteopenia e osteoporose em mulheres submetidas à densitometria óssea

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(1)

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Fatores

associados

à

osteopenia

e

osteoporose

em

mulheres

submetidas

à

densitometria

óssea

Ana

Carolina

Veiga

Silva,

Maria

Inês

da

Rosa

,

Bruna

Fernandes,

Suéli

Lumertz,

Rafaela

Maria

Diniz

e

Maria

Eduarda

Fernandes

dos

Reis

Damiani

UniversidadedoExtremoSulCatarinense,Criciúma,SC,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem10defevereirode2014 Aceitoem17deagostode2014 On-lineem24deoutubrode2014 Palavras-chave: Osteoporose Densitometria Epidemiologia

Doenc¸asósseasmetabólicas

r

e

s

u

m

o

Oobjetivodesteestudofoideterminaraprevalênciadeosteopeniaeosteoporoseemuma

populac¸ãodemulheresquefizeramexamesdedensitometriaemumaclínicaespecializada

nosuldoBrasil.Nósconduzimosumestudotransversal,incluindo1.871mulheresquese

submeteramàdensitometriaósseaentrejaneiroedezembrode2012.Foifeitaumaanálise

deregressãologísticacomtodasasvariáveisindependenteseosdesfechos(osteopenia,

osteoporoseeriscodefraturas).Adensitometriaósseafoidiagnosticadacomonormalem

36,5%dasmulheres,49,8%comosteopeniae13,7%comosteoporose.Estarnamenopausae

termaisde50anosforamfatoresderiscoparaosteopeniaeosteoporose,enquantoterfeito

histerectomiaeapresentaríndicedemassacorporal(IMC)maiordoque25foramfatores

deprotec¸ão.Paraodesfechofraturaemqualquersítio,osfatoresassociadosforamidade

acimade50anoseosteopeniaouosteoporose,(OR=2,09,intervalodeconfianc¸a[IC]:1,28-3,

95%,40)e(OR=2,49,95%CI:1,65-3,74),respectivamente.

©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Factors

associated

with

osteopenia

and

osteoporosis

in

women

undergoing

bone

mineral

density

test

Keywords:

Osteoporosis

Dual-energyX-rayabsorptiometry

Epidemiology

Metabolicbonediseases

a

b

s

t

r

a

c

t

Theaimofthisstudywastodeterminetheprevalenceofosteopeniaandosteoporosisin

a femalepopulation,thathadbonemineraldensity(BMD)measuredbydual-energyX

--rayabsorptiometry(DXA)inaspecializedclinicinthesouthofBrazil.Weconducteda

cross-sectionalstudyincluding1,871womenthatperformedscansbetweenJanuaryand

December2012.Weconductedalogisticregressionanalysiswithallindependentvariables

Instituic¸ão:UniversidadedoExtremoSulCatarinense(Unesc),LaboratóriodeEpidemiologia.

Autorparacorrespondência.

E-mail:mir@unesc.net(M.I.daRosa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.012

(2)

andoutcomes(osteopenia,osteoporosisandfracturerisk).AccordingtoDXAresults,36.5%

ofwomenhadnormalBMD,49.8%werediagnosedwithosteopeniaand13.7%with

osteopo-rosis.Menopauseandageover50yearsoldwereriskfactorsforosteopeniaandosteoporosis

whilepriorhysterectomyandBMIgreaterthan25wereprotectivefactors.Fortheoutcome

offractureatanysitetheriskfactorswereageover50yearsold,osteopeniaandosteoporosis

(OR=2.09,95%CI:1,28-3,40)and(OR=2.49,95%CI:1,65-3,74),respectively.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A osteoporose é uma doenc¸a esquelética sistêmica

carac-terizada por baixa densidade óssea e deteriorac¸ão da

microarquitetura dotecido ósseo,queleva aoaumento do

riscodefraturasporfragilidade.1Foirecentemente

reconhe-cidocomoumdosprincipaisproblemadesaúdepúblicanos

paísesdesenvolvidos.2

Odiagnósticodeosteoporoseéfeitopelamedidada

densi-dademineralóssea(DMO);valoresmenoresdoque2,5desvios

padrão(DP)oumaisabaixodaDMOmédiaemadultosjovens

saudáveisapontamparaosteoporose,enquantovaloresentre

–1e–2,5DPsãoconsideradososteopenia.3

Emmulheres, aDMO diminui com a idade eapresenta

quedaacentuadaduranteamenopausaeestima-sequeuma

acadaduasmulheresnoReinoUnido,apartirdos50anos,irá

sofreralgumafraturaduranteorestantedesuavida.4

Comoaumentodaexpectativadevidaeoconsequente

envelhecimento da populac¸ão, já é previsto um aumento

importantedoimpactodaosteoporosenospróximosanos.5

Énecessário prever um ônuspara asaúde públicaatual e

futura,devidoàaltaprevalênciadeosteoporoseefraturasdela

resultantes.6

Oobjetivodesteestudofoideterminaraprevalênciaeos

fatoresassociadosàosteopeniaeosteoporoseemmulheres

que sesubmeteram àdensitometria óssea emum servic¸o

especializado.

Métodos

Fez-seestudotransversalcom1.871mulheressubmetidasao

examededensitometriaósseaemumservic¸oespecializado

dejaneirode2012adezembrode2012.Oprojetofoiaprovado

peloComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidadedoExtremo

SulCatarinensesoboprotocolo829392012.

Diagnósticosdeosteopeniaeosteoporoseforamfeitospor

meiode densitometriadedupla energiade RaiosX (Dexa),

o que permitiu medir a DMO com o uso do equipamento

GE LunarProdigyPrimo comsoftwareEncoreversão 13.20.

Asérie LunarProdigydemonstrouprecisão clínicaaté40%

maioremcomparac¸ãoaoutrossistemas.Estudosugereerros

demedic¸ãodaDMOdecercade5%-8%.7

Adensitometriaéconsideradaopadrão-ouroparamedir

aDMO ediagnosticaraosteopenia/osteoporose.Os

resulta-dosdedensitometriaósseasãoapresentadospormeiode(1)

ValoresabsolutosdaDMO(g/cm2):Osvaloresabsolutossão

importantes,poissãoosusadosparamonitorarasmudanc¸as

daDMOaolongodotempo;(2)T-score,calculadoemDP,que

tomacomoreferênciaaDMOmédiadopicodamassaóssea

emadultosjovens.Oscritérios diagnósticospropostospela

Organizac¸ãoMundialda Saúde(OMS),em1994,baseiam-se

nessesdados:até–1,0DP,normal,de–1,1a–2,49DP,

osteo-peniaeabaixode–2,5DP,osteoporose8;(3)Z-score,calculado

emDP,quetomacomoreferênciaaDMOmédiaesperadapara

indivíduosdamesmaidadeeetniaedomesmosexo.

É importante reconhecer que os resultados da

densito-metria, aqui descritos, apenas são válidos quando rígidos

critériosdefeituradoexame,controledequalidadeeanálise

das imagens sãoobservados. Os profissionais responsáveis

pelasaquisic¸õesdeimagens,assimcomopelaanáliseepela

interpretac¸ãodessas, devematuar emconsonância comos

programasdehabilitac¸ãoprofissionalreconhecidosnopaís.

A incorreta aplicac¸ão dométodo limita seu uso,como em

todososexamescomplementares.

Osdadosgeraisforamretiradosdolaudodensitométrico

e incluíram medida de peso e altura, idade, IMC, fraturas

prévias,usodecálcio,medicac¸ãoparatireoide,menopausa,

terapiadereposic¸ãohormonal,sintomasdeclimatério,

his-terectomia eooforectomiaprévias.Aidadefoi categorizada

empercentis:(1)percentil25:até51anos,(2)percentilentre

25-50:entre52-57anos,(3)percentilentre50e75:entre58a

65anose(4)percentilacimade75:igualousuperiora66anos.

Asdemaisvariáveisqualitativasforamdicotomizadas.

O IMC foi calculado pela fórmulapeso (kg)/altura2 (m).

DadosdensitométricoscoletadosincluíramosvaloresdaDMO

(g/cm2)docolodofêmurpreferencialmentedireito,dofêmur

totaleovalormédiodasvértebraslombares(L1-L4).

Foi feitaanálise descritivade todasasvariáveis.A

aná-lisebivariadafoifeitapormeiodotestedequi-quadradode

Pearson.

No processo de construc¸ão do modelo, foi verificada

a importância de cada componente por meio do teste

da razão de verossimilhanc¸a. Foi usado o valor de –2log

verossimilhanc¸a(deviance),queéumamedidapara

determi-narquãobemomodeloseajustaaosdados.Asestimativas

porintervaloforamcalculadascom95%deconfianc¸a.Todas

asvariáveiscomp<0,25(análiseunivariada)foramcandidatas

aentrarnomodelo,deacordocomametodologiadeHosmer

eLemeshow.Permaneceramnomodeloapenasasvariáveis

com valor de p< 0,05. Caso tenha seobservado mudanc¸a

biologicamente importante nocoeficiente do fatorde risco

estimado,nacomparac¸ãodosmodeloscomesemofatorde

risco,considerava-sequeacovariávelseriaumfatorde

con-fusãoe,nessecaso,deveriapermanecernomodelo,mesmo

queoseuprópriocoeficientenãofossesignificativo.Ométodo

(3)

multivariávelfoiobackward,noqualtodasasvariáveis

sele-cionadaspelospesquisadoresentramnomodeloeaselec¸ão

éfeitapelaretiradadavariávelmenossignificativa,umade

cadavez,demodosequencialautomático,combaseem

crité-riosestatísticos.Asestimativasporintervaloforamcalculadas

com95%deconfianc¸a.Foramtestadasasinterac¸õesentreas

variáveisetodasforamnãosignificativasaonívelde5%de

significância.

AanáliseestatísticafoifeitacomosoftwareStatistical

Pac-kageforSocialSciences(SPSS)versão18.0.

Resultados

Aamostraconsistiude1.871mulheresquesesubmeteram

adensitometriaósseaemclínicaespecializadaparticulare

conveniadadosuldeSantaCatarina.Aidademédiafoide59,2

±10,5anos,compesomédiode68,7±12,8ealturade1,57±

0,06.OIMCmédiofoide27,7±5,0e65,1%apresentaramIMC>

25.Aprevalênciadefraturasemqualquersítiofoide5,5%eas

deantebrac¸oecostelasforamasmaisprevalentes(tabela1).

Tabela1–Característicasdasmulheres,usuáriasdeum servic¸odedensitometriaósseadejaneiroadezembro de2012,apresentadascomofrequências(%)oumédias (±DP)

Variável Média±DPoun(%)

Idade(anos) 59,2±10,5

Peso(kg) 68,7±12,8

Altura(metros) 1,57±0,06

DMOcolodofêmur 0,89±0,27escoret:–1,03

DMOfêmurtotal 0,93±0,15escoret:–0,59

DMOcolunalombar 1.0±0,17escoret:–0,75

IMC(kg/m2) 27,7±5,0 ≥24,9kg/m2 592(34,9) ≥25kg/m2 1104(65,1) Fraturas(n=104) Antebrac¸o 45(43,3) Costelas 24(23,0) Fêmur 22(21,2) Coluna 13(12.5) Usodecálcio Sim 595(31,9) Não 1273(68,1)

Diagnósticodadensitometriaóssea

Normal 682(36,5)

Osteopenia 932(49,8)

Osteoporose 257(13,7)

Usodemedicamentoparatireoide

Sim 412(22,1) Não 1455(77,9) Histerectomia Sim 461(24,9) Não 1392(75,1) Ooforectomia Sim 332(18,1) Não 1506(81,9)

DP,desviopadrão;n,númerodeindivíduos;DMO,densidade mine-ralóssea;IMC,índicedemassacorporal.

Constatou-seque31,9%dasmulheresfaziamusodecálcioe 22,1%usavammedicamentoparatireoide,24,9%haviamfeito previamentehisterectomiae18,1%,ooforectomia(tabela1).

Adensitometriaósseadiagnosticou 36,5% dasmulheres

comonormais,49,8%comosteopeniae13,7%com

osteopo-rose(tabela1).

Atabela2mostraasprevalênciasdadensidadedamassa

óssea nos diferentes subgrupos, assim como a análise da

significânciaestatísticapormeiodotestedoqui-quadrado.

Observa-seaumento lineardaosteopenia edaosteoporose

comoavanc¸odaidade(p<0,001).OIMC,porém,mostrou-se

inversamenteassociadoàreduc¸ãodaDMO(p<0,001),ouseja,

asmulherescommaiorIMCapresentarammenososteopenia

ouosteoporose.

As correlac¸ões entre as medidas da DMO aferidas na

coluna, no fêmur e no colo do fêmur com IMC foram

(rde–0,133,p<0,001,rde0,590p<0,001erde0,258,p<

0,001),respectivamente.

ADMOemtodosossítiossecorrelacionanegativamente

comaidade(colodofêmurr=–0,220;fêmurtotalr=–0,337e

colunalombarr=–0,015,p<0,001).

Aregressãomultivariadafoifeitacomosseguintes

desfe-chos:osteoporose,osteopeniaefraturasemqualquersítio.

A tabela3 mostra o modelo final da regressãologística

paraosdoisprimeirosdesfechos,incluindoasvariáveisidade

dicotomizadapelamédia,menopausa,IMCehisterectomia,e

observa-seaumentodoriscoparaasvariáveisidade,

meno-pausaeaumentodaprotec¸ãodoIMCedahisterectomiana

direc¸ãodaosteoporose.

Atabela4mostraomodelofinaldodesfechofraturasvs.

normal, emque ter idade superiora 50 anose apresentar

osteopenia/osteoporoseaumentamaschancesdefraturasem

qualquersítio,em2,09e2,49,respectivamente,quandoem

comparac¸ãocommulheresaté49anosemulherescom

den-sitometrianormal.

Discussão

Nosso estudousou dadosde uma clínicaespecializada no

diagnóstico deosteoporose,portantoaprevalênciade

oste-openia e osteoporose não pode ser extrapolada para a

populac¸ãoemgeral,érestritaaumgrupodemulherescom

encaminhamentoparafazerdensitometriaóssea.Nessecaso,

aprevalênciade osteoporosedeveestar superestimadaem

relac¸ãoaoutrosgrupospopulacionais.

A densitometria óssea diagnosticou 36,5% das

mulhe-res como normais, 49,8% com osteopenia e 13,7% com

osteoporose. A prevalência de osteopenia e osteoporose

encontrada em nosso estudo apresentou aumento linear

com a idade nos quatro percentis de idade da populac¸ão

estudada.

Aprevalênciaencontradanesseestudofoimaisbaixado

queaencontradanaliteraturaemestudossemelhantes

fei-tosantesde2000.Emumestudoqueavaliouaprevalênciade

osteoporose,emmulheresbrasileiraseacimade50anos

enca-minhadasparadeterminac¸ãodadensidadeóssea,essafoide

40%.9NosEstadosUnidos,umestudofeitocom600

pacien-tesavaliadasnaWayneStateUniversity,emDetroit,observou

(4)

Tabela2–Prevalênciadadensidadedamassaósseaemsubgruposdevariáveis

Variável Densidadeóssea

Normal Osteopenia Osteoporose apvalor

n(%) n(%) n(%) Osteopenia Osteoporose vs.normal vs.normal TOTAL 682(36,5) 932(49,8) 357(13,7) Idade 16,4(10) 19,7(12) <0,001 <0,001 Até51 264(55,9) 193(40,8) 16(3,3) 52-57 196(42,6) 213(46,3) 51(11,1) 58-65 143(30,4) 256(54,4) 71(15,2) 66oumais 79(16,9) 270(57,7) 119(25,4) IMC <0,001 <0,001 Até24,9 164(27,7) 304(51,4) 124(20,9) 25-29,9 219(38,8) 277(49.2) 68(12,0) 30-34,9 166(45,1) 172(46,7) 30(8,2) 35-39,9 45(40,2) 54(48,2) 13(11,6) 40oumais 18(41,9) 20(46,5) 5(11,6) Menopausa <0,001 <0,001 Sim 481(71,0) 797(86,2) 235(92,5) Não 196(29) 128(13,8) 19(7,5) TH Sim 105(15,8) 147(16,3) 35(13,8) 0,770 0,470 Não 561(84,2) 754(83,7) 218(86,2) Fraturas 0,002 <0,001 Sim 22(3,2) 63(6,8) 34(13,3) Não 659(96,8) 865(93,2) 222(86,7)

a pvalor,testedequi-quadrado;IMC,índicedemassacorporal;TH,terapiadereposic¸ãohormonal.

Tabela3–Variáveisnomodeloderegressãodelogística, considerandoavariáveldesfecho–osteopeniavs. normaleosteoporosevs.normal

Variável ORajustado(IC95%)

Osteopenia Ostoporose Idade 50anosoumais 2,80(2,20-3,57) 6,34(4,36-9,23) Até49anos 1,00 1,00 IMC 25oumais 0,46(0,36-0,59) 0,22(0,15-0,32) Até24,9 1,00 1,00 Histerectomia Sim 0,67(0,52-0,87) 0,61(0,41-0,92) Não 1,00 1,00 Menopausa Sim 2,17(1,63-2,88) 3,33(1,92-5,77) Não 1,00 1,00

IC,intervalodeconfianc¸a;IMC,índicedemassacorporal.

OestudoNHANES III,conduzido entre1988e1994pelo

CentrodeControlede Doenc¸asdosEstadosUnidos,reuniu

3.311mulheresnapós-menopausa, comidadeacimade50

anos,foramfeitosexamesparaavaliac¸ãodaDMOdofêmur

proximaleasprevalênciasde osteoporoseedeosteopenia

verificadas foram de 18% e 50%, respectivamente.11 na

GrandeSãoPaulo,umestudotransversal queincluiu 4.332

Tabela4–Variáveisnomodelofinalderegressão delogística,considerandoavariáveldesfecho–fraturas emqualquersítio

Variável ORajustado(IC95%)

Idade 50anosoumais 2,09(1,28-3,40) Até49anos 1,00 Densitometriaóssea Osteopenia/osteoporose 2,49(1,65-3,74) Normal 1,00

IC,intervalodeconfianc¸a.

mulheres com mais de 40 anos atendidas em servic¸o de

atenc¸ão primária e com p < 0,05, verificou a prevalência de osteoporose(33%)edefraturasosteoporóticas(11,5%),12

enquanto umoutroestudo que avaliou 627mulheres com

idadeacimade50anosapresentouprevalênciasde

osteopo-rosenacolunalombarenocolo femoralde28,8% e18,8%,

respectivamente.13

Em ambos os sexos, existe equilíbrio entre formac¸ãoe

reabsorc¸ão óssea, porém essa se torna progressivamente

negativacomo avanc¸odaidade. Perdaóssearelacionadaà

idade comec¸a imediatamente após o pico de massaóssea

paraambosos sexos,masamaioria daperdaósseaocorre

apósos65anos.Homens,noentanto,sãomenossuscetíveisa

desenvolverosteoporosedoqueasmulheres,porduasrazões.

(5)

e,segundo,elesperdemmenosmassaósseaduranteo

enve-lhecimento,porque,aocontráriodasmulheres,os homens

nãoexperimentam umaperda abruptade estrógenos.

Ido-sosresidentes emcasade cuidados delonga durac¸ão têm

maiorrisco.Dasmulheresdolardeidososcomidadeacimade

80anos,85%têmosteoporose.14

Nossosresultadosdemonstraramaumentolinearda

oste-openia e da osteoporose com o avanc¸o da idade. Além

dosefeitossobreamassaóssea,oenvelhecimentotambém

aumentaoriscodefraturas,independentementeda massa

doosso,eumaumentode20anosnaidadeéacompanhado

deumriscodefraturaquatrovezesmaior.15

O estresse oxidativo (OS) é um mecanismo comum de

patogênesede várias doenc¸as degenerativasassociadas ao

envelhecimento,incluindoosteoporose.16,17Umaumentode

espéciesreativasdeoxigênio(ROS)foiimplicadonaformac¸ão

óssea diminuída associada com o avanc¸o da idade, bem

comoareabsorc¸ãoaumentadaassociada comadeficiência

deestrogênio.16Emlinhacomessaevidência,oaumentoda

produc¸ãodeROSemosteoblastosestimulaaapoptosee

dimi-nuiaformac¸ãoóssea.Apartirdaquartadécada,aformac¸ão

ósseaémenordoque areabsorc¸ão.18 Osníveis séricosdo

hormôniodocrescimento insuline-like, quemodula oefeito

doGHnoosso,tambémdiminuemcomaidade.19

Nosso estudo mostrou maior prevalência de fratura de

antebrac¸o, costelas, fêmur e vertebral, respectivamente.

Segundoaliteratura,afraturavertebraléamanifestac¸ão

clí-nicamaiscomumdaosteoporose.Amaioriadessasfraturas

(cercadedoisterc¸os)éassintomática,diagnosticadacomoum

achadoincidentalemraio-x.20Asfraturasdequadrilsão

rela-tivamentecomunsnaosteoporoseeafetam15%dasmulheres

e5%doshomenscom80anos.Fraturasdeinsuficiência

sub-condraisdacabec¸afemoral,resultantesdeosteopenia,podem

levaraumaperda rápidade cartilagem eosteoartrite

des-trutiva doespac¸o.21 Além disso, asfraturas dorádio distal

(fraturasdeColles)tambémpodemocorreresãomaiscomuns

emmulhereslogoapós amenopausa, enquantoo riscode

fraturadequadrilaumentaexponencialmentecomaidade.

Nossosresultadosmostramumacorrelac¸ãoinversaentre

IMCeriscodeosteopeniaeosteoporose.Dadosdaliteratura

mostramqueobaixopesocorporal(menosde58kg)está

asso-ciadocomoaumentodoriscodeosteoporoseedefraturas.

Aperdade pesoapós os50 anosnasmulheresaumentao

riscodefraturadequadril,enquantooganhodepesodiminui

esserisco.22,23

Estarnoclimatériotambémfoifatorderiscocom

signifi-cânciaestatísticaemnossoestudo.Ataxadeperdaósseaem

mulherescomhipoestrogenismonapós-menopausa é

pro-vavelmentecercade0,5%-1,5%porano,comumapequena

porcentagemdemulheres“perdedorasrápidasdeosso”que

podem perder 3%-5% de massa óssea por ano. A taxa de

perdademassaósseaéaltamentedependentedofator

hor-monal, de fatores ambientais e genéticos. Em um estudo

longitudinalcom 272mulheressaudáveisnapréena

peri-menopausa, não houve perda ósseaem mulheres fora do

climatério,enquantoaperdaósseaaceleradafoiobservada

nosdoisatrês anosanterioresàcessac¸ãodamenstruac¸ão,

comcorrelac¸ãosignificativaentreataxa deosso perdidoe

elevac¸ãodohormôniofolículo-estimulante(FSH)eos

marca-doresdometabolismoósseo.24–26

Encontramostambémqueahisterectomiaseriaumfator

de protec¸ão para osteopenia enão conseguimos encontrar

uma explicac¸ão plausível para essa protec¸ão, pois vai de

encontroàliteratura,querelatadiminuic¸ãodamassaóssea

pós-histerectomia.27–29Essavariáveléindependenteda

oofo-rectomia,quefoianalisadaseparadamenteenãodemonstrou

significânciaestatística.Essaanálisepodetervieses,poisnão

foram controlados fatoresconfundidores, como hábitos de

vidaepassadoreprodutivodaspacientes.

Conclusão

Nossoestudodemonstrouqueaprevalênciadeosteopeniaé

maiordoqueadaosteoporoseequeidadeavanc¸adae

clima-tériosãofatoresderiscoparaambososdesfechos,enquanto

IMC acima de 25 e histerectomia prévia foram fatores de

protec¸ão.Paraodesfechodefraturas,osriscoscom

signifi-cânciaestatísticaforamidadesuperiora50anoseosteopenia

ouosteoporose.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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