La salud comunitaria en los equipos de atención primaria: objetivo de dirección

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Atención

Primaria

ORIGINAL

La

salud

comunitaria

en

los

equipos

de

atención

primaria:

objetivo

de

dirección

Carme

Nebot

Adell

_,

_Maribel

_Pasarin

_Rua

_,

_Jaume

_Canela

_Soler

_,

Clara

Sala

Alvarez

_y

_Alex

_Escosa

_Farga

a_{SAPMuntanya-Dreta,ÀmbitAtencióPrimàriaBarcelonaciutat,ICS,Barcelona,Espa˜na} b_{AgènciadeSalutPúblicaBarcelona,Barcelona,Espa˜na}

c_{UniversitatdeBarcelona,Barcelona,Espa˜na}

Recibidoel21dediciembrede2014;aceptadoel24deoctubrede2015 DisponibleenInternetel24demayode2016

PALABRASCLAVE Atenciónprimaria desalud; Saludcomunitaria; Procesodetomade decisiones Resumen

Objetivo:Describir elprocesodedesarrollodelasaludcomunitaria(SC)enunterritorioen queladirecciónterritorialdeAtenciónPrimariadecidióincluirlacomolíneaestratégicaensu hojaderuta.

Dise˜no:Investigaciónevaluativamediantetécnicascualitativas,incluyendoanálisisDAFOen SC,en2etapas(estudiobietápico).

Emplazamiento:EquiposdeAtenciónPrimariadelInstitutoCatalándelaSaludenBarcelona.

Participantesycontexto:Elámbitodeestudiosonlos24EAPdelServiciodeAtenciónPrimaria Muntanya-DretadelaciudaddeBarcelona,referentesdeuntotalde557.430habitantes,con untotalde904profesionales.

Método: 1.a_{fase:constitucióndeungrupodetrabajoenSC;identificacióndelosproyectos} comunitariosenelterritorioconcuestionarioadhoc;análisisDAFO.2.a_{fase:apartirdelas} necesidadesdetectadasenlafaseanteriorseelaboróunplandeactividadesformativasenSC: tallerbásico,talleravanzadoyjornadadeintercambiodeexperienciasensaludcomunitaria.

Resultados: Ochentaprofesionalesdelosequiposrecibieronformaciónespecíficaenlos4 talle-res realizados,uno deellos denivel avanzado; serealizaron 2jornadas deintercambio de experienciasenlasqueparticiparon165profesionalesdelosequiposdelterritorioyenlasque sepresentaron22experienciaslocales.Delos24EAP,6hanefectuadodiagnósticocomunitario en2013.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:cnebot.bcn.ics@gencat.cat(C.NebotAdell). http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.10.009

0212-6567/©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:AunquelaSCestáciertamentedesarrolladaendeterminadasáreas,distatodavía detenerunpapelrelevanteenelmodelodeatención.Suexpansiónvaadependerdelsoporte directivo,laimprontacomunitarialocalyelpropioEAP.

©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Primaryhealthcare; Communityhealth; Decisionmaking process

Communityhealthinprimaryhealthcareteams:amanagementobjective

Abstract

Objective: Todescribetheprocessofdevelopmentofcommunityhealthinaterritorywhere thePrimaryHealthCareboarddecidedtoincludeitinitsroadmapasastrategicline.

Design:Evaluativeresearchusingqualitativetechniques,includingSWOTanalysison commu-nityhealth.Two-stepsstudy.

Location: Primarycareteams(PCT)oftheCatalanHealthInstituteinBarcelonacity.

Participantsand/orcontext: The24PCTbelongingtotheMuntanya-DretaPrimaryCareService inBarcelonacity,with904professionalsserving557,430inhabitants.

Method: Application ofqualitativemethodology usingSWOTanalysis intwo steps (two-step study).Step 1:Setting upacoregroup consistingoflocalPCT professionals;collectingthe communityprojectsacrosstheterritory;SWOTanalysis.Step2:Fromtheneedsidentifiedin thepreviousphase,aplanwasdeveloped,includingasetoftrainingactivitiesincommunity health:basic,advanced,andaworkshoptoexchangeexperiencesfromthePCTs.

Results:A totalof80teamprofessionalsreceivedspecifictraininginthe4workshopsheld, one of them an advanced level. Two workshops were held to exchange experiences with 165 representatives fromthe local teams,and22 PCTspresenting their practices.In 2013, 6outof24PCTshavehadacommunitydiagnosisperformed.

Conclusions: Communityhealthhasachievedagoodlevelofdevelopmentinsomeareas,but this isnot thegeneral situationin thehealth care system.Its progressiondepends onthe managementsupporttheyhave,thelocalcommunitydynamics,andthescopeofthePrimary HealthCare.

©2016ElsevierEspa˜na, S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Una parte esencial de laAtención Primaria (AP), la salud comunitaria(SC),seorientahacialosdeterminantesdela saludconunaperspectivaintersectorialyparticipativapara mejorarlasaluddelapoblación1,2_{.ElEquipodeAP(EAP)es} unelementoclaveparafomentarlasactividadespreventivas ydepromocióndelasaludensupoblacióndereferencia3_, habiendo evidencia sobre la efectividad de la educación sanitaria yasea parafomentar la implicaciónde los indi-viduosenmejorarloshábitosdeestilodevida4-8_,estimular laaceptacióndeciertoscribados9_{ofavorecerlaadherencia} terapéutica10_{.Apesardeello,laactividadcomunitariade} losequiposha evolucionado hastael momentoenfunción delavoluntariedaddesusprofesionales.

Porsusituacióndeproximidadalapoblación,la orienta-cióncomunitariadeberíaestarplenamenteasumidaporlos EAP,hechoquesinembargonohasucedidodeforma gene-ralizada.ElniveldedesarrolloydeimplicaciónenlaSCes variado, desde aquellos EAPbásicamente centrados en la poblacióndemandantehastaotrosimplicadosenproyectos comunitarioscomoproyectodeequipo.Entrelosextremos, muchosEAPenquealgunodesusprofesionalesdesarrollan y/oseimplicanenproyectoscomunitariosperoconungran

componentedevoluntariedad,debidoenparteaque,hasta el momento,el trabajo comunitario noha formado parte delosobjetivosdeevaluaciónanual11_.Enunestudio reali-zadoennuestroentorno,unadelasbarrerasse˜naladaspara eldesarrollodela orientacióncomunitaria fuela faltade soporteporpartedeladirecciónaestalíneadeactuación delaAP12_.

LadireccióndelServiciodeAP(SAP)Muntanya-Dretade laciudaddeBarcelonainicióunproyectoparapotenciarla SCpromovida desdelos EAP.El presentetrabajo describe elprocesodedesarrollodelaSCenunterritorioenquela direccióndeAPdecidióincluirlacomolíneaestratégicaen ela˜no2010.

Participantes

y

métodos

El ámbito de intervención fueron los 24 EAP de la SAP Muntanya-Dreta de la ciudad de Barcelona, que incluyen los15delSAPMuntanyaaliniciodelproyectoenel2010, máslos9delSAPDreta,incorporadosalamismadirección territorialdeAPenela˜no2011(fig.1).Los24equiposcon 904profesionales (a˜no2014) dan coberturaa un totalde 557.430habitantes.

SAP Muntanya 2010-11 (15 EAP)

- Creación grupo core - Registro actividades

comunitarias - Plan de formacion - Jornada intercambio

experiencias

SAP Dreta 2012-13 (9 EAP)

- Creación grupo core

-Registro actividades comunitarias

-Plan de formacion

-Jornada intercambio experiencias

SAP Muntanya-SAP Dreta 2014-15 (24 EAP)

-Constitucion grupo core SAP Muntanya-SAP Dreta

-Jornada intercambio experiencias SAP Muntanya-SAP Dreta

Figura1 Plandeactuación desarrolladopara elsoporteyelimpulsodela accióncomunitariaenelSAPMuntanya-Dretadel

InstitutCatalàdelaSalutenBarcelona.

Sedefinieron 2 etapas:enla primera se constituyó un Grupo de trabajo de personas expertas en SC del terri-torio (GTSC), se identificaron las actividades y proyectos realizadosporlosEAPdelterritorioenel ámbitodelaSC yserealizóunanálisisDAFOparaidentificaraspectos rele-vantesparaeldesarrollodelaSCenlosEAP.Enlasegunda etapaseelaboróunplandeactividadesformativasenSC, apartirdelasnecesidadesdetectadasenlafaseanterior; elgrupoidentificólanecesidaddedise˜naruntallerbásico, untalleravanzadoyunajornada deintercambio de expe-rienciasenSCparalosprofesionalesdetodoslosEAPdel territorio.

ElGTSCMuntanyaseformócon8profesionalesdelosEAP delazona,seleccionadossobrelabasedeloscriteriosde multidisciplinariedad,experienciayconocimientosdeSC,a quienesselespidióquecolaboraranconelSAPparaorientar las actuaciones a desarrollar, a partir de sus necesidades percibidas.Laagregaciónen2011delos9equiposdelSAP DretacomportólaincorporaciónalGTSCde4profesionales delosEAPdeaquellazona.

Esquema del proceso seguido en el desarrollo de la estrategia 2011-14

2010. Incorporación de la salud comunitaria como línea estratégica (15 equipos)

2011-2012. Creación de un grupo Core

2012. Ampliación del territorio (24 equipos)

2013-14. Formación e intercambio de experiencias

Esquemageneraldelestudio

Tabla1 Matrizdedatosbásicospararegistrodelas acti-vidadesensaludcomunitaria.ServiciodeAtenciónPrimaria Muntanya(Barcelona)

Campo Especificación

EquipodeAtenciónPrimaria(EAP) Nombre Diagnósticodesalud Sí/no

RedAUPA Sí/no

Actividadcomunitaria Nombre A˜noinicio Especificar ActividadconASPB Sí/no Otrasentidades Especificar

Evaluaciones Sí/no

Indicadoresdeevaluación Especificar

Personasqueparticipan Nombresycategoría profesional

Horas/semana Especificar Horas/a˜no Especificar

ASPB:Agenciade SaludPública deBarcelona; AUPS:Actuant UnitsperalaSalut;EAP:EquipodeAtenciónPrimaria. Fuenteyelaboraciónpropias.

Instrumentos

Laidentificacióndelosproyectoscomunitariosenel terri-torioserealizóapartirdeuncuestionariodise˜nadoadhoc, queseacompa˜nódeunaminiguíaparaelregistrodelas acti-vidadescomunitariassiguiendoloscriteriosdelProgramade ActividadesComunitariasenAtenciónPrimaria13_.El cuestio-narioeraanónimo,autocumplimentado,dise˜nadoteniendo en cuenta la bibliografía11,14,15 _{y orientado a conocer las} actividades comunitarias que se estaban realizando. Para mejorarlavalidezdecontenido,miembrosdelGTSC revisa-ronladefinición,comprensión,relevanciaypertinenciade losítems(tabla1).

ParaelanálisisDAFOseenvióuncuestionarioabiertoa los15equiposdelterritorioconelfindequecontestaran, deformaabierta,lasfortalezas,las debilidades,las opor-tunidadesylasamenazasparaeldesarrollodelaSCensu área. Elcuestionario se envió porcorreo electrónico a la

direccióngenéricainstitucionaldecadaunodelosequipos, explicando los objetivos y motivaciones de la encuesta y pidiendounarespuestaen7días.Lasrespuestasse compi-laronenundocumentoExcelquepuedeserconsultadoalos autores.

Procesamientodelainformaciónyanálisis

Para la elaboración del mapa de actividades comunita-rias se realizó un análisis descriptivo de la información cualitativa recogida, realizándose un proceso de valida-cióninternaenelque sedescartaron aquellasactividades registradasquenopodíanserconsideradasdeSC,por perte-necerclaramentealámbitoasistencialdelosEAP,comopor ejemplountallerdepiediabéticoounodeutilizaciónde inhaladores.

Resultados

y

discusión

La sistematización inicial de las actividades comunitarias realizadas por los equipos presentó algunas dificultades metodológicas,debidoprincipalmentealafaltadeconsenso respecto a su clasificación y diferenciación entre activi-dades grupalesderivadas delas consultas,intervenciones aisladasenlacomunidadyactividadescomunitarias corres-pondientesaunplancomunitario.Superadaslasdiferencias decriterioiniciales,seoptóporincluirenelmapatodaslas actividadesencaminadasamejorarlasaluddelapoblación con participación de la comunidad,correspondieran a un plancomunitarioono.Seidentificaron70actividades comu-nitariasenlasqueparticipanlos24equiposdelterritorio, queseagruparonen13categoríasdeacuerdoconla clasifi-cacióntemáticadelaAgenciadeSaludPúblicadeCatalunya enrelaciónconlapromocióndelasaludylaprevenciónde laenfermedad16_(tabla2).

El análisis DAFO permitió identificar 9 debilidades, 17 amenazas,14fortalezasy14oportunidades.Enla tabla3 se muestran las que fueron nombradas por 3 EAP o más. Laimplicacióndelequipo,lamotivaciónylacapacidadde organizaciónfueron considerados comoprincipalespuntos fuertesporlosprofesionalesy,entrelasoportunidades,las de conocer la comunidad y la diversidad cultural. Como debilidades,lapresiónasistencial,consuspicos estaciona-lesylaacumulacióndetareasdelosprofesionales.Como amenazas,lasdificultadesparala participación comunita-riaasí comoparallegaraconsensuar objetivosypriorizar intervenciones. Lamayoría delosentrevistados se˜nalaron laimplicacióndelosprofesionalescomounafortalezapara eldesarrollodeactividadescomunitarias,hechoquepone de relievela óptima situación del equipo para poder lle-var a cabo las intervenciones con la comunidad; por el momento,espocofrecuentequedichaimplicaciónafectea todossusmiembros,perosedebeconsiderarcomounactivo potencial.Porotraparte,elaumentodeactividad asisten-cialespercibidoporlosprofesionalescomounadebilidad, hechoqueconvierteennecesarialarevisióndelas activi-dadesrutinariasdelosequiposconelpropósitodepriorizar aquellasdemayorniveldeevidenciasobreaquellasqueno aportan valor a la salud de los ciudadanos. La reorienta-cióncomunitariadelaAPdeberíaconduciralaimplicación de los pacientes/ciudadanos en la gestión de su salud;

Tabla 2 Actividadesdesaludcomunitaria enlosEAPdel ServiciodeAtenciónPrimaria Muntanya-Dreta(Barcelona), 2013

Gruposdeactividades EAP

Actividadfísica 11

Etapamaterno-infantil 11

Saludyescuela(enlace) 8

Determinantessocialesdelasalud 7

Enfermedadescrónicasa ₆ Alimentaciónsaludable 4 Tabaco 2 Lesionesexternas 2 Saludemocional 2 Saludymujer 2 Drogas 1 Saludsexual 1 Otros

Divulgaciónensalud(radio,prensa,etc.) 7

Remedioscaseros 1

Testamentovital 1

Tallersobreleydedependencia 1 Deteccióndesituacionesderiesgoen

personasmayores

1 Deteccióndeproblemasdeconvivenciaenel

vecindario

1 Relajaciónenadolescentes(alumnos

bachillerato)

1 EAP:EquiposdeAtenciónPrimaria.

Fuenteyelaboraciónpropias. a _{Incluyesoportealoscuidadores.}

ellocontribuiráalaracionalizacióndelautilizacióndelos recursos.

El GTSCidentificó lanecesidad dedefinir unprograma deformación17,18_{,asícomodepromover víasparala} difu-sióndelasexperienciasexitosas.Elprogramadeactividades formativasenSCsedefinió enuntaller básicoyuntaller avanzado, dise˜nadosambos de acuerdo con las necesida-desdelosequipos,asícomounajornadadeintercambiode experienciasenSC.Eltallerbásicoseproponíaquelos pro-fesionalesdeunEAPincorporaranlashabilidadesmínimas necesariasparainiciarunprocesocomunitario,sobrelabase delarevisióndelosprincipalesconceptosrelacionadoscon laSCyelenfoquedelosdeterminantessocialesdelasalud. Eltalleravanzadosedirigíaaldesarrollodemecanismosde evaluacióndelasactividadesdeproyectospropiosde algu-nosEAPparticipantes.Tantoelbásicocomoelavanzadose construyeronsobrela basedealgunas delas experiencias localesycontaronparasudesarrolloconlacolaboraciónde laAgenciadeSaludPúblicadeBarcelona.

Para la elaboración de los contenidos de los talleres básicoyavanzadoseutilizarontécnicasdegruposde con-sensoconinformantesclave.Seoptóporunametodología enbasealaspreguntasdeaprendizajequesurgíandel análi-sisdeexperienciasseleccionadasdealgunosEAPdelazona (cursos).

Serealizaron2jornadasdeintercambiodeexperiencias enlas que sepresentaron 22 intervenciones con untotal

Tabla3 AnálisisDAFOsobresaludcomunitaria.Serviciode AtenciónPrimariaMuntanya(Barcelona),2010

Debilidades Amenazas Aumentodelaactividad asistencialen determinadasépocas dela˜no(5) Cargasdetrabajoala horadeinteractuar; acumulaciónde actividades(5) Elevadademanda asistencial(5)

Pocoreconocimientopor partedelaempresahacia laimplicación comunitaria(3) Faltadeformación específica(3) Difícilparticipación comunitaria(6)

Dificultadparaconsensuar objetivosypuntos deintervención(6) Problemassocialesy económicosenlasfamilias (4) Faltaderecursos (públicos...)(3) Latendenciapolítica apromoverlasalud comunitariadesdela atenciónprimarianose traduceenacciones concretasytodavía dependedelvoluntarismo delosprofesionales(3) Pocoreconocimientopor partedelaempresa(3) Presiónasistencial. Incrementodelademanda, sobrecargadelas enfermeras(3) Fortalezas Oportunidades Implicacióndelequipo

einterésdelos profesionalespara actividadescomunitarias (12) Fuentedemotivación. Organizacióny flexibilidadhoraria(12) Experienciayformación específicadealgunos miembrosdelequipo entemasdesalud comunitaria(3)

Conocermejorlapoblación ysuentorno(6)

Diversidadcultural(6) Implicacióndelosequipos enelentornocomunitario (4)

Participaciónactivaenlas actividadesdelbarrio(4) Coexistenciadeunplan comunitario(3) Colaboración(teóricay deseada)delaASPB(3)

Entreparéntesis,númerodeequiposdeatenciónprimariaque laidentifican.

ASPB:AgenciadeSaludPúblicadeBarcelona. Fuenteyelaboraciónpropias.

de 165 asistentes. Así mismo, se realizaron 3 ediciones del taller de nivel básico y un taller de nivel avanzado, cada una de ellas para 20 asistentes (tabla 4). Todas ellasfueron muybienrecibidas por partede los profesio-nalesdelosequipos,considerandoelnúmerode participan-testantoenlostallerescomoenelnúmerodeexperiencias presentadasenlasjornadasdeintercambio.Especialmente valorado fueel hecho de que los contenidos del plan de formaciónestablecidoporlaorganizaciónsedise˜naran ad hocparacadaunodelos2territorios,teniendoencuenta los condicionamientos específicos en cada uno de ellos.

Tabla4 ActividadesformativasenSaludComunitaria.SAP Muntanya---Dreta.Período2011-2014

Actividadformativa Total participantes Periodo Jornadade intercambio Muntanya 75 Junio2011 Jornadade intercambioDreta 90 Abril2013 Curso-tallerbásico (MuntanyayDreta) Muntanya:20 Dreta:40 SAPMuntanya: Mayo2011 SAPDreta: Febreroy octubre2014 Curso-talleravanzado (Muntanya) 20 Noviembre 2011

Fuenteyelaboraciónpropias.

A partir de las actividades de formación, las jornadas de intercambioyelconocimientomutuo,todoslosequiposdel territorio tienenidentificado como mínimoun profesional referentedeSCytodossinexcepciónrealizanactividades comunitarias.

Lasdificultadesmetodológicasqueplantealamedición del impacto de las actividades comunitarias sobre la salud suponenuna barrera a su evaluación. La necesidad de evaluar las actividades comunitarias, determinando en qué medida se observan los cambios esperados tras la realización de las mismas implica conocer bien a la poblacióndiana,elegirunaintervenciónposibilistaparalos individuos,asícomodefinirunosobjetivosbiendefinidos19_. Las nuevas tecnologías presentan un enorme potencial tanto por su capacidad para llegar a un mayor número de individuos como para contribuir a evaluación de las mismas,yasetratedeunaevaluacióndeprocesocomode resultados20,21_.

LaexpansióndelaSCenlospróximosa˜nosvaa depen-derdediversosfactores,deloscualesesrelevantedestacar 3: el soporte directivo del que dependeel equipode AP, la improntacomunitaria delbarrio dondepresta atención el equipoytambiéndelavisióncomunitariaque tengael propioequipo.Delas3dependerálacapacidaddelequipo para interactuar con los líderescomunitarios, la existen-ciadeloscualesserádeterminanteparapoderdesarrollar muchos delosproyectos, identificarlas necesidadesdela comunidadyestablecersusprioridadesdeacuerdoconun plancomunitario. Esnecesarioque esténidentificadoslos diferentesactores,institucionesyprofesionalesconlosque crear sinergias y complementar las intervenciones. Tener claralaidentificacióndelasnecesidadesdelosequiposes soloelprimer pasoparaavanzareneldesarrollodelaSC yconvieneseguiraunandoesfuerzosparaquedicho enfo-que seaasumidopor todoscomo elemento esencialde la AP. El propósito de este artículo ha sido detallar el pro-cesoseguidohastaahora;cabráesperaralgunosmesespara poderanalizarelimpactodelasaccionesrealizadashasta elmomento.

Puntos

clave

Loconocidosobreeltema

--- ElEAPestáenunaposiciónexcelenteparainfluiren lamodificacióndelosestilosdevida,porsurelación mantenidaconlospacientesyporelroldelos pro-fesionalescomomodeloycomoreferentesdesalud paralacomunidad.

--- La falta de apoyo por parte de la institución es considerada un hecho obstaculizador para el des-arrollodelaSCmientrasqueelsoporteyformación específicasonpercibidosporlosprofesionalesdeAP como elementos motivadores, fundamentales para suimplicaciónenlasactividadesdelasalud comu-nitaria.

--- Lasactividadesensaludcomunitariadebenemanar delanecesidadsentidaporlacomunidadyelequipo debeactuarcomoun elementoesencialenla res-puestaaesanecesidadencolaboraciónconelresto deactorescomunitarios

Quéaportaesteestudio

--- Elestudiodescribeelprocesodeconsenso bottom-upytop-downparaeldesarrollodelasactividades de salud comunitaria en un territorio extenso de poblaciónurbana.

--- Lasistematizacióndelregistro deactividades con-tribuyeamejorarlaclasificaciónentreactividades grupalesycomunitarias.

--- Lasaludcomunitaria deberealizarsecon yparala comunidad,yparaelloloscuadrosdirectivosdelas organizaciones de salud deben incorporarla en su hojaderuta.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Los autoresagradecen aXavierBlancafort, Natividad Cas-tells, FrancescaFornons, M. JesusVazquez, MariaBosom, Isabel Montaner, Toni Calero, M. Antonia Llauger, Gloria Muniente, Carmen Quintela, Raquel Royo, miembros del grupo de Salud Comunitaria del SAP Muntanya-Dreta su entusiasmo, rigor y compromiso. Sin su colaboración no hubierasidoposibledefinirelcaminoaseguirpara conso-lidareneldesarrollodelenfoquecomunitarioenatención primaria.

Con la publicación de este artículo sus autores quie-renagradecerespecialmentealosprofesionalesdelosEAP sus esfuerzos por incorporar la salud comunitaria en su agenda.

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