Definición: SM 3M Health Care Academy. 3M All Rights Reserved. SM 3M Health Care Academy. 3M All Rights Reserved 3

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3M Health Care AcademySM

3M Health Care Academy

SM

Ulceras por Presión:

Prevención y Tratamiento

EU Lilian Araya R.

lnaraya@mmm.com 3M Health Care AcademySM

Ulceras por Presión (UPs)

Definición:

Daño localizado de la piel y/o tejido subyacente, usualmente sobre una prominencia ósea,

como resultado de presión, o presión en combinación con cizallamiento. Existe un

número de factores contribuyentes asociados a la formación de las UPP. Sin embargo, la influencia de éstos factores aún debe ser elucidada.

Se está comenzando a hablar deLesiones por Presióny posiblemente en un futuro cercano

cambie la manera de referirnos a las Ulceras por Presión.

Ulceras por Presión

(Kosiak, 1993) Piel Tejido graso Músculo Muerte celular Compromiso local del suministro de sangre

0xígeno Nutrientes Desechos Metabólicos Isquemia Prominencia ósea

Presión

Cizallamiento Superficie externa (ej. Colchón)

ULCERA POR PRESION

Etiología:

Ulceras por Presión

Factores extrínsecos (humedad, cizallamiento, fricción, irritantes cutáneos)

Factores intrínsecos

(arquitectura de la piel y perfusión del tejido)

(Braden y Bergstrom, 1987) Movilidad disminuida Actividad disminuida Percepción Sensorial disminuida

Desarrollo

de UPs

Tolerancia

Tisular

Presión y

Tiempo

exposición

Factores Contribuyentes:

Ulceras por Presión

PRESIÓN SOBRE PROMINENCIA ÓSEA: •Oclusión capilares de la dermis

•P°> 32 mmHg

•T° = ó > 2hrs

ISQUEMIA:

•Falta de aporte sanguíneo al tejido

Mecanismo de Desarrollo:

Ulceras por Presión

Sobrecarga o presión: elemento siempre presente.

•El daño depende de su magnitud y duración.

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Piel Normal

Estadios de las UPP

Los sistemas de clasificación son una medida de la profundidad del daño del tejido

•NPUAP (EEUU): estadios

•EPUAP (Europa): grados

Cambios NPUAP (2007)

•Descripciones revisadas

•Adiciones o nuevos estadios: - Daño profundo tisular - Categoría sin estadio

UPP de Estadio I

• Área localizada de piel intacta con eritema que no palidece, usualmente sobre una

prominencia ósea.

• Descripción más detallada:

– La zona puede ser dolorosa, dura, suave, presentar frío o calor comparada con el tejido adyacente.

UPP de Estadío II

• Herida con pérdida de espesor parcial de dermis, que se presenta como una úlcera poco

profunda con un lecho de herida rojo-rosado, sin esfacelo. También puede presentarse como una flictena con suero, intacta o rota

– La úlcera se presenta poco profunda, brillante y sin esfacelo o moretón* .

(*La presencia de un moretón es indicativo de daño tisular profundo)

UPP de Estadío III

• Herida con pérdida de espesor total. El tejido graso subcutáneo puede ser visible, pero el

hueso, tendón o músculo no están expuestos. Esfacelo puede estar presente, pero no impide observar la profundidad de la pérdida del tejido. Puede incluir socavones y túneles.

– La profundidad varía según localización anatómica. – Áreas con adiposidad desarrollan UPP estadio III profundas.

UPP de Estadío IV

• Pérdida de espesor total del tejido con exposición de hueso, tendón y/o músculo.

Esfacelo o escara pueden estar presentes en parte del lecho de la herida. Socavones y túneles están habitualmente presentes.

– La profundidad varía de acuerdo a la localización anatómica.

– Estas úlceras pueden extenderse hacia el músculo y/o estructuras de soporte (fascia, tendón) haciendo posible una osteomielitis

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Sospecha de Daño Tisular Profundo

• Área localizada violeta o marrón de piel intacta y descolorida o de flictenas con sangre

debido al daño por presión y/o cizallamiento de los tejidos blandos subyacentes. El área puede estar precedida por dolor, induración, reblandecimiento, calor o frío comparada con los tejidos adyacentes

.

– La evolución puede presentar una flictena delgada sobre un lecho de herida oscuro o puede estar cubierta por una escara – La evolución puede llevar a una rápida

exposición de tejidos adicionales

UPP No Clasificable

• Pérdida de espesor total en que la base o lecho de la úlcera esta cubierta por tejido desvitalizado (amarillo, marrón, gris, verde o café) y/o una escara (marrón, café o negra).

– Hasta que suficiente tejido desvitalizado o escara sean removidos para exponer la base de la herida; la verdadera profundidad y por tanto, el estadio no puede ser determinado

Previniendo las Ulceras por Presión

¿Por qué el énfasis en la prevención de las UPP?

•Evitar un dolor innecesario, la angustia e incluso la muerte del paciente

•Tiene un costo en dinero menorque su tratamiento

•La mayoría (95%) de las UPP son prevenibles

La prevención exitosa de las UPP resulta a partir de:

•Trabajo con equipo multidisciplinario para implementar un programa de atención

integral

•Aproximación clínica basada en la evidencia existente

Previniendo las Ulceras por Presión

Recomendaciones para la Inspección de la Piel:

Asegúrese:

1. Que la evaluación completa de la piel del paciente forme parte del protocolo de prevención

de piel.

2. De capacitar al personal de salud en cómo identificar alteraciones en piel que incluyan: aumento de calor localizado, edema, induración y eritema blanqueable.

Nota: Esta evaluación de piel debe realizarse en todos los individuos, sin embargo, hay evidencia que las UPP grado 1 No siempre se detectan en individuos con piel oscura, porque las áreas de enrojecimiento no se identifican fácilmente.

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Previniendo las Ulceras por Presión

3. Que la frecuencia de la evaluación de la piel:

• Sea tan pronto como sea posible, pero dentro de las 8 hrs. de admisión

• Como parte de cada evaluación de riesgo, dependiendo de la evaluación de riesgo del paciente

• Antes de dar de alta al enfermo.

• Aumente la frecuencia de la evaluación de la piel en respuesta a cualquier deterioro de la evaluación general del paciente

4. Inspeccione la piel, buscando zonas de eritema, en pacientes identificados con riesgo de tener UPP. “Evite posicionar al paciente sobre el área del eritema”, cuando sea posible.

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Previniendo las Ulceras por Presión

5. Incluya los siguientes factores en la evaluación de la piel:

•Temperatura de la piel

•Edema

•Cambios en la consistencia del tejido en relación al tejido circundante

•Dolor o disconfor en zonas relacionadas a presión

6. Evalúe la piel bajo y alrededor de los dispositivos médicos al menos 2 veces al día.

7. Registre la evaluación realizada

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Previniendo las Ulceras por Presión

Estrategias de prevención de las UPP:

•Valoración del riesgo

- Herramientas de valoración del riesgo

•Valoración diaria de la piel

•Valoración pre quirúrgica de la piel (si corresponde) •Reducción de los factores de riesgo

- Minimizar la presión

- Minimizar la fricción y el cizallamiento - Manejar la incontinencia y controlar la humedad - Mantener una adecuada nutrición

- Educar al paciente/cuidador/familia

•Evaluación de las intervenciones

Previniendo las Ulceras por Presión

La valoración del riesgo

se utiliza para identificar:

•Pacientes en riesgo

•El nivel de riesgo

•El tipo de riesgo

Herramientas de Valoración del Riesgo:

•Herramienta ideal

- Alta sensibilidad y especificidad -Buen valor predictivo,

- Fácil de usar -Criterio claro y definitivo

- Aplicable a diferentes entornos de atención médica

•Herramientas disponibles:

•Escala Norton (1962)*, Escala Gosnell (1973),

•Escala Knoll (1985), Escala Waterlow (1985), Escala Braden (1987)*

*En las guías AHCPR se mencionan las escalas de Norton y Braden como apropiadas

para usar en la valoración del riesgo de UP por la cantidad de investigación clínica que

apoyan su validez y confiabilidad

AHCPR – Agency for Healthcare Research and Quality

Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Minimizar la Presión:

•Si la condición médica no permite la movilización del

paciente, considere el uso de colchones o camas especialmente diseñadas.

•Considere el cambio de posición según:

-la superficie de redistribución de presión - La tolerancia del tejido

- Nivel de actividad y movilidad - Condición médica - Objetivos del tratamiento - Condición de la piel - Confort del paciente

Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Minimizar la Presión:

•Establezca un protocolo de liberación de presión:

frecuencia y tiempo

•Evite posicionar al paciente sobre áreas con eritema no

blanqueable cuando sea posible.

•Evite apoyar sobre dispositivos médicos o sobre bacinillas o chatas.

•Posicione la Cabecera o decúbito lateral a, o por debajo

de 30°. Evite los 90°.

•Pacientes en riesgo usar dispositivos de redistribución de la presión

•Usar dispositivos de redistribución de la presión en la sala de operaciones para individuos de alto riesgo, revisando los protocolos correspondientes.

•Evite los anillos de espuma, donuts o piel de oveja sintética para la redistribución de la presión

Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riego

Individuos en Prono:

• Use superficies para aliviar la presión de la cara y el cuerpo.

• En cada rotación evalúe las áreas del cuerpo que puedan estar en riesgo por la posición prono

(mamas, rodillas, tobillos, pene, clavículas, cresta iliaca, pubis).

Individuos en Sentados:

• Provea una adecuada inclinación de la silla, un soporte para los pies y brazos.

• Si el paciente presenta UPP sacra, coxígea o isquiática, limite la frecuencia de sentar a silla a máximo 3 veces al día por períodos de 60 min o menos.

• Evite sentar al paciente en 90° cuando tenga úlcera isquiática

• Los cojines deben usarse con un cubre cojín o forro que no quede a tensión y elija aquellos cojines que minimicen la temperatura y humedad

Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Dispositivos de Posicionamiento:

• No use cojines tipo donut, rodelas o picarones

• No se debe usar para elevar los talones:

- Piel de oveja sintética - Dispositivo tipo donut - Bolsas de suero - Guantes con agua * Sí se puede usar la piel de oveja natural.

Talones:

• Asegúrese que los talones están elevados de la superficie de la cama

• Mantenga las rodillas flectadas de 5 a 10°

• Evite presionar el talón de Aquiles y el desarrollo de Pie Equino

• Use cojines de espuma bajo toda la pantorrilla o zona gemelar

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Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Superficies de apoyo:

Para la selección considere:

• Nivel de movilidad e inactividad del paciente

• Necesidad de manejo de microclima y disminución de cizallamiento

• Tamaño y peso del individuo

• Riesgo de nuevas UPP

• Numero, severidad y localización de UPP existentes

• Continúe reposicionando al paciente que este sobre el dispositivo de redistribución

• Considere superficies de soportes activas para pacientes en alto riesgo de UPP cuando no se

pueda reposicionar manualmente.

• Para limpieza y mantención, siga las instrucciones del fabricante

Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Dispositivos Médicos:

• Retire los dispositivos médicos tan pronto como sea posible

• Bajo los dispositivos médicos mantenga la piel limpia y seca

• Reposiciones los dispositivos médicos, si está indicado o sea posible.

• Siempre evalúe que no se desplace el tubo endotraqueal

• No posicionar al paciente directamente sobre el dispositivo médico

• Provea soportes de apoyo para disminuir la presión y cizallamiento bajo dispositivos médicos

• Considere el uso de apósitos profilácticos, teniendo en cuenta, la habilidad para controlar el microclima, la facilidad de aplicación y remoción, que permita evaluar la piel frecuentemente (adhesivos de silicona), la localización anatómica donde se aplicará, el tamaño correcto, su espesor, la localización anatómica, tipo y objetivo del dispositivo medico.

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Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Minimizar la Fricción y el Cizallamiento:

•Limpie y seque la piel tan pronto como sea posible después de

cada episodio de incontinencia

•Use sábanas o dispositivos especiales para levantar, girar o

transferir a los pacientes (sabanilla transversal).

•Utilice barras de trapecio o tecle, para pacientes con movilidad en la cama

•Aplicar apósitos transparentes o hidrocoloides sobre las

prominencias óseas para reducir la fricción y cizallamiento

(Guías para la Prevención y Manejo de las UP de la WOCN, 2003)

Previniendo las Ulceras por Presión

Reduciendo el Riesgo

Preservando la Integridad de la Piel

•Desarrolle e implemente un plan individualizado para manejo de la incontinencia

•Limpie la piel suavemente con limpiadores de piel de pH balanceado

•No masajee ni friccione la piel en riesgo de UPP

•Proteja la piel a la exposición con un producto de barrera para reducir el riesgo de daño por presión

•Considere usar un humectante de piel para hidratar la piel seca y con el fin de disminuir el riesgo del daño.

•Use pañales o calzones absorbentes para retirar la humedad de la incontinencia y mantenerla lejos de la piel

•No Use “Pañales Profilácticos”

•Use un sistema de bolsa para contener la orina o materia fecal

Previniendo las Ulceras por Presión

Terapias Emergentes en Prevención de UPP

Control del Microclima:

1. Cuando seleccione la superficie de apoyo, considere su capacidad de controlar la humedad y temperatura.

2. No aplique, directamente, sobre la superficie de la piel o upp dispositivos para aumentar temperatura como bolsas de agua caliente, pads calentadores, etc.

Géneros o Textiles (ropa de cama):

• Considere usar géneros parecidos a la seda en vez de algodón para disminuir la fricción o cizallamiento.

Estimulación Eléctrica de los Músculos:

• Se usa en algunos pacientes con lesión de médula espinal

Previniendo las Ulceras por Presión

Terapias Emergentes en Prevención de UPP

Apósitos Profilácticos:

Consideraciones para la elección:

•Habilidad para controlar el microclima

•Facilidad de aplicación y remoción

•Que permita evaluar la piel frecuentemente (adhesivos de silicona)

•Localización anatómica donde se aplicará

•El tamaño correcto Además de:

1. Considerar el uso de espumas de poliuretano sobre las prominencias óseas expuestas a fricción y cizallamiento

2. Inspeccionar la piel buscando signos de UPP en cada cambio de apósitos o al menos diariamente. 3. Reemplazar el apósito si se daña, desplaza, suelta o está excesivamente húmedo.

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Previniendo las Ulceras por Presión

Nutrición:

•Evalúe la condición nutricional al ingreso, en cambios

significativos de la condición clínica o cuando no se observan cambios significativos en la cicatrización de la herida.

•Refiera a un nutricionista a los pacientes que están en riesgo o con lesiones de piel, para por ejemplo:

- Use una escala validada para la evaluación del estado nutricional

- Elaborar el plan de alimentación personalizado para mantener una nutrición adecuada, idealmente rica en calorías 30 a 35 Kcal/kg, proteínas 1,25 a 1,5 grs/kg.

•Evalúe la función renal

•Hidratación adecuada y concordante con las patologías de

base.

Previniendo las Ulceras por Presión

Educación:

•Educar al paciente/cuidadores/familiares acerca de las causas y factores de riesgo del desarrollo de las úlceras por presión y las maneras de minimizar los riesgos

•Ser creativo y utilizar un lenguaje no técnico para

explicar los conceptos de prevención y de

intervenciones críticas

•Actualizar al personal de salud en técnicas de prevención UPP.

Prevención General:

Protectores Cutáneos:

Prevención General:

Apósitos Transparentes Adhesivos:

Prevención General

Espumas Pasivas / Espumas Hidrofílicas

Muchas Gracias!!!

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