Ana María Pons Ruiz MIR1 MFYC Hospital de Sagunto 02/Noviembre/2006

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NEUMONÍA

ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

Ana María Pons Ruiz MIR1 MFYC

Hospital de Sagunto 02/Noviembre/2006

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Índice de la sesión:

Hablaremos de:

• Introducción del tema

• Epidemiología

• Etiología

• Clínica

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Tratamiento

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NAC: Introducción

• Definición: Neumonía (infección aguda del parénquima pulmonar) en paciente extrahospitalario incluyendo la que aparece en las primeras 48 hrs tras un ingreso. • Se excluyen:

– Pacientes inmunocomprometidos – Pacientes inmunocomprometidos – Neumonía por aspiración

– Pacientes internados en residencias o asilos

– Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta diez días tras el alta

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Factores de riesgo de neumonía:

la etiología y la gravedad varían según las características del paciente

– Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día) – Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC) – Malnutrición – Demencia – Edad avanzada – Esplenectomía

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Epidemiología

• Actualmente la NAC es una enfermedad

frecuente (una de las infecciones más comunes) con 1,6-1,8 episodios/1000 habitantes/año

con predominio invernal y en ancianos de sexo masculino.

• El porcentaje de pacientes que ingresan es muy • El porcentaje de pacientes que ingresan es muy

variado: entre 22 y 61% , de los que el 9%

requieren tto UCI.

• Alcanza una mortalidad del 14% , llegando al

20-50% en pacientes ingresados en UCI, y menor del 2% en pacientes con tratamiento ambulatorio.

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Datos hosp. Sagunto año 2004:

(según datos del CMBD)

• 313 altas de diagnóstico de NAC, que son

el 2,9% de los ingresos.

• Supone 2,5 neumonías/1000 habitantes

que requieren ingreso.

• La mortalidad hospitalaria fue del 12,8%.

• Y el 2% fueron dados de alta a la UHD.

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Etiología

• El diagnóstico etiológico se consigue en

40-60%

de los casos dependiendo del

número de técnicas empleadas.

• La etiología va ligada a los factores de

riesgo del

PACIENTE

y a sus

características (grupo de población al que

pertenece).

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Mo. más frecuentes:

• Ancianos (>65ª): S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila.

• EPOC: S. pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, H. influenzae. Si existen bronquiectasias pensar en P. aeruginosa.

• ICC: infecciones virales. • ICC: infecciones virales.

• DM: S. pneumoniae, S.aureus.

• Aspiración: polimicrobiana.

• Tabaquismo: cualquier etiología con un riesgo 4 veces superior

• CE: Aspergillus spp, S.aureus.

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Agentes bacterianos clásicos Streptococcus pneumoniae 20 - 65% Haemophilus Influenzae 3 - 10% Bacilos Gramnegativos 1-8% Staphylococcus Aureus 1- 5% Agentes atípicos Legionella pneumophila 2 - 10% Legionella pneumophila 2 - 10% Mycoplasma pneumoniae 2 - 18% Clamydia Pneumoniae 4 - 15% Coxiella Burnetti 1 - 10% Virus _{2 - 15%} Otros _{1 - 5%} Aspiración _{3 - 10%}

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Factores de riesgo de sospecha de

neumonía por gérmenes no habituales

• Senilidad

• Comorbilidad

• Falta de respuesta a tratamiento empírico

correcto a las 48-72 horas de inicio.

• Presencia de signos radiológicos

indicativos de patógeno no habitual

(cavitación)

• Sospecha de aspiración

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Datos hosp. Sagunto año 2004:

(según datos del CMBD)

• 313 diagnósticos de neumonía

• 12 (3´8%) especificaban el mo., y 7 eran Legionella

• 221 (70,6%) eran NEUMONÍA NEUMOCÓCICA (ag de neumococo en orina), pero realmente

(ag de neumococo en orina), pero realmente solo en 9 se aisló el mo. (7 en HC y 2 en

esputo).

• Por lo tanto el diagnóstico etiológico sólo se obtuvo en 6,7% de los ingresos como

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Caso clínico

• Paciente varón de 57 años • AP:

1. DM en tto con ADO

2. Cardiopatía Isquémica: IMA septal anterior en 1997. En ECOCARDIO VI normal. Prueba de 2. Cardiopatía Isquémica: IMA septal anterior en

1997. En ECOCARDIO VI normal. Prueba de esfuerzo normal clínica y eléctricamente.

Rechazó coronariografía y tratamiento para su patología cardiaca

3. Ulcus gástrico hace 35 años 4. Exfumador hace 15 años

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Enfermedad actual

• Acude a UR por malestar durante los 3 días

anteriores al ingreso, con afectación del estado general, debilidad y sensación de mareo.

• Cuenta cuadro de poliuria y polidipsia acompañado de tenesmo vesical.

• Pérdida de apetito. • Pérdida de apetito.

• No fiebre termometrada aunque refiere

episodios frecuentes de sudoración profusa sin escalofríos.

• Un episodio de vómitos.

• No ha presentado dolor lumbar ni torácico. • No ha tenido tos ni expectoración.

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Exploración física en UR

• TA: 116/90 Tª37,8

FC181

• Analítica: 17000 leucos con neutrofilia, Hb

15 g/dl, Plaq normales, Glu 400, Urea 70

ml/dl, Cr 1.4 mg/dl, Na 129 mg/dl, K

normal

• GSA: pH 7.43, PCO2 29, PO2 70.4, HCO3

18.6, EB. -6, Sat O2 93%

• Sedimento: glucosuria, cuerpos

cetónicos +

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Clínica

• Cuadro clínico típico: comienzo brusco de

menos de 48h con fiebre, escalofríos ,tos

productiva, esputos

purulentos, dolor torácico tipo pleurítico. Suele ir acompañado de soplo

• Cuadro clínico atípico:

comienzo insidioso, fiebre sin escalofríos, tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas y manifestaciones extrapulmonares (artromialgias, cefalea, vómitos, diarrea). acompañado de soplo tubárico, crepitantes, leucocitosis y radiográficamente consol idación lobar o segmentaria con broncograma aéreo (S. Pneumoniae). (artromialgias, cefalea, vómitos, diarrea). Acompañado de condensación no lobar en la radiografía y disociación clínico-radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos

auscultatorios). (Gérmenes atípicos).

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Legionella

La neumonía por Legionella con frecuencia

se presenta de forma similar a la

neumocócica aunque el inicio suele

ser menos brusco y se suele acompañar

de otras manifestaciones como: cefalea,

diarrea, bradicardia e hiponatremia

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Diagnóstico

• El diagnóstico sindrómico se basa en una clínica de infección aguda más infiltrado pulmonar de reciente aparición en Rx tórax no atribuible a otras causas.

• Rx tórax PA y L, y PA en decúbito lateral del lado afecto si sospecho derrame pleural.

lado afecto si sospecho derrame pleural. • En UR: hg y bq, pulsioximetría o GSA. • Recoger en Hª la FC, FR, Tª y TA

(manifestaciones clínicas asociadas a la gravedad).

• Así puedo llegar al diagnóstico, extensión, localización y posibles complicaciones.

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Diagnóstico

• Importante en Hª clínica: comorbilidad,

alcoholismo, contacto con animales,

viajes, historia reciente de consumo

antibióticos, tratamiento crónico con

corticoides e ingresos hospitalarios

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Clasificación de los pacientes

Existe una clasificación (según características del paciente) que determina:

1. Tto ambulatorio-hospitalario-UCI

2. El pronóstico de la enfermedad: riesgo de 2. El pronóstico de la enfermedad: riesgo de

muerte a los 30 días

3. Pruebas complementarias a realizar para el diagnóstico.

Es la clasificación PSI (Pneumonia Severity Inndex) o clase de riesgo de Fine.

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Características del paciente Puntos asignados Puntuación total Factores demográficos Hombres edadMujeres edad

Residencia de ancianos Años Años -10 Años +10 Comorbilidad Enfermedad neoplásica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebro vascular Nefropatía +30 +20 +10 +10 +10

Clasificación de Fine

Examen físico

Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria ≥ 30 TA sistólica <90 mm Hg Temperatura <35º ó >40º Pulso >125 l.p.m. +20 +20 +20 +15 +10 Hallazgos laboratorio PH < 7.35 BUN >10.7mmol/L Sodio <130 mEq Glucosa >13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 .

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Grupos según clasificación de Fine.

Grupo I: < 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad. Puntuación total Grupo de riesgo Riesgo de muerte

≤70 II 0,6-0,7% 71-90 III 0,9-2,8%

91-130 IV 8,5-9,3%

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Fine de nuestro paciente

• 57 (57 años varón)

• 10 (FC>125)

• 10 (Glu>250)

• 10 (Na<130)

• 10 (Urea: 70)

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Lugar de elección para el tratamiento

• Grupo

1 (grupo I de Fine): tto ambulatorio

• Grupo

2 (grupos II y III de Fine): decisión

de ingreso o alta tras período de

valoración y control en el Servicio de UR

del hospital (12-24 h)

• Grupo

3 (grupos IV y V de Fine): ingreso

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Criterios de ingreso en la UCI:

han de cumplirse 1 criterio mayor o 2

menores

Criterios Mayores Criterios Menores • Necesidad de ventilación mecánica •Insuficiencia respiratoria grave ventilación mecánica • “Shock” séptico respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250) •TAS < 90 mmHg •Afectación multilobular (al menos 2 lóbulos)

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¿Qué hacemos con nuestro paciente?

• El paciente necesita tto hospitalario: se

decide ingreso en MI para control y

tratamiento

• No tiene criterios de ingreso en UCI

• Luego hablaremos del tratamiento

• En UR se inicia tratamiento con

Adenosina. La taquicardia presenta

imagen de flúter auricular con conducción

variable. Se añade Manidon en bolo 5 mg

persistiendo flúter con frecuencia aprox de

100 lpm

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Pruebas complementarias indicadas para

el estudio del paciente

• Grupo 1: en la mayoría de los casos no son necesarias. Solo requieren Rx tórax

• Grupo 2 y 3: al requerir estancia hospitalaria efectuaremos gasometría arterial, analítica general, 2 HC, tinción de Gram y cultivo de general, 2 HC, tinción de Gram y cultivo de esputo, y determinación antigénica de

Legionella y neumococo en orina. Si el paciente tuviera derrame pleural se sacaría una muestra de líquido pleural para Gram, cultivo, anaerobios y antígeno de neumococo

.

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Pautas de tto antimicrobiano empírico según Protocolo de la comisión de infecciosas del

hospital de Sagunto (primeras elecciones)

• G.1: Amoxicilina vo + Azitromicina vo • G.2: Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv +

Claritromicina iv • G.3:

• G.3:

1. En la sala: Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv + Claritromicina iv

2. En la UCI: Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv + Claritromicina iv o Levofloxacino iv

• Sospecha de aspiración: Amoxi-Clavulánico iv • Sospecha de P. Aeruginosa: Ceftacidima iv o

Cefepima iv + Ciprofloxacino iv o Tobramicina iv

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Durante la hospitalización

• BEG, eupneico en reposo • AC: normal

AP: crepitantes finos en bases con buena aireación en ambos campos pulmonares. Crepitantes al final de la espiración en 1/3 superior hemotórax dcho

espiración en 1/3 superior hemotórax dcho

• Analítica: 10900 leucos con menos neutrofília que en la anterior, HB 12 mg/dl, Plaq normales, VSG 118mm. Glu 277, Urea 58, Cr 0.9,Fósforo 2.2, ALT 55, AST 47, GGT 84. Resto normal

• Orina: Ag de Legionella positivo

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Tratamiento

• Se inicia tto con Ceftriaxona y

Claritromicina con buena respuesta.

• El paciente está apirético a las 24 horas

presentando buena saturación sin disnea

ni ortopnea

• AC: ritmo sinusal con FC aprox de 75 lpm

• Dada su estabilidad clínica se decide darle

el alta hospitalaria tras 1 semana de

estancia hospitalaria

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Al alta

• Tto:

1. Spectracef (Cefditoreno: cefalosporina de 3ª generación) 400 mg 1/12h 7 días

2. Claritromicina 500 mg 1/12h 7 días 3. Resto de tto habitual

• DIAGNÓSTICO:

1. Neumonía LSD por Legionella

2. TSV revertida en el contexto de proceso infeccioso

3. Descompensación diabética 4. Cardiopatía isquémica crónica

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Bibliografía

• “Conducta y tratamiento en la neumonía adquirida en la comunidad” P. Martínez-Olondris y A. Torres-Martí.

Revista Jano (Medicina y humanidades). N* 1595, febrero 2006

• “Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente adulto

adquirida en la comunidad en el paciente adulto inmunocompetente”. Rev. Esp. Quimioterapia. Diciembre 2003; Vol 16 (n*16)

• “Protocolo para el diagnóstico y tratamiento empírico

inicial de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)” n*46 Enero 2006

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