El rol de la interculturalidad en salud mental desde la perspectiva de los psicoterapeutas

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(1)Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Ciencias Sociales. Subdirección de Investigación y Postgrado Escuela de Psicología Magíster en Psicología Clínica. El rol de la interculturalidad en salud mental desde la perspectiva de los psicoterapeutas. VERÓNICA BELÉN RICO ZAMPETTI. Profesor Guía: Germán Morales Farías Comité de Trabajo de Grado: Alejandro Reinoso y Marcela Cornejo.. Trabajo de Grado presentado a la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile para optar al grado académico de Magíster en Psicología Clínica Enero, 2018 Santiago de Chile, Chile.

(2) Dedicatoria: Le dedico esta tesis a mi familia de origen. Por haberme inculcado siempre la importancia de no olvidar los orígenes y de que gracias a ellos uno es quien es hoy. Porque la inmigración es riqueza y porque todos merecemos ir en busca de una vida mejor.. ii.

(3) AGRADECIMIENTOS: A mi gran compañero de vida Carlos, por haberme apoyado siempre en el inicio, desarrollo y término del trabajo de grado. A Germán Morales, por su apoyo incondicional e ímpetu a pesar de las dificultades encontradas en el camino y por su interés acerca del sufrimiento de un otro intercultural. A mis hermanas y a mis padres, que con su interés y esfuerzo fueron un soporte esencial para la construcción de este trabajo a muchos kilómetros de distancia. A mis queridas compañeras y grandes amigas psicólogas Ana Paula, Marianne y Luisa, por haber sido parte de mi gran familia internacional en Chile y por todo el apoyo mutuo siempre. A la familia Cubillos Zúñiga, que con su cariño y amor me acogieron desde siempre e hicieron mas fácil este largo y por momentos, intenso camino. A la familia Delgado García, por ofrecerme infinitos momentos de amor y cariño que sirvieron para llenarme de energía y continuar con el trabajo. A todos aquellos psicoterapeutas entrevistados que gracias a su afán de colaborar permitieron que la investigación fuera posible. Gracias por su participación, sinceridad y transparencia. A la ONG psicólogos voluntarios de Chile, quienes me transmitieron genuinamente su interés en aportar su granito de arena en el trabajo a través del contacto con ciertos miembros de la organización. iii.

(4) A Nelson Valdés, por ser un gran asesor metodológico, gracias por la paciencia, enseñanza y apoyo mostrado en todo este camino. A la Pontificia Universidad Católica de Chile, por darme la oportunidad de pertenecer a la escuela de psicología y embarcarme en este maravilloso aunque desafiante trabajo del que he aprendido mucho más de lo esperado.. iv.

(5) Resumen El fenómeno migratorio acontecido a Chile ha traído consigo múltiples consecuencias a nivel social, cultural y político en Chile. El aumento de la demanda en salud mental en los inmigrantes también ha sido uno de las consecuencias de los últimos flujos migratorios que han llegado a Chile. En la presente investigación se estudió el rol de la interculturalidad en la salud mental de los inmigrantes. En concreto, se exploraron los motivos de consulta con los que llegaban los inmigrantes al encuentro clínico con el clínico, los recursos y las dificultades de los psicoterapeutas al momento de atender a esta población, así como se quiso dar cuenta del rol que podía tener la formación del psicoterapeuta a la hora de la atención clínica. Se realizó una entrevista semi-estructurada a ocho psicoterapeutas (cuatro hombres y cuatro mujeres) de la Región Metropolitana, quienes atendían tanto en el ámbito público como privado. La información obtenida en la entrevista fue analizada a través de la teoría fundamentada realizando la codificación abierta y axial de los datos. Las respuestas de los entrevistados se organizaron en cuatro grandes categorías; Las implicancias de la diversidad cultural en psicoterapia, La conceptualización del fenómeno migratorio, Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio y Particularidades de la atención clínica con inmigrantes. Asimismo, emergieron dos fenómenos a partir del análisis relacional de los datos: “El shock cultural como determinante social en la salud mental de los inmigrantes” y “La singularidad del otro intercultural en el espacio psicoterapéutico”.. A modo de conclusión se destacan tres importantes agentes. participativos que tienen un rol esencial en la experiencia migratoria, el fenómeno intercultural y sus implicancias en la salud mental de los inmigrantes: El Gobierno de Chile y las políticas y normativas en torno a la migración, la sociedad chilena como agente que debe de acoger desde la inclusión y no discriminación, y a los profesionales. v.

(6) de salud mental quienes deben estar preparados para poder brindar una atención de calidad y con una perspectiva cultural sensible a las necesidades de los inmigrantes.. ÍNDICE. PÁGINA. iv. Abstract. vii. Introducción y formulación del problema. xii. Marco teórico. xxiv. Objetivos generales y específicos. xxv. Preguntas directrices. xxviii. Metodología. xxxi. Resultados. xxxi. Codificación abierta. xli. Codificación axial. xlviii. Conclusiones y discusión. lix. Referencias. lxviii lxxi lxxiv. Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3. vi.

(7) Introducción y formulación del problema Para poder comprender el nuevo escenario chileno debemos tener en cuenta el actual contexto multicultural que se ha hecho presente en el país tras la llegada de miles de inmigrantes en la última década (Martínez, 2003). El gran aumento migratorio producido en Chile, se puede entender entre otros, debido al crecimiento de la economía chilena, la cual se posiciona en el quinto lugar respecto de las mayores potencias de economía en América Latina. La migración latinoamericana en Chile se ha cuadriplicado en números absolutos desde el fin de la dictadura cívico-militar hasta la fecha (INE, 2015), y actualmente los inmigrantes conforman el 2,3 % de la población en Chile (DEM, 2016). Por ende, actualmente Chile se sitúa como un país muy atractivo para los extranjeros, así como un país de oportunidades de emprendimiento y laborales, entre otras cosas, debido a la baja tasa de desempleo la cual conforma el 5.8% de la población (Servicio jesuita a inmigrantes, 2016). La seguridad ciudadana es otro de los factores que consolidan este atractivo debido a la baja tasa de delincuencia y criminalidad existente en el país. Todos estos factores han convertido a Chile en un país receptor de emigrantes (Servicio jesuita a inmigrantes, 2016). La mayoría de flujos migratorios corresponden a migraciones económicas, sin embargo, también existen flujos migratorios que responden a la denominada migración forzada, sobretodo provenientes de contextos sociales y políticos marcados por la violencia, encontrando en Chile el equilibrio político y económico que no proporciona su país. Por ello, la inmigración constituye un desafío a nivel nacional en múltiples niveles, pero sobretodo en el ámbito institucional y político (Rojas & Silva, 2016). En este sentido, el país ha llevado a cabo avances importantes en materia de salud, aunque la mayoría de los esfuerzos se ha enfocado en grupos vulnerables comprendidos por niños, mujeres embarazadas y atención de urgencia a toda la población inmigrante. También se han visto grandes avances a nivel institucional como el el instructivo sobre política migratoria1 en el 2008, el cual busca formar a los diversos órganos de administración del estado en la 1 vii.

(8) temática migratoria así como empoderar al estado con un papel activo en torno a este fenómeno estipulando ejes de acción hacia la integración versus la discriminación de los inmigrantes (Becerra & Altimir, 2012). Por otro lado, se da lugar a la creación del sello migratorio en las municipalidades, el cual alude a una certificación oficial que el gobierno entrega a aquellos municipios que trabajan con una perspectiva intercultural (DEM, 2015). Por último, cabe mencionar los avances en el anteproyecto de ley de migraciones el cual tiene como base el enfoque de derechos humanos, fomentando principalmente la inclusión y la no discriminación (Rojas & Silva, 2016). Con el reciente cambio de gobierno en Chile, se han implementado nuevas medidas migratorias . Algunas de las más relevantes son: el ofrecimiento de regularización en el país para aquellos inmigrantes que residen de manera irregular en el país, el establecimiento de un sistema flexible de categorías sucesivas migratorias (fuera de la condición de turista) que expone el grado de arraigo que el extranjero va logrando en el país. En este sentido, en el futuro la residencia temporal, únicamente se podrá solicitar fuera de Chile y se otorgará por vínculos con chilenos, estudios, trabajo o razones humanitarias.. Por otro lado, se reformulan los visados de residencia temporaria,. creándose junto a ello; una visa temporaria de oportunidades, una visa de otorgamiento internacional y una visa de otorgamiento nacional. Por último, para todo ciudadano haitiano se da lugar a la creación de la visa consular de turismo simple (30 días) o visa de fines humanitarios (12 meses de duración), y para los venezolanos se crea una visa de responsabilidad democrática la cual se deberá de solicitar desde el consulado chileno en Caracas. (Recuperado de http://www.extranjeria.gob.cl/) El proceso de inmigración lleva consigo un desarraigo social, cultural y familiar que podría constituirse como un factor desestabilizador en el bienestar del que migra. Si bien, aún no se recaban antecedentes concluyentes sobre el impacto del proceso migratorio en la salud de las personas, existe investigación que apunta a que serían las variables socioEl instructivo de política migratoria Nº9, es un documento presidencial, correspondiente al año 2008 y que imparte instrucciones sobre la política nacional migratoria. El instructivo tiene como objetivo que se garanticen una serie de principios como la libertad de pensamiento y conciencia, libre circulación, la no discriminación, entre otros. viii.

(9) económicas, estructurales2, así como las diferencias culturales y del idioma las que podrían tener un papel relevante en las condiciones de salud y bienestar de los inmigrantes (Díaz & López, 2013; Becerra & Altimir, 2013, Becerra & Altimir 2012). En términos de prevalencia, actualmente no existe en Chile ningún estudio a nivel nacional sobre la salud mental de la población inmigrante. Sin embargo, se realizó un estudio de menor alcance en la comuna de Independencia, (Rojas, Fritsch, Castro, Guajardo, Torres, & Díaz, 2011) en el cual se evidenció que la prevalencia de trastornos mentales en población inmigrante (17,8%) era inferior a las cifras que se encontraron en la población consultante en atención primaria. Lo llamativo de este estudio fue una alta y sorprendente prevalencia de 29.3% para trastornos mentales en la población inmigrante infanto-juvenil, y en particular durante la etapa de la adolescencia. Estos datos permiten hipotetizar que los niños y adolescentes inmigrantes en Chile pudieran estar afectados en torno a su situación socio-cultural, lo que estaría incrementando las posibilidades de desarrollar algún trastorno de salud mental en el futuro. En este estudio se encontraron predominantemente trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo, lo cual es semejante a lo encontrado en otros estudios (Rojas, Fritsch, Castro, Guajardo, Torres, & Díaz, 2011; Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, 2008). En otra investigación realizada en Chile con inmigrantes peruanos, se encontró que aquellos inmigrantes peruanos que reportaban más discriminación percibida, presentaron mayores niveles de sensibilidad; sentimientos de culpa y de inutilidad. y de depresión; sentimientos de tristeza y. desesperanza (Ubach & Santacana, 2016). En la misma línea, se realizó un estudio en Chile donde se determinó que los gitanos, los pobres indigentes y los peruanos eran los grupos que presentaban mayores niveles de prejuicio y discriminación (González, Saiz, Manzi, Ordoñez, Millar, Sirlopú & Brown, citado en González 2005). Así, se podría 2 Los determinantes sociales estructurales agrupan la estructura social, el nivel educativo, la posición socio-económica y los ingresos. Los determinantes sociales intermediarios aluden a las condiciones de vida y de trabajo, factores biológicos y psicosociales, acceso a alimentación y a sistema de salud. En este escrito nos referiremos a condiciones estructurales agrupando ambas concepciones de determinantes sociales. (Asociación Latinoamericana de Medicina Social. México, 2008). ix.

(10) pensar que la migración en sí misma no es lo que causa problemas de salud mental, sino que las situaciones a las que se enfrentan los migrantes, por ejemplo en el trabajo, las condiciones de vivienda, los eventos traumáticos vividos antes, durante o después de migrar, parecen ser suficientes para entender los altos montos de angustia y estrés, con potenciales problemas de salud mental asociados (Peyrí & Hartman, 2007; Moneo & Larrea 2015). Un dato importante respecto de las condiciones estructurales de vivienda, tiene que ver con lo encontrado en el informe OBIMID (Observatorio Iberoamericano sobre movilidad humana, migraciones y desarrollo) el cual concluyó que en la capital de Chile, el 33% de la población inmigrante vive en un ambiente hacinado (Rojas &. Silva, 2016).. Asimismo, la literatura apunta a que la aparición de sintomatología asociada a trastornos de salud mental en inmigrantes depende mayoritariamente de la manera en que son recibidos en el país de acogida así como de las posibilidades para crear redes de apoyo en el nuevo contexto cultural (Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar, 2016). En lo que respecta al ámbito clínico psicoterapéutico, el fenómeno migratorio implica un gran desafío para los profesionales de la salud mental, donde resulta necesario actualizarse y acercarse a la cultura de la población inmigrante que solicita ayuda (Moneo & Larrea, 2015). Sin embargo, existe escasa investigación en Chile en torno a cómo el fenómeno migratorio, los elementos y factores culturales traspasan la salud mental, la clínica y de cómo esta nueva y actual realidad en Chile es enfrentada por los psicoterapeutas. En un metaanálisis realizado por Brown & Hernández en Chile, se analizaron artículos publicados en revistas nacionales de psicología durante el período 2003-2013, y se concluyó una importante escasez de artículos publicados en torno al fenómeno migratorio. De 1.094 artículos revisados, únicamente 26 abordaban la temática de la migración y de esos 26 exclusivamente dos abordan la relación entre salud mental e inmigración. Además de los artículos de migración se determinó que en una menor proporción se encontraban contextualizados en el escenario chileno (Brown & Hernández, 2014).. Además. consideramos importante poder estudiar este fenómeno desde la perspectiva de los psicoterapeutas, dado que las investigaciones sugieren la importancia y relevancia de. x.

(11) entrevistar a expertos en el área permitiendo la construcción de significados en torno al evento a estudiar, en este caso, el fenómeno migratorio en la salud mental (Bogner, Littig & Menz; Meuser & Nagel, citado en Bolsegui & Fuget, 2006). En función de lo planteado y debido al incipiente crecimiento del fenómeno migratorio en Chile, resulta imprescindible dar cuenta de la implicancia de este fenómeno a nivel nacional en el ámbito clínico. Por lo que este estudio busca explorar el rol que tiene el fenómeno migratorio en la salud mental, así como dar cuenta de factores y aspectos que emergen en el encuentro clínico intercultural entre el paciente y el psicoterapeuta, principalmente determinados por el factor cultural. Esta investigación tiene como objetivo poner el acento y “dar voz” a los psicoterapeutas, a quienes consideramos protagonistas principales en el acceso y conocimiento del fenómeno migratorio dentro de la atención en salud mental. De esta manera buscamos explorar el fenómeno a través de la propia experiencia que han tenido en la particular atención clínica con pacientes inmigrantes. Múltiples investigaciones que han abordado temáticas que emergen dentro del trabajo clínico terapéutico, como por ejemplo; los elementos que emergen en el propio espacio de psicoterapia, las intervenciones terapéuticas en determinadas problemáticas en salud mental, entre otros, han buscado ofrecer una mirada desde la perspectiva de los psicoterapeutas a través de la cual poder desprender conocimientos y teorías acerca de múltiples fenómenos como consecuencia de la propia experiencia profesional (Bas-Sarmiento, Fernández-Gutiérrez, Albar-Marín, & García-Ramírez, 2015; Besser & Moncada, 2013; Etchebarne, Juan, Balbi & Roussos, 2012; Tomicic,Bauer, Martinez, Reinoso & Guzmán, 2009; Moncada, 2007; Mantilla & Sologuren, 2006; Richards,1999).. xi.

(12) Marco teórico Chile está experimentando un proceso de transformación cultural, en tanto se convierte velozmente en un importante país de acogida de inmigrantes, pasando de 192.000 extranjeros en 2002, hasta casi medio millón en el 2016 (Servicio jesuita a inmigrantes, 2016). Un año después, la INE realizada en 2017, aumenta esta última cifra situando en 746.465 el número de inmigrantes que declararon residir habitualmente en Chile en el momento del censo. De los inmigrantes que fueron censados el 66,7% declaró haber llegado al país entre 2010 y 2017. Asimismo, el 50,7% de los inmigrantes proviene de tres países de Latinoamérica: Perú (25,3%), Colombia (14,2%) y Venezuela (11,2%). El 9,9% proviene de Bolivia, el 8,9% de Argentina y el 8,4% de Haití. (INE, 2017). A pesar de estos datos oficiales, en una nota de prensa con fecha de 4 de Abril de 2018, autoridades del Ministerio del Interior indicaron que en Junio del 2017 ya había en Chile 961.000. inmigrantes. y. actualmente. superarían. el. millón.. Recuperado. de. http://www.latercera.com/nacional/noticia/gobierno-cifra-mas-millon-numeroinmigrantes-estan-chile/121733/. En términos de salud, FONASA (Fondo nacional de salud) estima que tiene 576.000 afiliados inmigrantes, y el 55% serían mujeres. Recuperado. de. https://www.biobiochile.cl/noticias/nacional/chile/2018/06/18/fonasa-. estima-que-tiene-576-mil-migrantes-afiliados-55-corresponde-a-mujeres.shtml Teniendo en cuenta lo anterior, parece imprescindible prestar atención a los procesos que subyacen a estos fenómenos migratorios, y para ello se amerita revisar algunos conceptos teóricos que nos ayuden a comprender en qué se basan y cómo se desarrollan. Al llegar a un nuevo país, las personas inmigrantes traen consigo su propia cultura, lo que complejiza el proceso de adaptación e inserción en la sociedad que los recibe. Desde el enfoque de las competencias culturales, la persona inmigrante es aquella que se desplaza a otro país en busca de una vida nueva, no exclusivamente para mejorar su situación laboral o económica (Qureshi & Collazos, 2006).. xii.

(13) La cultura3 enmarcaría el por qué, el cómo y el qué de las cosas, así como el actuar de los individuos determinado por sus reglas implícitas. Estas reglas se irán incorporando en el actuar de los individuos a través de un proceso de aprendizaje, desde el nivel más macro hasta el nivel más micro (Crespo & Monsalve 2008). Tylor (1871), el autor de la primera definición antropológica de cultura propone lo siguiente: “La cultura o civilidad entendida en su más amplio sentido etnográfico es aquel conjunto que comprende el conocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho. Las costumbres y todas las capacidades y hábitos adquiridos por parte del hombre como miembro de una sociedad” (p.29). Existen múltiples conceptos asociados al término de cultura como por ejemplo; aculturación, interculturalidad, multiculturalidad, estrés aculturativo, hibridación cultural, los cuales serán definidos brevemente a continuación y relacionados con la salud mental en inmigrantesLa aculturación4 es definida por Berry (1990), como el proceso en el cual las personas experimentan transformaciones internas y conductuales debido la influencia del contacto con otra cultura, convirtiéndose en partícipes de los cambios de su cultura. Este autor señala, que existirían cuatro posibles estrategias de aculturación; la integración aludiría al deseo de mantener la identidad cultural de origen a la vez que existe una apertura a la nueva cultura de acogida, la asimilación corresponde al deseo de abandonar la identidad cultural de origen y orientarse hacia la cultura de acogida, la separación/segregación, alude al interés de mantener la identidad con la cultura de origen sin deseo de relacionarse con la de acogida. Cuando es decidido por el 3 La cultura proviene del término “Kultur”, rescatado por los historiadores alemanes, y “cultur” para los franceses, el cual significa “cultivar en el sentido agrícola”. No obstante, la utilización de este término alude al esfuerzo humano de “Cultivarse”, en definitiva de avanzar y lograr alcanzar los valores de una cultura por excelencia (Del Arco citado en Crespo & Monsalve, 2008) 4 Berry (1990) aporta un nueva definición de la aculturación, en tanto reconoce que este proceso no se produce únicamente en la población inmigrante, sino que también se da en la población del país de acogida, aunque afirma que los cambios y las influencias son mayores en la población inmigrante. xiii.

(14) grupo minoritario se habla de separación, sin embargo cuando es consecuencia del control por el grupo dominante se denomina segregación. Por último, la marginalización/ exclusión corresponde cuando los grupos minoritarios pierden el contacto cultural y psicológico, tanto con su cultura de origen como con la cultura de acogida; sin embargo la exclusión alude a cuando esto es consecuencia del poder ejercido por el grupo dominante. En un estudio realizado en el sur de Chile con inmigrantes peruanos y colombianos, se determinó que la estrategia de aculturación más utilizada por ambos grupos fue la de integración (Arenas & Urzúa, 2015). Las investigaciones sugieren que la estrategia de integración es la que conlleva a un mayor grado de adaptación tanto psicológica como sociocultural, favoreciendo mayores niveles de bienestar en salud mental así como de desarrollo de competencias sociales en contextos interculturales (Berry et al; Padilla & Pérez ; Van de Vijver & Phalet citado en Arenas & Urzúa 2015). Trujillo (2005) propone hacer una lectura de la interculturalidad en términos estáticos y dinámicos. La descripción estática de interculturalidad corresponde a cuando se describe una situación comunicativa, en la que dos o más personas, están en contacto y perciben que pertenecen a diferentes culturas. Por otro lado, el término se define dinámicamente cuando se describen los mecanismos que operan en esas interacciones, sobretodo para que dicha comunicación sea efectiva. Así la interculturalidad puede ser entendida como el reconocimiento del espacio cultural del otro, poniendo de manifiesto las dinámicas entre los diferentes grupos culturales dentro del “mosaico cultural”. (Becerra, 2017). La multiculturalidad se refiere a la coexistencia de diferentes culturas en un mismo espacio geográfico, físico y social. Sin embargo, si las dificultades que presenta la multiculturalidad por sí misma, como lo son las propias exigencias de adaptación al nuevo país, son mayores que las capacidades de la persona para enfrentarlas, podría surgir el denominado “Estrés aculturativo”, el cual se encuentra asociado a la disminución de la salud mental así como a la aparición de trastornos ansiosos, depresivos, psicosomáticos y/o de identidad (Williams & Berry, 1991).. xiv.

(15) En un estudio realizado por Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar (2016) con inmigrantes en el Norte de Chile, se determinó la relación existente entre el estrés aculturativo y ciertas dimensiones de salud mental.. Los resultados apuntaron a cuatro fuentes de estrés. derivadas de las estrategias aculturativas las cuales tenían un carácter predictivo en dimensiones de salud mental. Primeramente aparecería como fuente de estrés;. la. distancia con el país de origen, seguido de las dificultades en las relaciones sociales con otros inmigrantes, la discriminación y el rechazo percibido. Sin embargo cabe resaltar que parte de la complejidad de los procesos aculturativos se encuentra muy ligada a las condiciones de salida del país de origen y de llegada al país de acogida. Así, el estrés aculturativo dependería en cierta medida, de cómo son acogidos en el país de llegada los inmigrantes, así como de las condiciones, redes de apoyo, y acceso a servicios en el país de acogida (Urzúa, Heredia & Caqueo-Urízar, 2016). En relación con la acogida de los inmigrantes en el nuevo país, cabe mencionar el denominado fenómeno de “Categorización social” que rotula de distinto modo a los inmigrantes. A través de este mecanismo psicológico se refuerzan por un lado, las similitudes entre los miembros de un mismo grupo y paralelamente se acentúan las diferencias entre los miembros de las diferentes categorías. Así se promueve la caracterización de iguales entre sí o distintos respecto a otros grupos. (González, 2005). Desde este enfoque, aquellas personas provenientes de EE.UU o Europa, serían sobrevaloradas y denominadas extranjeros en el país de acogida, versus aquellas personas provenientes de Latinoamérica u otras latitudes a las cuales se les designaría una connotación negativa refiriéndose a ellos como inmigrantes. Así la multiculturalidad per se propicia la posibilidad de que exista una disposición mutua de asimilar y adaptarse entre culturas, tanto de la cultura preexistente en el lugar como de la que llega nueva. Este proceso se denomina; “Hibridación cultural”, así los patrones culturales de la sociedad se han ido modificando, y la homogeneidad de sus miembros ha ido quedando atrás. Y es a partir de esta indudable y reciente composición cultural que se estaría formando una sociedad avanzada (Steingress, 2011).. xv.

(16) Otro de los ejes conceptuales del siguiente trabajo alude al término de salud mental, el cual es definido por la Organización Mundial de la salud (OMS, 2017) como: “Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.(p.1). Según los autores Martínez-Taboada, Arnoso & Elgorriaga (2006), los inmigrantes transitan tres etapas durante el proceso migratorio. La primera etapa alude a los primeros cinco años en el país de acogida. Esta etapa correspondería a aquella donde los inmigrantes presentan mayores síntomas depresivos, ansiosos y somáticos y en la cual se requiere mayor apoyo y contacto social. Estos datos coinciden con lo obtenido por el programa PRISMA5 (Programa de atención en salud mental para migrantes y refugiados), donde el 72,6% de las atenciones en salud mental, se realizaron entre el 1º y 5º año de estancia por parte del inmigrante en el país de acogida, con una mayor proporción de atención en el primer año. En este sentido, podríamos entender las etapas migratorias como indicadoras de ciertos niveles de estrés socioculturales, siendo la primera etapa migratoria la que eventualmente provocaría mayor estrés y en consecuencia mayor riesgo de desarrollar alguna sintomatología en salud mental (Becerra, Altimir & Solis, 2013). Los problemas de salud mental que sufren algunos inmigrantes forman parte de un creciente problema sanitario en los países que los reciben. Mayoritariamente son aquellas personas inmigrantes que enfrentan situaciones más dramáticas y presentan mayores complejidades para lograr sus expectativas, las que desarrollan la patología llamada “Síndrome de Ulises” (Achotegui citado en Peyrí & Hartman, 2007). El aislamiento que viven algunos inmigrantes, así como los sentimientos de soledad demandan una fortaleza psicológica y física debido al contexto amenazante que supone, para algunos, el proceso de migración como tal, en términos del peligro que pudiera suponer viajar a otro país, la situación laboral, regular..etc. A estas condiciones, se suma el duelo migratorio que 5 El programa PRISMA (Programa de atención en salud mental para migrantes y refugiados), fue creado por la Facultad de Psicología de la Universidad Alberto Hurtado, con el fin de responder al desafío de ofrecer atención en salud mental a población migrante. xvi.

(17) afecta a algunos inmigrantes, en tanto la familia, el objeto o el ser querido, entre otros, no se pierde sino que se mantiene en el lugar en el que estaba, sin embargo a la vez se caracteriza por ser un duelo recurrente debido a las posibilidades que existen para volver a tomar contacto con el país de origen a través de múltiples formas (Salvador Sánchez, 2002; Achotegui, 2000). Según Achotegui (2000), existen 7 duelos en el proceso migratorio; la familia y seres queridos, la lengua, la cultura, el status social, el contacto con el grupo de pertenencia y los riesgos que se ponen en juego en la integridad social. Sin embargo, el autor hace hincapié en la influencia que tienen diferentes factores como por ejemplo el tipo de migración o factores socio-demográficos en la intensidad y experiencia del duelo en la persona inmigrante. En este sentido, Falicov (2001), tomando el concepto de pérdida ambigua de Boss (1999), expresa que la migración representa los dos tipos de pérdida ambigua simultáneamente: “Por un lado, la gente y los lugares queridos están físicamente ausentes, y al mismo tiempo están agudamente presentes en la mente del inmigrante. Por otro lado, la nostalgia y el estrés de adaptación puede dejar a algunos miembros de la familia psicológicamente ausentes, aun cuando se hallen físicamente presentes”(p.2). Asimismo, en una investigación que tuvo como objetivo validar un cuestionario que permitiera identificar las 7 dimensiones del duelo migratorio identificadas por Achotegui (2000) se determinó que sería el factor “nostalgia” (seguido de preocupación, miedo y temor a la pérdida de la identidad) el más frecuente entre los inmigrantes, y el que a su vez, guarda una estrecha relación con el concepto de pérdida ambigua, en tanto alude a la pérdida de todo lo que ha dejado el inmigrante en el país de origen y que produce un importante sentimiento de soledad (Revilla, del Castillo, García, Morillas & Torres, 2011). En una investigación realizada en el norte de Chile se encontró que tanto en peruanos como en colombianos la mayor fuente de estrés aculturativo surgió principalmente por la distancia con el origen y en segundo lugar por la discriminación y el rechazo percibido (Urzúa, Heredia, Caqueo-Urízar, 2016). Asimismo, en otro estudio realizado con jóvenes xvii.

(18) chilenos, se determinó que existe una mayor discriminación de los inmigrantes jóvenes latinoamericanos en Chile, y más aún si éstos son peruanos. Este hecho no fue únicamente concluido a través de la percepción de los peruanos, sino que también fue confirmado por chilenos y chilenas en grupos de discusión así como lo arrojaron los resultados de las Encuestas Nacionales de Juventud. (Aravena & Alt, 2012). En palabras de Tijoux (2017): “Te das cuenta de que hay una marca brutal (..) porque el origen indígena es un origen negado, maltratado. (p.49). En otra investigación realizada en Chile con niños peruanos, éstos señalaron su origen nacional como el principal impedimento para la inserción en su nuevo país de acogida. De este modo, la escuela que posibilita la socialización de los niños, se convierte en un lugar peligroso y de rechazo para los niños peruanos. (Tijoux, 2013). En este sentido, Zapata (2017) enfatiza la importancia de la investigación social en los colegios como una vía para poder instaurar valores como el respeto, la equidad y la integración entre los niños indistintamente de su género, nacionalidad...etc. Asimismo promueve el abordaje de la interculturalidad en las escuelas, desde una mirada autocrítica de todos los miembros de la misma: ¿Qué tan conscientes o inconscientes somos sobre nuestros actos, percepciones y acciones que realizamos en relación a un otro según su origen evidenciado en la piel, los rasgos, la nacionalidad y los códigos culturales que manejamos como propios? (p.14). En un meta-análisis publicado en 2017, se recogieron investigaciones en materia de salud mental y migración sobre los factores asociados a la presencia de malestar psicológico o trastornos mentales comunes en poblaciones migrantes a lo largo del mundo. El estudio arrojó que la probabilidad de trastornos mentales comunes aumentó significativamente entre grupos de migrantes, además de por la región de origen, por los siguientes factores: sucesos traumáticos previos; migración forzosa, escasamente planificada o ilegal; bajo nivel de aculturación, vivir solo o separado de la familia en el nuevo país, falta de apoyo social, discriminación percibida y tiempo transcurrido en el nuevo país. (Jurado, Alarcón, Martínez-Ortega, Mendieta-Marichal, Gutiérrez-Rojas, Gurpegui, 2017). Sin embargo, no todos los inmigrantes desarrollan trastornos de salud mental, parte de la población inmigrante residente en Chile evidencia el denominado efecto “migrante xviii.

(19) sano”.. Si bien el término puede no describir “apropiadamente” el perfil de estos. migrantes, se referiría principalmente a aquellas personas que logran resolver y hacer frente al proceso migratorio y sus múltiples dimensiones (como por ejemplo: los procesos aculturativos) sin generar sintomatología asociada a problemas en la salud mental. (Collazos, Qureshi, Antonin & Tomas Sábado, 2008). Esta población presenta a su vez una menor prevalencia de problemas de salud que la población nativa. Sin embargo, se ha visto que esta prevalencia varía según la posición socio-económica y el status social ⁽PSE), lo que daría cuenta de la no evidencia del efecto “migrante sano” en inmigrantes de baja PSE (Cabieses, Tunstall & Pickett citado en Cabieses, 2014). En esta misma línea,“El National Latino and Asian American Study” con una muestra de 2554 latinos y 2095 asiáticos y paralelamente el “National Epidemiological Study on Alcohol and Related Conditions” en el que participaron 1236 asiáticos, 4558 mejicanos y 23262 blancos no hispanos, encontraron niveles menores en trastornos de ansiedad y por uso y dependencia de sustancias entre la población inmigrante versus los nacidos en EEUU (Collazos, Qureshi, Antonin & Tomas Sábado, 2008). En términos socio-económicos y de status social, en otro estudio realizado (Aravena & Alt, 2012) con jóvenes en Chile, se evidenció que existiría una mejor valoración del inmigrante cuando su desarrollo en el país tiene relación con actividades económicas que son valoradas por la población nacional. Así también existiría una una mayor aceptación, mediada por la distancia social del chileno con el inmigrante, donde éste último no sea, por ejemplo, un competidor en el ámbito laboral. La calificación negativa del inmigrante aparecería en función de los segmentos socio-económicos, siendo los sectores de mas altos ingresos y de mayor capital cultural quienes demuestran un mayor grado de aceptación. Teniendo en cuenta lo revisado y bajo este contexto, se han ido creando algunos enfoques los cuales tienen como objetivo dar sentido al impacto producido por las diferencias sociales y culturales en la salud mental, tanto en sus manifestaciones clínicas como en los tratamientos propuestos.. xix.

(20) Inclán (2010), propone un modelo ecológico-sistémico, en el que el psicoterapeuta tiene que haber adquirido por un lado la empatía social, entendiéndose ésta como la capacidad por parte del psicoterapeuta de incluir dentro de la intervención clínica, la dimensión de los sistemas del modelo ecológico de Bronfrenbrener.. Por otro lado, enfatiza la. importancia de utilizar un marco teórico que integre las “macro-dinámicas”, que se escapan mas allá de las relaciones intrafamiliares, como por ejemplo, los valores, proyectos de vida, ajuste a la cultura..etc. Así, en el trabajo con inmigrantes se focalizan en tres áreas principalmente: el estrés a causa de diferentes esquemas de valores en el país de acogida, las diferencias culturales y sociales y los problemas asociados a retos y ajustes al proceso de inmigración. Bacigalupe (2012) enfatiza en la relevancia que adquieren las TICS (Tecnologías de la información) en las relaciones entre las familias transnacionales.6. La literatura apunta a que en múltiples ocasiones durante la atención psicoterapéutica no se tiene en consideración a la familia del migrante que se ha quedado en el país de origen. Ante esto, resalta la importancia de incorporar la figura de la. familia del inmigrante en la. psicoterapia. Con la aparición de las TICS, se puede dar lugar a la mantención de un apoyo emocional, moral, personal incluso económico, entre el migrante y su familia, pese a la evidente distancia física. El autor propone, que el trabajo psicoterapéutico debería centrarse en explorar y fomentar la mantención de las relaciones familiares existentes previas a la inmigración así como se puedan trabajar re-configuraciones de las mismas relaciones debido al factor migratorio.. Uno de los enfoques que han ido surgiendo es el de las competencias multiculturales en Counseling [CMCs]7 (Sue y cols., 1982, en Qureshi y Collazos, 2006). Una de las 6 La familia transnacional refiere aquella familia cuyos miembros del grupo viven durante un tiempo o la mayor parte del tiempo distanciados los unos de los otros, pero que son capaces de crear vínculos de modo que los miembros puedan sentirse “parte” de la misma, pudiendo dar cuenta de su bienestar desde un parámetro colectivo independientemente de la distancia física. (Bryceson & Vuorela, 2002).. 7 xx.

(21) principales características de este enfoque por sobre otros, alude al énfasis que se le da en torno a la consciencia de sí mismo del terapeuta así como la exploración a nivel personal. Así solo logrando un nivel profundo de exploración, se dará alcance a la competencia cultural (Qureshi y Collazos, 2006). Esto implica que el psicoterapeuta se comprometa de manera activa a entender su perspectiva cultural y cómo ésta determina su modo de relación con los otros (Arredondo y Toporek, 2004; Mishne, 2002; Day-Vines, et.al., 2007). En relación con la importancia de estar consciente de nuestros prejuicios el autor Brik, expone la relevancia que tiene la cultura en el self tanto del profesional de salud mental como del paciente. El concepto de cultura ha promovido el concepto del self desde una postura estática hacia una concepción más flexible y amplia del mismo. Sumado a esto rescata la importancia de tener presente las diferentes nociones del self en las múltiples culturas para fomentar nuestra formación intercultural (Brik, 2015). Sin embargo, las investigaciones apuntan a la necesidad de la formación académica en el desarrollo de competencias culturales previo a la atención de pacientes inmigrantes. Un estudio que se realizó con profesionales en el ámbito sanitario en atención a pacientes inmigrantes determinó que una de las principales dificultades en la atención a esta población residía en la carencia de formación de los profesionales en competencias culturales. Asimismo se concluyó que las entrevistas clínicas se volvían más complejas debido a las diferencias en el idioma, por lo que resulta relevante poder obtener dicha formación para así poder brindar una mejor atención a la población inmigrante y disponer de un dispositivo de mediación cultural si la situación lo requiere (Fuerte, Elizalde, De Andrés, García Castellano, Urmeneta, Uribe, Bustince, 2010). Pese a lo anterior, una de las principales críticas en torno a la noción de competencia multicultural, es la concepción de cultura en términos de idioma o etnia, en vez de comprender la cultura desde una perspectiva multidimensional y antropológica (Becerra, 2017).. Las competencias multiculturales en Counseling (CMCs) en su inicio, se desarrollaron en la división de Psicología de Counseling de la Asociación Americana de Psicólogos en 1982. (Sue y cols., 1982, en Qureshi y Collazos, 2006).. xxi.

(22) Sumado a lo anterior, los autores Corbella & Botella, (2011) exponen que la alianza terapéutica nace de una co-construcción entre el terapeuta y el paciente, así las perspectivas, expectativas y construcciones que se despliegan en torno al trabajo terapéutico, el vínculo y el entendimiento del otro, parecen resultar significativas en torno al establecimiento de la alianza terapéutica. De esta manera, factores como la edad, la orientación sexual, nacionalidad, entre otros, influyen directamente en la relación psicoterapéutica. En concreto las temáticas de cultura y raza se han establecido en algunas investigaciones específicamente complejas de afrontar por parte de los terapeutas (Mishne 2002; Day Vines, et al., 2007). En otro estudio se concluyó que el tener en cuenta la existencia de elementos culturales durante la terapia, incrementa tanto la satisfacción del paciente, como su apertura y motivación para continuar en el proceso terapéutico (Sue & Sundberg en Colao, 2010). Por lo que pareciera ser que el reconocimiento de las diferencias culturales constituye una herramienta relevante durante el proceso terapéutico así como en el establecimiento de la alianza (Colao, 2010). Por ende, resulta necesario poder explorar qué papel cumple la interculturalidad en la salud mental así como dar cuenta del actual abordaje de la atención de inmigrantes en psicoterapia en Chile.. Asimismo, se considera importante explorar los principales. motivos de consulta y sintomatologías prevalentes, así como la etología asociada a las mismas, las herramientas y habilidades que disponen los profesionales de salud mental en la atención a esta población, así como indagar si éstas permiten y ofrecen una buena atención a esta población en específico, y si provienen de formaciones específicas para la atención. Por último, se pretende explorar en torno a las creencias y actitudes que los psicoterapeutas chilenos pueden tener en torno a la población inmigrante y cómo estas se manejan en la propia atención. En este sentido, consideramos que dar “voz” a los psicoterapeutas, puede contribuir a la comprensión del mismo así como aportar conocimiento en base a la experiencia desde su rol clínico. La concepción del fenómeno y sus conceptos asociados, la significación otorgada, los relatos y narrativas, entre otros, que los psicoterapeutas tienen sobre el fenómeno migratorio en Chile y la experiencia del migrante, resultan de suma importancia para poder estudiar y pensar cómo los. xxii.

(23) profesionales de salud mental están abordando este fenómeno tan reciente en Chile. Sumado a esto, consideramos que la mayoría de los estudios en el ámbito de la psicología clínica, son los sujetos que viviencian dicho fenómeno, el prisma desde el que explorar el mismo. Sin embargo, debido a la presencia y experiencia del psicoterapeuta en el encuentro clínico y en la vivencia del migrante, creemos relevante poder otorgar un lugar relevante en el estudio la mirada del clínico.. xxiii.

(24) Objetivos Objetivo general 1. Explorar el rol que tiene la interculturalidad en la salud mental desde la perspectiva de los psicoterapeutas. Objetivos específicos 1. Explorar los significados percibidos por los psicoterapeutas chilenos respecto del fenómeno de la inmigración en la psicoterapia desde la perspectiva de los psicoterapeutas. 2. Explorar los motivos de consulta que aparecen en la psicoterapia con inmigrantes desde la perspectiva de los psicoterapeutas. 3. Identificar las principales dificultades/desafíos de los psicoterapeutas para atender a población inmigrante desde la perspectiva de los psicoterapeutas. 4. Identificar cuáles son las principales facilidades/recursos de los psicoterapeutas para atender a población inmigrante desde la perspectiva de los psicoterapeutas. 5. Explorar las herramientas propias adquiridas durante la formación académica de los psicoterapeutas que faciliten o dificulten la atención a población inmigrante desde la perspectiva de los psicoterapeutas.. xxiv.

(25) Preguntas directrices Explorar la concepción del fenómeno de la inmigración en la psicoterapia desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos. 1. ¿Cómo perciben los psicoterapeutas chilenos el fenómeno migratorio? 2. ¿Cómo entienden los psicoterapeutas chilenos la interculturalidad en el espacio terapéutico? 3. ¿Qué. implicancias. tiene. la. diversidad. cultural. para. la. práctica. psicoterapéutica? 4. Si es que existieran ciertos prejuicios, actitudes y/o creencias de los psicoterapeutas chilenos entrevistados en el encuentro intercultural en psicoterapia, ¿Qué rol cumplen en la atención de pacientes inmigrantes? ¿Cómo hacen frente a ellos? 5. ¿De qué manera ocupa un lugar en la supervisión de pacientes el fenómeno de la interculturalidad en la psicoterapia? 6. ¿Cómo influye la nacionalidad de un paciente inmigrante en el desarrollo del vínculo y la alianza terapéutica? ¿Qué aspectos son importantes a considerar para el desarrollo de una buena alianza terapéutica? 7. ¿Cuáles han sido los relatos y experiencias de colegas que han experimentado la atención de pacientes inmigrantes?. Explorar los motivos de consulta que aparecen en la psicoterapia con inmigrantes desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos. 1. ¿Cuáles son los principales motivos por los que consultan los pacientes inmigrantes que solicitan ayuda psicológica?, y ¿Qué relación tienen estos motivos de consulta con el padecimiento de algún trastorno de salud mental?. xxv.

(26) 2. ¿De qué manera podrían existir ciertos motivos de consulta que se presentarían en mayor proporción en determinada población inmigrante?. Identificar cuáles son las principales dificultades/desafíos de los psicoterapeutas para atender a población inmigrante desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos. 1. ¿Cuáles serían las dificultades enfrentadas por los psicoterapeutas chilenos al momento de atender pacientes inmigrantes?, y ¿En qué situaciones concretas se observan estas dificultades durante el trabajo terapéutico realizado? 2. ¿De qué manera influyen las diferencias culturales entre los psicoterapeutas chilenos y sus pacientes al momento de construir un vínculo y una alianza terapéutica? 3. ¿Cuáles serían los principales desafíos a los que se enfrentan los psicoterapeutas chilenos durante la atención de pacientes inmigrantes?. Identificar cuáles son los principales recursos/habilidades de los psicoterapeutas para atender a población inmigrante desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos. 1. ¿De qué recursos disponen los psicoterapeutas chilenos (personales y del sistema de salud) para la atención de pacientes inmigrantes?. xxvi.

(27) 2. ¿Cuáles de estos recursos es necesario desarrollar y de qué manera?, y ¿Cuáles de estos recursos son propios de la persona, indistintamente de su formación profesional? 3. ¿Cuál es el beneficio de utilizar nuevos recursos para la atención de pacientes inmigrantes, que faciliten la formación del vínculo y la alianza terapéutica?. Explorar la influencia que tiene la formación académica en la utilización de herramientas que faciliten o dificulten la atención a población inmigrantes desde la perspectiva de un grupo de psicoterapeutas chilenos. 1. ¿De qué manera la formación académica de los psicoterapeutas chilenos aporta o no las herramientas y recursos necesarios para la atención de pacientes inmigrantes? 2. ¿Qué elementos de dicha formación cobran más importancia al momento de atender pacientes inmigrantes?. xxvii.

(28) Metodología Diseño Se utilizó una metodología cualitativa por su carácter flexible, abierto e inductivo. Además se optó por esta metodología dado que se busca explorar la subjetividad de los clínicos, y la metodología cualitativa, entre otros, busca conocer procesos subjetivos. Asimismo, son los psicoterapeutas quienes trabajan con la subjetividad y quienes nos pueden ayudar desde sus narrativas a levantar información. Todo esto, con el objetivo de estudiar una realidad, que en nuestro caso es el fenómeno migratorio en Chile, y poder entender su comprensión y significado en el ámbito clínico desde la perspectiva de los psicoterapeutas, quienes consideramos expertos en dicho contexto. (Hernández Sampieri, Fernández Collado & Baptista, 2006).. De este modo, a medida que los sujetos. proporcionan información sobre el objeto de estudio, el investigador podrá ser flexible y abierto para poder llegar a los resultados que va generando la investigación, proporcionando más preguntas y desafíos para las futuras investigaciones en torno al objeto de estudio. (Strauss & Corbin, 2002). Se utilizó un diseño exploratorio-descriptivo. Exploratorio dado que el objetivo es descubrir y prefigurar un fenómeno poco estudiado en Chile y descriptivo ya que buscamos describir propiedades y características del fenómeno. (Hernández Sampieri, Fernández Collado & Baptista, 2006). Unidad de análisis El total de los participantes constó de ochos psicólogos, cuatro hombres y cuatro mujeres, todos trabajadores pertenecientes el ámbito público y siete de los ocho también en el contexto privado en la atención clínica dentro de la Región Metropolitana de Santiago de Chile. La muestra fue de tipo intencionada con estrategia de variedad máxima y las características de los participantes de la muestra corresponden a psicoterapeutas que atienden o atendieron con anterioridad a pacientes inmigrantes (Glaser & Strauss, 1967).. xxviii.

(29) Los criterios de inclusión de los participantes de la muestra fueron los siguientes: 1) Psicólogos que presenten un mínimo de tres años de experiencia clínica, 2) vivir en la región metropolitana, 3) ser chileno. El proceso de selección de los participantes de la muestra fue el muestreo por conveniencia (el cual se define como aquel método no probabilístico para seleccionar sujetos que se encuentren disponibles y accesibles a la participación en la investigación), sin embargo algunos participantes llegaron a ser entrevistados a través de muestreo de bola de nieve (Robinson, 2014). Estrategia producción de datos Se realizó una entrevista en semi-estructurada basada en un guión temático y con una duración de una hora aproximadamente. Para la selección de participantes se realizó un muestreo por conveniencia a través de voluntarios. Para el contacto con la muestra, se divulgó de manera digital la búsqueda de psicoterapeutas que cumplieran con los requisitos y se dejaba un número de contacto. Si algún psicoterapeuta se contactaba, se le hacía llegar la carta de invitación donde se explicaba el objetivo del estudio, los requisitos y el procedimiento de la entrevista, y si accedía, se concertaba la entrevista en el lugar que le acomodara al clínico y previo a la realización de la entrevista se le daba el consentimiento informado. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas por la investigadora, para la posterior codificación abierta y axial. Para observar, entre otros, cómo funcionaba la entrevista y disponer de un feedback en torno al diseño de la entrevista, se dio lugar a la creación de una entrevista piloto, la cual posterior a su aplicación fue modificada levemente para conformar el guión de la entrevista definitivo (Strauss & Corbin, 2002).. Procedimiento de análisis de datos El método de análisis de datos utilizado corresponde a la teoría fundamentada (GT, grounded theory, Strauss & Corbin 2002) la cual plantea la elaboración de una teoría derivada de los resultados del estudio del propio fenómeno a investigar.. Así, los. resultados se obtienen tanto en la recogida de datos como en su posterior análisis, y por xxix.

(30) último en el marco teórico sobre el cual se sostenga el objeto de estudio. El propósito de este análisis, fue el de generar conceptos y categorías en torno al rol dela interculturalidad en salud mental, desde la información obtenida a partir de los psicoterapeutas entrevistados. Inicialmente se realizó un primer nivel de análisis de la información mediante la codificación abierta8. Posteriormente se dio lugar al segundo nivel de análisis mediante la codificación axial 9 la cual tuvo como objetivo relacionar las categorías con las sub-categorías identificando fenómenos relevantes. Durante el análisis de las entrevistas se utilizó la estrategia de triangulación de los participantes con el fin de obtener una mayor validez y confianza en la generación de las categorías y subcategorías, controlando el sesgo principal del investigador (García, García, González, Carvalho, & Catarreira, 2016). Consideraciones éticas En relación con las consideraciones éticas, se estableció otorgar una carta de invitación a los posibles participantes donde se explicitaba el carácter voluntario de la participación así como la descripción del objeto de la investigación. A continuación si lo sujetos aceptaban participar se les daba un consentimiento informado donde se concretaba el anonimato de los participantes, así como la autorización para grabar las entrevistas en audio y la utilización de la información obtenida en las entrevistas con fines exclusivos de investigación.. 8 La codificación abierta es una estrategia cualitativa la cual permite a través del análisis de los datos obtenidos en las entrevistas y el establecimiento de similitudes y diferencias la obtención de conceptos y categorías que serán las bases fundamentales de la teoría. (Strauss, A. L., & Corbin, J., 2002). 9 La codificación axial se produce en torno al eje de una categoría, y agrupa los datos que se “dividieron” en la codificación abierta. Aunque para realizar la codificación axial se necesitan ya las categorías, en ocasiones, a medida que se va realizando la codificación abierta se van esbozando algunas de ellas. (Strauss, A. L., & Corbin,2002). xxx.

(31) Resultados Resultados descriptivos A partir del análisis de los discursos de los psicoterapeutas entrevistados emergieron cuatro temáticas/categorías centrales de significado a saber:. Implicancias de la. diversidad cultural en psicoterapia, Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio, Conceptualización del fenómeno migratorio y Particularidades de la atención clínica en la salud mental de los inmigrantes. 1. Implicancias de la diversidad cultural en psicoterapia Dentro de esta categoría, se encuentran seis principales subcategorías: los recursos y los facilitadores de los psicoterapeutas, las dificultades y desafíos de los psicoterapeutas en la atención de pacientes inmigrantes, los elementos que emerge en el espacio terapéutico debido a la interculturalidad, los aportes de la construcción del vínculo y la supervisión clínica en la atención de pacientes inmigrantes. (Ver figura 1.) Dentro de los recursos y los facilitadores de los psicoterapeutas para la atención de pacientes inmigrantes. Los entrevistados destacan cuatro grandes recursos; el uso de las “Habilidades blandas” (las cuales corresponden a la validación del otro, escucha, atención plena, parte más humana de la atención...etc), el estudio sobre la inmigración y lo relacionado con las culturas de los pacientes y la interculturalidad en general (Como por ejemplo leer sobre las propias experiencias que traen, o informarse sobre las migraciones a nivel mundial), las formaciones de los psicoterapeutas tanto de postgrado, como pregrado, inclusive la formación escolar, y por último las experiencias personales en las que haya habido algún acercamiento a otras culturas y/o diversidades, viajes, personas..etc. En el siguiente párrafo, una de las entrevistadas se refería a la importancia del uso de las habilidades blandas: “Creo que independiente de las técnicas creo que es fundamental lo que es el encuentro humano, la relación con un otro, el reconocimiento del sufrimiento del otro, la humildad y la posición del terapeuta, la reciprocidad en la relación, el ser sensible al sufrimiento psíquico y al sufrimiento del otro” (5;28). xxxi.

(32) También de lo relatado por los psicoterapeutas, aparecieron dificultades y desafíos en la atención de pacientes inmigrantes. El lenguaje se constituye como la principal dificultad y desafío que encuentran los psicoterapeutas a la hora de atender a pacientes inmigrantes. La pérdida de riqueza del discurso es un elemento que destaca en el lenguaje como una dificultad en psicoterapia, así como la construcción de un mismo significado en lo que relata el paciente y la necesidad de re-preguntar toman relevancia a la hora de atender, tal y como muestra la siguiente viñeta: “Ahora el punto está en que hay palabras que no solo están vacías de contenido sino que implican cosas que culturalmente son muy distintas(..) Eh, claro entonces hay que en algún punto replantear, repreguntar, si es que vamos en la misma línea” (2;106). El principal elemento que emerge en el espacio terapéutico debido a la interculturalidad se constituyó como: “Apertura y curiosidad”, en tanto se espera no predisponer una actitud interpretativa ni sesgada previa a la atención ni al encuentro cultural entre paciente y psicoterapeuta, así como se espera por parte del profesional una actitud humilde donde tenga cabida reconocer el desconocimiento en torno a lo que el paciente nos puede explicar, mostrar incluso enseñar, principalmente por el factor cultural y así que el clínico sea capaz de preguntar todo aquello que no comprenda. En el siguiente extracto de entrevista, una psicoterapeuta entrevistada expresa lo importante de la apertura por parte del psicoterapeuta en el encuentro intercultural. ”(..) y esta parte del ego también de querer ser muchas veces el buen terapeuta que entiende lo que el otro le dice aunque le esté hablando de la vaina, no se cuantaina, y uno tiene que decir ¿a qué te referís con vaina? Tradúceme po (..)yo creo que es súper necesario y uno tiene que preguntar y no dar nada por sentado. ”(3:24).. xxxii.

(33) En torno a los principales aportes de la interculturalidad para los psicoterapeutas, hacen especial énfasis en dos elementos. En primer lugar aluden al continuo aprendizaje sobre otras culturas y el segundo, el cual podría entenderse como consecuencia del primero, el cuestionamiento de las creencias y los prejuicios arraigados. Por otro lado, se pudieron identificar elementos que operan en la construcción del vínculo. Como principal elemento facilitador de la construcción del vínculo se constituyó el rol de agencia del psicoterapeuta10. En concreto, en esta investigación, pareciera que adquiere una gran importancia que el clínico pueda explicar a los pacientes inmigrantes la sociedad y el sistema político, social y cultural en el que están inmersos, desde lo mas general (por ejemplo el sistema de AFP, acceso a la salud pública), hasta lo más concreto como por ejemplo, cómo realizar el pago de una consulta, o a dónde acudir para obtener información en torno a cómo solicitar una visa de trabajo. Podemos pensar que la agencia estaría centrada en el rol de traducción/interpretación por parte de los psicoterapeutas con el fin de facilitar al paciente inmigrante una mayor comprensión tanto de su malestar subjetivo en el contexto chileno, así como de distintos conocimientos sociales, políticos, económicos que se sitúan en el país de acogida. Pudiendo este actuar por parte de los psicoterapeutas proveer una mayor autonomía de los inmigrantes en el país de acogida. Por último dentro de esta categoría, fue posible dar cuenta del rol que adquiere la supervisión clínica en la atención de pacientes inmigrantes.. Principalmente nos. referimos a la discusión y dilemas de casos clínicos a nivel ético, legal y cultural. Ante la atención de casos interculturales, emergen por un lado resonancias y aspectos contratransferenciales, y paralelamente aparece un respeto cultural ante el paciente inmigrante lo que provoca un conflicto para el clínico. Sumado a lo anterior, resulta interesante dar cuenta de que la mayoría de los entrevistados (7 de 8) cuentan con supervisión clínica y creen con certeza la relevancia de la supervisión y sobretodo ante. 10 El concepto de agencia tiene múltiples definiciones. Una de ellas refiere: “El accionar del sujeto que se traduce en su impacto sobre personas, cosas, tiempos y espacios” (Gómez-Gómez & Zohn-Muldoon, 2013, p. 224). xxxiii.

(34) casos que pueden complejizarse aún mas por la cultura y las leyes del país. (Ver siguiente viñeta). “He pillado cosas que se repiten en la crianza que tienen mucho que ver con la crianza, y las superviso justamente pensando en los parámetros legales en Chile, eh porque por mucho que seamos de diferentes culturas , hay algo que nos traspasa a todos y es la ley. Eh más allá incluso e la negligencia, incluso nosotros culturalmente la podemos pensar distinta, pero aquí hay una ley y allá también hay una ley, y nos tenemos que regir de algún modo ante esa ley, podemos pensarla discutirla” (2:36). Figura 1.Esquema de clasificación jerárquico de la categoría “Implicancias de la diversidad cultural en psicoterapia”. xxxiv.

(35) 2. Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio Dentro de esta categoría se identificaron dos subcategorías: La percepción de la sociedad chilena respecto de la población inmigrante y la percepción sobre los efectos que tiene la inmigración en la sociedad chilena. (Ver figura 2). Respecto de la percepción de la sociedad chilena en torno a la población inmigrante, según los psicoterapeutas entrevistados existiría en Chile el fenómeno denominado “categorización social”. A partir de este fenómeno la persona que migra proveniente de Europa y/o EE.UU es denominado extranjero, otorgando así el origen nacional una connotación positiva y sobrevalorización sobre esta persona versus el proveniente de Latinoamérica quien es denominado inmigrante, otorgando este último una connotación negativa asociada y siendo infravalorado por sobre los otros. Por otro lado, y ligado con lo anterior los. psicoterapeutas también exponen la. percepción sobre los efectos que tiene la inmigración en la sociedad chilena. Principalmente se encuentra que la inmigración estaría provocando en la sociedad chilena la generación de sentimientos negativos sobre los inmigrantes. Algunos asocian el miedo de la sociedad frente a la inmigración debido a la historia socio-política del país, donde el miedo se constituyó a través de que el establecimiento de relaciones con personas de otros países se hizo peligroso durante la dictadura, otros a la sociedad e idiosincrasia chilena la cual tildan de discriminatoria y desconfiada entre otros. Así lo expresaban algunos entrevistados: “(…) en el año 78(...) entonces claro desde ese momento fue pensado de esa forma, fue pensado de que los inmigrantes eran un peligro. Y es una impresión que todavía sigue en mucha gente” (7:177). “(..) comprensión de la vivencia del extranjero en nuestro país, considerando lo difícil que es, y que curiosamente incluso latinoamericanos eh consideran que el chileno es sumamente frío, distante y desconfiado” (6:16). Figura 2 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría: Percepciones colectivas en torno al fenómeno migratorio. xxxv.

(36) 3. Conceptualización del fenómeno migratorio Dentro de esta categoría se identificaron dos subcategorías: Causas y consecuencias asociadas al fenómeno migratorio (Ver figura 3). Los psicoterapeutas determinaron lo que según ellos son las causas asociadas al fenómeno migratorio. Asocian el fenómeno migratorio presencialmente a la búsqueda de la estabilidad económica, laboral y/o o social (sobretodo ésta última en relación con las crisis sociales y humanitarias vividas en Haití, Colombia y Venezuela). Por otro lado, los psicoterapeutas perciben consecuencias de la inmigración tanto para Chile como para el inmigrante en distintas áreas. En torno a las consecuencias políticas en Chile, los psicoterapeutas perciben la necesidad de la creación de políticas migratorias que tengan como objetivo poder ofrecer mejores condiciones sociales y estructurales a los inmigrantes en el país de acogida. En el ámbito socio-cultural, los entrevistados entienden el fenómeno migratorio como una oportunidad de riqueza y apertura de perspectiva en Chile, pudiendo aportar otras miradas y culturas que enriquecerían sin duda a la sociedad chilena. En el ámbito de la salud mental, los psicoterapeutas rescatan la necesidad de capacitar de equipos de salud mental en el ámbito migratorio, debido a que tienen la sensación de que en ocasiones pudieran no estar suficientemente preparados. (Ver siguiente viñeta). “Cuando aparece alguien de otras latitudes y de otros espacios es un poquito más difícil, entonces claro, ahí uno siente que no tiene ni las habilidades para entender ni las habilidades para provocar cambios si?” (3:24).” Nos está llevando también el tema de los inmigrantes, como que como equipos de salud mental tenemos que estar preparados para esto“(1:148). Respecto del nivel de preparación en general en Chile para abordar la temática migratoria, un psicoterapeuta entrevistado hacía hincapié en el shock cultural de las instituciones frente a la migración. “La migración en Chile, no sólo le va a provocar sufrimiento al migrante, también le provoca sufrimiento a la institucionalidad a la gente del país de acogida (..) Eso es lo xxxvi.

(37) que yo denomino “El shock cultural de las instituciones” si? Nosotros como instituciones también nos shockeamos vemos una demanda de atención ,aparece este fenómeno de la migración sentimos que no estamos preparados”. (7:18). Por último, como consecuencias de la conceptualización de la inmigración en el inmigrante, los psicoterapeutas perciben el shock cultural, el cual funcionaría como principal obstaculizador en la adaptación de los inmigrantes al nuevo país de acogida. El shock cultural, entendido por los mismos como el resultado y/o cúmulo de adversidades y dificultades que se generan tanto en la sociedad de acogida como en el inmigrante al encontrarse con la otra cultura. Los psicoterapeutas refieren que a partir del denominado shock cultural pueden emergen fenómenos como la discriminación y el estrés aculturativo asociado al mismo, tal y como se muestra en la siguiente viñeta: “Con los mismos chilenos son terribles imagínate con un niño peruano que ya habla distinto que tiene otro color de piel... que como te digo antes no se veía gente de color , entonces...eh los tratan pésimo, a los haitianos también..” (1:112). Figura 3 .Esquema de clasificación jerárquico de la categoría: Conceptualización del fenómeno migratorio. xxxvii.