Movimiento corporal en una psicoterapia de larga duración depresiva

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(1)Encabezado: MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 1. Movimiento corporal en una psicoterapia de larga duración con una paciente depresiva Diego San Martín Sánchez Pontificia Universidad Católica de Chile. Nota del autor Esta investigación se ha realizado dentro de los proyectos Fondecyt Nº 1110361 y Nº 1150639, y recibió apoyo del Fondo de Innovación para la Competitividad (FIC) del Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, a través de la Iniciativa Científica Milenio, Proyecto IS130005..

(2) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 2. Resumen Objetivo: Enriquecer el conocimiento sobre el fenómeno del movimiento corporal en la psicoterapia. Método: Se realizó un estudio de caso único para analizar 43 episodios de cambio y 13 de ruptura de una psicoterapia de larga duración con una paciente diagnosticada con depresión mayor. Se utilizó el software Motion Energy Analysis (MEA) para cuantificar la energía de movimiento de paciente y terapeuta. Resultados: El terapeuta presentó mayor energía de movimiento que la paciente en los episodios de cambio y en los episodios de alta calidad de la alianza. La paciente no presentó diferencias significativas en su energía de movimiento en los diferentes tipos de episodio, niveles de cambio ni calidades de la alianza. El terapeuta presentó mayor energía de movimiento en episodios de cambio que en los de ruptura y en episodios con alta calidad de la alianza en comparación a los de baja calidad. En los episodios de cambio se halló una asociación inversa entre el nivel de sintomatología de la paciente y la energía de movimiento del terapeuta. Discusión: Se discuten las implicancias de los resultados desde la investigación empírica sobre la actividad psicomotora, la perspectiva encarnada, la perspectiva interpersonal y la regulación mutua.. Palabras clave: movimiento corporal, no verbal, Motion Energy Analysis, interacción psicoterapéutica, depresión..

(3) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 3. Movimiento corporal en una psicoterapia de larga duración con una paciente depresiva Se ha establecido que los efectos positivos de la psicoterapia son amplios y significativos para una variada gama de problemas clínicos (Chorpita et al., 2011), así como también que existe una eficacia similar para los diferentes tipos de psicoterapias validadas y estructuradas (Beutler, 2009). Establecida la eficacia de la psicoterapia, el foco de la investigación en este campo se centró en la relación entre el proceso y su resultado. Esto ha significado identificar los contenidos del cambio, los factores de cambio o “ingredientes activos” de la psicoterapia y los mecanismos de cambio, en otras palabras: qué elementos son los que funcionan y cómo lo hacen (Krause y Altimir, 2016). En este aspecto, uno de los hallazgos más consistentes ha sido que la calidad de la relación terapéutica explicaría una buena parte de los resultados positivos de la psicoterapia (Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011; Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds y Horvath, 2012). La relación terapéutica transcurre a través de canales de comunicación tanto verbales como no verbales, este último siendo observable aunque terapeuta o paciente no sean conscientes de su expresión, y la evidencia sugiere que ambos se relacionan con el ‘éxito’ de la interacción, el rapport, la experiencia emocional y la empatía (Grahe & Bernieri, 1999; Cappella & Schreiber, 2006; Niedenthal, Mermillod, Maringer & Hess, 2010; Lausberg and Kryger, 2011; Dael, Mortillaro & Scherer, 2012; Morán et al., 2016). Algunos de estos canales que han sido estudiados son el discurso de paciente y terapeuta (Martínez, Tomicic y Medina, 2012, 2014), la cualidad vocal (Reich, Berman, Dale y Levitt, 2014; Tomicic, Martínez y Krause, 2015), el silencio (Levitt, 2001, 2002; Hill, Thompson, & Ladany, 2003; Nagaoka et al., 2013), la conducta facial (Bock, Huber, Peham y Benecke, 2014; Barros, Altimir y Pérez, 2016) y la expresión corporal (Nagaoka, & Komori, 2008; Ramseyer y Tschacher, 2011, 2014). Pese a la importancia de la comunicación no verbal, aún es un tópico poco explorado respecto a otros elementos tradicionalmente más estudiados como la comunicación verbal.

(4) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 4. (Tickle-Degnen & Gavett, 2003). El movimiento corporal ha sido estudiado desde diversas perspectivas (Ramseyer y Tschacher, 2011) tales como la congruencia de posiciones corporales (Charny, 1966; Maurer & Tindall, 1983; Scheflen, 1964; Trout & Rosenfeld, 1980), la imitación de manierismos (Chartrand & Bargh, 1999), el emparejamiento del despliegue emocional no verbal (Hatfield, Cacioppo, & Rapson, 1994), la coordinación no verbal durante la interacción (Geerts, van Os, Ormel, & Bouhuys, 2006) y la imitación de la cualidad del movimiento (Bernieri & Rosenthal, 1991; Condon & Ogston, 1966; Kendon,1970). Los estudios sobre el movimiento corporal en psicoterapia, sin embargo, han sido realizados principalmente a nivel de paciente o terapeuta y no a nivel de díada, o en condiciones experimentales. Ramseyer y Tschacher (2011, 2014) estudiaron anteriormente la función del movimiento corporal en psicoterapia empíricamente en condiciones naturalistas. Para esto utilizaron segmentos compuestos por los 15 minutos iniciales de las sesiones de terapia, los cuales se correlacionaban satisfactoriamente con las sesiones completas (r(20) = .70; Ramseyer, 2008), hallando que la sincronía de movimiento corporal entre los participantes estaba asociada a una buena alianza terapéutica y por lo tanto al proceso de cambio. A pesar de que estos segmentos son representativos de las sesiones de psicoterapia analizadas, el uso de episodios relevantes de psicoterapia (Episodios de Cambio; Krause et al., 2006; Episodios de Ruptura; Safran y Muran, 2006), al focalizarse en escenarios de significancia clínica donde los intercambios verbales y no verbales entre paciente y terapeuta se manifiestan con características específicas en función de dichos contextos (Elliott, 1984; Greenberg, 1986, 1999, 2007; Hill, 1990, 2005; Moran et al. 2016), podrían aportar a la comprensión clínica del elemento corporal de forma complementaria a lo que ya se ha establecido como estadísticamente significativo (Barlow & Hersen, 1973; Barlow & Nock, 2009; Fishman, 2005).

(5) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 5. Estudio de proceso en episodios relevantes de psicoterapia La asociación entre relación terapéutica y resultado se basó tradicionalmente en la medición de estos como indicadores globales, poniendo el foco a nivel de macroproceso (Krause y Altimir, 2016) o en lo que se conoce como los Big “Os” (overall outcome of therapy; Greenberg y Pinsof, 1986). Sin embargo, considerar los micro-procesos interpersonales que configuran la calidad de la relación y los incrementos en las Little “Os” permite un conocimiento de cómo se compone momento a momento y en detalle el proceso de cambio (Mellado et al., 2016). En esta línea, la definición y utilización de eventos relevantes en psicoterapia permite una observación momento a momento sobre cómo se configura el cambio en terapia (Elliott, 2010; Knobloch-Fedders, Elkin & Kiesler, 2014). Entre estos eventos relevantes se encuentran los Episodios de Cambio (Elliott, 1984; Krause, 2005; Krause et al., 2006, 2007) y los Episodios de Ruptura (Safran & Muran, 1996, 2000, 2006). Los primeros corresponden a segmentos de interacción donde el cambio del paciente está relacionado a transformaciones en la comprensión de sí mismo, su entorno y sus síntomas (Krause et al, 2015), mientras que los segundos corresponden a segmentos de interacción donde ocurren impasses que llevan a rupturas de la alianza terapéutica por parte del paciente, ya sea retirándose de la propuesta del terapeuta o confrontándolo (Safran & Muran, 1996) Desde una perspectiva relacional, estos episodios corresponderían a escenarios interactivos compuestos por intercambios verbales y no verbales entre paciente y terapeuta que se manifiestan con características específicas en función de dichos contextos (Elliott, 1984). Comunicación no verbal en psicoterapia La investigación sobre comunicación en psicoterapia establece que esta sucede tanto a un nivel explícito y verbal (Hermans, 2001; Tickle-Degnen y Gavett, 2003; Raggatt, 2007), donde el intercambio sucede de modo intencional y consciente, así como a un nivel implícito.

(6) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 6. y no verbal (Cappella y Schreiber, 2006), donde la información se manifiesta mayoritariamente de forma no consciente, automática y no volitiva. A pesar de la coexistencia de ambos sistemas, gran parte de la información intercambiada durante la interacción terapéutica se manifiesta de forma tácita, automática y no verbal (Philippot, Feldman, y Coats, 2003; Schore y Schore, 2008). Algunos autores consideran que la interacción terapéutica transcurre en un continuo proceso de regulación mutua, donde se negocia momento a momento el estado de la relación entre terapeuta y paciente, oscilando entre estados de coordinación y descoordinación (Bänninger-Huber y Widmer, 1999; Beebe y Lachmann, 2002). Los intentos de regular el estado de la relación de uno de los integrantes de la díada son influidos y afectados por los del otro, en un proceso circular, continuo y dinámico (Beebe, 2006). Anteriormente, la mayor parte de la investigación sobre la relación entre el contenido de la comunicación y la conformación de la relación terapéutica se centraba en el discurso más que en el contenido no verbal (Tickle-Degnen y Gavett, 2003). Sin embargo, en años recientes, ha habido un incremento en la investigación con relación a aspectos no verbales. Algunos de los aspectos que se han estudiado son los movimientos corporales (Nagaoka y Komori, 2008; Ramseyer y Tschacher, 2011, 2014; Tschacher, Rees y Ramseyer, 2014), expresiones faciales (Bänninger-Huber, 1992; Merten, 2005; Sharpley, Jeffrey y Macmah, 2006; Bock et al., 2014; Barros, Altimir y Pérez, 2016), la voz y cualidad vocal (Rice y Kerr, 1986; Tomicic, Martínez, Altimir, Bauer y Reinoso, 2009; Tomicic, Martínez, Chacón, Guzmán, y Reinoso, 2011; Tomicic, Martínez y Krause, 2015; Tomicic et al., 2015) y los silencios (Frankel y Levitt, 2008; Tomicic, Pérez, Martínez y Rodríguez, 2016). Movimiento corporal en la interacción en psicoterapia La detección e interpretación del movimiento corporal es crucial para la percepción social (Grèzes y de Gelder, 2009), subrayando la importancia no sólo del rostro en el.

(7) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 7. procesamiento emocional, sino que todo el cuerpo como fuente de información social. Otros estudios (por ejemplo, Niedenthal, Mermillod, Maringer y Hess, 2010; Dael, Mortillaro y Scherer, 2012) han hallado asociaciones claras entre la experiencia emocional y el comportamiento no verbal, llegándose a pensar que el rapport es un constructo principalmente manifestado físicamente al estar visible y aparente (Grahe y Bernieri, 1999). Finalmente, desde la neurobiología, en una interacción entre dos individuos los circuitos sensoriomotores y el sistema de neuronas espejo serían capaces de transformar la percepción inicial de los actos de un otro en una interpretación de las emociones e intenciones de este (Iacoboni, Molnar-Szakacs, Gallese, Buccino, Mazziotta y Rizzolatti, 2005), brindando al individuo una ventaja adaptativa al permitir la comprensión de los sentimientos y estados mentales de otros (Iacoboni, 2009). En relación con la investigación sobre el movimiento corporal, se han hallado áreas corticales selectivas para el procesamiento visual del cuerpo humano (área del cuerpo extraestriado: Downing, Jiang, Shuman y Kanwisher, 2001; Koningsbruggen, Peelen y Downing, 2013). También se ha encontrado evidencia neurofisiológica de la posibilidad de que la percepción del rostro y el cuerpo descansen en sistemas neurocorticales diferentes (Meeren, de Gelder, Ahlfors, Hämäläinen y Hadjikhani, 2013; Van den Stock et al., 2014). En el contexto psicoterapéutico, gran parte de la investigación corresponde a estudios teóricos sobre el movimiento en psicoterapia (e.g. Stern, 1998, 2010; Steckler, 2016) y sobre técnicas de enfoques terapéuticos específicos (e.g., Terapia de Danza-Movimiento: Meekums, Vaverniece, Majore-Dusele, y Rasnacs, 2012; Terapia de Conciencia Corporal Básica: Danielsson y Rosberg, 2015). Con relación a los estudios empíricos, por otra parte, el movimiento corporal ha sido conceptualizado como una expresión encarnada del rapport, la calidad de la alianza terapéutica del proceso de cambio psicoterapéutico, sin embargo, este ha sido estudiado desde segmentos representativos de psicoterapia (Ramseyer y Tschacher, 2011, 2014), pero no desde episodios con énfasis clínico como los episodios de cambio y de ruptura..

(8) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 8. Caso único e investigación enriquecedora y orientada por la práctica Este estudio toma principios de la investigación enriquecedora (Enriching Research; Stiles 2015) y la investigación orientada por la práctica (Practice Oriented Research; Castonguay & Muran, 2015), considerando el caso como la unidad básica de análisis (Barlow & Hersen, 1973; Barlow & Nock, 2009; Eells, 2007; Fishman, 2005; Flyvbjerg, 2006; Iwakabe & Gazzola, 2009). La investigación enriquecedora busca profundizar y enriquecer la apreciación y comprensión de un fenómeno, por medio de la observación, la interpretación y la consideración de múltiples perspectivas alternativas, sin necesariamente inscribir al fenómeno en una perspectiva unitaria (Stiles, 2015). La investigación orientada por la práctica, por otro lado, propone la cooperación entre investigadores y clínicos, facilitando el acercamiento e involucramiento de los clínicos en el diseño e implementación de investigación, permitiendo abordar los aspectos estudiados bajo condiciones naturalistas y generando un impacto más significativo para los psicólogos clínicos más alejados de la investigación (Castonguay & Muran, 2015). El diseño de caso único permite integrar métodos y conceptos del paradigma tradicional -relacionado a las ciencias naturales- con el pragmatismo de perspectivas situadas contextual, histórica y culturalmente, que permiten afrontar y resolver problemas particulares de las prácticas clínicas cotidianas (Fishman, 2005). Adicionalmente, los diseños de caso único posibilitan abordar aspectos intra-individuo, tales como la interacción entre una variable X con otras variables Y o Z dentro de un mismo sujeto, así como interacciones con el entorno sociocultural, tales como el comportamiento en una díada paciente-terapeuta específica (Eells, 2007). Este enfoque ideográfico puede proveer evidencia fuerte de relaciones causales entre variables, identificar características individuales asociadas a la mejora o deterioro, aportar observaciones clínicamente significativas (Barlow & Hersen, 1973; Barlow & Nock, 2009)..

(9) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 9. El presente estudio Este estudio se propuso enriquecer el conocimiento que se tiene sobre el fenómeno del movimiento corporal en la psicoterapia. Para esto se utilizaron episodios con énfasis clínico como los Episodios de Cambio y los Episodios de Ruptura de la alianza, considerando la energía de movimiento (EM) corporal que ocurre en estos como una expresión no verbal del proceso psicoterapéutico, en específico de los procesos de conformación y mantención de la alianza terapéutica y del cambio psicoterapéutico. Para generar conocimiento respecto al rol que juega el movimiento corporal en la interacción terapéutica, se utilizaron los principios de la investigación enriquecedora (Enriching Research; Stiles 2015) y la investigación orientada por la práctica (Practice Oriented Research; Castonguay & Muran, 2015), considerando el caso como la unidad básica de análisis (Barlow, 1973; Barlow & Nock, 2009; Eells, 2007; Fishman, 2005; Flyvbjerg, 2006; Iwakabe & Gazzola, 2009). Se cuantificó la EM de cada uno de los integrantes de la díada terapéutica utilizando para ello el software MEA (Ramseyer y Tschacher, 2011), considerando los tipos de episodios (Episodio de Cambio; Krause et al., 2006; Episodio de Ruptura, Safran y Muran, 2006) como escenarios clínicamente diferentes donde se encarna el proceso psicoterapéutico y se producen manifestaciones no verbales de este. Otras mediciones que se consideraron fueron el nivel jerárquico de cambio genérico (Krause, Altimir, Pérez, y de la Parra, 2015), el nivel de sintomatología (Lambert et al., 1996; Von Bergen & De La Parra, 2002) y la calidad de la alianza terapéutica (Shelef y Diamond, 2008; Mellado et al., 2016). Método Participantes La paciente es una mujer de 48 años, madre de dos hijos, divorciada y empleada pública de oficina. Sufre de depresión recurrente grave desde los 30 años. Al inicio de la terapia la.

(10) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 10. paciente obtuvo 36 puntos en el Cuestionario de Depresión de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961), lo que corresponde a una depresión grave, y 103 puntos en el Outcome Questionaire (OQ 45.2, Lambert et al., 1996; Von Bergen & De La Parra, 2002). El primer episodio depresivo ocurrió durante el embarazo de su segundo hijo, volviéndose más solitaria y experimentando sentimientos de fracaso y culpa. Aunque en su trabajo se desempeña correctamente, durante sus crisis se debe ausentar durante largos períodos de tiempo. En diversas ocasiones ha tenido ideación suicida con el objetivo de poder descansar. El terapeuta es un psicólogo de 53 años con amplia experiencia como psicoterapeuta de orientación psicoanalítica tanto en el sistema de salud público chileno como en atención particular. La psicoterapia consistió en sesiones semanales y fue de larga duración (67 sesiones). Además, la paciente recibió tratamiento psicofarmacológico para sus episodios depresivos, principalmente estabilizadores del estado de ánimo. La psicoterapia se centró en las dificultades laborales e interpersonales de la paciente, así como en su ambivalencia para introducir cambios en su entorno. El tratamiento siguió un esquema estándar utilizando interpretaciones, aclaraciones y propuestas, siempre ajustado a un enfoque intersubjetivo centrado en las relaciones de la paciente consigo misma y con el mundo. Procedimientos Contexto para la grabación de la psicoterapia Las sesiones fueron grabadas en una habitación con un espejo unidireccional. La paciente y el terapeuta estaban ampliamente informados de los objetivos del proyecto de investigación antes de iniciar la terapia, y ambos dieron su consentimiento para que se realizaran las grabaciones de video. Además, los dos participantes dieron su consentimiento por escrito para el uso de sus datos con fines de investigación, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Diego Portales según lo acordado por la declaración de.

(11) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 11. Helsinki. Los datos de este estudio fueron producidos y recolectados originalmente para el estudio Fondecyt N°1150639. La diada se grabó con dos cámaras y se utilizó EEG doble durante el proceso psicoterapéutico cuyos datos fueron utilizados para otras investigaciones (Rodríguez et al., 2018). Las grabaciones de cada sesión se editaron en archivos de video formato .MOV de pantalla dividida con cada integrante en un lado. El tratamiento en su conjunto fue evaluado por medio del OQ 45.2 (Lambert et al., 1996; Von Bergen & De La Parra, 2002) al inicio de cada sesión. Ya con las sesiones grabadas, se aplicó el VTAS-SF a cada episodio para medir la calidad de la alianza (Shelef y Diamond, 2008; Mellado et al., 2016). De las 67 sesiones que tuvo la terapia, las sesiones 12, 18, 19 y 23 no fueron grabadas, mientras que de la sesión 29 solo se grabó a uno de los integrantes. Al no contar con la grabación de ambos participantes de esta sesión, se tuvo que descartar los dos episodios relevantes de psicoterapia registrados en ésta (uno de ruptura y uno de cambio) para esta investigación. Episodios relevantes de psicoterapia Los episodios relevantes son segmentos que hacen posible comprender la conexión entre el intercambio terapéutico y su resultado (Elliott, 1984). En este estudio se utilizaron Episodios de Cambio, relacionados al modelo de Indicadores de Cambio Genérico (Krause, 2005; Krause et al., 2006, 2007), y Episodios de Ruptura (Safran & Muran, 2006). Un Episodio de Cambio dentro del modelo de Indicadores de Cambio Genérico es un segmento de interacción donde el cambio psicoterapéutico genérico está asociado a las transformaciones en la comprensión subjetiva de sí mismo, su entorno y sus síntomas (Krause et al., 2015). A cada segmento le es asignado un Indicador de Cambio Genérico, el cual representa la complejidad del cambio en cuestión. Dado que los Indicadores de Cambio.

(12) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 12. Genérico evolucionan a lo largo del proceso psicoterapéutico a niveles más altos de construcción de significados, se pueden agrupar en niveles secuenciales de cambio (Krause et al., 2015). El primer nivel consiste en que el cliente acepte la situación terapéutica como una instancia para trabajar en sus problemas con la ayuda de un profesional, y agrupa los indicadores del uno al siete (Krause et al., 2015). El segundo nivel consiste en el aumento de la permeabilidad del sujeto a nuevas comprensiones de sí mismo y agrupa los indicadores del ocho al trece (Krause et al., 2015). El nivel final corresponde a la consolidación y el aumento de estas nuevas comprensiones y representaciones, por ejemplo, nuevas asociaciones entre síntomas y experiencias de vida actuales y antiguas, y agrupa los indicadores del catorce al diecinueve. En la figura 1 se observa la progresión de los indicadores de los episodios de cambio a lo largo de las sesiones de la terapia utilizada. Además, están separados por el nivel de cambio al que pertenecen. [Insertar figura 1 aquí] Un episodio de ruptura, en cambio, es un segmento de interacción donde se identifican marcadores de comunicación que evidencian una ruptura de la alianza terapéutica por parte del paciente, ya sea por retirada o confrontación (Safran & Muran,1996). En la figura 2 aparece el número de Episodios de Ruptura por sesión a lo largo de la terapia. Fueron 13 rupturas por retirada, no se registraron rupturas por confrontación. [Insertar figura 2 aquí] Para determinar los episodios, una pareja de codificadores entrenados analizó videos y transcripciones de las sesiones por separado. Sus codificaciones fueron validadas por medio de acuerdos intersubjetivos y la conciliación con un juez experto en ambos sistemas..

(13) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 13. Análisis de energía de movimiento (Motion Energy Analysis) Para medir la EM se utilizó el software Motion Energy Analysis (Ramseyer y Tschacher, 2011). Este software provee una alternativa a la observación y puntuación manual tradicional de las interacciones. Los requisitos para su utilización son una cámara de posición estática y condiciones de luz estables. Por medio de este software Ramseyer y Tschacher (2011, 2014) han hallado una asociación positiva entre la sincronía en la EM de paciente y terapeuta y la calidad de la alianza y el resultado psicoterapéutico. También se ha demostrado que existe una sincronía significativamente mayor en interacciones genuinas que en pseudointeracciones (Bernieri, Reznick, & Rosenthal, 1988; Ramseyer y Tschacher, 2011, 2014), entendiendo estas como segmentos de video de pacientes y terapeutas pareados aleatoriamente. La EM fue definida como la diferencia en pixeles en escala de grises entre cuadros de video consecutivos (Grammer, Honda, Schmitt y Jütte, 1999). La detección cuadro a cuadro permite la cuantificación del cambio en las zonas de interés. Las zonas de interés fueron la grabación de cada integrante de la díada, incluyendo torso, brazos y cabeza. Los análisis se realizaron en escenarios interaccionales de relevancia clínica como los episodios relevantes de psicoterapia (Krause et al., 2006; Safran y Muran, 2006). Estos episodios fueron grabados a 15 cuadros por segundo. Mediciones de resultado terapéutico Outcome Questionnaire 45.2 Instrumento de autoadministración para los pacientes compuesto por 45 ítems graduados en cinco categorías. Los ítems comprenden tres dominios: a) Síntomas y malestar subjetivo (25 ítems); b) Relaciones Interpersonales (11 ítems) y; c) Rol Social (9 ítems). Estas tres subescalas son agregadas en una escala total final..

(14) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 14. Considerando que la paciente en la escala total logró un Índice de Cambio Confiable de Jacobson y Truax (1991; von Bergen y de la Parra, 2002) de 21, se puede establecer que la terapia provoco un cambio estadísticamente significativo. Sin embargo, dado que su puntaje en el OQ-45.2 al final de la terapia fue de 82, su cambio no habría sido clínicamente significativo (von Bergen y de la Parra, 2002). Las puntuaciones obtenidas de la suma de las tres escalas del OQ-45.2 de la paciente se presentan en la figura 3. En este cuestionario, una mayor puntuación significa un peor resultado. [Insertar figura 3 aquí] Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale Short Form (VTAS-SF) Consta de cinco ítems que miden en una escala de cero (ninguna evidencia) a seis (evidencia explicita y amplia) tres dimensiones: vínculo, tareas y metas. Sus autores han reportado una alta consistencia interna, con coeficientes alfa de .90 y .91 (para ambos grupos con los que la midieron, adolescentes y sus padres; Shelef y Diamond, 2008), así como una alta validez con relación a su versión completa (r = .94, p < .001, n = 70), (r = .90, p < .001, n = 58) (Shelef y Diamond, 2008). Además, en su aplicación reportaron una confiabilidad inter-juez de buena a excelente, con coeficientes de correlación intra-clase (p < .001) en el rango entre .72 a .87. Mellado et al. (2016), hallaron por medio de análisis de HLM que había diferencias significativas en la calidad de la alianza dependiendo de si el episodio era de cambio o de estancamiento (Krause, 2005) [γ10= 4.18 (0.91), p < 0.001], encontrando en episodios de cambio niveles de alianza significativamente mayores (M= 17.85) que en episodios de estancamiento (M= 13.67). Tres jueces entrenados en el sistema VTAS-SF (Shelef y Diamond, 2008; Mellado et al., 2016) calificaron de forma independiente la alianza terapéutica en los 43 episodios de cambio y los 13 episodios de ruptura. Los índices Kappa (Cohen, 1960) calculados con un.

(15) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 15. intervalo de confianza del 95% para el VTAS-SF fueron de 0,301 entre los jueces A y B y de 0,333 entre los jueces A y C (siendo el juez A el autor del estudio). Dada la débil fuerza de concordancia, se colapsaron las puntuaciones adyacentes similares con que se evaluó cada ítem. De este modo, una puntuación de cero a 2,9 fue equivalente a evidencias leves de alianza lo que configuró una “baja” calidad de la alianza, mientras que una puntuación de tres a cinco fue equivalente a evidencias explícitas de alianza, configurando una “alta” calidad de la alianza. De este modo, el índice Kappa calculado con un intervalo de confianza del 95% entre el juez A y B fue de 0,622 y entre el juez A y C fue de 0,646, alcanzando una fuerza de concordancia buena en ambos casos. De todas formas, posterior a su evaluación individual, los jueces además conciliaron grupalmente sus calificaciones, siendo validadas por medio de acuerdos intersubjetivos (ver Flick, 2009). Análisis de datos Para llevar a cabo los análisis se utilizó el software IBM SPSS Statistics versión 20 (IBM SPSS, 2011). Los datos provenientes de la sesión 29 fueron excluidos, ya que sólo se contaba con la grabación de la paciente y no del terapeuta, quedando en 43 episodios de cambio y 13 de ruptura. Se realizaron tres ANOVAs factoriales univariadas, las que consideraron los siguientes factores: (a) actor y tipo de episodio (2 x 2); (b) actor y nivel de Indicador Genérico de Cambio (IGC) (2x3) y; (c) actor y nivel de alianza terapéutica (2 x 2). Para todos los casos la variable dependiente fue la energía del movimiento de paciente y terapeuta. En un segundo momento se realizaron correlaciones bivariadas utilizando las variables: nivel de sintomatología de la paciente (OQ 45.2), EM del terapeuta, EM de la paciente, número de sesión y calidad de la alianza (VTAS-SF). Para este análisis se utilizaron los promedios de EM de cada integrante de la diada por episodio. También se dividió la base de datos según el.

(16) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 16. tipo de episodio, de modo de explorar las correlaciones según si el episodio corresponde a un cambio o una ruptura. Resultados Se obtuvieron promedios de EM de la paciente y del terapeuta en todas las condiciones estudiadas, obteniendo también la EM promedio total de cada uno de ellos independiente de estas condiciones (𝑥̅ paciente=299; 𝑥̅ terapeuta=612) (ver tabla 1). [Insertar tabla 1 aquí] Energía de movimiento según tipo de episodio Se halló una interacción estadísticamente significativa entre los efectos de las variables tipo de episodio y actor en la EM (F(1,108)=8,100, p=,005). Como se observa en la figura 4, en los cambios el terapeuta alcanzó mayor EM que la paciente (F(1,108)=31,564, p =,000), aunque en las rupturas no hubo diferencias en la EM de los dos actores (F(1,108)=,025, p =,874). Siguiendo los efectos simples, la paciente no presentó una diferencia significativa en su EM en los diferentes episodios relevantes (F(1,108)=2,017, p=,158), mientras que el terapeuta en los cambios alcanzo mayor EM que en las rupturas (F(1,108)=6,784, p=,010). [Insertar figura 4 aquí] Energía de movimiento según nivel de cambio Como se observa en la figura 5, no se halló una interacción estadísticamente significativa entre los efectos de las variables nivel de cambio y actor en la EM (F(2,80)=1,218, p=,301). A nivel de efectos principales, se halló un efecto significativo de la variable actor sobre la EM (F(1,80)=28,768, p=,000), presentando mayor EM el terapeuta que la paciente en los tres niveles de cambio, sin embargo, no se halló un efecto significativo de la variable nivel de cambio sobre la EM (F(2,80)=2,079, p=,132), de modo que la EM de la paciente no fue significativamente diferente entre los diferentes niveles de cambio, así como la del terapeuta tampoco lo fue. [Insertar figura 5 aquí].

(17) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 17. Energía de movimiento según calidad de la alianza Se halló una interacción estadísticamente significativa entre los efectos de las variables calidad de la alianza y actor en la EM (F(1,108)=5,873, p=,017). Como se observa en la figura 6, en los episodios de baja calidad de la alianza no hubo diferencias significativas entre la EM del terapeuta y la paciente (F(1,108)=,002, p =,961), pero en los episodios de alta calidad de la alianza el terapeuta alcanzó mayor EM que la paciente (F(1,108)=,28,811, p =,000). Siguiendo los análisis de efectos simples, la paciente no presentó una diferencia significativa en su EM entre los episodios de alta o baja calidad de la alianza (F(1,108)=1,946, p=,166), mientras que el terapeuta mostró una mayor energía de movimiento en los episodios con alta calidad de la alianza que en los de baja calidad (F(1,108)=6,784, p=,010). [Insertar figura 6 aquí] Energía de movimiento y su asociación con los tipos de episodio, sintomatología, número de sesión y calidad de la alianza Como se puede observar en la tabla 2, no se observaron correlaciones estadísticamente significativas entre la EM y las otras variables de interés en los episodios de ruptura. [Insertar tabla 2 aquí] Como se puede observar en la Tabla 3, en los episodios de cambio se observaron correlaciones negativas significativas entre la EM del terapeuta y la sintomatología de la paciente (r=-,401, n=43, p=,008). [Insertar tabla 3 aquí] Discusión En primer lugar, al examinar la diferencia de EM entre los participantes, se halla una mayor EM del terapeuta en comparación a la de la paciente en los episodios de cambio y sus diferentes niveles, así como en los episodios de alta calidad de la alianza terapéutica. Esto se condice con la investigación empírica que sugiere que tanto las personas con depresión bipolar, como unipolar melancólica y no melancólica, sufren de retardo psicomotor (Sobin y Sackeim,.

(18) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 18. 1997; Iverson, 2004; Buyukdura, McClintock y Croarkin, 2011). Estos pacientes tienen conductas de auto-toque y movimientos de manos, piernas y pies con mayor frecuencia que una muestra no clínica, sin embargo, tienden a tener menor movimiento motor, contacto visual, sonrisas y movimiento de cejas que esa misma muestra, y tanto pacientes depresivos con retardo como con agitación motora, en general, tardan mayor tiempo en decidir y generar una respuesta motora (Sobin y Sackeim, 1997; Sobin, Mayer, y Endicott, 1998; Buyukdura, McClintock y Croarkin, 2011). En segundo lugar, al examinar las diferencias entre los promedios de EM de la paciente en los diferentes tipos de episodios relevantes, niveles de cambio, y calidades de la alianza terapéutica, se pudo observar que la paciente no presentó diferencias significativas. Esto podría deberse al bajo número de episodios de ruptura o por la gravedad de la psicopatología de la paciente, que de acuerdo con ciertos estudios puede disminuir la sintonía del movimiento de paciente y terapeuta (Geerts, Bouhuys, & Van den Hoofdakker, 1996; Geerts, van Os, Ormel, & Bouhuys, 2006; Ramseyer y Tschacher, 2011, 2014). En tercer lugar, al examinar las diferencias entre los promedios de EM del terapeuta en los diferentes tipos de episodios relevantes, niveles de cambio, y calidades de la alianza terapéutica, se pudo observar que presentó en promedio mayor EM en los episodios de cambio, y en episodios con alta calidad de la alianza, pero, no hubo una diferencia significativa entre los diferentes niveles de cambio. Por otro lado, su EM no es significativamente diferente a la EM de la paciente en episodios de ruptura ni episodios con baja calidad de la alianza. Esto se podría pensar como un proceso opuesto en el caso de los cambios y episodios con alta calidad de la alianza y como coordinaciones interactivas entre el terapeuta y la paciente en las rupturas y episodios con baja calidad de la alianza. En investigaciones anteriores, estas conductas y procesos opuestos entre paciente y terapeuta han sido considerados como estrategias de regulación mutua (Morán et al., 2016; Tomicic et al., 2015), explicando que ambos.

(19) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 19. participantes ajustan sus comportamientos de manera bidireccional y continua (Beebe, 2006; Buck & Van Lear, 2002), dependiendo de lo que esté ocurriendo particularmente en los episodios relevantes. Sin embargo, en el presente estudio no se hallaron asociaciones estadísticamente significativas entre la EM de los integrantes de la díada, por lo que no se puede concluir de manera unívoca y directa que sus conductas son opuestas y complementarias momento a momento. Esto nuevamente podría deberse al bajo número de episodios de ruptura o por la gravedad de la psicopatología de la paciente (Geerts, Bouhuys, & Van den Hoofdakker, 1996; Geerts, van Os, Ormel, & Bouhuys, 2006; Ramseyer y Tschacher, 2011, 2014). Desde esta perspectiva, enmarcada en el enfoque interpersonal (Geerts et al., 1996; Geerts et al., 2006), existe investigación que señala que personas con déficits en su capacidad de sintonizar con su interlocutor y que cursan o han cursado una depresión, tienen un peor curso a corto y largo plazo en sus depresiones, sufriendo de recaídas con mayor frecuencia que personas con buena capacidad para sintonizar con su interlocutor. Podría ser el caso en este estudio, ya que en términos de antecedentes la paciente sufría de depresión recurrente grave desde los 30 años, y con relación a los resultados de este estudio, no se halló asociación entre su EM y ninguna de las variables estudiadas. Cabe mencionar que algunas de las principales conductas que están disminuidas en la depresión por el retardo psicomotor (contacto visual, sonrisas y movimiento de cejas) han sido también conceptualizadas como conductas interactivas que permiten el fortalecimiento de las relaciones interpersonales (Ekman y Friesen, 1978). Esto sugiere una influencia mutua entre el retardo psicomotor de la depresión y la capacidad de sintonizar con el interlocutor, repercutiendo en el curso de la depresión, lo que podría estar ocurriendo con ésta y otros pacientes con un curso crónico y grave de depresión. La EM en psicoterapia también podría ser comprendida como una conexión y forma de comunicación no verbal entre paciente y terapeuta de sus estados emocionales y procesos interpersonales. Desde el enfoque encarnado (Gallese, 2005) el movimiento no verbal es visto.

(20) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 20. como una expresión encarnada de procesos psicológicos e interpersonales que genera una resonancia en un otro, perspectiva que cuenta con evidencia empírica en la investigación en neuronas espejo (Iacoboni, 2009), la cual propone la existencia de una resonancia a nivel neuronal entre la percepción de las acciones de otros y la planificación de las propias. La EM del terapeuta, por ejemplo, podría ser baja en episodios de ruptura al resonar con la falta de receptividad de la paciente durante las rupturas de retirada, caracterizadas por un retiro, desconexión o retraimiento de la interacción con el terapeuta y/o tema que está siendo tratado en la sesión. En este sentido, el terapeuta podría sentirse frustrado y/o molesto ante la desconexión de la paciente y su falta de receptividad a las intervenciones terapéuticas, por lo que podría concentrarse en autorregular sus emociones de molestia. La baja EM podría deberse a ese esfuerzo que el terapeuta requiere ejercer para poder regularse y así realizar intervenciones que sean útiles y generativas para el trabajo terapéutico. De este modo, es posible que la EM del terapeuta se encuentre mediada por su rol profesional. Nuevamente, cabe mencionar que en este estudio no se halló una asociación estadísticamente significativa entre las energías de movimiento de terapeuta y paciente, por lo que no es posible, por el momento, establecer esta conclusión. Esto podría deberse a la sintomatología de la paciente o al bajo número de episodios en las rupturas, por lo que sería necesario replicar este estudio tomando un mayor número de rupturas y agregando otros casos de pacientes depresivos. Los resultados aportan una comprensión general del movimiento corporal en psicoterapia de cada uno de los actores participantes en distintos episodios, cada uno con características interactivas y clínicas distintas. Aunque los resultados no permiten comprender lo que ocurre momento a momento entre terapeuta y paciente, sí permite establecer hipótesis respecto de las conductas de cada uno por separado, planteando asociaciones posibles entre la conducta de ambos. Debido a las limitaciones metodológicas de este estudio, una estrategia de análisis recomendable sería utilizar un diseño de investigación que permita comprender los.

(21) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 21. proceso “micro” momento a momento entre terapeuta y paciente, como las correlaciones cruzadas de series de tiempo con Lag de Ramseyer y Tschacher (2011, 2014). Otra de las limitaciones se relaciona con el registro del material de trabajo, ya que cada sesión fue grabada considerando solo el torso, brazos y cabezas de los participantes. Esto plantea un obstáculo importante para la comprensión del movimiento corporal en psicoterapia, ya sea en análisis diádico o individual, porque no se está analizando el movimiento del cuerpo íntegro de los participantes. Por otro lado, podría ser interesante agregar más casos al análisis, para poder plantear distinciones entre lo idiosincrásico y lo general. En términos clínicos, y considerando las orientaciones de la investigación orientada por la práctica (Castonguay et al., 2015) este estudio permite enriquecer la comprensión del movimiento corporal dentro de la relación psicoterapéutica, al explorar las diferentes manifestaciones de la EM en episodios de énfasis clínico. En los episodios de cambio, caracterizados por la transformación subjetiva de la comprensión del paciente sobre sí mismo y su entorno, por ejemplo, se puede observar mayor movimiento del terapeuta. Esto puede señalar un rol más activo del terapeuta en aquellos momentos, una manifestación encarnada de las emociones del terapeuta por la ocurrencia del cambio y el progreso terapéutico del paciente, o una estrategia de regulación mutua en que el terapeuta busca alentar el cambio subjetivo del paciente. En los episodios de ruptura, por otro lado, caracterizados por conflicto, desacuerdo y descoordinación en la alianza, no se hallaron diferencias en la EM de paciente y terapeuta. Esto se podría deber a que en aquellos episodios la EM del terapeuta encarna un rol subjetivo más receptivo, en el que evalúa el impasse, de modo de lograr resolver la situación y seguir el proceso de cambio. Esto también podría ser visto como una estrategia de regulación mutua, donde el terapeuta se asimila a la paciente, de modo de poder resolver la ruptura. La relevancia de este estudio para la práctica clínica es que sitúa a la EM como un correlato no verbal de los procesos afectivos e interpersonales que tienen lugar en la.

(22) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 22. psicoterapia, de modo que plantea a la EM como una fuente de información relevante a considerar para el terapeuta, por un lado, y la esboza como un elemento del espacio interactivo donde se llevan a cabo procesos regulatorios interpersonales, por otro..

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(36) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 36. expression research: Topics and methodological issues (pp. 66–79). Innsbruck: Innsbruck University Press..

(37) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 37. Tablas Tabla 1 Promedio de EM de paciente y terapeuta según tipo de episodio, nivel de cambio y calidad de la alianza. EM paciente EM terapeuta Total. Tipo de episodio Ruptura Cambio 404 248. Nivel de Cambio Calidad de la Alianza Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Baja Alta Total 295 199 279 416 251 299. 382. 669. 625. 587. 959. 409. 650. 612. 393. 459. 460. 393. 619. 413. 451. 455.

(38) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 38. Tabla 2 Correlaciones en episodios de ruptura entre las variables EM de paciente, EM de terapeuta, EM de ambos promediada, sintomatología (OQ-45.2), número de sesión (sesión) y calidad de la alianza (VTAS promedio) 1. 2. 3. 1. EM Terapeuta. 1. -. 2. EM paciente. -,527. 1. 3. EM promediada. ,530. ,442. 1. 4. OQ. ,209. -,308. -,086. 1. 5. Sesión. ,547. -,410. ,167. ,068. 6. VTAS promedio. -,186. -,036. -,232. -,100 -,704** 1. **. Correlación es significativa al nivel 0.01 (2-colas). Nota. N=13. Tipo de Episodio = Ruptura. 4. 5. 6. 1.

(39) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 39. Tabla 3 Correlaciones en episodios de cambio entre las variables: EM de paciente, EM de terapeuta, EM de ambos promediada, sintomatología (OQ-45.2), número de sesión (sesión) y calidad de la alianza (VTAS promedio). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1 1. EM Terapeuta 2. EM paciente 3. EM promediada 4. OQ 5. Sesión 6. VTAS promedio. -,011. 1. ,964**. ,256. 1. -,401**. -,205. -,443**. 1. -,145. -,236. -,203. ,362*. 1. -,055. -,105. -,081. ,221. ,154. **. La correlación es significativa al nivel de 0.01 (2-colas). *. La correlación es significativa al nivel de 0.05 (2-colas). Nota. N=43. Tipo de Episodio = Cambio. 1.

(40) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 40. Figuras 15 13 11 9 7 5 3 1 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 70. 80. Figura 1. Indicadores genéricos de los Episodios de Cambio (eje Y) según sesión (eje X) a lo largo de la psicoterapia. Nota: Las líneas oscuras separan los niveles de cambio 1 (indicadores 1 al 7), 2 (indicadores 8 al 14) y 3 (indicadores 15 al 19)..

(41) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 4. 3. 2. 1. 0 1 4 7 10 14 17 22 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65. Figura 2. Número de episodios de Ruptura (eje Y) por sesión (eje X) a lo largo de la psicoterapia.. 41.

(42) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. 42. 120 100 80 60 40 20 0 1 3 5 7 9 111315171921232527293133353739414345474951535557596163 Ptje OQ. Ptje corte OQ. Figura 3. Puntajes OQ de escala total (eje Y) a lo largo de las sesiones (eje X) del proceso psicoterapéutico. Nota: Puntajes en el OQ 45.2 de las 63 sesiones grabadas de la paciente durante la psicoterapia. Cuatro sesiones de las 67 realizadas no pudieron ser grabadas. A mayor puntaje, peor resultado. Línea recta representa el puntaje promedio..

(43) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. Figura 4. Efecto de interacción entre actor y tipo de episodio. 43.

(44) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. Figura 5. Ausencia de efecto de interacción entre actor y nivel de cambio. 44.

(45) MOVIMIENTO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. Figura 6. Efecto de interacción entre actor y calidad de la alianza. 45.

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