Neurocisticercosis: aspectos clínicos: revisión de casos
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(2) áreas rurales y subrurales del país un programa familiar de los días feriados. Muchas veces dicha carne está pobremente cocida y contaminada.. B. RUTA DEL PARASITO: El cisticerco ingerido se adhiere a la mucosa yeyunal y el parásito adulto se desarrolla en el intestino humano (huésped definitivo): las proglótides cargadas de huevos son intermitentemente excretadas en las heces el ciclo continúa. La cisticercosis humana, sin embargo, puede adquirirse de otras formas: Ingestión de vegetales y frutas contaminadas por la irrigación de estos sembrados con aguas negras. 2. 3.. Ruta mano- ano - boca en pacientes con tenias. Regurgitación de huevos en el estómago de pacientes infestados con tenias; tal vez, sea este el mecanismo responsable de infestación masiva; al ganar acceso a la circulación sanguínea, y embolizar al cerebro; pero también llegan a los músculos, al hígado, a los ojos y al tejido celular subcutáneo.. En el tejido, el embrión pasa a cisticerco: para lo cual tardaría de 8 a 10 semanas (vesiculas con escolex dentro) y aquí puede tardar de 3 meses a 20 años para dar una sintomatología clínica. Se revisaron 72 historias clínicas con diagnóstico de Neurocisticercosis, confirmado por el cuadro clínico y los paraclínicos correspondientes; desechando otras que no reunían los parámetros diagnósticos específicos; dichas historias provenían del Hospital Universitario de Caldas, del Hospital Infantil, de la Clínica del ¡SS, del Hospital Santa Sofía y de las Clínicas Presentación, Manizales y AMAN. Con respecto a la procedencia de los pacientes, el 52.8% eran de Manizales, siguiendo el municipio de La Merced con el 8.7 %; lo cual dio pie para que tres médicos veterinarios realizaran en 1.990 su tesis de grado; "Comportamiento de los Factores de Riesgo Asociados a Cisticercosis Humana en la Merced- Caldas" (Véase bibliografía) (Cuadro No 1). De los pacientes, el 76.3 % vivían en la ciudad y el 23.62 % en el campo (Cuadro No 2). El 55.5 % de los pacientes eran de sexo masculino y el 44.5% femenino (cuadro No 3) 37.
(3) Como se puede apreciar en el cuadro No 4, la edad promedio corresponde a la segunda y tercera década de la vida: pero sus extremos van desde los O años hasta los 75 años. Con relación a la ingestión de carne de cerdo, encontramos en nuestro estudio 5 casos en donde los pacientes aceptaban comerla mal cocida o cruda; de ellos, uno era de profesión carnicero; y en dos pacientes, los padres trabajaban en el matadero.. C. CLASIFICACION 1. FORMA QUISTICA: Indica infestación activa y reciente; su localización puede hacerse en el parenquima cerebral, cerebelosa o de tallo. También puede localizarse en el sistema ventricular al cual llega por el plexo coroide y finalmente puede tener localización aracnoidal, la cual gana por los vasos LeptomeningeoS La encontramos en el 63.89 % de los casos. 2. FORMA CALCIFICADA: que corresponde a lesiones cicatrizadas e inactivas; y en su mayor parte asintomática. La encontramos en el 29.11 %de los casos. 3. FORMA MIXTA: Es una combinación de las dos anteriorres e implica continuas reinf estaciones en el transcurso de la vida del paciente. La encontramos en nuestro estudio en más del 55 % de los casos.. D. CUADRO CLINICO: Forma quística parenquimatosa: puede ser asintomático hasta el 80 % de los pacientes. Esta forma es la responsable del síndrome convulsivo focal del paciente infestado; además, puede presentar un déficit neurológico focal (alteraciones mentales, compromiso motor, etc...). La forma quística puede además dar un síndrome neurosíquico que se manifiesta en alteraciones síquicas por síndrome mental orgánico, con transtornos de memoria, orientación, cambios afectivos y cuadros demenciales 2.. La forma quística ventricular : es la responsable de la obstrucción del sistema ventricular, y por ende la presencia de hidrocefalia, con todas las 38.
(4) 3.. manifestaciones clínicas del síndrome de hipertensión intracraneana, cefalea, irritabilidad, vómito fácil, diplopia, etc. La forma quística aracnoidal, puede ocasionar hipertensión intracraneana, déficit neurológico focal, marcha atáxica, hidrocefalia, vasculitis o efecto de masa.. Se han reportado además, casos de parkinsonismo transitorio debido a encefalitis por cisticerco; con rápida mejoría y remisión con tratamiento en base a praziquantel. En otra paciente remitida por el ginecólogo a consulta neurológica por hiperprolactinimia, la escanografía cerebral mostró múltiples quistes activos mejorando notablemente con praziquantel; por la caída del nivel de prolactina en sangre, se pensaría en vasculitis cisticercósica hipotalámica. Con relación al cuadro clínico encontramos la triada de convulsiones (81.94%), cefalea (37.5%), y alteraciones mentales (22.2%), como hallazgos clínicos más constantes en nuestros pacientes. La convulsión tónico clónica generalizada, ocupó el primer lugar con el 81.9% de los casos, seguida de la convulsión focal con el 15.2%; sólo se reporto un caso de ausencias (1.3%), y en tres pacientes (4.1%) la epilepsia era mixta. (Cuadro 5). Encontramos en 11 casos (15.28%) un síndrome de hipertensión intracraneana, representada por cefalea, vómito y papiledema; y en dos casos (2.78%) un síndrome meníngeo, de ellos un caso con infarto cerebral severo por vasculitis, que fue el único que falleció. (mortalidad en nuestro estudio 1.39%). En los hallazgos positivos al examen neurológico encontramos solamente 4 casos (5.56%) con lesión del VI par que causaba diplopía o hemiparesia contralateral. Con relación a las alteraciones mentales, encontramos en nuestros pacientes, alucinaciones visuales, episodio sicótico agudo, depresión, trastornos de conducta y de comportamiento y en un caso, un diagnóstico siquiátrico de Esquizofrenia.. E. HISTOPATOLOGIA: El cisticerco a nivel cerebral produce una respuesta inmunitana variada con inflamación de tipo linfocitario perivascular (vasculitis); responsable del proceso agudo y sintomático del paciente.. 39.
(5) En otros casos hay destrucción y muerte del parásito, con calcificación que en su gran mayoría son asintomáticos o son responsables del síndrome convulsivo.. F. METODOS DIAGNOSTICOS: Historia clínica y examen neurológico. 2.. Radiografías del cráneo en sus tres proyecciones: AP-lat-Town; que mostrará la presencia de calcificaciones y los signos de hipertensión intracraneana (agrandamiento de la silla turca, erosión de la clinoides posteriores, diastasis de las saturas y la presencia de plata martillada). En nuestro estudio mostró calcificaciones en el 94.4% (68 casos).. 3.. Citoquímico del L.C. (líquido cefalorraquídeo); con presencia de pleocitosis en base a linfocitosis y proteinorraquidea aumentada; además, es frecuente la eosinofilia, que en nuestro estudio sólo se encontró en pacientes pediátricos y en 4 casos.. 4.. Las pruebas de hemaglutinación y Elisa en sangre y L.C.R. se consideran cifras positivas, dilución por encima de 1/16 en sangre y cualquier valor en L.C.R. Encontramos hemaglutinación positiva en sangre en el 51.39% de los casos (37 pacientes); y Elisa positivo en L.C.R. en el 63.89% (46 casos).. 5.. El electroencefalograma: tipo irritativo cortical, o con lentificación localizada o difusa. En el presente estudio el 62.5% (45 casos), fue reportado alterado, por descargas paroxísticas focalizadas o generalizadas, o como alteraciones lentas no paroxísticas.. 6.. La escanograf Fa cerebral: método de elección en nuestro medio, que mostrará el "anillo de captación" alrededor del quiste, demostrando así, que éste está activo y que requiere tratamiento médico o quirúrgico. La encontramos positiva en el 63.89% de los pacientes, confirmando el diagnóstico de Neurocisticercosis activa.. 7.. Vale la pena mencionar la resonancia magnética nuclear; que a pesar de no tenerla en nuestro medio, se considera lo mas avanzado en sistemas diagnósticos de todos los tiempos.. 8.. Mas que el coprológico, los antecedentes de expulsión de proglótides son importantes en el diagnóstico; los encontramos en 2.78% (2 casos)..
(6) G. TRATAMIENTO MEDICO En el síndrome convulsivo focal o generalizado, se utilizan anticonvulsivantes tipos: -. Fenobarbital dosis 5.7 mg/kg/día en el niño; tabletas por 100 mg ; elixir 5cc= 20 mg. Lo utilizamos en el 15.2% de los casos. Carbamazepina: dosis 20-30 mg/Kg/día en el niño. (Tegretol) compx 200 y 400 mg. dosis 600-1.200 mg/día en el adulto. Utilizado en nuestro estudio en el 28.8% de los casos. Fenitoina (Epamín-Hvdanifl Tabletas x 100 mg, ampollas x 250 mg, dosis: 7 mg/Kg/día en el niño. 300-400 mg/día en el adulto. Lo utilizamos en el 54.29/6 de los casos. Acido Valproico (Depakene-Leptilan) caps x 250 y 300 mg; 5 cc= 250 mg dosis 50-80 mg/Kg/da en e! niño. 2 a 2.5 gr/día en el adulto. Sólo en un caso confirmado de convulsiones tipo ausencia, lo empleamos.. 2.. Para la Neurocisticercosis, la droga de elección es el Praziquantel tabletas x 600 mg. Esta droga es utilizada por primera vez en un ser humano por los médicos Antioqueños Botero y Castaño en 1.981. Dosis 50 mg/Kg/día por 2 semanas. Se aconseja repetir el tratamiento a los dos meses. El Praziquantel es útil: En la forma quística parenquimatosa, en donde se ha obtenido la mejor respuesta.. En la cisticercosis dérmica, donde es muy eficaz. En la cisticercosis calcificada, en el 50% de casos no se ha podido demostrar su eficacia, sin embargo la posibilidad de un quiste isodenso alrededor de la calcificación inclinaría al médico a someter al paciente a éste tratamiento.. 41.
(7) -. En la cisticercosis ventricular y ocular no se ha demostrado a las dosis recomendadas su utilidad. (Simposio Intemacinal sobre cisticercosis cerebral Río de Janeiro, Brasil V 1.982).. •. El Praziquantel puede ser administrado con seguridad y en forma ambulatoria, en pacientes con cisticercosis parenquimatosa quística, que no tengan hipertensión intracraneana.. -. No seha demostrado efectos colaterales inmediatos significativos en éstos pacientes.. -. Los focos epileptogénicos debidos a la vasculitis cisticercósica, no responden la terapia con praziquantel.. -. Pacientes con hipertensión intracraneana aumentada con neurocisticercosis, deben recibir tratamiento hospitalario: acompañado de megadosis de esteroides; Prednisona oral (tab x 5 mg) o Dexametazona IV (Amp x 5 mg); a dosis de 2 mg/kg/ día en el niño; o 100 mg/día en el adulto; debe acompañarse de antiácidos gástricos. Esta medicación para el tratamiento de la Neurocisticercosis cerebral debe ser empleado únicamente por especialistas en Neurología Clínica y/o Quirúrgica: ya que se trata de una medicación de uso delicado.. Usamos el Praziquantel en el 86.9% de los pacientes diagnosticados como Neurocisticercosis activa; pero su alto costo, nos ha obligado en los últimos días a utilizar el Albedanzol: 13% de los casos (6 pacientes); de precio mas favorable y con excelente respuesta por parte de los pacientes tratados.. QUIRURGICO: El tratamiento quirúrgico está indicado: a.. Quiste de cisticerco único parenquimatoso, de fácil acceso quirúrgico.. b.. En la cisticercosis ventricular para la extracción de los quistes cisticercicos del ventrículo y la corrección de la hidrocefalia, mediante derivaciones valvulares ventriculoperitoneales. 42.
(8) Operamos 5 pacientes (6.94%); dos de ellos se les practicó craniectomía para resección de quiste parenquimatosos, y en 3; se diagnosticó hidrocefalia, requiriendo una derivación valvular ventriculoperitoneal. Todos ellos, además, recibieron Praziquantel y su evolución fue satisfactoria. III. PREVENTIVO -. Mejoría de las condiciones ambientales. Construcción de acueductos y alcantarillados en las zonas rurales y "Los cinturones de miseria" urbanos. Evitar la irrigación de sembrados con aguas negras. Mayor control a la carne de cerdo. Mejorar la pobreza y las malas condiciones de vida e higiénicas de la comunidad. Fomentar y aumentar las medidas sanitarias públicas. Educación a la comunidad sobre Neurocisticercosis y sus medidas preventivas.. En el presente estudio los días de permanencia hospitalaria van entre los 4 y los 57 días (incluyendo los pacientes quirúrgicos): durante menor tiempo, aquellos pacientes con diagnóstico de Neurocisticercosis inactiva (presencia de calcificaciones a los Rx de cráneo, con pruebas de hemaglutinación y Elisa negativos). No encontramos efectos colaterales severos, tanto del Praziquantel o el Albendazol; a excepción de nauseas, vómito, mareo, vértigo, en unos pocos pacientes. EVOLUCION:. Sólo un caso que falleció (1.32%), indica que la mortalidad de ésta enfermedad es supremamente baja, el paciente venía con meningitis severa, un síndrome de hipertensión intracraneana y presentó un infarto cerebral. Persistían las crisis convulsivas en el 15.28%, un año después, pero de ellos el 81.8% (9 casos), tenían diagnóstico de Neurocisticercosis inactiva, pensamos que la calcificación es un factor irritativo cortical que desencadena la convulsión, y que el praziquantel o el albedanzol, al destruir el quiste, evitarían la calcificación del. 43.
(9) mismo, o algunos fenómenos inflamatorios e irritativos corticales que impedirían las crisis convulsivas posteriores refractarias al tratamiento médico. No volvieron al control el 23.61% de los pacientes (17 casos); uno de ellos se fugó del Hospital cuando solo llevaba 5 días de tratamiento con praziquantel. La escanografía cerebral de control sólo se realizó en el 18.06 % de los casos (13 pacientes); pues su alto costo la limita bastante, encontrándose notable mejoría de los quistes parenquimatosos La prueba de Elisa en sangre se negativizó en el 23.61% de los casos; nunca se hizo Elisa de control en el L.C.R. Sólo a un paciente se le repitió el ciclo con Praziquantel 2 meses después, como lo aconsejan en otras partes del mundo.. 44.
(10) LEISHMANIASIS. TENDENCIA ** CALDAS 1983 - 1992 L. M. CU1NEA. L. CUTANEA. No casos Totales. Q rq O. 1000. N' CASOS. /. L. 8 11. 1. cfl. U. -v. c,. 0•. 1. 1. 1. 1. ¡. 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 7 13 9 19 14 8 7 3 L.M.CUTANEA g e 375 350: 138 254 170 450 217 437 791 432 L. CUTANEA No casos Totales 388 35 167 268 178 457 244 446 799 435 1 Fuente: Enfermedades Transmisibiós de Notificación Obligatoria 818 -12. Gráfica N° 1. CT).
(11) Cuadro N° 1 PROCEDENCIA. PROCEDENCIA CIUDAD 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20. #DECASOS. MANIZALES • LA MERCED.: • SUPIA MANZANARES CHINCHINA SALAMINA •ANSERMA • RISARALDA DORADA FILADELFIA ARANZAZU VILLAMAPJA PALESTINA RISARALDA PACORA NEIRA BELALCAZAR MARQUEFALIA FRESNO HER VEO. 38 7 3 3 1 2 1 1 1. M.. PORCENTAJE 0.5277777778 0.0972222222 0.0416666667 0.041(&7 0.0277777778 0.0277777778 0.0277777778 0.0277777778 0.0277777778 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889 0.0138888889.
(12) Cuadro N°2. PROCEDENCIA. PROCEDENCIA PROCEDENCIA URBANA RURAL. # DE CASOS 55 17. 47. PORCENTAJE 0.7638888889 0.2361111111.
(13) Cuadro N°3 SEXO. Ml JJERES. l-IOMBRIiS. SEXO SEXO. NUMERO. PORCENTAJE. HOMBRES. 40. 0.5555555556. MUJERES. 32. O.'l'l'l'l'l'll'll'l.
(14) Cuadro N° 4. EDAD. 0-9. 10-19. 20-29. 30-39. 40-49. 50-59. 60-69. 70-79. EDAD EDAD 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59. 60-69 70-79. II DE CASOS. PORCENTAJE. 10 16 16. 0.06944444 44'1 0.1388888889 0.2222222222 0.2222222222. 9. 0.125. 5. 8 4. 0.1111111111. 5. 0.0694414441. 0.5555555556. 49.
(15) Cuadro N°5. TIPO DE CONVULSIONES. (EJXT\ (4.1. i1. CONVULSIONES. TIPO T.C. GRALIZADA AUSENCIAS FOCAL MIXTA. #DE CASOS 59 1 11 3. 50. PORCENTAJE 0.8194444444 0.0138888889 0.1527777778 0.0416666667.
(16) Cuadro N°6. HALLAZGOS ESCANOGRAFICOS. .4. 0°1. QUISTES MULTIPLES. QUISTES UNICOS. CALCIFICACIONES. ESCANOGRAFIA CEREBRAL. HALLAZGOS. N° DE CASOS. QUISTES MULTIPLES QUISTES UNICOS CALCIFICACIONES. 34 12 21. 51. PORCENTAJE 0.5074626866 0.1791044776 0.3134328358.
(17) Cuadro N°7. TIPO DE TRATAMIENTO. 0.7 0.6. 0.5. o.çf. 0. 2. MEDICO. QIJIRURGICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO. N° DE CASOS. PORCENTAJE. 46 5. 0.6388888889. MEDICO QUIRURGICO. 52. 0.0694444444.
(18) Cuadro N°8. floTr J Contra do tJccurn9nr CE ISA. MEDICACIO*NTKONVUISTVNTIÇ. E1'MLN. TEGRETOL. FENOBARBITAL. AC. VALPROICO. ANTICONVULSIVANTES MEDICAMENTO. #DECASOS. EPAMIN TEGRETOL FENOBARBITAL Ac. VALPROICO MAS DE UNO. 32 17 9 7. 53. PORCENTAJE 0.5423728814 0.2881355932 0.1525423729 0.0169491525.
(19) Cuadro N°9. TRATAMIENTO MEDICO. TRATAMIENTO MEDICO. MEDICACION PRAZIQUANTEL ALBENDAZOL. II DE CASOS rii&. 54. PORCENTAJE 0.8695652174 0.1304347826.
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