Estudio de la toxicidad de la heroína por vía intra-arterial

(1)

TESIS DOCTORAL

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VÍA INTRA-ARTERIAL

(2)

Reunido el Tribuncl que suscribo en el día de la fecha, acordó calificar !c presente Tesis Doctoral con la censura de hf>ro / ¡A *M /. rt-u

Madrid, ^{' O i\_i O}

(3)

CERTIFICA Que: Teresa Cervera Bravo ha realizado bajo mi dirección el trabajo: " ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTRA-ARTERIAL";

Trabajo que considero satisfactorio para ser presentado como Tesis Doctoral en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.

Para que así conste, firmo el presente certificado en

Madrid a siete de Abril de 1995.

(4)

ispital General Universitario

regorio Marañón"

Comunidad de

Madrid

Consejería de Salud

Pedro García Barreno, Subdirector de investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM), CERTIFICA

que el proyecto de investigación experimental " lesiones arteriales producidas por la administración intra-arterial de heroína ", presentado por Dña. Teresa Cervera Bravo, Técnica superior especialista adscrita al Servicio de Cirugía vascular del HGUGM, con la finalidad de su presentación como Memoria para optar al Grado de Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid, fue aprobado por el Comité de Investigación y Ensayos Clínicos del HGUGM en su reunión de 22 de febrero de 1993 (Acta n° 128).

Por su parte, Dña. Teresa Cervera conoce y asume -tal como figura en documento por ella firmado- el compromiso de cumplir el Real Decreto 223/1988, de 14 de marzo (B.O.E. n° 67, de 18 de marzo), sobre " protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos".

En Madrid, a día veinte de marzo de 1995

^—•>

Pedro García Barreno

Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid

(5)

tesis.

Al Doctor Juan Vicente Solís, médico adjunto de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de

Cantoblanco de la CAM.

Al Doctor Julio Escalona, Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.(HGUGM)

Al Doctor Pedro García Barreno, Subdirector de Investigación del HGUGM.

Al Departamento de Medicina y Cirugía Experimental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

A Esperanza Crespo y el resto del personal del Departamento de Farmacia del HGUGM.

A los técnicos de los laboratorios de Bioquímica, Hematología y Hemostasia del HGUGM.

A Luis Domínguez Arques, Jefe del Servicio de Restricción de Estupefacientes de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo.

A Enriqueta Torres y todo el personal del Laboratorio del Servicio de Restricción de Estupefacientes de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.

A todos mis compañeros de la Sección de Cirugía Vascular Periférica del HGUGM.

(6)

a mis padres Joaquín y María Pilar

(7)

ADE Amplitud de distribución eritrocitaria ADP Amplitud de distribución plaquetaria AML Amilasa

APTT Tiempo de tromboplastina parcial activada BA Basófilos

BE Bicarbonato estándar BRT Bilirrubina

Ca Calcio

ce Centímetros cúbicos

CEE Comunidad Económica Europea

CHCM Concentración de hemoglobina corpuscular Cl Cloro

Col Colesterol Cois Colaboradores

CPK Creatin-fosfo-quinasa Crt Creatinina

Dcha Derecha

EB Exceso de bases EO Eosinófilos ERI Eritrocitos Etc Etcétera Ex Extremidad

PA Fosfatasa alcalina PLP Fosfolípidos

FBRG Fibrinógeno G Grupo

GGT Gammaglutamil-transpeptidasa Gluc Glucosa

GOT Glutámico-oxalacético-transaminasa GPT Glutámico-pirúvico-transaminasa HGB Hemoglobina

HCM Hemoglobina corpuscular inedia HCT Hematocrito

Inf Inflamatorio

INR Cociente TPT paciente/TPT control Izda Izquierda

K Potasio

(8)

Macro Reacción macroscópica objetivable MCL Músculo

MCL O Ausencia de lesión muscular

MCL 1 Lesión muscular de cualquier intensidad MO Monocitos

N Neutróf ilos Na Sodio

Ne Número

Num Número P Fósforo

P Probabilidad de error (tanto por uno) PQT Plaquetas

PT Proteínas totales

R Reacción cutánea temprana SO Saturación de oxígeno TCT Trombocitocrito

TPT Tiempo de protrombina TRG Triglicéridos

VCM Volumen corpuscular medio VPM Volumen plaquetar medio

(9)

1. INTRODUCCIÓN 2

1.1 FUNCIONES METABÓLICAS Y ANTITROMBÓTICAS

DEL ENDOTELIO 2 1.2 LAS DROGAS DE ABUSO 3 1.3 LESIONES VASCULARES POR DROGAS DE ABUSO 5 1.4 LA ARTERIOPATÍA POR DROGRA INTRA-ARTERIAL 11 1.5 MECANISMOS DE LA LESIÓN VASCULAR EN LA

INYECCIÓN INTRA-ARTERIAL DE DROGA 13

VASOCONSTRICCIÓN 13 PRECIPITACIÓN DE MICROCRISTALES 14 EMBOLIZACIÓN DE M1CROCR1STALES 15 DAÑO CELULAR DIRECTO. ENDARTERJTIS 16 AGREGACIÓN PLAQUETARIA 17 EFECTO DEL TORNIQUETE 17

1.6 ENDARTERITIS QUÍMICA 19

CLÍNICA 19 TRATAMIENTO 21 ESTUDIOS EXPERIMENTALES 23

1.7 OPIÁCEOS 24 1.8 HEROÍNA 25

DISPOSICIÓN EN EL CUERPO 26 VIDA MEDIA 27 ASPECTO FÍSICO Y CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LA

HEROÍNA ILÍCITA 27 TOXICIDAD 33 DISPONIBILIDAD PARA EXPERIMENTACIÓN 35

2. OBJETIVOS 38

(10)

4. MÉTODOS 44 4.1 TÉCNICA 44 4.2 PROCESAMIENTO DE LA HEROÍNA 49 4.3 ESTUDIO ANALÍTICO 51 4.4 VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL ANIMAL 51 4.5 VALORACIÓN DE LA LESIÓN MACROSCÓPICA CUTÁNEA 52 4.6 ESTUDIO MICROSCÓPICO 53 4.7 PROCESO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS 54

5. RESULTADOS 57 5.1 AFECTACIÓN MACROSCÓPICA CUTÁNEA Y DEL

ESTADO GENERAL DEL ANIMAL 57

5.2 ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO 59 5.3 ANALÍTICA 67

SEGÚN EL DÍA DE EXTRACCIÓN 80 SEGÚN EL TIPO DE HEROÍNA 81 SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE REACCIÓN CUTÁNEA 93 SEGÚN LA PRESENCIA DE LESIÓN HISTOLÓGICA MUSCULAR 94

5.4 ICONOGRAFÍA 100

6. DISCUSIÓN 129

7. CONCLUSIONES 160

8. RESUMEN 162

9. BIBLIOGRAFÍA 165

(11)

INTRODUCCIÓN

(12)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTRA-ARTERIAL

1. INTRODUCCIÓN

1.1 FUNCIONES METABOLICAS Y ANTITROMBOTICAS DEL ENDOTEUO

El endotelio posee una superficie antitrombotica así como una función de intercambio selectivo por difusión convección y transporte activo de sustancias circulantes a la pared arterial subyacente67. Sintetiza proteinglicanos con actividad antitrombótica, mediante la inhibición de la conversión de protrombina a trombina122. Es una fuente de sustancias vasoactivas que pueden afectar el tono muscular y la función plaquetar47'48. Sustancias como la acetilcolina, bradiquinina, histamina y otras, liberan agentes relajantes del endotelio100, de células endoteliales en cultivo, o del endotelio de arterias intactas27'140. Los mediadores endógenos del endotelio con papel vasodilatador son las prostaciclinas92 y el factor vaso- relajante del endotelio, que ha sido identificado como óxido nítrico.

El endotelio también produce otras sustancias vaso- relajantes menos conocidas136. Además se ha demostrado en vasos de perros y ratas que el endotelio puede mediar

- 2 -

(13)

también en la contracción del vaso69. Este papel vasoconstrictor se le ha imputado a las catecolaminas, tromboxanos, la angiotensina II y la endotelina. La endotelina, fue identificada por Yanagisawa y cois, en 1988, como la mediadora de la actividad vasoconstrictora del endotelio. Es 10 veces más potente que la angiotensina II en su capacidad vasoconstrictora, y el más potente agente presor conocido.

También regula la agregación plaquetaria mediante la liberación de ADP-asa. El Adenosín difosfato (ADP) actúa como agente agregante y se libera de plaquetas activadas, eritrocitos usados, o lesión tisular.

La superficie endotelial contiene un potente cofactor, al que se ha llamado trombomodulina, para la activación de la proteina C por la trombina, además de otro cofactor para la antitrombina III, ambos inhibidores naturales de la coagulación14*.

En contraste a estas respuestas, el endotelio lesionado desempeña una actividad procoagulante122.

1.2 LAS DROGAS DE ABUSO

Bajo el nombre genérico de drogas de abuso se pueden

(14)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VÍA INTRA-ARTERIAL

incluir una larga lista de sustancias químicas de diverso origen (naturales, semisintéticas, artificiales) que van desde las más conocidas: alcohol, opiáceos, tabaco y cocaína, hasta todos los psicofármacos susceptibles de consumo con fines no terapéuticos.

Una clasificación mixta, sobre la base de sus efecto y la naturaleza de las sustancias, podría ser la siguiente80:

1. Alcohol.

2. Opiáceos.

3. Inhalantes.

4. Cocaína.

5. Fenciclidina (PCP) o arilciclohexaminas de acción similar.

6. Anfetaminas y sustancias afines.

7. Otros estimulantes (cafeína, Khat etc).

8. Derivados de la Cannabis Sativa (Hachís, Marihuana, etc) .

9. Alucinógenos.

10. Hipnóticos y ansiolíticos {benzodiacepinas, barbitúricos, meprobamato, glutetimida, etc).

- 4 -

(15)

1.3 LESIONES VASCULARES POR DROGAS DE ABUSO

LESIONES LINFÁTICAS

Drinker demostró en 1934 que inyecciones repetidas de quinina (un aditivo común a la heroína) destruye los linfáticos de la dermis. Las lesiones linfáticas en los toxicómanos son el resultado de inyecciones repetidas, con o sin episodios de celulitis sobreañadida.

Histológicamente se observa la destrucción de linfáticos superficiales y profundos, que son reemplazados por vasos colaterales anómalos y por fibrosis. Clínicamente se traduce en la "mano hinchada" típica de la drogadicción crónica por vía intravenosa92.

LESIONES VENOSAS

Las lesiones venosas al igual que las linfáticas, son el resultado de las inyecciones repetidas durante un largo período. Las venas superficiales se van esclerosando como resultado de las múltiples punciones y el efecto local irritante de la droga. Finalmente el drenaje de la extremidad depende únicamente del sistema venoso profundo, con alto riesgo añadido de trombosis venosa debido a la compresión extrínseca, en ocasiones prolongada. Esto ocurre en adictos que se quedan inconscientes después de la inyección, antes de

(16)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTRA-ARTER1AL

retirarse el torniquete. Además algunos productos como la pentazocina u otras drogas que puedan causar hipertensión, venostasis o trombosis venosa local por daño intimal, han causado trombosis venosa profunda de una extremidad e incluso intraabdominal90.

La complicación más frecuente es la tromboflebitis séptica, en general en extremidades superiores, y con prevalencia del Staphylococcus Aureus meticilin- resistente como patógeno implicado.

Los falsos aneurismas venosos son infrecuentes y rara vez dignosticados preoperatoriamente. En la mayoría de los casos el diagnóstico de presunción es el de absceso, descubriéndose la rotura venosa y el hematoma en el momento del drenaje12.

LESIONES ARTERIALES

Las lesiones pueden producirse por traumatismo directo de la aguja de punción provocando laceración intimal, o pueden ser el resultado de inyección periadventicial provocando una estenosis por compresión.

Otra forma de lesión isquémica es el embolismo periférico, resultado de una endocarditis séptica89.

- 6 -

(17)

Se ha descrito en algunas publicaciones la posibilidad de microembolización a distancia de partículas, que inicialmente o después de inyecciones repetidas, son capaces de atravesar la barrera pulmonar, y posteriormente de embolizar a cualquier otro órgano19. Se depositan como pequeños cristales en hígado, bazo, riñones58 y en particular en la retina, en la que suspensiones que contienen talco, pueden ocasionar ceguera transitoria, pérdida de la agudeza visual y neovascularización5.

La forma más dramática de lesión isquémica, y la de mayores consecuencias clínicas es la producida por la inyección de la droga por vía intraarterial. Este accidente conlleva una lesión tisular, en ocasiones con amputaciones, y/o la pérdida de función de la extremidad.

El lugar de inyección más frecuentemente involucrado ha sido la fosa antecubital, al intentar localizar venas de disposición más profunda o como resultado de una anatomía arterial aberrante. El 25% de las lesiones en este área son por inyecciones en arterias aberrantes*9-62. El 18% de la población tiene arterias superficiales a nivel del codo, generalmente la radial. En casos de división alta de la arteria braquial, como ocurre en el 10 % de los casos, la arteria cubital llega a la porción

(18)

distal del antebrazo pasando superficial a los músculos flexores, ya sea subcutáneamente, o inmediatamente por debajo de la fascia profunda, quedando en situación de alto riesgo para la punción inadvertida120.

Aunque los miembros inferiores están implicadas en las tres cuartas partes de los ingresos por complicaciones de inyección de drogas de abuso, es rara la presencia de

isquemia o gangrena.12

Otra localización descrita de inyección intra-arterial ha sido la carótida, dando como consecuencia casos de pseudoaneurisma carotídeo, fístula arterio-venosa carótido-yugular, necrosis de pared arterial y contaminación por organismos de la flora oral,139 o de retinopatía embólica.70

Los mecanismos para la producción de la isquemia aguda son variables según las propiedades físicas de la droga utilizada y se comentarán posteriormente.

Los pseudoaneurismas nicóticos son la complicación arterial más frecuente. Se localizan fundamentalmente en arteria femoral. En 1981 Berguer publicó la experiencia de 53 casos de aneurismas femorales infectados por inyecciones de heroína. Los mecanismos de producción implicados fueron la diseminación a la arteria de una

- 8 -

(19)

infección inguinal, o la lesión directa de la arteria asociada a hematoma, infectado posteriormente. La embolización por endocarditis infecciosa fue una causa extremadamente rara. La presentación clínica es de masa pulsátil en región inguinal, y con frecuencia necrosis cutánea y sangrado arterial. is«,ioi,io*

Hay productos que ejercen lesiones arteriales de aparición crónica y a distancia como la metanfetamina o la cocaína. Su utilización por vía intravenosa puede provocar una angeitis necrotizante, similar a la panarteritis nodosa en arterias de pequeño y mediano calibre de la mayoría de los órganos y en arteriolas del cerebro. La presentación clínica varía desde una completa ausencia de síntomas a síntomas sistétnicos polimórficos como fracaso renal, hipertensión, edema pulmonar y pancreatitis. En el caso de afectación cerebral las complicaciones son, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, o convulsiones de reciente aparición.²⁵-¹¹⁸-¹⁵"⁷

Los vasos afectados incluyen arterias de pequeño y mediano calibre y arteriolas del cerebro. Las arterias elásticas, capilares y venas están respetados. En las lesiones agudas existe necrosis fibrinoide acusada de la íntima y la media, con infiltrados de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos e histiocitos. La trombosis con

(20)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTOA-ARTERJAL

trombo fresco es corriente tanto en las lesiones tempranas como en las tardías. Las arteriolas afectas presentan necrosis fibrinoide de su pared y trombos de fibrina en la luz. Las lesiones subagudas están caracterizadas por una proliferación intimal florida, con estrechamiento marcado de la luz. Las lesiones tardías cicatrizadas, muestran importante destrucción del tejido muscular y elástico de la pared arterial, que es reemplazado por colágeno con estenosis luminal importante. La destrucción puede ser circunferencial o excéntrica, y más prominente en áreas de bifurcación. En muchos casos aparecen zonas de dilatación aneurismática.

No se observan partículas extrañas en las lesiones vasculares ni en ningún otro órgano.25 Este cuadro histológico es indistinguible de la panarteritis nodosa.

Rumbaugh y cois. consiguieron producir cambios histológicos similares en monos rhesus expuestos a inyecciones crónicas de metanfetamina durante un año.

La ergotamina y otras drogas producen vasculitis tóxicas por efecto directo sobre la pared arterial.

Algunas sustancias se han asociado a vasculitis por hipersensibilidad, como la ampicilina, alopurinol, diazepam guinidina, indometacina etc. Este tipo de vasculitis afecta a arteriolas capilares y vénulas por lo que difiere de la producida por anfetaminas .90 Por

- 10 -

(21)

último, otro grupo de sustancias como la hidralacina, procainamida, isoniacida, fenitoína, penicilina etc, se asocian a un síndrome "Lupus-LDce" en el que la afectación vascular está producida por inmunocomplejos .139

1.4 LA ARTERIOPATIA POR DROGA INTRAARTERIAL

Las primeras experiencias de la inyección intraarterial de drogas fueron debidas a yatrogenia, en general barbitúricos, y descrita por Van der Post en 1942. Cohén publicó la primera revisión analizando, a través de la observación clínica, la posible etiología y tratamiento, en 1948. Posteriormente los anestesiólogos comenzaron a utilizar Tiopental más diluido (2.5 %) , que no produce

lesión significativa cuando se inyecta en arteria de forma inadvertida,86 aunque en estudios experimentales se ha comprobado que incluso a esta baja concentración el tiopental es capaz de eliminar células endoteliales.83

También aprendieron a utilizar una serie de precauciones para evitar la punción inadvertida de una arteria:

Evitar la hiperextensión del codo.

Palpar las posibles arterias aberrantes.

Colocar el torniquete a una tensión que no colapse la

(22)

arteria braquial.

- Usar si es posible la cara lateral de la fosa antecubital.

Colocar un goteo e inyectar la anestesia en el tubo del sistema.50

El incremento del uso de drogas ilícitas por v£a intravenosa a principios de los años 60, hizo que estas sustancias adquirieran el protagonismo de las inyecciones intra-arteriales accidentales. Se han implicado gran variedad de agentes desde la heroína hasta gotas para la nariz, tabletas para uso por vía oral diluidas en agua e inyectadas por vía intravenosa, así como múltiples aditivos y sustancias de corte.

En la actualidad se observa una disminución del abuso de drogas por vía intravenosa, sustituyéndose por la vía oral o la inhalación. Como consecuencia, se observa menor incidencia de lesión tisular de esta etiología en

la práctica clínica.

Las drogas y excipientes principalmente implicadas han sido las siguientes :».7I.»7,M.III.IM.I24,ISI

Amobarbital Anfetamina Bismuto

Bromosulftaleina Cloracepan Clorpromacina Codeína Demoral Dextroanfetamina

- 12 -

(23)

Estrofantina Heroína

Lactosa Propoxifeno Secobarbital Coloide sílice Bestosa

Bicarbonato Cafeína Mianserina

Éter

Pentazocina Fenotiacina Quinina Seconal Tiopental Azúcar Talco

Acido esteárico

Fenergán Percodán Promacina Metilfenidato Vistaril

Tubocuranina Lactosa

Procaína Tragacanto

1.5 MECANISMOS DE LA LESIÓN VASCULAR EN LA INYECCIÓN INTRA-ARTERIAL DE DROGA

Se han postulado y comprobado múltiples mecanismos de lesión vascular tanto en la práctica clínica como en estudios experimentales. Los mecanismos de lesión parecen depender del tipo de sustancia utilizada y se suman, en algunos casos, favoreciendo la aparición de la lesión tisular.

VASOCONSTRICCIÓN

l: Se ha implicado como posible factor etiológico.⁸'²¹'²²-²⁸ Puede ocurrir debido a la acidez, alcalinidad, trauma vascular, liberación de epinefrina o

(24)

norepinefriña, pero en general es un fenómeno transitorio,12 que no es el responsable de la clínica desarrollada. Además, la mayoría de las drogas en su forma pura, producen vasodilatación en preparaciones experimentales.3

Espasmo venoso: Puede producirse como consecuencia de la inyección intra-arterial de tiopental u otras drogas y favorecer un estasis venoso que, en conjunción con la ausencia de venas superficiales, favorezca el enlentecimiento, la reducción de flujo y la isquemia.152

El espasmo venoso y la trombosis impiden el drenaje del flujo arterial. La presión capilar media excede rápidamente a la presión oncótica del plasma, produciéndose una trasudación de fluido al espacio intersticial y edema.76 Ellertson y cois, demostraron angiográficamente la extravasación de contraste en distintos momentos tras la inyección intra-arterial, pero de forma invariable a las 24 horas.

PRECIPITACIÓN DE M1CROCRISTALES3 g9

En el caso concreto del tiopental, fuertemente alcalino, se ha supuesto que, después de la inyección intra- arterial, el pH más bajo de la sangre induce la formación de cristales ácidos. Tanto la forma soluble como la de los cristales pasaría a través de las

- 14 -

(25)

anastomosis arteriovenosas produciendo venoconstricción aguda debido a la liberación de norepinefriña o por un efecto vasoconstrictor directo del tiopental. El estasis venoso consiguiente seria el origen de la obstrucción a la salida de del flujo arterial, espasmo arterial, hipoxia y necrosis tisular.39 La precipitación de cristales en el árbol arterial puede conducir también a una reacción inflamatoria y arteritis.129

EMBOLIZACIÓN DE MICROCRISTALES79 l4ílil

La microembolización de cristales se ha implicado en la patogenia de este cuadro de varias formas. Puede ocurrir que la sustancia inyectada no esté disuelta, quedando los cristales atrapados en las pequeñas arteriolas, lo que produciría obstrucción al flujo, trombosis progresiva de arterias de mayor calibre e isquemia.145

Los excipientes son una fuente común de microémbolos. En modelos animales se ha demostrado que el talco produce oclusión microvascular angiográficamente demostrable.

Esta oclusión progresa proximalmente a vasos de mayor calibre, como se ha demostrado histológicamente en especímenes de amputación humanos.129

La cascada de la coagulación puede activarse por tres mecanismos: material extraño en el torrente sanguíneo;

(26)

daño intimal; o liberación de ADP de células rojas hemoiizadas o plaquetas. Esto conduce a otra teoría, por la que los cristales intravasculares serían capaces de dañar la íntima del vaso por acción directa, producirían hemolisis o agregación plaquetaria, desencadenando por cualquiera de los tres mecanismos, trombosis intravascular.ie

DAÑO CELULAR DIRECTO. ENDARTERITIS.58.»

Se ha demostrado un efecto tóxico directo de ciertas sustancias como el tiopental, sobre las células endoteliales, permaneciendo inalterada la función de la capa muscular.20-83 En ocasiones se afectan también planos subendoteliales. Esta toxicidad no está relacionada con la alcalinidad del producto.22

Anatomopatológicamente se observa una denudación con posterior proliferación endotelial, y en ocasiones ha sido posible visualizar partículas contaminantes o cristales en la pared del vaso.79

La eliminación del endotelio conduce a una disminución del diámetro del vaso, similar a la producida por la noradrenalina extravascular .B2'B3 El vaso se hace más sensible a los efectos de ciertas sustancias mediadoras de la respuesta inflamatoria y a los agentes vasoconstrictores.142

- 16 -

(27)

También la superficie vascular denudada activa la cascada de la coagulación y se desencadenarían fenómenos de microtrombosis con posibilidad de progresión proximal.

AGREGACIÓN PLAQUETARIA *>•>«

Existe gran liberación de tromboxano y agregación plaquetaria como respuesta a esta y otras sustancias vasoactivas,18 tras la inyección de tiopental intraarterial,15e que junto con la hemolisis, contribuyen a la trombosis intravascular.

EFECTO DEL TORNIQUETE

En los toxicómanos por vía intravenosa la lesión producida se agrava por el hecho de utilizar torniquete, que favorece el estasis venoso. Además, como han demostrado estudios experimentales, la reperfusión arterial tras la retirada del mismo, no se hace de forma homogénea. Quedan algunas zona sin reperfundir durante períodos que oscilan entre 30 minutos a tres horas,131 lo que favorece la aparición del edema.

El torniquete estimula el contacto prolongado del producto en el sistema arterial o venoso y a veces se

(28)

tolera durante períodos prolongados por el efecto sedante de la droga inyectada.

Las posturas anómalas de la extremidad con hiperflexión o soportando el peso del cuerpo al quedarse incosciente el individuo sobre la misma, aumentan el compromiso circulatorio.

La mayor parte de estos factores conducen a la trombosis arterial.2'34-110

A pesar de las teorías expuestas, muchas de ellas comprobadas, el mecanismo exacto de producción de la gangrena o necrosis tisular, no está perfectamente aclarado. Gaspar resume la patogenia fundamentalmente en tres factores ¡

1) Un bolo de droga inyectado intra-arterialmente, viaja distalmente a vasos cada vez más pequeños, permaneciendo en su trayecto sin diluir. (En la inyección intravenosa, la sustancia inyectada viaja proximalmente diluyéndose progresivamente en grandes cantidades de sangre).

2) Se produce una intensa endarteritis química de las arteriolas donde la concentración de droga se hace probablemente mayor. Con dosis mayores es posible que

- 18 -

(29)

se produzca un necrosis de la media. Todo ello estimula el inicio de trombosis arteriolar, que posteriormente puede progresar en sentido proximal.

Cierta cantidad de sustancia puede acceder a las vénulas produciendo venospasmo y tromboflebitis.

3) Cuando el producto o el excipiente no está diluido, el material particulado puede bloquear las arteriolas iniciando una microtrombosis.

Según el referido autor es dudoso que el resto de los factores analizados juegue algún papel etiológico significativo.51

Dado que el hallazgo de lesión endotelial es constante, en adelante nos referiremos a este cuadro denominándolo endarteritis química.

1.6 ENDARTERITIS QUÍMICA

CLÍNICA

Los adictos a drogas por vía intravenosa se inoculan accidentalmente con mayor frecuencia en la arteria braquial o radial del miembro no dominante, porque utilizan el dominante para manejar la jeringa. Ello no

(30)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VÍA INTRA-ARTER1AL

impide que existan casos de inoculación en arterias digitales, femorales y hasta temporales y carótidas.43

El sujeto presenta inmediatamente una intensa y desagradable sensación de quemazón distal a la arteria puncionada, por lo que rápidamente reconoce su error.53

La quemazón se extiende desde el lugar de inyección hasta la punta de los dedos. Va seguido de palidez, tumefacción y dolor severo. La palidez puede transformarse en hiperemia reactiva y/o equimosis, que evoluciona a subcianosis o cianosis franca.15

Posteriormente se desarrollan fenómenos de infarto cutáneo agudo, impotencia funcional a nivel de las articulaciones distales e intensas contracturas antiálgicas. Gran parte de esta impotencia funcional es debida al edema que se desarrolla. Transcurrido un tiempo variable que oscila desde minutos a horas, el dolor se hace más intenso, aumenta el edema y la hiperalgesia se hace muy importante, tanto al contacto de la ropa como a los intentos de movilización.115-139 No toda la zona afectada va a sufrir necrosis tisular, sino que la lesión se va delimitando progresivamente, originándose gangrena de las zonas más distales que depende de la severidad de la afectación.

- 20 -

(31)

TRATAMIENTO

Se han desarrollado múltiples protocolos de tratamiento, atendiendo a la clínica o a la posible fisiopatología, con mayor o menor éxito.

Se acepta, como primera medida, la analgesia con mórficos a grandes dosis, para aliviar el intenso dolor.

La segunda medida de importancia es prevenir el síndrome compartimental mediante la elevación de la extremidad.

Puede usarse manitol intravenoso.103 También se ha utilizado la compresión externa intermitente.*1

Se ha demostrado la utilidad de la anticoagulación con heparina intravenosa e incluso intra-arterial, que debe durar al menos 4 días.72'76 Los corticoides están justificados para proteger la integridad celular, limitar el edema y controlar la liberación de mediadores inflamatorios en respuesta a la isquemia tisular.138

Otras medidas terapéuticas son objeto de controversia.

Los vasodilatadores, son utilizados por quienes consideran que el vasoespasmo es parte importante en la patogenia,30-125'133 pero posee detractores entre quienes no lo han podido demostrar angiográficamente.53-89

(32)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTRA-ARTERiAL

También se han utilizado trombolíticos con diferentes resultados, es'x25-154 pero con el riesgo teórico de exacerbar la extravasación y contribuir al desarrollo de síndrome compartimental .12°

La simpatectomía y el bloqueo del plexo braquial, puede aumentar temporalmente el flujo global a la extremidad.23

Otras medidas son la fasciotomía cuando se desarrolla síndrome compartimental,125 la antibioterapia para prevenir las infecciones, la adecuada hidratación, y la fisioterapia de soporte. La amputación, si se precisa, debe diferirse al máximo, cuando la zona de necrosis esté completamentea delimitada.

La utilidad de las prostaglandinas ha sido objeto de un estudio experimental.126 Se ha publicado además una breve experiencia del tratamiento con Prostaciclina intravenosa 84 y con Iloprost, un análogo estable de la prostaciclina.119

Se han descrito casos que hacen referencia al éxito logrado en pacientes mediante la terapia con oxígeno hiperbárico.1-75'96

- 22 -

(33)

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Para la comprensión de la fisiopatología de la toxicidad de la inyección intra-arterial de muchas drogas, que por vía intravenosa son relativamente inocuas, se han diseñado diversos modelos experimentales. En la mayoría de ellos se han utilizado conejos. 20,21,39,-72,ie,83 En la oreja de éste animal se ha reproducido con facilidad la lesión por pentotal. También se han utilizado perros,3'41

o más raramente mandriles.151 A pesar de las diferencias atribuibles a las especies, se han valorado todos los datos recogidos, para clarificar el mecanismo por el que se produce gangrena tras la inyección intra-arterial de drogas.50

Los esfuerzos preliminares para producir gangrena en el perro inyectando drogas en la arteria femoral, fueron infructuosos. Eran necesarios otros factores además de la inyección intra-arterial de diversas dorgas, para desencadenar necrosis tisular en la extremidad.

Posteriormente se consiguió producir gangrena inyectando la droga mientras se retiene el flujo proximal.*1

En nuestro medio la mayor disponibilidad de cerdos como animal de experimentación hace que sean el modelo de elección. Existe un dicho popular gallego que reza así:

" Si queres coñecer o teu carpo, mata, un porco".

(34)

Como mamífero, el sistema vascular del cerdo es muy similar al humano. Las arterias constan de una capa íntima revestida de endotelio, una sola capa de células planas poligonales. Un túnica inedia que se extiende desde la lámina elástica interna hasta la adventicia formada por células musculares y elásticas, y una capa adventicia compuesta de tejido conectivo que contiene la red de vasa vasorum y nervios que median en el tono y contracción de las células musculares.

En nuestra experiencia, el cerdo presenta dificultades para el manejo de su sistema vascular sobre la base de un exacerbado sistema de coagulación. A pesar de ello, se ha utilizado en algunas ocasiones como modelo vascular con éxito, anticoagulando con altas dosis de heparina.16-64 Así mismo, la validez del mini-cerdo como modelo para provocar gangrena por inyección intra- arterial de Tiopental, se ha demostrado en nuestro medio mediante un estudio previo.126

1.7 OPIÁCEOS

Los prototipos, opio, morfina, codeína (3- hidroximorfina), se obtienen directamente de la savia de adormidera {Papaver Somniferum). Las drogas

- 24 -

(35)

semisintéticas derivadas de la morfina incluyen la hidromorfona, diacetilmorfina (HEROÍNA), y oxicodona. El principal efecto de estas sustancias consiste en una importante disminución de la percepción dolorosa, y una moderada sensación de sedación y euforia. Estas sustancias son capaces de producir adicción física y síndrome de abstinencia.121

1.8 HEROÍNA

La heroína (diacetilmorfina, diamorfina) es la principal sustancia semisintética derivada del opio, utilizada con fines adictivos. Por su mecanismo de acción sobre los receptores pertenece al grupo farmacológico de los agonistas puros. Posee más capacidad de provocar dependencia que la morfina, aunque no está establecido si es porque produce intensa euforia, con menos efectos secundarios que ésta (estreñimiento, náuseas, vómitos), o por su mayor disponibilidad de fuentes ilícitas.87

Suele administrarse por orden de frecuencia, por vía intravenosa, intranasal mucosa (esnifada), subcutánea e inhalatoria (fumada). En el momento actual, el miedo al contagio por el virus del SIDA ha provocado un aumento espectacular en el consumo de la heroína por vía intranasal mucosa.80

(36)

La heroína (C21H23NOS) tiene un peso molecular de 36 9,5.

Es mayor la solubilidad del clorhidrato de heroína que la de la heroína base :

Solubilidad (lg/ml)

Base Clorhidrato Agua 1700 1,6 Etanol 31 12,0 Éter dietílico 100

Cloroformo 1,5 1,6

Las soluciones de clorhidrato para inyección se preparan disolviendo la sustancia en agua para inyección, estéril y sellada, inmediatamente antes de su uso. La tasa de descomposición es mínima a pH 4.

DISPOSICIÓN EN EL CUERPO

Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y también por vía intramuscular o subcutánea, y se hidroliza inmediatamente a 6-monoacetilmorfina en sangre y luego más lentamente a morfina, que es su mayor metabolito activo. También se forma nortnorfina en poca cantidad. Más del 80% se elimina por la orina en 24 horas, principalmente como morfina-3-glucurónido y 5-7%

como morfina libre, 1% como 6-monoacetilmorfina, 0.1%

como la droga original, y mínimas cantidades de otros

- 26 -

(37)

metabolitos. Después de la inhalación, 14 a 20% de la dosis aparece en la orina. Los metabolitos de la morfina Be eliminan en la bilis.

VIDA MEDIA

La vida media en plasma de la diamorfina es de unos 3 minutos. La de la morfina 2-3 horas.26

ASPECTO FÍSICO Y CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LA HEROÍNA ILÍCITA

No hay dos muestras de heroína que tengan exactamente el mismo aspecto físico. No es de sorprender que la heroína se presente bajo tal multitud de formas, dado que se obtiene a partir de un producto natural muy variable, por medio de un proceso de mezclas que admite muchas modificaciones y posteriormente es sometida a adulteraciones y trasformaciones en manos de los traficantes.

Rara vez se consume pura. Lo normal es la administración de las preparaciones ilícitas llamadas papelinas, que contienen un peso total que oscila entre 75 y 125 mg, con una cantidad de heroína variable del 10 al 2 0%, un excipiente que suele ser lactosa y una lista imprevisible de sustancias adulterantes y contaminantes.

(38)

El adulterante más frecuente es la cafeína, pero pueden estar presentes, en la misma muestra, hasta 15 sustancias. A veces se ha utilizado talco como excipiente, dando lugar a graves accidentes.

En el momento actual la presión de la cocaína en el mercado ilícito ha provocado la presencia de preparaciones cada vez más puras de heroína.

En el mercado existen dos variedades de heroína: La heroína blanca, y la heroína marrón {brown Bugar). Esta última presenta mayor presencia de contaminantes químicos y biológicos. Entre estos últimos tienen interés los hongos y levaduras por la posibilidad de provocar accidentes alérgicos. La acidificación de la muestra, habitualmente realizada con zumo de limón, favorece la proliferación de hongos y levaduras.

• HEROÍNA PROCEDENTE DE ASIA SUDOCCIDENTAL

DOS tipos:

1. De color y consistencia muy variables, se ha encontrado en prácticamente toda la gama de matices entre el ocre y el marrón oscuro. Casi siempre se presenta en forma de polvo, muchas veces fino. En algunas ocasiones se encuentran en el polvo pequeños granulos. La heroína de este tipo es la

- 28 -

(39)

más difundida. Las diferencias de aspecto físico van en paralelo con la amplia gama de composiciones químicas pero las muestras decomisadas últimamente indican que se está fabricando un producto más consistente. Lo típico es que sea un polvo fino de color marrón claro, con un olor característico derivado del opio, siendo su pureza del 60%. En la base están presentes todos los alcaloides y derivados. El contenido típico de otros alcaloides y derivados es el siguiente:

Acetilcodeína 5%

06-monoacetilmorf ina 3%

Noscapina 10%

Papaverina 4 %

2. Polvo seco y fino de color blanco, blanquecino o cremoso, con menos olor que el tipo 1. La pureza oscila entre el 80-90%, y la heroína se presenta en forma de sal de clorhidrato. Algunas veces las muestras de heroína de este tipo no se pueden distinguir de la heroína de "tipo farmacéutico". El contenido típico de otros alcaloides y derivados es el siguiente:

Acetilcodeína 3* O6-monoacetilmorf ina 2%

(40)

Noscapina NO DETECTADA Papaverina NO DETECTADA

• HEROÍNA DEL ORIENTE MEDIO

Dos tipos:

1. Polvo de color ocre o marrón muy claro; pocas veces se presentan granulos. Son raras las muestras que contienen más de un 70% de heroína y la pureza media es de un 50% aproximadamente. Los alcaloides y derivados se presentan en forma de sales de clorhidrato. El contenido de otros alcaloides y derivados es el siguiente:

Acetilcodeína 3%

Noscapina NO DETECTADA Papaverina NO DETECTADA

Este tipo contiene con mucha frecuencia adulterantes, a menudo productos farmacéuticos tales como la procaína.

2. Polvo fino de color blanco o blanquecino. Algunas muestras contienen un 70-80% de heroína, mientras que otros tipos parecen ser una forma diluida del producto más puro, con un contenido equivalente de cafeína, de forma que el nivel típico de heroína se

- 30 -

(41)

reduce al 30-40%. Los alcaloides y derivados se presentan en forma de clorhidrato. Estas formas diluidas solo contienen cantidades residuales de acetil codeína, 6-monoacetilmorfina, papaverina y noscapina, pero las formas de mayor pureza contienen normalmente :

Acetilcodeína 2-3%

• HEROÍNA DEL ASIA SUDORIENTAS

Dos t i p o s :

1. Heroína para fumar "China N°.3":

Sustancia granulada dura. Los granulos tienen un diámetro que mide normalmente entre 1 y 5 mm, y a diferencia de los granulos de la heroína del Asia Sudoccidental son duros y resistentes a la presión.

Solo hay una pequeña cantidad de polvo. El gris es el color más frecuente de la sustancia, aunque presenta con frecuencia un color marrón sucio. Existe una variación especial con granulos de color rojo o rosa -"Rosado Penang". El resultado típico del análisis sería el siguiente:

• Sustancia de color gris o marrón oscuro - heroína 20%, cafeína 40% - cantidades residuales de otros

(42)

alcaloides cuando la sustancia es de reciente producción, aunque en este tipo de heroína se forma rápidamente por hidrólisis hasta un 5% de 06- monoacetilmorfina. Los alcaloides se presentan en forma de clorhidrato o bases; algunas muestras parecen presentar al mismo tiempo sales y bases, lo que quiere decir que no se ha añadido ácido clorhídrico en cantidad estequiométrica.

• Sustancia roja o rosa -el resultado de los análisis es similar al de la forma gris o marrón sucio pero se descubre la presencia de barbitona en lugar de cafeína.

2. Heroína de inyectar "China N°.4":

Polvo fino de color blanco, poco olor y sin granulos.

Los ingredientes se reducen casi totalmente a la heroína. No se registra la presencia de noscapina o papaverina.

La 06-monoacetilmorfina no supera el 3%. El contenido de acetilcodeína es considerablemente más alto que en el producto equivalente, de gran pureza del Asia Sudoccidental. Todos los alcaloides se presentan en forma de sales de clorhidrato.

Hay que señalar respecto a todos los tipos de heroína de

- 32 -

(43)

cualquier procedencia, que los niveles de 06- monoacetilmorfina son en ocasiones más elevados que los antes señalados. Las muestras de heroína con baja calidad de producción, sufren con frecuencia un proceso de hidrólisis, convirtiéndose la heroína en 0e- monoacetilmorfina. La causa más frecuente de esta hidrólisis es la adición no estequiométrica

(generalmente excesiva) de ácido clorhídrico.

Es raro que la hidrólisis produzca un contenido elevado de morfina, al menos en la heroína ilícita en forma sólida. Lo más probable es que los contenidos elevados de morfina en las sustancias decomisadas últimamente, sean indicio de un procedimiento de elaboración defectuoso ,35

TOXICIDAD

La diacetilmorf ina es 2 a 3 veces más potente que la morfina.66 La dosis letal mínima estimada es de 2 00 mg, pero los adictos pueden tolerar hasta 10 veces esa cantidad. Han ocurrido complicaciones mortales después de dosis de 10 mg. La sobredosis puede producir coma y/o convulsiones.128

Entre los adictos a heroína es común el edema pulmonar también por sobredosis. La náuseas y vómitos son menos

(44)

frecuentes que con la morfina.

La hipertensión pulmonar que se ha observado en ocasiones, es debida a granulomatosis vascular e intersticial a cuerpo extraño por las sustancias de corte de la droga, como el talco o el almidón, o por el algodón utilizado para filtrar la solución.112

Otros efectos tóxicos descritos relacionados con la diacetilmorfina han sido los siguientes: Infarto de miocardio, miocardiopatía tóxica,91 alteraciones valvulares asintomáticas,10S neuropatía periférica, síndrome nefrótico, amiloidosis renal,94 alteraciones de la función hepática, hiperinmunoglobulinemia, mioglobinuria con o sin rabdomiolisis aguda,²*-¹⁴³ mielitis tranversa, plexitis braquial o lumbosacra, urticaria, aumento de la presión intracraneal, reducción de las reservas adrenales de cortisol que los hacen más vulnerables a las infecciones.137 Esto, unido a la utilización de la vía intravenosa en condiciones de escasa esterilidad hace que se presenten infecciones múltiples: osteomielitis, endocarditis con frecuencia por candidas,¹⁰⁸ artritis séptica,¹⁷ hepatitis, síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

- 34 -

(45)

DISPONIBILIDAD PARA EXPERIMENTACIÓN

El tratarse de una droga de uso ilícito puede justificar la escasez de estudios experimentales con heroína.

La heroína base se obtiene con la autorización del Director General de Farmacia y Productos Sanitarios, del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los trámites administrativos para la obtención de heroína decomisada son largos y complejos. Se precisa:

1. Mediante instancia, la autorización del Director General de Farmacia y Productos Sanitarios, adjuntando un resumen del Proyecto de Investigación.

2. Una vez autorizada la concesión de droga para investigación, se precisa un tiempo de espera para la recepción, en el Servicio de Restricción de Estupefacientes de esta Dirección General, de un decomiso de grandes proporciones en el que la retirada de una pequeña proporción no pueda causar objeción por parte de la defensa de los encartados a los que se ha decomisado la droga, y cuyas propiedades farmacológicas se ajusten a las necesidades del estudio a realizar.

(46)

3. Conocido el decomiso que se desea solicitar y sus características químicas, el investigador principal debe enviar una Solicitud, al Juez del Juzgado de Instrucción al que corresponda las Diligencias Previas del proceso involucrado, que a su vez solicitará el visto bueno del Fiscal, que a su vez puede exigir otros requisitos, como una solicitud por parte del Director del Hospital donde se realizará la investigación.

4. El Juez de Instrucción en caso de admitir la concesión, mandará la autorización a la Dirección General de Farmacia desde donde una vez finalizado el papeleo se puede retirar la droga solicitada.

En el caso del estudio que se describe a continuación, interrupciones de distintos motivos en el proceso descrito, hicieron que los trámites se prolongaran durante catorce meses.

- 36 -

(47)

OBJETIVOS

(48)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA [NTRA-ARTERIAL

2. OBJETIVOS

El objetivo de este estudio es conseguir un modelo experimental de lesión tisular por heroína intra- arterial, para reproducir un accidente que, ocasionalmente, se observa en la práctica clínica y evaluar:

1. Los efectos tóxicos locales, mediante la observación de la respuesta vascular y tisular, macro y microscópica, a distintos tipos y dosis de heroína inyectados intra-arterialmente.

2. La toxicidad sistémica, mediante análisis de las alteraciones bioquímicas y hematológicas.

3. La fisiopatología de esta toxicidad.

(49)

MATERIAL Y MÉTODOS

(50)

3. MATERIAL

Se han utilizado como animales de experimentación 26 mini-cerdos, con pesos oscilando entre 20 y 50 Kg., y con un tiempo de vida entre 5 y 9 meses. De ellos, 19 eran machos y 7 eran hembras. Los animales, numerados de 1 a 26, se han dividido en 4 grupos según el tipo de heroína inoculada. A los dos primeros grupos se les ha inyectado heroína blanca de tipo farmacológico (tipo 1 ) , mientras que a los dos últimos grupos, se les ha inyectado heroína marrón {tipo 2 ) .

GRUPO I: Animales del 1 al 7 Tipo de heroína inoculada:

Heroína base mezclada con lidocaína y cafeína en la siguiente proporción:

HEROÍNA 60%

LIDOCAÍNA 20%

CAFEÍNA 2 0%

Las dosis de heroína empleadas han sido crecientes, oscilando entre 75 mg, hasta 375 mg. También ha variado la concentración de la disolución, inyectándose volúmenes que han oscilado entre 15 ce. hasta 1 ce.

- 40 -

(51)

Tabla 1: G R U P O I

Numero 1 2 3 4 5 6 7

Peso 47 50 50 43 39 33 35

Sexo Macho Macho Macho Macho Macho Macho Hembra

mg/sust 125 208 250 616 616 616 616

La dosis de heroína inoculada es únicamente el 60 % de la dosis de sustancia total reflejada en la tabla, ya que el resto son las sustancias de corte, lidocaína y cafeína.

GRUPO II : Animales del 8 al 12 Tipo de heroína inoculada:

Heroína base pura, diluida mediante su conversión a clorhidrato de heroína a dosis que oscilan entre 250 y 500 mg, y volúmenes decrecientes entre 40 y 2,5 mi.

Tabla 2: G R U P O II

Número 8 9 10 11 12

Peso 28 28 34 36 33

Sexo Hembra

Macho Macho Hembra Hembra

mg/sust 250 250 250 500 500

GRUPO III: Animales del 13 al 21 Tipo de heroína inoculada:

Heroína marrón procedente de decomiso con las siguientes características químicas:

(52)

• Riqueza 57%

• Metabolitos propios de la desacetilación y otros opiáceos:

Monoacetil morfina Acetil codeína Narcotina

• Sustancias de corte:

Papaverina {mínima cantidad) Paracetamol (0,5 %)

Disolución en condiciones no estériles, en volúmenes de 2 a 5 mi, de agua y limón.

Tabla 3: G R U P O III

Número 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Peso 30 25 25 28 21 22 20 20 25

Sexo Macho Hembra Macho Macho Macho Macho Macho Macho Macho

mg/sust 300 500 300 300 300 300 300 300 300

GRUPO IV : Animales del 22 al 26 Tipo de heroína inoculada:

Heroína marrón procedente de decomiso, del mismo tipo que la del grupo III disuelta, en condiciones de esterilidad, en 4 mi de agua y limón.

- 42 -

(53)

Tabla 4: GRUPO IV Número

22 23 24 25 26

Peso 28 24 24 22 25

Sexo Macho Hembra

Macho Hembra

Macho

mg/sust 300 300 300 300 300

(54)

4. MÉTODOS

El manejo de los animales se ha realizado siguiendo la normativa legal según el Real Decreto 223/1988, de 14 Marzo.(R.601): Animales. Protección de los utilizados para experimentación y otros fines científicos (Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación), que incorpora las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los estados miembros de la CEE respecto a la protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos, de la Directiva del Consejo 86/609/CEE {Leg.CC.EE.4390) aprobada el 24 de Noviembre de 1986.

4.1 TÉCNICA

Los animales son transportados desde la granja como mínimo 24 horas antes de la intervención, tiempo que permanecen en ayunas, y en jaulas individuales especiales para animalario experimental. Los cuidados en la recepción, mantenimiento y preoperatorio, así como los del postoperatorio han seguido el protocolo de mini- cerdo basado en la literatura previa al respecto.117

- 44 -

(55)

Desde el día de la intervención hasta el sacrificio y toma de muestras pasan 72 horas, en 4 días consecutivos que por motivos prácticos van a ser enumerados del 1 al 4.

El día de la intervención (día 1) , se les premedica con Ketolag, a dosis de 10 miligramos por kilo de peso, 15 minutos antes de la anestesia, administrado por vía intramuscular en la masa muscular del cuello. Conseguido el estado de sedación se transportan a la mesa de quirófano y se colocan en decúbito supino con las patas sujetas en extensión.

Se cánula una vena de una oreja mediante un venocath de 20G y se anestesia con Tiopental, a dosis de 10 mg por kilo de peso, Fentanes 1,5 ce. y 2 mg de Pavulon.

Posteriormente se practica la intubación orotraqueal mediante laringoscopio de pala recta-larga con un tubo de Rush del n°7 para la ventilación mecánica. Se usa un respirador volumétrico BOC Boyle Modular, con 60% de protóxido y 40 % de oxígeno.

Se procede al lavado quirúrgico de toda la cara ventral del animal y a la colocación de un campo estéril para la disección de ambas arterias femorales (figura 1 ) .

(56)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTRA-AÍ TERJAL

Se disecan ambos paquetes vásculo-nerviosos de la región femoral bilateraltnente y se controlan mediante una cinta vascular de silicona, que permite el clampaje tanto de

la arteria como de la vena (figura 2 ) .

En la pata posterior izquierda se inyecta la heroína en la arteria, en sentido retrógrado, mediante un venocath del 21G. En la pata posterior derecha se inyecta el mismo volumen de suero fisiológico mediante la misma técnica, manteniendo posteriormente clampaje vascular durante aproximadamente 1 minuto.

Mediante compresión se hace hemostasia del orificio de punción. Se cierra la herida quirúrgica con sutura reabsorbible, en dos capas: tejido subcutáneo y piel, mediante sutura intradérmica. Se mantiene colocada la cinta de silicona alrededor del paquete femoral para facilitar la identificación de los vasos en el momento de la reapertura el cuarto día.

Se coloca un catéter venoso central, Nutricath de silicona de 14 G mediante disección de la vena yugular derecha y se tuneliza posterior a la oreja derecha, dejando exteriorizada la conexión cerrada con un tapón, firmemente fijado a la piel mediante sutura de seda.

Esta localización tiene por objeto que el animal no pueda acceder a ella, minimizando del riesgo de

- 46 -

(57)

arrancamiento. Una vez colocada la vía se extraen 15 ce de sangre para los siguientes estudios analíticos:

• Gasometría.

• Estudio hematológico básico.

• Estudio bioquímico básico.

• Estudio de coagulación básico.

Como último paso antes de la desintubación, se observan los posibles trastornos de coloración y la localización de los mismos. Se fotografían las extremidades de algunos animales, Mediante un aparato de Doppler continuo portátil, se compara el flujo arterial a nivel de la arteria safena de ambas extremidades.

Durante la intervención se mantiene la vía venosa de la oreja con perfusión continua de suero fisiológico, que en ningún caso excedió de 50 0 ce.

Cuando se consigue la desintubación del animal se traslada a su jaula individual, sin más perfusión de líquidos.

Los días 2 y 3 se extraen 15 ce de sangre para las muestras analíticas enumeradas. También se observa la

actividad del animal y el estado de sus extremidades.

(58)

El día 4 se obtiene sangre para analítica y posteraormante se premedica al animal para su traslado a la mesa de quirófano. El proceso de anestesia es similar al realizado el día 1, salvo que se utiliza el catéter central para la infusión de líquidos y medicamentos.

Se observan posibles trastornos de coloración y temperatura, se compara con el doppler continuo el flujo de las arterias safenas de ambas patas, en algunos casos se hacen fotografías de control y se procede a la reapertura de las incisiones inguinales, control de las arterias femorales y arteriografía con palomilla del nc

21 y contraste iónico (Sombril ) . La punción se realiza en sentido retrógrado, igual al utilizado para la infusión de la sustancia en estudio. Debido a problemas técnicos no se pudo hacer arteriografía bilateral en todos los casos.

Por último se sacrifica el animal y se obtienen muestras para estudio histológico de las siguientes localizaciones y bilateralmente:

Paquete arterio-venoso proximal, femoral, a nivel del orificio de punción.

Paquete arterio-venoso distal de las arterias safenas.

- Piel y cartílago distal, de la pata y pezuña en caso de ausencia de lesiones macroscópicas. Cuando eran

- 48 -

(59)

claras las lesiones se tomaban muestras de la zona afectada, que en ocasiones incluía muslo, glúteo o genitales en regiones irrigadas por la arteria ilíaca interna.

Músculo : De región tibial o de región de muslo y glúteo.

4.2 PROCESAMIENTO DE LA HEROÍNA

Como se ha mencionado previamente, hay cuatro grupos de animales que se han dividido según la clase y forma de preparación de la heroína.

Grupo I: Animales 1 a 7. Heroína tipo 1. Polvo blanco de heroína base mezclado con cafeína y lidocaína. El resultado es un polvo blanco, fino, que se diluye con mucha dificultad, en suero fisiológico. La mezcla se calienta, se agita con un agitador y se acidifica con ácido acético o con 4 gotas de limón. Tras el proceso la mezcla queda completamente en suspensión, con pequeños cristales blancos. El PH medido en el último animal, es de 7.

En la pata derecha del cerdo número 5 se inoculan 5 ce.

de tiopental al 10%.

(60)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VM 1NTRA-ARTER1AL

Grupo II: Animales 8 a 12. Heroína tipo 1. Clorhidrato de heroína. La sal se preparó con heroína base mezclada con ácido clorhídrico, y sosa. En este grupo se obtuvo una disolución completa de la heroína. Solo varió la concentración. Con clorhídrico 0.1 Normal se precisaron grandes volúmenes para conseguir la disolución en el primer animal. En los siguientes se usó clorhídrico 1 Normal, pudiendo disolver la dosis total de heroína en 4 ce. El PH osciló entre 6 y 7.

Grupo III: Animales 13 a 21. Heroína tipo 2. Heroína marrón (Brown sugar), disuelta en agua corriente y limón (4-5 gotas) en condiciones no estériles. PH 5 en todo el grupo. La mezcla queda disuelta solo parcialmente. Casi toda queda en una suspensión que se sedimenta rápidamente en la base del recipiente. Se diluye en volúmenes de 4 ó 5 mi.

Grupo IV: Incluye cerdos número 22 al 26. Heroína tipo 2. Heroína marrón estéril disuelta en clorhídrico o limón con agua destilada en condiciones de esterilidad.

PH 5. Una parte de cada muestra es enviada a microbiología para confirmar la esterilidad de la misma.

MÉTODO DE ESTERILIZACIÓN

El polvo de heroína se esteriliza al vapor. Se realiza

- 50 -

(61)

una filtración esterilizante con Filtros Millipore® de 0,25 mieras, del limón. Se prepara la mezcla en una campana de flujo laminar.

Se ha medido la acidez con papel indicador de pH.

4.3 ESTUDIO ANALÍTICO

Gasometría: Analizador de pH y Gases IL 1306 (Instrumental laboratory)

Hematología Básica: Coulter STKS

Coagulación básica: Coaguiómetro ACL 3000-300 Bioquímica básica: Autoanalizador Hitachi 717-747

4. 4 VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL ANIMAL

Se ha analizado la actividad y el estado general del animal en los días 2, 3 y 4 así como la afectación funcional de sus extremidades pélvicas graduándolos en cuatro niveles;

NORMAL (0): Responde al mínimo estímulo y no cojea.

LEVE ( + ) : Se levanta ante un estímulo normal y apoya la pata, pero cojea.

MODERADA {++): Postrado, no se apoya sobre una o las dos patas traseras, a menos que se le ayude a incorporarse.

(62)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA FNnUA-ARTERIAL

SEVERA (+++): Si estaba postrado y sin reacción a estímulos.

4.5 VALORACIÓN DE LA LESIÓN MACROSCÓPICA CUTÁNEA

Se valora la lesión cutánea inmediata en la primeras horas tras la inyección, dividiendo la intensidad de afectación en cuatro niveles:

NULO (0) : Ausencia absoluta de reacción.

LEVE {+) : Livideces rosadas o azuladas, tipo "Livedo Reticularis"

MODERADA {++) : Eritema franco, alternando con zonas de piel más pálida, que afecta a parte de pata o genitales.

SEVERO Í+++) : Eritema rosa intenso sin zonas libres en el área afectada, del tamaño que sea, o livideces rosas intensas que afectan a toda la extremidad y a los genitales.

En los días sucesivos, fundamentalmente al cuarto día, se valora la lesión establecida o reacción tardía, también graduada en cruces según su intensidad:

NULA (0): Ausencia absoluta de reacción.

LEVE (+): Ligera palidez o livideces suaves cianóticas.

MODERADA (++)¡ Palidez extrema con frialdad de la

- 52 -

(63)

extremidad o cianosis en la piel o en la pezuña, en la zona del cartílago de crecimiento; zonas de eritema fijo de la piel, aunque sean de áreas pequeñas.

SEVERA Í+++): Necrosis cutánea.

4.6 ESTUDIO MICROSCÓPICO

Para el estudio histopatológico se han tomado 8 muestras de cada animal a las 72 horas del trauma químico, con arreglo al siguiente patrón:

Pata derecha: A. Músculo

B. Paquete vásculo-nervioso proximal C. Paquete vásculo-nervioso distal D. Piel y cartílago de la pezuña

Pata izquierda: E. Músculo

F. Paquete vásculo-nervioso proximal.

G. Paquete vásculo-nervioso distal.

H. Piel y cartílago de la pezuña

Las piezas obtenidas fueron fijadas en formalina tatnponada al 10% durante una semana. Posteriormente se tallaron en lonchas transversales las muestras procedentes del músculo y ambos paquetes vásculo- nerviosos, y sagitales las procedentes de la piel y

(64)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VIA INTRA-AJITERIAL

cartílago de la pezuña. Se incluyeron en parafina plastificada a través de pases sucesivos en alcoholes progresivos hasta alcohol 100 y aclaramiento de dos pases de xileno. De los bloques obtenidos, se practicaron cortes de 6 mieras de espesor por medio de un microtomo Leitz 1512 tipo Minot.

Se practicaron coloraciones con hematoxilina de Carazzi y eosina amarillenta, observándose en un microscopio de luz transmitida modelo Optiphot de Nikon. La observación con luz polarizada se efectuó en un microscopio modelo Dialux 20 BE de Leiz.

El estudio microfotográfico se realizó con una cámara Nikon FX 32A, utilizando película EKTA 64 T de Kodak.

4.7 PROCESO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS

Para las variables cualitativas se ha aplicado la Chi cuadrado con corrección de Yates.

Los resultados de la analítica de sangre obtenidos, se han analizado mediante el paquete estadístico para IBM compatible, SPSS V.5, con el que se han realizado los siguientes estudios:

- 54 -

(65)

Homogeneidad de dos muestras: T-Test para igualdad de medias y Test de Levene para igualdad de varianzas.

Homogeneidad de un grupo de muestras: ANOVA.

Correlación de variables: Coeficiente de correlación de Pearson.

(66)

ESTUDIO DE LA TOXICIDAD DE LA HEROÍNA POR VÍA INTRA-ARTERML

RESULTADOS

- 56 -

(67)

5. RESULTADOS

5.1 AFECTACIÓN MACROSCÓPICA CUTÁNEA Y DEL ESTADO GENERAL DEL ANIMAL

En el grupo I solo un animal (N° 6) presenta reacción cutánea en relación con la inyección de heroína, de forma leve y que desaparece en pocas horas.

Ningún animal ha presentado reacción inmediata ni tardía tras la inyección de suero salino en la arteria femoral derecha.

El N° 5, al que se le administra pentotal al 10% en la arteria femoral derecha, reacciona de forma moderada, es decir con eritema franco, alternando con zonas de piel normal en esa extremidad. La reacción cede en los días sucesivos. No presenta afectación al cuarto día.

Solo estos dos, de los siete animales, sufrieron alteración del estado general de forma moderada. El número 5 no apoyaba la pata derecha, mientras que el número 6 no apoyaba ninguna de las patas traseras, hasta el cuarto día que lo hacía con ayuda.