• No se han encontrado resultados

Núcleo del Self

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2023

Share "Núcleo del Self"

Copied!
113
0
0

Texto completo

(1)

TRABAJO DE GRADO

Otto Kernberg y Heinz Kohut,

dos conceptos diferentes del trastorno límite

MONOGRAFÍA

Robert Akras Velásquez Adriana María Marín Acevedo

Magíster

Ana Eugenia Sierra Rodríguez Asesora

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA Medellín

2007

(2)

A nuestro maestro y amigo Hernando Guzman Miranda Mil Gracias.

(3)

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ...5

ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS ...7

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...16

JUSTIFICACIÓN...24

OBJETIVOS...27

Objetivo General ...27

Objetivos Específicos ...27

REFERENTE TEÓRICO ...28

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO LÍMITE ...28

Otto Kernberg ...38

Temperamento, carácter y estructura de la personalidad normal...39

La entrevista estructural como método diagnóstico...49

Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de la identidad en el paciente con estructura límite de personalidad...54

Manifestaciones no especificas de debilitación del Yo ...60

Falta de integración del superyó...61

Abordaje Terapéutico Kernberg...62

Heinz Kohut ...64

Kohut, “psicología del sí mismo”...64

El self...68

Los objetos del self...72

(4)

El Narcisismo...74

Modelo Psicopatológico...76

Abordaje Terapéutico ...79

METODOLOGÍA ...82

Plan de análisis ...88

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN……….91

CONCLUSIONES ...105

RECOMENDACIONES ...108

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...109

(5)

INTRODUCCIÓN

La organización fronteriza de la personalidad es una entidad clínica que a través del tiempo ha creado controversia sobre su origen, sin embargo, a partir de la década de 1970, debido al aumento en la consulta con pacientes límite, los teóricos empezaron a profundizar en el tema y a conocer más acerca del mismo.

Con la presente monografía se pretende describir y aclarar algunas concepciones acerca del concepto de trastorno límite, desde dos modelos teóricos diferentes, propuestos por Heinz Kohut y Otto Kernberg respectivamente, los cuales se escogieron por su gran trayectoria en la investigación de este trastorno, y por las grandes divergencias que existen en su teorización frente al concepto de límite.

El interés de este trabajo por explorar la concepción psicodinámica del trastorno límite, se deriva en gran parte de la práctica clínica de los investigadores, incrementándose además con la observación de una falta de claridad frente al concepto de este trastorno presentada en diversos estudiantes de orientación dinámica de la facultad de psicología de la Universidad de San Buenaventura sede Medellín.

Posteriormente se indagó por los trabajos de grado existentes en la Universidad, acerca del trastorno límite, encontrando que existen pocas

(6)

investigaciones con un enfoque psicodinámico, y confirmando aún más la necesidad de realizar un trabajo que invite a los estudiantes y profesionales de la psicología a conocer y a continuar con la investigación en el tema.

Con este texto se pretende presentar una aproximación a las concepciones del trastorno límite desde dos teóricos, teniendo en cuenta las representaciones del sí mismo y del objeto dentro de un marco de la teoría de las relaciones objetales.

El objetivo principal de este trabajo, es reconocer a qué llaman trastorno límite, según su modelo de mente, los autores Otto F. Kernberg y Heinz Kohut, donde se tendrán en cuenta los aspectos que intervienen en la creación de este trastorno a partir de los conceptos de la psicología dinámica.

Igualmente se irá describiendo en el texto el abordaje terapéutico propuesto por los dos autores anteriormente mencionados, y finalmente se concluirá con una discusión en la cual se establecerán las diferencias y similitudes de las teorías expuestas por ellos, frente al concepto del trastorno límite y su intervención.

(7)

ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

Los trastornos Limítrofes o Borderline, siempre han llamado la atención, tanto a los teóricos como a los clínicos ya que en la psicoterapia cada vez se presentan muchos casos de pacientes límites y es necesario encontrar mayores fuentes para su diagnóstico e intervención.

La característica esencial del trastorno gira alrededor de un eje central constituido por un trastorno de la identidad, síndrome de difusión de la identidad, según Kernberg (1975), un patrón general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y de la autoimagen, la utilización de mecanismos de defensa primitivos, así como una notable impulsividad derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos, emociones y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta.

En la revisión de trabajos de grado e investigaciones realizadas en diferentes universidades de la ciudad de Medellín, como la Universidad de Antioquia, la Pontificia Bolivariana y la San Buenaventura, se encontró que en la Universidad Pontificia Bolivariana no se han realizado investigaciones sobre el tema propuesto;

en la Universidad de Antioquia se encontró una investigación del trastorno límite, la cual se citará más adelante; en la Universidad de San Buenaventura sede

(8)

Medellín, se encontraron tres investigaciones sobre el trastorno límite al igual que investigaciones a nivel de publicaciones de revistas.

Como se ha mencionado anteriormente el trastorno límite es más bien escaso en nuestro medio como asunto de investigación y la muestra de esto son los pocos trabajos sobre el tema encontrados en las universidades ya citadas.

Las investigaciones encontradas en nuestro rastreo bibliográfico son:

El trabajo de grado realizado por Cataño y Cols en el 2004 de la Universidad de Antioquia, en el cual realizan una investigación llamada “Prevalencia de los trastornos de personalidad en estudiantes universitarios de la ciudad de Medellín”.

Esta investigación se propuso establecer la prevalencia de los trastornos de personalidad en los estudiantes universitarios de la ciudad de Medellín, tanto de los trastornos de personalidad básicos, como de los trastornos patológicos de la personalidad. Al mismo tiempo se propuso establecer la prevalencía de los síndromes clínicos en la misma población, tanto de los de gravedad moderada, como de los de gravedad severa. Para el alcance de este propósito se realizó una investigación de tipo descriptivo en 1.907 estudiantes, correspondientes a 6 universidades de la ciudad de Medellín (1 pública y 5 privadas). En las mujeres los trastornos de mayor prevalencia, fueron neurosis depresiva, trastornos límite de la personalidad, trastorno de ansiedad, trastorno pasivo agresivo y depresión mayor.

(9)

En los hombres los trastornos de mayor prevalencia fueron neurosis depresiva, trastornos límite de la personalidad.

En la Universidad de San Buenaventura sede Medellín, el trabajo de grado de Carvajal en 1987, quien realiza una investigación en el Consultorio Psicológico Popular (CPP) de la misma Universidad, en la que se lleva a cabo un estudio de caso titulado: “Una aproximación evolutiva a la génesis de la organización fronteriza de la personalidad: estudio de caso”.

En dicho trabajo se tuvieron en cuenta los aspectos evolutivos, que intervienen en la génesis y el desarrollo en la organización fronteriza de la personalidad a la luz de los conceptos y práctica de la psicología dinámica y en el cual se encuentra que si se realiza un trabajo interdisciplinario y se tiene la contención o sea “droga hospitalización”, las personas que presentan una organización fronteriza de la personalidad, pueden evolucionar favorablemente.

Igualmente coincide con varios teóricos en la importancia de la relación madre e hijo, en el proceso del desarrollo y particularmente en el caso fronterizo, durante la fase de separación e individuación enunciadas por Margaret Mahler.

También se encontró el realizado por Villa en 1988, quien presenta otro estudio de caso llamado “Orígenes y características de la labilidad yoica en un caso de organización fronteriza de la personalidad” realizado en el consultorio psicológico

(10)

de la Universidad de San Buenaventura (CPP), en el cual propone reconocer la labilidad yoica en el origen y características, del trastorno fronterizo, mediante un estudio de caso, en el cual concluye la importancia de un diagnóstico diferencial a partir de la observación fenomenológica, del tipo de lenguaje verbal y paraverbal, y de los test proyectivos, al igual que determinar el abordaje más adecuado para los pacientes con organización fronteriza de la personalidad; la autora argumenta que el tratamiento psicoanalítico ortodoxo no es conveniente, ya que la utilización de mecanismos de defensa, a partir de su labilidad yoica no soportarían la regresión masiva en la técnica interpretativa de esta modalidad terapéutica.

Además de los trabajos anteriores, se encontró también el realizado por Alemán y Saldarriaga en el 2002 en la Universidad de San Buenaventura sede Medellín, el cual Presenta una monografía llamada “Una aproximación a la indagación por el diagnóstico psicodinámico de las condiciones límite y narcisista de la personalidad” en el cual se tiene como meta explorar, describir, y aclarar concepciones, acerca de dos conceptos utilizados en el discurso psicodinámico, el diagnóstico de las condiciones límite y la patología narcisista, encontrando el estado de los criterios e implicaciones para la realización de un diagnóstico, de las condiciones límite y el narcisismo patológico a través del estudio del marco del diagnóstico descriptivo evolutivo, describiendo la perspectiva del diagnóstico evolutivo estructural de Althea Horner y el diagnóstico descriptivo evolutivo de Blanck y Blanck, también presenta el diagnóstico psicodinámico de las condiciones límite y narcisismo apartir de una perspectiva diagnóstica de los ya

(11)

mencionados autores, y finalmente presenta una conclusión que abarca una reflexión sobre aspectos de las formulaciones de los autores estudiados en la investigación.

Ante las pocas investigaciones encontradas se pretende ampliar el rastreo de antecedentes con otras investigaciones publicadas en algunas revistas de psicología como por ejemplo:

El trabajo de Repetto en 1992, “Los estados límites una nosología de la trivialidad” de la Revista de Psicoanálisis, tomo XLIX, Nº 3/4, en el cual señala la diseminación del término y del cuadro clínico de los estados límites. Se sugiere su relación con la categoría de trivialidad, que se define como lo común, lo habitual fetichizado. Se señala la idealización de la trivialidad, se habla de las epifanías y las aguafuertes como la expresión de la autenticidad, y su simulación. Se definen las psicosis diacrónica, y sincrónica. Se diferencian los borderline suficientes de la psicopatología leve, los fronterizos del llano y los del poder. Se refiere material clínico de un paciente y su familia, también se ve una dirección posible de la cura.

Igualmente un artículo realizado por Doria en 1992, de la Revista de Psicoanálisis, tomo XLIX, Nº 3/4 el cual se titula El término “borderline” y se proponen dos principales puntos: primero, que el término borderline en la actualidad esta lleno de ambigüedad, necesitándose aclarar su significado para que preste utilidad dentro del psicoanálisis, convencionalmente se podría dar el

(12)

valor de una metáfora de espacio o geográfica que por alusión indique el amplio espectro de patología grave del carácter. Y segundo, que las características que presentan durante el tratamiento psicoanalítico estos pacientes servirían para denominarlos con propiedad “Borderline”, al permanecer en los bordes del procedimiento psicoanalítico.

En la revista Psicología Conductual del año 2006 Vol. 14, No 3 se encontró otro artículo llamado “La terapia dialéctico-comportamental: terapia individual” realizado por García Palacios, habla acerca de que el trastorno límite de la personalidad se encuentran entre los problemas psicológicos más complejos y difíciles de tratar.

Entre las intervenciones que se han desarrollado para el tratamiento de este trastorno, la terapia dialéctico-comportamental (DBT) constituye uno de los programas de tratamiento que más apoyo empírico está recibiendo. Basado en una perspectiva cognitivo-comportamental, este programa incorpora algunos elementos novedosos con el fin de abordar al patrón disfuncional de la personalidad límite.

Otro artículo de la misma revista anteriormente mencionada Psicología Conductual del año 2001, Vol. 9, No 3 con el título de “Comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad” y realizado por Echeburua y Marañón, plantea una revisión sobre el estado actual de la comorbilidad entre las alteraciones de la conducta alimentaria y los trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad ensombrecen el

(13)

pronóstico terapéutico de la anorexia y de la bulimia nerviosa. Los trastornos de personalidad del grupo C, especialmente el obsesivo, el evitador y el dependiente, son los más frecuentes en la anorexia. Por el contrario, en la bulimia, la multi- impulsividad y el trastorno límite son los cuadros clínicos más significativos.

Un artículo publicado en la revista Psicología Conductual 2001/V9/No.3 realizado por Navarro y Cava titulado “Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de personalidad”, plantea que las recientes investigaciones psicobiológicas indican que la farmacoterapia podría ser de utilidad para el tratamiento de los trastornos de personalidad. En este artículo, se presenta una revisión de lo resultados de los estudios psicofarmacológicos publicados de acuerdo a la categorización del eje II del DSM-IV, que clasifica a los trastornos de personalidad en tres grupos: A (paranoide, esquizoide y esquizotípico), B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) y C (dependiente, evitación y obsesivo- compulsivo). Otro artículo de la revista Parte de Psicología desde el Caribe 2000/No.5, realizado por Caballo y Camacho, llamado “El trastorno límite de la personalidad: controversias actuales” habla de que los trastornos de personalidad representan hoy día una de las áreas de mayor desafío para la psicología científica. Aunque los principales sistemas de clasificación de la psicología (DSM- IV y CIE-10) les dedican un considerable espacio, son, quizás, unos de los grupos de síndromes más desconocidos a todos los niveles: epidemiología, etiología, evaluación, tratamiento, etc. En el breve trabajo que presentan intentan describir

(14)

brevemente diversos aspectos de uno de los trastornos de personalidad más representativos actualmente: el trastorno límite de la personalidad (TLP).

Un artículo encontrado en la revista Redes: Revista de Psicoterapia Relacional e Intervenciones Sociales 2002/No.9 titulado “Crisis de reencuentro y reacción terapéutica negativa: práctica y teoría del trabajo con pacientes borderline”

realizada por Cancrini, plantea la necesidad de considerar la categoría de funcionamiento borderline o caso límite como indicador de funcionamiento subyacente a una amplia serie de situaciones clínicas muy diversas pero fundamentalmente diferentes de los comportamientos de orden neurótico o psicótico. La patología borderline contiene un elemento común, a pesar de la diversidad de sus presentaciones clínicas, y este es el de la alternancia en el tiempo de desórdenes agudos y sintomáticos, ligados con desórdenes estables de la personalidad.

Y finalmente un artículo encontrado en la revista Salud Mental 2000/V23/No.1 llamado “¿Quién es el paciente limítrofe?” realizado por Gómez Cortés y en el cual se pretende aclarar las diferentes maneras de entender y abordar al paciente borderline en la actualidad, ya como parte del espectro de la esquizofrenia o de los trastornos, como un nivel de funcionamiento intermedio entre la neurosis y la psicosis, como un síndrome clínico, y como un trastorno especifico de la personalidad. La revisión señala que algunas investigaciones parecen apoyar el trastorno limítrofe de la personalidad como una entidad diagnóstica válida, pero

(15)

por otra parte, parecen ubicar, también a un grupo bastante heterogéneo de pacientes con un alto índice de comorbilidad.

La anterior revisión de antecedentes investigativos nos permite pensar que el tema del trastorno límite o borderline en la actualidad no ha sido un tema lo suficientemente investigado en el ámbito universitario en la ciudad de Medellín.

La bibliografía consultada muestra las múltiples divergencias entre autores e investigaciones ya que cada autor e investigador tiene su propio concepto del borderline o límite, y no se han unificado criterios sino más bien algunos acercamientos de los puntos fundamentales del trastorno.

Como se vio anteriormente la investigación del trastorno límite está enfocado no tanto en el concepto del trastorno, si no más bien en la búsqueda de la intervención del mismo.

(16)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Psicoanálisis plantea dos tipos de estructuras para hacer referencia a la psicopatología: la esquizofrenia y la psicosis; sin embargo el número creciente de casos que no podían ser clasificados en ninguna de estas dos estructuras por no cumplir los criterios de la psicosis, pero que tampoco podían considerarse neuróticos, lleva a la conformación de una nueva patología, que son los denominados pacientes límite.

La personalidad fronteriza ha recibido diversas denominaciones por ejemplo

“Estados Fronterizos”, “Estructura Preesquizofrénica de la personalidad”,

“Caracteres Psicóticos”, “Personalidad Fronteriza”, etc.

Ciertos autores, citados por Paz (1976), los cuales se mencionarán a continuación, no precisan con claridad si los términos “Esquizofrenia Ambulatoria”

y “Esquizofrenia Seudo Neurótica” se refieren a desórdenes de la personalidad fronteriza o a pacientes psicóticos más regresivos cuya sintomatología es semejante a los desórdenes fronterizos.

Realizando un recorrido histórico se puede determinar que el término límite o borderline aparece por primera vez en 1884, con el psiquiatra inglés Hughes, quien describe con claridad que el estado fronterizo (borderline) de la locura comprende numerosas personas que pasan su vida entera cerca de esta línea,

(17)

tanto de un lado como del otro, entre la neurosis y la psicosis. Más adelante en 1890 otro autor Ingles, Rosse, retoma esa definición y agrega que los estados fronterizos requieren la presencia de obsesiones severas, compulsiones, fobias, histerias y neurastenia (Paz et. al, 1976).

Continuando este recorrido se encontró que en la evolución de la noción de fronterizo, existen tres posibles clasificaciones para este trastorno: como perteneciente al círculo esquizofrénico, como estructura autónoma y perteneciendo a ambas (Paz et al, 1976).

Los autores que clasificaron al trastorno límite en el círculo esquizofrénico son:

Bleuler (1911), psiquiatra, quien sostuvo que hay una esquizofrenia latente, que podría ser el análogo de los estados fronterizos; Claude (1926), psiquiatra, el cual introdujo el concepto de esquizomanías para encuadrar a ciertos estados patológicos desarrollados sobre un fondo esquizoide, luego de dificultades afectivas o de toxiinfecciones; Fenichel (1942), psicoanalista, utilizó el término de esquizofrenias marginales; Federn (1947), psiquiatra y psicoanalista, usó el término esquizofrenia latente; Hoch y Polatin (1949), hablaron de esquizofrenia seudo neurótica: cuadro clínico donde, detrás de síntomas neuróticos polimorfos por lo general, se encuentran los síntomas primarios de la esquizofrenia; Ey (1955), psiquiatra, con el término esquizoneurosis, describió una forma de discordancia más episódica y menos profunda, con disposiciones y bouffèes delirantes más secundarias que primarias en el sentido que expresaban una

(18)

motivación ideo afectiva demasiado clara; Bychowski (1957), psiquiatra, con el término esquizofrenia latente, se refirió a un grupo de individuos cuya estructura psíquica proveía un terreno adecuado para una futura psicosis siempre que se agregasen determinados factores adicionales, al igual que Wolf (1957), psicoanalista, con la denominación de esquizofrenia latente diferenciada de borderline. El borderline se presentó como un nuevo síndrome con génesis propia, con su propia terapia y dinámica.

Los autores que lo clasifican como una estructura autónoma son: Wolberg (1952), psicoanalista, quien habla de borderline, visualizando la conducta de éstos como producto de un ciclo repetitivo con tonalidad sadomasoquista, y distinguió una secuencia con rasgos diversos que se articularían en el ciclo; Zetzel (1971), psicoanalista, habla de personalidades borderline y estados borderline; Greenson (1954) habla de caso bordeline; entre autores como Schmiderberg (1959) quien habla de que el paciente borderline no se encuentra solamente en el medio entre la neurosis y la psicosis, sostiene que se mantiene él mismo a través de su vida, estable en su inestabilidad; Frosch (1959) ubica todas las estructuras estudiadas bajo la denominación de carácter psicótico; Khan (1959), psicoanalista, habla de personalidad esquizoide o borderline; Paz (1963) habla de fronterizo o borderline;

Modell (1963), psicoanalista, habla de borderline, pacientes que caen entre la psicosis y la neurosis; Kernberg (1965), psicoanalista, propone la existencias de la organización borderline de la personalidad; Little (1966), psicoanalista, habla de estado borderline o transferencia delirante, además lo caracteriza con estos

(19)

términos: “el estado borderline es un término descriptivo e impreciso utilizado para denominar cualquier enfermedad mental no claramente neurótica, ni tan obviamente psicótica que el paciente tenga que ser tratado como insano”;

Giovacchini y Boyer (1967) hablan de caso borderline como desorden caracterológico, los desórdenes de carácter se distinguen por un defecto yoico que lleva a una distorsión en la percepción de diferentes áreas del mundo externo; el defecto envuelve hasta cierto punto todos los sistemas del ego y en consecuencia toda la interacción con el mundo externo esta afectada; por su parte lo aportado por Grinker, Werble, Idrye (1968) se puede sintetizar así: 1) han delineado un síndrome de borderline, caracterizado por disfunciones yoicas típicas que permiten diferenciarlo de otras entidades psiquiátricas, 2) desarrollaron la hipótesis de la existencia de cuatro subgrupos dentro del síndrome que son el grupo uno o de la frontera con la psicosis, el subgrupo dos o el síndrome fronterizo central, el subgrupo tres que es el de las personas adaptativas-desafectivas-defendida

“como si” y el subgrupo cuatro o de la frontera con la neurosis; Peto (1968), habla de caso borderline, habla de la posibilidad de regresiones típicas en el proceso terapéutico, estudiando esta modalidad y la vincula a una función yoica: “la fragmentación”.

Winnicott (1969), psicoanalista, afirma que “el núcleo de la perturbación es psicótico pero el paciente tiene suficiente organización psiconeurótica para presentar siempre desórdenes psiconeuróticos o psicosomáticos cuando la ansiedad psicótica central amenaza crudamente”; Zetzel (1971), psicoanalista,

(20)

desarrolla un esquema evolutivo con tres etapas básicas y allí sitúa al borderline diferenciándolo del normal y del psicótico; Timsist (1971), habla de estados límites, sostiene que más que el resultado de una represión, el estado límite parece ligado a una verdadera distorsión del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo; Atkin (1974) habla de caso borderline, sosteniendo que estos pacientes no tienen especificidad tipológica o nosológica. Los fronterizos se manifiestan en una variedad de síndromes y pueden ser disímiles en dotación, historia vital y predisposición hacia el tipo y la severidad de la patología.

Finalmente los autores que situaron, al trastorno límite tanto en el círculo esquizofrénico como en la estructura autónoma fueron: Knight (1953), psicoanalista, quien los concibe como pacientes con las funciones del yo normal, un proceso secundario de pensar, la integración, el planeamiento realista, el sostenimiento de relaciones con los demás y las defensas contra los impulsos inconscientes primitivos severamente debilitados; Bellak (1958), psicoanalista, los ubica también en el círculo esquizofrénico como esquizofrenias, y en la estructura autónoma como un caso o paciente borderline igualmente sostiene que en los Estados Unidos se habla del borderline renombrado como esquizofrenia seudoneurótica, abortativa, enmascarada.

Como se describió anteriormente en el recorrido histórico por la evolución del concepto de trastorno límite, en el pasado se le dio gran importancia a la investigación de este, desde varias disciplinas, lo cual llevó a generar

(21)

clasificaciones donde tanto el psicoanálisis como la psiquiatría intentaron dar forma a lo que para ellos era el trastorno. En la actualidad ocurre algo similar y es cómo desde el psicoanálisis y desde la psiquiatría se continúa con una clasificación y una búsqueda del concepto y su evolución.

La psicopatología contemporánea ha intentado integrar el campo de la psiquiatría, especialmente la clínica psiquiátrica, con el conocimiento, profundidad y comprensión proveniente del psicoanálisis, dicha integración se ha realizado muy parcialmente y de manera inconclusa.

Luego de presentar las visiones de diferentes autores, a continuación se hará énfasis en lo que compete propiamente al tema de interés de este trabajo: el modelo de mente y lo que los autores Kernberg y Kohut llaman trastorno límite.

Fue posible identificar grandes diferencias teóricas entre estos autores, que permiten conocer en profundidad el trastorno límite desde dos posturas, que aunque diferentes en su clasificación, brindan la posibilidad de encontrar varias formas de intervención para el trastorno.

Según Kernberg (1975), la estructura de la personalidad neurótica implica una identidad integrada y una organización defensiva que se centra en la represión y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Por el contrario, las estructuras límite y psicótica se encuentran en pacientes que emplean

(22)

operaciones defensivas más primitivas como el mecanismo de escisión. La prueba de realidad es conservada por las estructuras de personalidad neurótica y límite, pero se observa gravemente deteriorada únicamente en la estructura psicótica.

Los síntomas descriptivos de los pacientes límite son similares a los presentados en las neurosis sintomáticas ordinarias y de patología del carácter, pero la combinación de ciertos rasgos es peculiar en los casos límite. Estos síntomas son: ansiedad crónica, difusa y abrumadora, neurosis polisintomática, tendencias sexuales perversas polimorfas, entre otros (Abadi, 1997).

Según Kohut los cuadros psicopatológicos implican siempre un deterioro de la integridad y fortaleza de la estructura del self, y que pertenecen a la percepción de respuestas erróneas de los objetos del self, el trastorno límite también implica un quebranto, pero en un grado menor de funcionamiento, presentando falta de coherencia y disponiendo de defensas complejas que protegen de la descompensación o fragmentación mayor y que claudican solo en forma crítica frente a situaciones traumáticas. Los estados borderline según Kohut, no son psicoanalizables sino en algunos casos, cuando se presenta una verdadera transferencia del objeto del Self, con el terapeuta que sirva como facilitador del proceso.

Luego de exponer una definición de lo que para estos dos autores es el trastorno límite, podemos identificar las grandes diferencias teóricas; por esta

(23)

razón el interés de nuestro trabajo será en el análisis de las teorías propuestas por Kernberg y Kohut, se plantea como pregunta que regirá el proceso del presente ensayo investigativo: ¿A qué llaman trastorno límite, según su modelo de mente, Kernberg y Kohut?

(24)

JUSTIFICACIÓN

“En los últimos años se presenta un número creciente de pacientes límite, habiéndose señalado su existencia tanto en los Estados Unidos como en Europa;

se lo ha llegado a designar ‘la personalidad neurótica de nuestro tiempo’ ”. (Paz, Palento, & Olmos, 1976).

A través del tiempo el trastorno límite se ha convertido en un tema de gran interés para la clínica psicológica, por esto el presente ensayo investigativo pretende realizar un seguimiento al concepto de la estructura límite partiendo de los hallazgos realizados por Otto Kernberg y Heinz Kohut.

Otto Kernberg, es uno de los autores que se ha ocupado de los casos fronterizos, con mayor profundidad, dedicación y claridad en la historia del psicoanálisis; y por sus intentos de sistematización de una forma de tratamiento específica como la psicoterapia expresiva. Por su parte Heinz Kohut plantea tres estructuras, que son psicosis, personalidad narcisista y neurosis, para explicar su conceptualización de psicopatología, dejando el trastorno límite del lado de la psicosis. Ambos autores tienen planteamientos diferentes para dicha organización psíquica, lo que ha generado el interés de los investigadores por realizar un análisis que permita comparar y visualizar dicho trastorno, desde dos perspectivas sustancialmente diferentes.

(25)

La previa revisión de antecedentes ha permitido determinar que a pesar de ser el trastorno límite un tema muy tratado y estudiado, es de importancia para la psicología la diferencia de planteamientos de estos dos autores, ya que la práctica clínica del psicólogo exige la suficiente claridad en las primeras entrevistas para la realización de un diagnóstico diferencial pues a partir de allí, se decide la modalidad de intervención, siendo de gran utilidad el conocimiento y comparación de estos puntos de vista divergentes ante los cuales el clínico deberá tomar postura.

Blanck y Blanck en 1995 plantean que “este tipo de pacientes no son solamente difíciles de diagnosticar sino de tratar porque existe más variabilidad clínica de límite a límite que de neurótico a neurótico”. Y que además según Correa (2004), son “incapaces de establecer una verdadera transferencia ya que ellos se vivencian a sí mismos en cierto grado como parte de la otra persona o, si el narcisismo predomina, como parte de un objeto fantaseado”.

Luego de observar la importancia que tiene en la actualidad el trastorno límite, su diagnóstico y su intervención, surge la inclinación hacia desarrollar un trabajo monográfico, pues ante las divergencias en los planteamientos, es importante una profundización teórica antes de entrar a realizar un trabajo de investigación aplicada, que se plantea como sugerencia para futuras investigaciones. Dicha modalidad de investigación se realiza con el fin de hacer un análisis comparativo,

(26)

entre dos autores que plantean diferencias de lo que es esta forma de organización psíquica.

Este análisis documental, se realizará desde el enfoque de la escuela dinámica, aunque utilizando el modelo psicoanalítico como la base para la construcción del referente teórico.

Por último, esta monografía pretende ofrecer a estudiantes y profesionales de psicología, con una orientación dinámica, un acercamiento a los postulados teóricos de los autores anteriormente mencionados con sus similitudes y diferencias en cuanto a la concepción del trastorno límite o borderline. De igual forma se espera que el texto sirva como motivación para próximas investigaciones y recuentos investigativos.

(27)

OBJETIVOS

Objetivo General

Reconocer a qué llaman trastorno límite, según su modelo de mente, los autores Otto Kernberg y Heinz Kohut.

Objetivos Específicos

- Describir desde el modelo de mente el concepto de normalidad y de trastorno límite en Kernberg y Kohut.

- Realizar un análisis comparativo entre Kernberg y Kohut, a partir de los hallazgos teóricos encontrados en estos dos autores.

(28)

REFERENTE TEÓRICO

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO LÍMITE

El concepto Límite como trastorno ha sido nombrado a través del tiempo de diferentes maneras, por ejemplo: fronterizo, borderline, limítrofe, entre otros. Esto debido a que gran variedad de autores se han encargado del tema y no han encontrado un acuerdo entre ellos para su denominación, aunque en su conceptualización tengan claridad y hasta confluencia en el concepto; también se han usado otros términos para considerar este cuadro, igualmente han sido considerados como lo plantea Carlos Paz en su libro “Estructuras y estados Fronterizos en niños, adolescentes y adultos” (1976), formas menores de psicosis, formas mayores de neurosis y finalmente como un estado que oscila entre la neurosis y psicosis. Por ello antes de iniciar el análisis comparativo, objetivo de esta investigación, es importante dar a conocer al lector la evolución histórica del concepto.

Cabe aclarar que para el desarrollo de este trabajo se utilizarán los términos:

organización límite de la personalidad y estados límites o borderline, por la denominación que le han dado autores como Kernberg y Kohut, a partir de los cuales se realizará la comparación del presente trabajo investigativo monográfico.

(29)

En su libro “Estructuras y estados fronterizos en niños, adolescentes y adultos”, Paz (1976) hace la más completa recopilación de la evolución histórica del concepto de la organización límite de la personalidad. A continuación se presentara un recuento histórico de la evolución del concepto siguiendo a Paz (1976) Hughes, psiquiatra inglés, en 1884 utiliza por primera vez el término para referirse a las personas cuyas vidas transcurrían algunas veces en el lado de la locura, u otras en el opuesto. Rose en 1890, extendió este concepto a otras condiciones como obsesiones severas, compulsiones, fobias, histerias y neurastenias.

Luego Kraeplin en 1905, se refirió a estados psicopáticos que se desarrollaban en una base morbosa constitucional y mencionaba la existencia de muchas combinaciones y estados límite entre la locura y excentricidades de las personas consideradas normales. Pelman en 1909, incluyó en sus fronterizos a criminales, alcohólicos, suicidas y perversos.

Bleuler en 1911, no empleó el término fronterizo, sin embargo, presentó un gran interés en la condición que denominó esquizofrenia latente con lo cual se refería a este estado; hasta este momento la investigación se basaba en una descripción fenomenológica de los estados fronterizos, después de los aportes realizados por Freud con su teoría libidinal en las etapas del desarrollo, se comienza a mostrar un interés desde la teoría psicodinámica.

(30)

Reich y Alexander, basados en “El yo y el ello” texto escrito por Freud en 1923, fueron los pioneros en aplicar los conceptos freudianos de la psicopatología del yo al estudio del carácter, a partir de la reflexión psicoanalítica freudiana, y en especial de la psicología del yo.

Reich en 1925 describió el carácter compulsivo, impulsivo, histérico, masoquista. Observando que las formaciones del carácter constituían un obstáculo, que impedían la psicoterapia, e igualmente describió la ambivalencia, la influencias de los impulsos hostiles pregenitales, los defectos del yo, los defectos del súper yo y el narcisismo primitivo de las personalidades impulsivas.

Alexander (1927) describe el carácter neurótico como individuos próximos a los impulsos de Reich, con sicopatología expresada, no en síntomas concretos sino en un irracional estilo de vida. Stern (1938) dio al fronterizo su estatus formal, al deslindar un grupo de pacientes de consulta demasiado enfermos para ser analizables desde el modo clásico. En estos pacientes los rasgos más sobresalientes eran: narcisismo, hipersensibilidad desordenada, rigidez corporal y psíquica, reacción terapéutica negativa, sentimientos de inferioridad y dificultades en las relaciones interpersonales, los cuales no eran lo suficientemente enfermos para ser nombrados psicóticos, pero estaba muy perturbados para ameritar el diagnóstico de neuróticos.

(31)

Deutsch (1942) describió la personalidad límite como: personas que presentan relaciones perturbadas con los demás, y unas vinculaciones adultas superficiales como las de un niño. Schmideberg en 1947 habla de la organización fronteriza como una entidad clínica limitante al tiempo de la normalidad, de las neurosis, de la psicosis psicógenas y de las psicopatías, haciendo énfasis en las psicosis psicógenas y en la psicopatías, y afirmando además que el estado marginal tenía elementos de cada uno y a veces de todos los constitutivos de esas entidades.

Para ella lo característico del limítrofe era la severa perturbación de la personalidad y la alteración en las relaciones interpersonales.

Wolberg en 1952, en su artículo “El paciente borderline”, da las primeras diferencias entre los fronterizos y los psicóticos; para ella los psicóticos conservan el contacto con la realidad pero su adaptación no es satisfactoria por su agresividad y angustia de separación.

Con Night (1953) se considera como definitiva su explicación acerca del término fronterizo, en aspectos diagnósticos, psicodinámicos, y psicoterapéuticos, ya que describió una variedad de defensas del yo y una perturbación en las relaciones objetales, al igual que un abordaje terapéutico orientado a la realidad para trabajar con estos pacientes. Luego de los trabajos de Night, la Asociación Psicoanalítica Americana realizó un panel en 1954 sobre los estados límites, en el cual casi todos los participantes coincidieron en el difícil problema de estos

(32)

pacientes, y la conveniencia del uso de una técnica directiva, haciendo énfasis en no interpretar material profundo, por el peligro de una posible psicosis.

Bellak (1958), describe a estos pacientes como tendientes a permanecer socialmente adaptados dentro de los límites culturales, de no ser que algún trauma los haga tambalear en su precaria adaptación, y es en el área de integración de estímulos, formación de conceptos y control de impulsos donde surge la mayor desviación, caracteriza la infancia de estos sujetos como asocial, sin afecto, muy interesados en ellos mismos y en su aspecto físico al igual que presentan dificultad para establecer relaciones heterosexuales significativas.

Modell en 1963 introdujo como instrumento diagnóstico diferencial la transferencia que se da en el marco del psicoanálisis o de la psicoterapia, comparando la relación transferencial que los pacientes límites entablan con sus terapeutas, a la vinculación que los niños pequeños establecen con un objeto transicional, lo trascendental en el fronterizo es la detención del desarrollo que produce la dificultad de diferenciar el self del objeto.

Frosch (1964), diferencia a los estados límites en un subgrupo, que lo denominó el carácter psicótico, en el cual existe una grave perturbación en las relaciones objetales y unas defensas yoicas primitivas que permiten la irrupción en la conciencia del material del ello, y atribuye estos hechos a fallas en la represión que permiten la invasión de la realidad por el proceso primario, mostrando una

(33)

grave perturbación de la capacidad de adaptación y de las relaciones con la realidad. Pero la persona que presenta un carácter psicótico difiere del enfermo psicótico por conservar la prueba de la realidad, y por su mayor capacidad de sus relaciones objetales a un nivel satisfactorio.

Little en 1966 caracteriza como rasgos diagnósticos: fracaso para usar símbolos, analogías, presencia de ecuaciones de pensamiento concreto, al igual que pueden existir áreas de pensamiento del proceso primario junto a áreas de proceso secundario que pueden estar presentes o ausentes deacuerdo con el predominio de los principios de supervivencia placer o realidad.

Giovacchini en 1967 intenta discriminar los cuadros fronterizos de los desórdenes de carácter, anota que estos también tienen un defecto yoico, pero no tan bien definido, ya que sus defensas raramente engloban un segmento hipertrofiado del yo que puede ser utilizado adaptativamente, describe al fronterizo más apto para usar defensas primitivas como negación y proyección.

Chase y Hire en 1967 afirman que el cuadro clínico que manifiestan estos pacientes suelen ser muy variables, con tentativas de suicidio, regresión acentuada, estados confusionales, pérdida de la realidad, incapacidad de relaciones objetales satisfactorias, depresión grave. Los pacientes límite pueden mostrar fachada de intelectuales y maduros, sin embargo cada uno presenta una fijación oral o una ambivalencia en las relaciones objetales, pobre sentido de la

(34)

realidad y equilibrio psíquico precario. Roy, Grinker, Werble, Drye en 1968, publican el primer estudio sistemático de pacientes diagnosticados como límite, algunas de sus conclusiones fueron la utilidad de elementos psicoanalíticos en el estudio de los límites, y consideran que el diagnóstico del trastorno límite aumenta cada vez por cambios culturales.

Paz en 1969 plantea la aparición de una transferencia neurótica y una transferencia psicótica como indiscutibles indicadores de la existencia de una parte neurótica y otra psicótica en los fronterizos, la contratansferencia ilustra sobre la intensidad y lo primitivo de sus mecanismos de defensa en los momentos psicóticos junto a momentos contratransferenciales del nivel neurótico.

A partir de 1965 la obra de Otto Kernberg sobre casos límites cobra gran importancia ya que es un investigador con larga trayectoria en la psicopatología y el cual ha recibido una gran influencia de la Escuela Inglesa en el estudio de las relaciones objetales y en teorías estructurales en los Estados Unidos aplicables a los casos límites, los llama organización límite de la personalidad ya que para él son un grupo no neurótico, no psicótico, son pacientes que están en un punto intermedio de ambas condiciones, con constelaciones sintomatológicas y defensa psíquicas específicas en ellos, por lo que estos pacientes tienen un buen criterio de realidad, presentan síntomas similares a las neurosis y a los trastornos del carácter, episodios que desparecen con una terapia adecuada. Además de

(35)

eventos prepsicóticos en momentos de tensión, o bajo el efecto de alcohol o drogas.

En 1970 se efectuó en el Instituto de Psicoanálisis de San Francisco, Estados Unidos, una mesa redonda sobre estados fronterizos, en la cual se revisaron los aportes hechos por Deutsch, Frosch y Kernberg. Se observó cómo el interés se fue desplazando desde la descripción de síntomas hacia la comprensión dinámica.

La Dra. Frijling de Ámsterdam, presentó su investigación sobre estados fronterizos en niños, y enfatizó que en el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y atrapado por el objeto, experimentan, además, ansiedad flotante con alternancia de síntomas neuróticos y psicóticos. Además argumenta que los niños fronterizos se mantienen en el nivel simbiótico y que su patología se origina en la fase de separación- individuación de Mahler.

Timsit en 1971 al referirse al concepto de fronterizo expresa que constituye una combinación de trastornos neuróticos, psicóticos pero se inscriben paradójicamente en una organización estable, sostiene que el estado límite esta ligado una verdadera distorsión del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo.

Para Kohut (1971), los cuadros psicopatológicos “implican siempre el detrimento de la integridad y fortaleza estructurales del self, dependientes a la

(36)

percepción de respuestas erróneas de los objetos del self […] los estados límites o borderline también implican un quebranto, pero en un grado menor en funcionamiento, al presentar una zona que cubre y rodea al hueco central, falto de coherencia y que dispone de defensas complejas que protegen de la descompensación o fragmentación mayor, que claudican solo en forma crítica frente a situaciones traumáticas”.

Masterson y Rinsley en 1975 hicieron su aporte a la génesis del cuadro fronterizo el cual se centró en la falta de disponibilidad de la madre en el desarrollo de la organización fronteriza. Señalan que la génesis de ésta se centra en la fase de separación-individuación de Mahler específicamente en la subfase de reacercamiento.

Dentro del sistema de clasificación DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría, el concepto de Trastorno Límite de la Personalidad apareció por primera vez en 1980 en el DSM-III. Actualmente la clasificación americana DSM-IV TR incluye en la categoría de trastornos de personalidad la categoría de borderline, anteriormente se incluía en la categoría de esquizofrenias, es por esto que el avance teórico de este trastorno, que se dio a partir de la década del 70 ha cobrado vigencia y como lo determina Carlos Paz se ha llegado a designar como la personalidad neurótica de nuestros tiempos.

(37)

Por su parte, la CIE 10, el manual diagnostico de La Organización Mundial de la salud, en su clasificación de los Trastornos de Personalidad incluye un trastorno llamado “Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad”, el cual se caracteriza principalmente por una predisposición a actuar de modo impulsivo, además de un estado de ánimo inestable, y que según este sistema de clasificación puede dividirse en dos variantes: la primera de ellas es denominada como “de tipo impulsivo”, en la cual predominan la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos, frecuentemente acompañadas de un patrón de comportamiento explosivo o violento ante la crítica; la segunda de las variantes es designada como “de tipo límite”, de la cual se dice que la alta inestabilidad emocional está acompañada por alteraciones y confusiones en cuanto a la imagen de sí mismo, las preferencias y los objetivos personales. Menciona además la CIE 10 que esta segunda subdivisión presenta una facilidad del sujeto para involucrarse en relaciones emocionales intensas e inestables que suelen conducir a repetidas crisis emocionales, acompañadas en algunos casos de amenazas suicidas o de actos auto agresivos.

Aunque los criterios diagnósticos de investigación para la personalidad límite en los sistemas CIE y DSM son diferentes el uno del otro, ambos apuntan hacia el mismo sentido en lo referente a la caracterización del trastorno. El subtipo límite del Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad consignado en la CIE- 10, equivale al Trastorno Límite de la Personalidad descrito en el DSM-IV TR, de ahí que ambos utilizan el mismo código diagnóstico de tipificación.

(38)

Como ya se ha dicho anteriormente el trastorno límite tiene muchas definiciones y puntos de vista dependiendo del autor que lo trabaje, por lo tanto el presente ensayo investigativo se enfocará en el punto de vista de dos autores frente al tema, Heinz Kohut y Otto Kernberg, y a partir de sus propuestas teóricas, específicamente los conceptos de psique y normalidad, poder entender sus visiones y realizar un análisis comparativo de esta forma de organización psíquica.

Dichos autores fueron escogidos por la importancia de su aporte a la psicología psicoanalíticamente orientada, sin querer con esto demeritar el aporte de los demás autores, y por la disparidad de ambos autores en el mismo concepto.

A continuación se realizará una recopilación teórica de los dos autores ya mencionados empezando por su concepción de psique y normalidad hasta la patología, para luego poder realizar la comparación del concepto específico de trastorno límite.

Planteamientos Teóricos de Otto Kernberg

Otto Kernberg nace en Viena, Austria, el 10 de septiembre de 1928. Estudió medicina en la Universidad de Santiago de Chile (Chile) formándose en el área de la psiquiatría, y fue allí donde empezó a interesarse por la investigación en psicoterapias.

(39)

Kernberg se ve fue influenciado por la escuela inglesa de las relaciones objetales (M. Klein, Fairbairn, Winnicott) y de teorías estructurales de Edith Jacobson y otros, en Estados Unidos.

Temperamento, carácter y estructura de la personalidad normal

Para entender el planteamiento teórico de Kernberg sobre el psiquismo humano es importante tener en cuenta dos elementos significativos en el desarrollo de la personalidad, estos son: el temperamento y el carácter, ya que la integración dinámica de ambas la definirán.

El temperamento se refiere a la disposición innata, dada constitucionalmente y, en gran medida, determinada en términos genéticos, a tener ciertas reacciones a los estímulos ambientales, en particular, la intensidad, ritmo y umbral de las respuestas afectivas. Dichas respuestas, en especial bajo condiciones de estados de afecto máximo, son los determinantes esenciales de la organización de la personalidad. Los umbrales innatos para la activación de los afectos positivos (placenteros, gratificantes) y negativos (dolorosos, agresivos) representan el vínculo más importante entre los determinantes biológicos y psicológicos de la personalidad. (Kernberg, 1994). El temperamento también incluye las disposiciones innatas a la organización cognitiva y a la conducta motora, tal como las diferencias hormonales y, en particular, las derivadas de la testosterona, en

(40)

funciones cognitivas y de la identidad de rol de género que diferencia los patrones de conducta masculino y femeninos (Kernberg, 1994).

Por otra parte está el carácter, componente importante en la organización de la personalidad. Kernberg (1976), propone que el concepto carácter se utilice para referirse a las manifestaciones conductuales de la identidad del Yo: los aspectos subjetivos de la identidad del Yo (es decir, la integración del auto concepto y del concepto de los otros significativos).

El carácter también incluye todos los aspectos conductuales de lo que, en términos psicoanalíticos, se denomina funciones y estructuras del Yo. Entonces, es factible considerar que la personalidad misma es la integración dinámica de todos los patrones de conducta derivados del temperamento, del carácter, de los sistemas internalizados de valores y de la capacidad cognitiva (Kernberg, 1976, 1980).

Según el autor, la personalidad normal se caracteriza por cuatro aspectos estructurantes que a continuación se ampliarán:

En primer lugar, por un concepto integrado del sí mismo y por un concepto integrado de los otros significativos. Estas características estructurales, llamadas identidad del Yo, en conjunto (Erikson, 1956; Jacobson, 1964 citados por Kernberg, 1976) se reflejan en un sentido interno y en una apariencia externa de

(41)

coherencia del sí mismo y forman una precondición fundamental para la autoestima, el disfrute personal y el deleite por la vida. Una perspectiva integrada del sí mismo asegura la habilidad de realizar los propios deseos, capacidad y compromiso a largo plazo. Una perspectiva integrada de los otros significativos garantiza la capacidad de realizar evaluaciones adecuadas acerca de los demás, de empatía y de inversiones emocionales en los otros, lo cual implica una capacidad para la dependencia madura mientras que se conserva un sentido consistente de autonomía.

La segunda característica estructural de la personalidad normal, que en gran medida se deriva de la identidad del Yo, es la fortaleza del Yo, en particular reflejada en un amplio espectro de disposiciones afectivas, la capacidad para el control del afecto y de los impulsos, y la capacidad de sublimación en el empleo y en los valores (a la que también contribuye de manera importante la integración del Superyó). La consistencia, persistencia y creatividad en el empleo, así como en las relaciones interpersonales, se derivan en gran parte de una identidad normal del Yo, como también lo hacen la capacidad de confianza, la reciprocidad y el compromiso hacia los demás, que del mismo modo se ven significativamente determinadas en conjunto con las funciones superyoicas (Kernberg, 1975).

El tercer aspecto de la personalidad normal es un Superyó maduro e integrado que representa una internalización de los sistemas de valores que resulta ser estable, despersonificada, abstracta, individualizada y que no depende en exceso

(42)

de las prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad personal, en una capacidad para la autocrítica, en integridad tanto como en flexibilidad para el manejo de los aspectos éticos de la toma de decisiones y en un compromiso a estándares, valores e ideales.

El cuarto aspecto de la personalidad normal es el manejo adecuado y satisfactorio de los impulsos libidinales y agresivos. Ello implica la capacidad de la plena expresión de las necesidades sensuales y sexuales, integradas con la ternura y el compromiso emocional con otro amado, así como de un grado normal de idealización del otro y de la relación. Está claro que aquí la libertad de expresión sexual se encuentra integrada a la identidad del Yo y al Ideal del Yo.

Una estructura normal de personalidad incluye la capacidad de sublimar los impulsos agresivos en forma de asertividad personal, con el fin de resistir los ataques sin tener una reacción excesiva y de reaccionar de manera protectiva, sin encauzar la agresión hacia uno mismo (Kernberg, 1975).

(43)

ASPECTOS ESTRUCTURANTES PARA LA PERSONALIDAD NORMAL SEGÚN KERNBERG

PN: Personalidad Normal

Estos términos señalan los procesos del desarrollo, mediante los cuales la internalización más temprana de la interacciones con los otros significativos (es decir, de las relaciones objetales) conduce a una serie de pasos que transforman

PN

MANEJO IMPULSO

LIBIDINAL Y AGRESIVO

SÚPER YO MADURO E INTEGRADO

CONTROL DE AFECTOS E IMPULSOS

CONCEPTO INTEGRADO DEL SI MISMO Y LOS OTROS

(44)

estas relaciones objetales internalizadas en la identidad normal del Yo. La internalización de las relaciones objetales en el Yo inicial, que comienza con la

“fase simbiótica” descrita por Mahler (Mahler, Furer, 1968; Mahler et al., 1975); la internalización de las auto representaciones y representaciones objetales fusionadas, bajo el dominio de los estados de afecto máximo positivos o negativos que conducen a las auto representaciones y representaciones objetales fusionadas de “todo bueno” o “todo malo”. Tales estados de fusión simbiótica se alternan con otros estados de internalización de las representaciones propias y objetales, diferenciadas bajo condiciones de baja activación del afectos; éstas proporcionan los modelos internalizados ordinarios de interacción entre el sí mismo y los otros, mientras que las relaciones objetales al inicio fusionadas bajo estados de afecto máximo conducen a las estructuras básicas del inconsciente dinámico: el Ello. Más que una “fase simbiótica”; la fusión temporal de representaciones propias y objetales bajo condiciones de afecto máximo constituyen un “estado simbiótico”. Precisando ello como la suma total de las relaciones objetales internalizadas reprimidas, disociadas y proyectadas, conscientemente inaceptables, bajo condiciones de estados de afecto máximo.

(Kernberg, 1992, 1994).

En la segunda etapa del desarrollo del Yo, de nuevo bajo condiciones de estados de afecto máximo, ocurre una diferenciación gradual entre las representaciones propias y objetales bajo condiciones de interacciones “todo bueno” o “todo malo”; la cual deriva en unidades internas constituidas por un

(45)

afecto dominado por el autor como representaciones y representaciones objetales.

Estas unidades constituyen las estructuras básicas de la matriz original Ello-Yo que caracteriza la etapa de separación-individuación descrita por Mahler (1977).

Dentro de la tercera etapa del desarrollo, las representaciones “todo bueno” y

“todo malo” del sí mismo se combinan en un concepto integrado que tolera una visión realista del sí mismo como potencialmente infundido con impulsos tanto amorosos como de odio. Una integración paralela ocurre en las representaciones de los otros en imágenes todo bueno - todo malo combinadas de las personas importantes en la vida del niño, las figuras parentales, de manera principal, pero también incluyendo a los hermanos. Tales desarrollos determinan la capacidad para experimentar relaciones integradas, ambivalentes con los demás en lugar de escindirlas en objetos idealizados y persecutorios. Lo anterior marca la etapa de constancia objetal, o de relaciones objetales totalmente internalizadas; en contraste con la etapa anterior de separación-individuación, en la que las relaciones objetales parciales mutuamente escindidas dominan la experiencia psíquica.

Así, el modelo psicoanalítico incluye una serie evolutiva de estructuras psíquicas consecutivas, que comienzan con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas bajo una activación disminuida del afecto y de relaciones objetales simbióticas bajo condiciones de activación de afecto máximo, seguidas por la fase de separación-individuación que se caracteriza por el crecimiento

(46)

continuo de relaciones realistas, bajo condiciones afectivas disminuidas pero con operaciones significativas de escisión y mecanismos de defensa relacionados bajo la activación de estados de afecto intensos, y, por último, de la fase de constancia objetal, en la que un concepto más realista e integrado del sí mismo y de los otros significativos evoluciona en el contexto de la identidad del Yo. Al mismo tiempo, la represión elimina del consciente las manifestaciones más extremas de los impulsos sexuales y agresivos que ya no son tolerables bajo el efecto de la integración del Superyó normal.

Este modelo estructural y evolutivo también concibe que el Superyó se constituye de niveles sucesivos de autorrepresentaciones y de representaciones objetales internalizadas (Jacobson, 1964; Kernberg, 1984). La primera capa, relaciones objetales internalizadas de “todo malo”, “persecutorias”, refleja la moralidad demandante, prohibitiva, primitiva que experimenta el niño cuando las demandas y prohibiciones ambientales obstaculizan la expresión de impulsos agresivos, dependientes y sexuales.

Una segunda capa de precursores superyoicos está constituida por las representaciones ideales del sí mismo y de los demás, lo que refleja los tempranos ideales infantiles que prometen amor y dependencia si el niño satisface sus expectativas. La moderación mutua del nivel precursor primigenio y del nivel posterior de idealización de las funciones del Superyó y el descenso correspondiente en la tendencia a volver a proyectar estos precursores superyoicos, da origen a la capacidad para internalizar las demandas y

(47)

prohibiciones más realistas y atenuadas que provienen de las figuras paternas, lo que conduce a la tercera capa del Superyó, que corresponde a la etapa de constancia objetal del Yo. De hecho, los procesos de integración del Yo facilitan este desarrollo paralelo del Superyó.

Es importante retomar el concepto de Estructura Mental propuesto por Freud en 1923, ya que es la base de la creación de diversas teorías que hoy se utilizan en la psicología clínica. Este concepto se ha referido a la división de la psique en Yo, Superyó y Ello. Según Hartmann y Cols. (1946) dentro de la psicología Psicoanalítica del Yo, el análisis estructural se ha referido al punto de vista de que el Yo puede ser conceptuado como:

1. “Estructuras” lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalización de los procesos mentales.

2. Los procesos o “funciones” mentales en sí.

3. Los “umbrales” de activación de estas funciones y configuraciones.

El Yo, Superyó y Ello, son estructuras que dinámicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del Yo.

Kernberg (1976) recomienda utilizar el término “análisis estructural” para describir la relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental, de

(48)

la misma manera que hace referencia al análisis de la organización permanente del contenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que está dinámicamente organizado en el sentido que es más que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especificas a una nueva organización (Panel, 1977).

Es por eso que ambos puntos de vista implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una organización genética simple, en un sentido psicoanalítico (Kernberg, 1976).

Con base en lo anterior Kernberg (1976), propone la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organización Neurótica, Límite y Psicótica de la personalidad. Estos tipos de organización se reflejan en las características predominantes del paciente, particularmente respecto a:

1. Su grado de integración de la identidad.

2. Tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea.

3. Capacidad para la prueba de realidad.

(49)

La estructura de la personalidad neurótica implica una identidad integrada y una organización defensiva que se centra en la represión y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Por el contrario, las estructuras límites y psicóticas se encuentran en pacientes que emplean operaciones defensivas más primitivas como el mecanismo de escisión. La prueba de realidad es conservada por las estructuras de personalidad neurótica y límite pero se observa gravemente deteriorada únicamente en la estructura psicótica (Kernberg, 1976).

La entrevista estructural como método diagnóstico

Kernberg en colaboración con Bauer, Blumenthal, Carr, Goldstein, Hunt, Pessar, y Stone (1973) ha desarrollado un modelo de entrevista que denominó

“entrevista estructural”, para destacar las características estructurales de los tres principales tipos de organización de la personalidad, ya que se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador.

De la misma manera, para activar y diagnosticar estas características estructurales también se ha desarrollado una entrevista orientada psicoanalíticamente que se centra en la interacción paciente - terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación del discurso.

(50)

La clarificación es definida como un medio cognoscitivo no retador, para explorar los límites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontación intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defensas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era contradictorio. La interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de técnica a la interacción en curso entre el paciente y diagnosticador.

Lo que se pretende al trabajar con este modelo de entrevista no es generar estrés en el paciente o inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la clarificación de la realidad requerida en la gran confrontación inicial requiere tacto y refleja respeto e interés por la realidad emocional del paciente, un compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una tolerancia indiferente o “superior”, de lo inapropiado.

A continuación se hará una descripción de la estructura de personalidad límite, retomando elementos que la diferencian de la neurosis y la psicosis.

En ocasiones la presencia de presuntos síntomas de naturaleza psicótica que no parecen justificar o corresponder a un diagnóstico bien definido de un trastorno afectivo importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un síndrome

(51)

cerebral orgánico agudo o crónico, podrían sugerir al clínico que explore los criterios estructurales para una organización límite de la personalidad.

Los síntomas descriptivos de los pacientes límite son similares a los presentados en las neurosis sintomáticas ordinarias y de patología del carácter, pero la combinación de ciertos rasgos es peculiar en los casos límite. Estos síntomas son:

1. Ansiedad: Presentan ansiedad crónica, difusa y libre y flotante.

2. Neurosis polisintomática: Presentan varios síntomas neuróticos, tales como:

fobias múltiples, síntomas obsesivo-compulsivo, síntomas múltiples de conversión, reacciones disociativas, estados de ensoñación, fugas, hipocondrías, tendencias paranoica e hipocondríacas.

3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Presentan una desviación sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas.

Entre más caóticas y múltiples las fantasías y acciones perversas, y más inestables las relaciones objetales conectadas con estas interacciones, tanto más debiera considerarse la presencia de una organización límite de la personalidad.

4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”: personalidad paranoide, personalidad esquizoide, personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaniacas.

5. Neurosis y adicciones por impulso: Son aquellas formas de patología grave del carácter en las que la erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica

Referencias

Documento similar

b) El Tribunal Constitucional se encuadra dentro de una organiza- ción jurídico constitucional que asume la supremacía de los dere- chos fundamentales y que reconoce la separación

que hasta que llegue el tiempo en que su regia planta ; | pise el hispano suelo... que hasta que el

Para ello, trabajaremos con una colección de cartas redactadas desde allí, impresa en Évora en 1598 y otros documentos jesuitas: el Sumario de las cosas de Japón (1583),

Entre nosotros anda un escritor de cosas de filología, paisano de Costa, que no deja de tener ingenio y garbo; pero cuyas obras tienen de todo menos de ciencia, y aun

Sanz (Universidad Carlos III-IUNE): "El papel de las fuentes de datos en los ranking nacionales de universidades".. Reuniones científicas 75 Los días 12 y 13 de noviembre

(Banco de España) Mancebo, Pascual (U. de Alicante) Marco, Mariluz (U. de València) Marhuenda, Francisco (U. de Alicante) Marhuenda, Joaquín (U. de Alicante) Marquerie,

6 Para la pervivencia de la tradición clásica y la mitología en la poesía machadiana, véase: Lasso de la Vega, José, “El mito clásico en la literatura española

De hecho, este sometimiento periódico al voto, esta decisión periódica de los electores sobre la gestión ha sido uno de los componentes teóricos más interesantes de la