X Curso Superior en Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Interzonal Eva Perón

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FRACTURA DE CODO en ADULTOS Dr Luciano Della Rosa

FRACTURAS DE CODO EN EL ADULTO

Dr Luciano Della Rosa

Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Interzonal “Eva Perón

Generalidades:

Denominamos fractura a la perdida de continuidad de un hueso o de una porción de este. Podemos clasificarlas:

• de acuerdo a la integridad de las partes blandas en abiertas y cerradas • según comprometa o no la articulación en articulares y extraarticulares

• de acuerdo a los fragmentos óseos en a dos, tres fragmentos, multifragmentarias o conminutas

• de acuerdo al trazo en transversales, oblicua, espiroideas

• arrancamientos por tracción de ligamentos o inserciones musculares,

• patológicas, cuando se producen sobre un hueso previamente enfermo y sin mediar una fuerza que en condiciones no produciría lesión ósea.

• de acuerdo al mecanismo en directas trauma por objeto o caída sobre el codo, e indirecto caída sobre la mano o avulsiones.

• asociadas a luxaciones, constituyendo luxo-fracturas.

La incidencia de las fracturas de la región del codo en el adulto es elevada, las estadísticas fluctúan del 5 al 12 % del total de las fracturas.

Como en todas las lesiones articulares el cirujano debe tratar de conseguir la reconstrucción lo más anatómica posible para que el individuo pueda recuperar su funcionalidad, debiendo a tal efecto proveer los medios para una rápida movilización que evitará rigideces

indeseadas.

Anatomía:

Es necesario conocer la anatomía normal del codo para comprender la patología y conseguir restaurar la función articular.

La región anatómica del codo esta formada por tres huesos la epífisis distal del húmero y las proximales del cúbito y radio.

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La superficie articular no se encuentra en el mismo eje que la diáfisis humeral, presenta una inclinación hacia delante de aproximadamente 40º, el eje transversal tampoco es recto o perpendicular al eje mayor ya que el extremo interno se inclina hacia abajo por la

prolongación distal de la tróclea, lo que hace que en la posición anatómica el antebrazo se separe de la línea media, este ángulo es variable en un codo sin patología previa entre 5 y 20º.

Las tuberosidades externa e interna, epicóndilo y epitróclea si bien no presentan carillas articulares por ser asiento de inserciones de grupos musculares intervienen en la movilidad del codo y su fractura altera la funcionalidad del mismo lo que hace se las considere dentro de las fracturas del codo.

La epífisis proximal del cúbito, en su cara anterior presenta una cavidad cóncava, formada por olécranon y la apófisis coronoides que recibe el nombre de cavidad sigmoidea mayor y es la que aloja a la tróclea humeral, siendo la cavidad sigmoidea menor la parte del cúbito que se articula con la cabeza del radio al que se halla unido por el ligamento anular.

La cabeza del radio se articula en su parte más proximal por una cara cóncava con el cóndilo humeral y su cara lateral convexa sirve para dar rotación sobre la cavidad sigmoidea menor. La articulación del codo esta formada por tres articulaciones humero-cubital, humero-radial y radio-cubital superior.

Si las tomamos individualmente, las dos primeras permiten la movilidad en bisagra (flexión y extensión) y la segunda y tercera la movilidad rotacional del antebrazo y mano (pronación y supinación).

Los movimientos de extensión están dados por el tríceps y por el ancóneo, la flexión por el braquial anterior y secundariamente el bíceps que es supinador, la pronación por el pronador redondo y distalmente el cuadrado, la supinación por los supinadores corto y largo y por el ya mencionado bíceps braquial.

Pequeñas alteraciones de la estructura de la articulación pueden producir grandes trastornos funcionales, que no solo puede afectar el normal funcionamiento del codo sino también al de la muñeca y mano.

Etiología:

Por traumatismos directos, aquellos en que existe un impacto directo sobre el esqueleto, ocupan el primer lugar en la etiología de las fracturas del codo, caídas de su propia altura o mayores, por acción de un objeto contundente, proyectiles de baja o alta energía, accidentes de transito “baby car” , deportivos o laborales.

Por traumatismo indirecto, caída sobre la mano, la fuerza del impacto se transmite a través del radio y/o el cúbito y provocan fracturas aisladas del capitelum humeral, de la cabeza radial. También entran dentro de este mecanismo las debidas o causadas por avulsión como el arrancamiento del epicóndilo o la avulsión de la tuberosidad bicipital producida por tracción violenta del tendón del bíceps.

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debilitan las corticales, otras patologías causantes de fracturas espontáneas son: la

osteoporosis senil, secuela de parálisis, osteomalacia, Paget, enfermedad celíaca, tumores primarios sarcoma o mieloma, osteogénesis imperfecta.

Signos y síntomas:

El síntoma que lleva a la consulta es aún en ausencia de antecedente traumático (fracturas patológicas), es el dolor. En algunos casos el paciente puede realizar movimientos activos y pasivos hasta un cierto grado.

Los signos más frecuentemente observados son edema, equímosis, enrojecimiento y calor por reacción inflamatoria, disminución de la movilidad.

Diagnóstico:

Clínico y radiológico:

Clínico: debe basarse en la historia clínica, interrogar sobre tipo de traumatismo directo o indirecto, la semiología del codo, observar la presencia de signos antemencionados, la palpación de los relieves óseos y del triángulo formado por epicóndilo, epitróclea y apófisis olecraneana (triángulo de Hueter), su alteración revela casi con certeza la existencia de luxación, dependiendo del examen radiológico para ver la existencia o no de fractura. Radiológico: el par radiográfico estricto de frente y perfil no siempre es posible debido a la imposibilidad del paciente de extender el codo, en estos casos se puede tomar una placa de frente apoyando el húmero y un realce en el antebrazo y otra apoyando el antebrazo y realzando el húmero. En algunos casos de duda de alteración de la carilla articular podemos requerir un estudio tomográfico para mejor diagnóstico y planificación de la cirugía.

Clasificación:

Extremidad inferior del húmero: 1. Diacondileas en Y o en T 2. Cóndilo externo o lateral 3. Capitelum

4. Supracondilea

5. Cóndilo interno o medial 6. Tróclea

7. Epitróclea

8. Multifragmentarias por alto impacto (armas de fuego) 9. Fracturas conminutas

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Extremidad proximal del cubito: a) Olécranon

b) Coronoides

Extremidad superior del radio: • Cabeza

• Cuello

• Tuberosidad bicipital

Fractura luxación de Monteggia

Fue descripta originariamente por Monteggia en 1814 y consiste en una fractura del cubito con luxación de la cabeza del radio. Si no se diagnostica la luxación de radio quedara como secuela una limitación funcional importante del codo. Ante una fractura metafisaria o diafisaria de cubito desplazada deberá investigarse la posición de la cabeza del radio. De acuerdo al desplazamiento del cubito y de la cúpula radial se clasifica en cuatro tipos: Tipo I luxación anterior con angulación anterior de la fractura de cubito.

Tipo II luxación postero externa de la cúpula, angulación posterior del cubito. Tipo III luxación externa del radio con fractura metafisaria.

Tipo IV luxación anterior de la cúpula con fractura de radio y cubito.

La luxación debe ser tratada de urgencia, pudiendo diferirse de ser necesario el tratamiento quirúrgico de la o las fracturas.

1) Las fracturas diacondileas reciben el nombre de intercondileas y de acuerdo al tipo de trazo pueden ser denominadas en Y o en T (también llamada supraintercondilea), son lesiones frecuentes en el codo del adulto. Se producen por trauma directo sobre la región posterior del codo en flexión, la perdida de continuidad ósea y la tracción que ejercen los músculos que se insertan en los cóndilos, llevan a la desviación y diastasis de los fragmentos, con la consiguiente desorganización de los componentes articulares. Pueden acompañarse de lesiones de partes blandas y de elementos vasculonerviosos dependiendo de la desviación de los fragmentos los elementos nobles que debemos investigar.

2) La fractura de cóndilo externo o lateral aislada es rara la línea fracturaria puede llegar a la vertiente externa de la tróclea o asociarse a fractura del capitelum.

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4) La fractura supracondílea del húmero en el adulto es menos frecuente que en el niño, también reconoce un trauma directo como origen y puede presentar las mismas complicaciones que las diacondileas.

5) La fractura del cóndilo interno no es una lesión común. El mecanismo es por caída o golpe directo de un objeto duro. La línea de fractura se extiende generalmente en forma vertical desde 5 cm. aproximadamente proximales a la interlínea articular hasta la parte media de la tróclea. No son frecuentes las lesiones asociadas pero deberá hacerse una prolija semiología del nervio cubital.

6) La fractura aislada de la tróclea es menos frecuente aún que la anterior, se producen por caída sobre el olécranon, la línea fracturaria pasa a través del epicóndilo pudiendo alcanzar el borde interno de la cresta humeral. La reposición deberá ser anatómica.

7) La fractura de epitróclea aislada es frecuente en los niños y rara de observar en el adulto, según algunas estadísticas solo le corresponde un 1,5% de las fracturas del codo del adulto y por trauma directo. En niños se produce por avulsión.

Se puede asociar a la luxación posterior del codo e incluso puede llegar a tomar una posición intraarticular.

8) Las heridas por alto impacto (armas de fuego), ocasionaran fracturas multifragmentarias o conminutas, no reconociendo un trazo fracturario típico, que permita delinear un tratamiento único.

9) Fracturas conminutas si bien pueden deberse a traumatismos directos por caída de altura o por golpe con un objeto duro, se ven con mayor frecuencia por accidente de transito se denominan fractura de ventanilla de automóvil o baby car. Son fracturas en las que no solo se lesión la paleta humeral, sino que existe lesión del cubito y/o radio, casi siempre se trata de lesiones abiertas. Cuando la complejidad no permite un armado puede estar indicada la artroplastía por resección que es mejor tolerada que las sustituciones protésicas.

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Complicaciones:

Las complicaciones mediatas que pueden observarse en las fracturas del codo son: La formación de flictenas debido al edema propio de la fractura , a la manipulación intraoperatoria y a inmovilizaciones inadecuadas

Lesiones nerviosas del cubital, mediano o radial debidas a la fractura en si, por lesión directa, un fragmento óseo lesiona el nervio, por compresión nerviosa debida al edema o iatrogénicas por algún error durante la manipulación o cirugía (prolongación del tiempo de manguito hemostático). Se manifiestan por parestesias o disestesias en los territorios del nervio involucrado o si el daño es mayor con la aparición de signos motores o garras.

Lesiones vasculares pueden ir desde la falta de pulso distal que mejora con la descompresión posicional hasta la más seria de las secuelas vasculares que es la contractura isquémica de Volkman, esta complicación puede aparecer en forma inmediata a las 6 hs. de la lesión o ser más tardía 24 - 48 hs. Se observa 1) dolor intenso al extender los dedos pasivamente, 2) palidez de la mano y dedos con mal relleno capilar, 3) ausencia o disminución del pulso radial 4) compromiso de la sensibilidad distal. De no mejorar la sintomatología con la elevación del miembro debe realizarse la descompresión de los compartimentos del antebrazo.

Como complicaciones alejadas podemos mencionar las calcificaciones heterotópicas, la miositis osificante, la consolidación con desejes constituyendo la desviación en valgo del codo o en varo también llamada en culata de fusil.

Extremidad proximal del cubito:

A) La fractura de la apófisis olecraneana es una lesión frecuente en el codo del adulto, la línea de fractura puede ser transversal, producida por caída sobre la mano con el codo en semiflexión. El nivel de la fractura es generalmente en la porción media de cavidad sigmoidea mayor, pero puede presentar trazos de dirección variable. La principal complicación es la limitación de extensión, en algunos casos se observa secundariamente irritación del nervio cubital que puede requerir su transposición.

B) Fractura de apófisis coronoides, se asocia a la luxación posterior, por se asiento de inserción de la capsula y el braquial anterior su vascularización es buena y tiene buenas probabilidades de consolidación con tratamiento incruento cuando no tiene desplazamiento o no se asocian a otra lesión.

Extremidad superior del radio: la mayor parte de estas fracturas se producen por caída sobre la mano

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• En la fractura de cuello de radio el trazo es transversal y el tratamiento consiste en la resección de la cabeza.

• La tuberosidad bicipital se ve afectada por avulsión del bíceps, se produce por tracción brusca del tendón de inserción del bíceps, alterando la flexión pero principalmente la supinación.

Tratamiento:

Cualquier método que se emplee para el tratamiento de las fracturas articulares deberá propender a la perfecta alineación y aposición de los componentes articulares, desejes diastasis y cabalgamientos que son tolerados en fracturas diafisarias no lo son en las articulares, las superficies de deslizamiento si presentan escalones llevaran

irremediablemente a la aparición de artrosis secundaria.

Aquellas fracturas que son pasibles de tratamiento incruento por ser estables, sin

desplazamiento o reductibles deben ser inmovilizadas el menor tiempo posible para evitar rigideces.

Para el tratamiento cruento de las fracturas del extremo distal del húmero son validos distintos tipos de intervenciones desde el armado con alambres de Kirschner, tornillo cortical en fracturas a dos fragmentos o tuberositarias, el uso de placas laterales de neutralización, placas condíleas en Y en fracturas diacondíleas hasta el uso de fijadores externos que realicen un puenteo de la articulación en fracturas complejas que por medio de la ligamentotaxis (armado por tracción de la capsula y ligamento) y artrodiatasis (método que permite la remodelación de las carillas articulares al disminuir la presión sobre ellas y permitir la formación de tejido fibroso que corrige irregularidades).

El mejor método es el que el cirujano maneje mejor, el que menor daño cause a las partes blandas y de ser posible el que permita la movilización precoz.

En el tratamiento de las fracturas de olécranon se han utilizado gran número de materiales de síntesis desde tornillos de Sherman largos con arandela, el tornillo de Cosavella variante del anterior con rosca de esponjosa distal y arandela dentada que tomaba la punta del olécranon, placas y tornillos colocados lateral y dorsalmente, en nuestra experiencia la utilización de dos clavijas con un cerclaje absorbe tracción es el que mejor resultado nos ha brindado, ya que sigue los conceptos de pronta movilización, una vez que las partes blandas están en condiciones retiramos el yeso y comienza la movilización activa.

Las fracturas de coronoides cuando requieren reducción y fijación la misma le realizamos por medio de clavijas o tornillos corticales.

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Vías de abordaje:

Vía lateral o externa: paciente en decúbito dorsal, miembro en abducción apoyado en una tabla o mesa auxiliar. Incisión vertical en la línea mediolateral desde cuatro cm. por encima del epicóndilo hasta dos cm. por debajo nos permite tratar las fracturas del cóndilo externo y de la cúpula radial. De prolongarse distalmente a la cabeza del radio deberá ponerse cuidado en no lesionar el interóseo posterior que gira a este nivel.

Vía medial o interna: paciente boca abajo con el hombro en abducción y rotación interna. La incisión se centra por detrás de la epitróclea cuatro cm. por encima y tres por debajo. Esta vía nos permite acceder a lesiones de la epitróclea y del cóndilo interno. Es aconsejable identificar y reparar el nervio cubital.

Vía posterior: paciente en decúbito ventral miembro en abducción de 90º, codo en flexión si lo que vamos a tratar es una fractura de la paleta humeral. La incisión se realiza en la línea media dese 6 cm. por encima de la interlínea del codo y se extiende hasta el extremo del olécranon. Es aconsejable identificar y reparar el nervio cubital. Puede abordarse la paleta humeral tallando una lengüeta en el tríceps a pedículo distal, que nos permitirá traccionar del olécranon para visualizar la articulación. Para la reparación de fracturas distales puede ser necesario realizar una osteotomía del olécranon y su posterior síntesis. Utilizamos la parte distal de esta incisión para el tratamiento de las fracturas de olécranon.

De tener que prolongar distalmente la incisión debemos poner atención en reparar el nervio interóseo posterior.

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Autoevaluación

1) De inicio la terapia manual, en la rehabilitación del codo debe ser siempre: A) Pasiva con carga en aumento de carga

B) Pasiva sin carga ni esfuerzo

C) Pasiva forzando la movilidad articular D) Pasiva con carga inmediata y sin limite E) Activa sin limite

2) El codo tiene: A) Valgo fisiológico B) Varo fisiológico C) Pronosupinación indiferente D) Eje de 0º E) Flexión de 10º aproximadamente

3) Es una fractura extraarticular: A) Eminencia capitata

B) Supraintercondílea C) Supracondílea D) Cóndilo interno E) Cóndilo externo

4) La fractura de eminencia capitata toma: A) Cóndilo externo

B) Cóndilo interno

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5) En las fracturas de cúpula radial esta siempre indicado como tratamiento:

A) Yeso B) Cirugía C) Osteodesis

D) Depende del tipo el tratamiento a realizar E) Osteosíntesis

6) La ligadura en obenque o absorbe tracción, esta indicada en las fracturas de:

A) Rotula, no del codo B) Cuello de radio C) Eminencia capitata D) Supracondílea E) Olécranon

7) En la lesión de Monteggia, para su clasificación se tiene en cuenta:

A) Fractura del radio

B) Luxación de la cabeza del radio C) Luxación de olécranon

D) Que no existe luxación