278
INTRODUCCIÓN
La piel es el órgano más extenso y vi- sible de nuestro organismo. En ella pue- den aparecer infecciones primarias, cau- sadas principalmente por estafilococos y estreptococos y manifestaciones secun- darias por infección sistémica o de otro órgano (corazón, riñón, etc.).
La piel tiene mecanismos propios pa- ra su defensa: descamación fisiológica, acidez, queratinización, manto graso y flora cutánea habitual que dificultan el crecimiento de bacterias patógenas. Fren- te a estos patógenos, el tejido cutáneo opone una respuesta defensiva inflama-
toria con participación de enzimas y ci- toxinas citolíticas procedentes de la flo- ra cutánea normal. Si la respuesta local es insuficiente, se desencadena una res- puesta inmunitaria generalizada. Tam- bién influyen en la evolución de las in- fecciones cutáneas la edad del niño, su nutrición, su estado inmunológico, clima, vestidos, grado de higiene, administra- ción de fármacos por procesos tumora- les, etc.
IMPÉTIGO COMÚN, SUPERFICIAL O CONTAGIOSO
Es una infección superficial “primaria”
de la piel muy frecuente en los niños. Clí- nicamente, se distinguen dos formas:
• Impétigo simple o contagioso produ- cido por el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus aureus o ambos.
• Impétigo ampolloso causado por el Staphylococcus aureus y raramente por el Streptococcus pyogenes.
Impétigo simple o contagioso
Constituye el 65-70% de los impéti- gos. El Staphylococcus aureus es el res- ponsable causante de más del 80% de los casos en Europa; en un 25% ambos gérmenes y el Streptococcus pyogenes solo en el 15% aproximadamente.
Clínica
Dichas vesículas al romperse originan un exudado que, una vez seco, produce
Infecciones bacterianas de la piel
Las infecciones bacterianas de la piel causan una patología variada en el niño. Incluyen el impétigo, la foliculitis, el ectima estreptocócico, el forunculo, el ántrax, la erisipela, la celulitis y otras enfermedades cutáneas producidas por el estreptococo y el estafilococo. Existen también procesos menos frecuentes y más graves causados por toxinas producidas por el
Staphylococcus aureus. Puede ser necesario un estudio bacteriológico y, a veces, biopsia de las lesiones cutáneas para un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Debemos elegir los antibióticos administrados tópicamente y vía sistémica con la dosis y el tiempo adecuados según el tipo de lesión cutánea a tratar. Algunos niños deben ser atendidos por dermatólogos y pediatras y ser ingresados en el hospital para mejor diagnóstico y tratamiento.
Infecciones bacterianas de la piel; Diagnóstico; Tratamiento.
SKIN BACTERIAL INFECTIONS
Skin bacterial infections cause a varied pathology in children, including impetigo, follicular infections, furuncles, anthrax, ecthyma (ulcerative impetigo), erysipelas, cellulites and other bacterial skin infections caused by group A haemolytic streptococci and staphylococci. There are also less frequent and more serious skin infections caused by staphilococcical toxins.
Bacteriological study and biopsy might be necessary for early diagnosis and treatment. Topical and systemicantibiotics must be chosen and we must determine the adequate dosage and time span span depending on the skin disorder we are treating. Some children must be seen by dermatologists and paediatricians and hospitalised for a more thorough diagnosis and treatment.
Skin bacterial infections; Diagnosis; Treatment.
C. González Melián*, J.M. Rojo García**
*Centro de Salud Campo de las Beatas. Alcalá de Guadaira. Sevilla. **Sección de Dermatología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
Pediatr Integral 2008;XII(3):278-282.
Las infecciones bacterianas de la piel pueden ser primarias y secundarias, superficiales y profundas. Ello condicio- na el diagnóstico y el tratamiento.
El impétigo simple comienza en for- ma de pequeñas pápulas eritematosas que evolucionan pronto a vesículas de pa- red delgada sobre una base eritematosa.
una costra melicérica (por su parecido a la miel) (Fig. 1). Dicha costra tiende a la curación central dejando una hipopig- mentación sin atrofia ni cicatriz. Las ve- sículas son indoloras, pero, a veces, son algo pruriginosas. Se localizan en zonas descubiertas, v.gr., área perioficial de la boca, nariz, axilas, cuero cabelludo y otras zonas accesibles al rascado.
Complicaciones
• La glomerulonefritis postestreptocó- cica infrecuente en nuestro medio y causada por los tipos M1 y M2 des- pués de infección faríngea y raramente tras impétigo.
• Linfangitis y linfadenitis supurativa.
• Osteomielitis y artritis séptica.
• Escarlatina.
Diagnóstico
Generalmente, la clínica es suficiente para hacer el diagnóstico. A veces, son necesarios tinción de Gram y cultivo del exudado vesicular o del suelo de las le- siones.
Diagnóstico diferencial
• Herpes simple: vesículas y distinta evolución morfológica. Es posible la impetiginización secundaria.
• Herpes circinado: presenta palidez central, bordes elevados y descama- ción superficial.
• Eccema numular: por su morfología de moneda.
Tratamiento
Eliminación de las costras con fomen- tos antisépticos y astringentes: sulfato de cobre o de cinc al 1/1.000 cada 8-12 horas.
Antibióticos: en los casos leves, mu- pirocina al 2% o ácido fusídico al 1% ca- da 8-12 horas, 7-10 días. En los impéti- gos importantes o niños con dermatitis atópica, diabéticos y afectación de varios familiares o compañeros escolares, de- bemos usar antibióticos vía oral: cloxaci- lina 50-100 mg/kg/día, cada 6-8 horas, durante 10 días. Si el paciente es alérgi- co a la penicilina, usaremos eritromicina:
50 mg/kg/día cada 6 horas, 10 días o cla- ritromicina 15 mg/kg/día.
Si la evolución no es favorable en una semana, debemos practicar cultivo del exudado y antibiograma por la posible re- sistencia de los gérmenes.
Impétigo ampolloso
Es una infección superficial de la piel causada por el Staphilococcus aureus, generalmente por el fago tipo II con par- ticipación del tipo 71,3A, 3B y 3C. El res- to se distribuye entre los fagos tipos I y III.
Clínica
Pueden tener 1-2 cm de diámetro y su contenido, claro al principio, se enturbia pro- gresivamente. Una vez rotas las ampollas originan una costra plana y marmorácea.
No dejan cicatriz ni suelen acompañarse de adenopatías ni síntomas generales. Apare- cen más en áreas expuestas, proximidad de orificios naturales o extremidades.
Diagnóstico y tratamiento
Siguen las mismas pautas del impéti- go simple.
ERISIPELA
La erisipela es una celulitis superficial de la piel de rápida extensión. Está cau- sada generalmente por Streptococcus be- tahemolíticos del grupo A y menos fre- cuentemente del tipo C y G. En neonatos, pueden intervenir Streptococcus del gru- po B.
Posibles puertas de entradas: erosio- nes cutáneas por picaduras, rascado, ara- ñazos, ombligo del recién nacido. La le- sión se localiza en la cara, cuero cabellu- do, extremidades y en la pared abdomi- nal de los neonatos.
Clínica
En su superficie, pueden aparecer pe- queñas vesículas o grandes ampollas de contenido hemorrágico. Síntomas gene- rales: malestar, fiebre, escalofríos, artro- mialgias, cefalea, etc. En erisipelas de re- petición, puede observarse linfedema de la extremidad enferma por alteración del drenaje linfático.
Tratamiento
Antibióticos, preferentemente penici- lina i.v. en dosis altas los primeros días hasta completarlo vía oral durante 10 días en total. Si el enfermo es alérgico a la pe- nicilina, se usa eritromicina: 50 mg/kg/día, cada 6 horas, 10 días.
ECTIMA
El ectima es una infección bacteriana profunda o ulcerosa de la piel y está pro- ducida por Streptococcus, Staphylococ- cus o asociación de ambos. El ectima es más frecuente en países tropicales y se observa en piel sana o infectando lesio- nes cutáneas previas, v.gr., picaduras, traumas y rascados.
Clínica
Origina después una costra seca, ne-
gruzca y dura con eritema periférico. De- 279 FIGURA 1.
FIGURA 2.
FIGURA 3.
Las lesiones se caracterizan por am- pollas superficiales, de pared lisa o flácci- das, causadas por una toxina epidermolí- tica producida por esta bacteria (Fig. 2).
La lesión inicial es una pequeña pla- ca eritematoescamosa que adquiere pron- to un aspecto rojo brillante, indurado a la palpación, con borde sobreelevado que la delimita de la piel vecina (Fig. 3).
La lesión inicial se caracteriza por una vesícula o vesiculopústula sobre eri- tema y aumenta en pocos días alcan- zando varios centímetros (Fig. 4).
saparecida la costra, aparece una úlcera irregular, purulenta en los bordes y que deja una cicatriz atrófica y deprimida.
Se acompaña de adenopatías regionales e incluso el enfermo puede padecer una glomerulonefritis postestreptocócica, es- pecialmente si el ectima recidiva.
Diagnóstico
Es clínico y podemos hacer cultivo del exudado y tinción Gram para confirmarlo.
Tratamiento
Penicilina oral, eritromicina y cefalos- porinas previo lavado con antisépticos.
CELULITIS
En relación con la erisipela, tiene unos límites menos precisos, cursa con linfan- gitis y adenopatías regionales dolorosas.
Su color es rojo violáceo, mientras que en la erisipela se observa una piel roja brillante.
Su origen es bacteriano, generalmente Streptococcus del grupo A, Staphyloco- cus aureus y Haemophilus influenzae tipo B. En los recién nacidos, pueden influir los estreptococos del grupo B. En los niños, hay dos formas de celulitis, según su lo-
calización, tal como mencionaremos bre- vemente a continuación.
Celulitis facial
Etiología
Se debe alH. influenzae tipo B y tam- bién al neumococo.
Clínica
Puede verse precedida por síntomas de la vía respiratoria superior. Analítica- mente, puede acompañarse de bacterie- mia y leucocitosis.
Celulitis periorbitaria
El septo orbitario es una barrera que evita la extensión de la infección en sen- tido posterior. La celulitis más frecuente en los niños es la preseptal.
Etiología
El Haemophilus influenzae tipo B, el Staphilococcus aureus y el Streptococcus pyogenes.
Clínica
Cuando la celulitis es postseptal apa- recen trastornos de la motilidad ocular ex- terna, proptosis y disminución de la visión.
Dada la facilidad para diseminarse a la ór- bita y al SNC, debemos estar alertas por posibles complicaciones.
Tratamiento
En la celulitis leve o facial se usa amo- xicilina-ácido clavulánico 10 días y en ca- sos más graves asociar cloxacilina con gentamicina o cloxacilina con cefuroxima.
En la celulitis orbitaria, el paciente de- be ser hospitalizado para la administra- ción parenteral de antibióticos y controlar posibles complicaciones graves: menin- gitis. Por lo dicho, debe valorarse cuida- dosamente todo traumatismo en cara o pi- caduras de insectos.
FOLICULITIS
Es una piodermitis localizada en el in- terior del folículo piloso. Sobre esta lesión
se forman pústulas amarillentas centra- das por un pelo y rodeadas de un halo eri- tematoso.
Etiología
Sobresale el Staphilococcus aureus, pero pueden influir los Streptococcus, Pro- teus y Pseudomonas. También, pueden estar causadas por el uso de pañales oclu- sivos, la humedad, tratamientos tópicos y el uso de corticoides.
Clínica
Tras su curación, no deja alopecia, porque el folículo no se destruye. Las le- siones descritas se localizan preferente- mente en cuero cabelludo, nalgas, cara y extremidades.
Diagnóstico
Se hace por la anamnesis y por la pre- sencia de una dermatitis centrada en el folículo. Pruebas complementarias: tinción de Gram y cultivo.
Tratamiento
Antisépticos en forma de fomentos o baños locales con sulfato de cobre o cinc al 1/1.000 y aplicación posterior de mupi- rocina al 2% o ácido fusídico al 1% cada 8-12 h. En caso de recidivas o insuficien- cia del tratamiento tópico, deben usarse antibióticos orales previo cultivo y anti- biograma (cloxacilina, eritromicina en ca- so de alergia a la penicilina).
FORÚNCULO Y ÁNTRAX
Un forúnculo es un nódulo inflamato- rio profundo, caliente, muy doloroso a la palpación y se inicia en una foliculitis es- tafilocócica. Un ántrax resulta de la afec- tación de varios folículos adyacentes. Es una lesión muy dolorosa y grave.
Etiología
Staphilococcus aureus. Factores pre- disponentes a su aparición: la obesidad, tratamiento con inmunosupresores y cor- ticoides, sudoración, diabetes, etc.
280
Se observa edema, mejilla rojo vio- lácea y dolorosa.
La celulitis es una infección aguda de la piel y tejido celular subcutáneo y se ca- racteriza por una zona roja y caliente.
FIGURA 4.
FIGURA 5.
Edema palpebral, induración y en- rojecimiento de los tejidos blandos pe- riorbitarios sin afectación de la visión.
La lesión se caracteriza por ele- mentos eritematopapulosos perifolicula- res dolorosos sobre los que se desarro- llan pústulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas por un halo erite- matoso (Fig. 5).
Clínica
El dolor se alivia mediante la expul- sión de su contenido purulento y curado deja cicatriz permanente.
La localización preferente se suele dar en zonas con folículos pilosos y sudoro- sas: v.gr., cuello, glúteos, ingles, axilas y fosas nasales. Puede existir mal estado general, fiebre, adenopatías y, previa in- vasión sanguínea, pueden aparecer en- docarditis y osteomielitis.
Tratamiento
En casos leves, mupirocina al 2%, áci- do fusídico al 1% 2-3 veces al día. En los casos graves, antibióticos vía parenteral:
cloxacilina 50-100 mg/kg/día fracciona- da cada 6 h y eritromicina si hay alergia a la penicilina: 50 mg/kg/día, en 4 dosis.
En el ántrax, suelen ser necesarios la incisión y drenaje, como en casos con- cretos de forunculosis.
OTRAS INFECCIONES
ESTREPTOCÓCICAS CUTÁNEAS
Dermatitis o enfermedad perianal estreptocócica
Diagnóstico
Clínico, pero debe confirmarse ha- ciendo cultivo del exudado de la región perianal. Puede encontrarse un cultivo fa- ríngeo positivo para el estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Diagnóstico diferencial
Con la dermatitis candidiásica, infes- tación por oxiuros, dermatitis seborreica, enfermedad inflamatoria intestinal y abu- so sexual.
Tratamiento
Penicilina oral o macrólido 10 días, con tratamiento tópico con mupirocina al 2% o ácido fusídico al 1%.
Dactilitis distal ampollosa
Es una infección ampollosa superfi- cial de los pulpejos de los dedos.
Etiología
Streptococcus del grupo A y también por el S. aureus.
Clínica
Puede haber dolor en los pulpejos.
Diagnóstico Clínico.
Tratamiento
Antibióticos frente a Streptococcus y Staphylococcus y tratamiento tópico con mupirocina y ácido fusídico.
SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE LA PIEL ESCALDADA
Se le llama también el síndrome de las 4 S(staphylococcal scalded skin syndro- me). Está producido por la toxina exfoliati- va del S. aureus grupo II, fagotipos 3A, 3B, 3C, 55 y 71. La toxina (la exfoliatina A) se disemina a partir de un foco infeccioso lo- calizado (oído, conjuntiva, nariz, nariz y gar- ganta) y los candidatos a este síndrome son los neonatos (por su inmadurez inmu- nológica) y los niños de menos de 5 años.
Existen dos formas básicas de pre- sentación: generalizada y localizada.
Forma generalizada Clínica
En 24-48 h, se forman ampollas intra- epidérmicas, grandes, fláccidas con des- pegamiento epidérmico y, una vez rotas, dejan una superficie húmeda y eritema- tosa (fase exfoliativa). La piel se denuda con roces mínimos y ello constituye el sig- no de Nikolsky (desprendimiento ampo- lloso de la capa granulosa de la epider- mis, por la acción de las exotoxinas que rompen la unión entre desmosomas).
Diagnóstico
• Por la clínica comentada.
• Por la demostración de cepas estafi- locócicas productoras de Tea y Teb (toxinas exfoliativas A y B).
• Por raspado de la base de las am- pollas (técnica de Tzank) y presencia de células acantolíticas sin inflama- ción.
• Por el estudio histológico de la piel ex- foliada o biopsia cutánea.
• Por técnicas inmunológicas: radioen- sayo e inmunoensayo, hemaglutina- ción de látex y electroforesis.
• Por técnicas de biología molecular:
PCR (reacción en cadena de la poli- merasa).
Diagnóstico diferencial
• Enfermedad de Kawasaki: se acom- paña de fiebre alta, estomatitis, ade- nopatías y descamación pero sin des- pegamiento de la piel.
• Necrólisis epidérmica tóxica: se re- laciona con la ingesta de un fármaco
y suele verse en adultos. 281
Lesión nodular, dolorosa y roja que evoluciona a la fluctuación por pus en su interior.
FIGURA 6.
FIGURA 7.
Es más frecuente en niños con edad inferior a los 5 años y se caracteriza por una placa eritematosa perianal, bien de- limitada, dolor rectal especialmente a la defecación, prurito perianal y estrías de sangre en las heces (Fig. 6).
Las lesiones consisten en una am- polla o múltiples con contenido purulento sobre base eritematosa.
Comienzo brusco con fiebre, ma- lestar general, hiperestesia cutánea, eri- tema difuso más intenso en pliegues y áreas periorificiales (Fig. 7).
282
• Quemaduras provocadas por diver- sos agentes.
Complicaciones asociadas
Sepsis, neumonías, trastornos hidro- electrolíticos y escasos casos de mortali- dad.
Tratamiento
1. Eliminación del estafilococo del foco infeccioso.
2. Asepsia estricta para evitar sobrein- fecciones añadidas.
3. Control hidroelectrolítico y calórico, control de la temperatura ambiental para compensar la alteración de la ter- morregulación por piel denudada.
4. Antibióticos penicilín-resistentes, v.i.:
cloxacilina 100-200 mg/kg/día, en 4- 6 dosis con práctica sistemática de cultivos y antibiogramas.
Forma localizada
También llamada impétigo ampollo- so. En el líquido de las ampollas pueden aislarse estafilococos fago II y el efecto escaldadura se limita a las lesiones.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.
1.** Colino ME, Poch J. Celulitis preseptal y orbitaria. En: Moreno D, Mellado MJ, Ra- mos JT, eds. Infectología pediátrica: Guía de actuación diagnóstico-terapéutica.
Barcelona: Edica Med, SL; 2007. p. 90-2.
Expone de modo completo y conciso la epi- demiología, clasificación, clínica, complicacio- nes, pruebas complementarias y tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria. Selecciona una bibliografía recogida de revistas especia- lizadas de oftalmología, otorrinolaringología e infectología pediátrica.
2.*** Corretger JM, Moraga-Llop FA. Infec- ciones bacterianas de la piel, tejido sub- cutáneo y músculo. En: Arístegui J, Co- rretger JM, Fortuna C, Gatell, Mensa J, eds. Guía de Terapéutica Antimicrobia- na en Pediatría 2007-2008. 2ª edición (2007). Molins de Rei, España: Ediciones Escofet Zamora, SL; 2007. p. 135-42.
Describe de manera breve y concreta los mi- croorganismos causales más frecuentes, me- nos frecuentes y raros de las infecciones bac- terianas mencionadas, exploraciones indicadas en la evolución inicial y en situaciones especí- ficas. Finalmente, indica tratamiento antibacte- riano empírico de elección y alternativas y men- ciona las indicaciones de ingreso hospitalario.
Muy útil para una consulta rápida y puesta al día.
3.*** Gary L, Darmstad M. Antibiotics in the management of pediatric skin disease.
Dermat Clin 1998; 16: 509-25.
Expone problemas relacionados con las infec- ciones bacterianas de la piel: uso de mayor cantidad de antibióticos, aumento de la resis- tencia a los mismos, reducción de gastos en la sanidad, etc. Muestra una tabla de diversos an-
tibióticos que se pueden usar en las infeccio- nes cutáneas bacterianas del niño. En el su- mario, indica los antibióticos de primera línea y segunda línea que debemos emplear en las mencionadas infecciones.
4.*** Shou-Mei Kane K, et al. Atlas en color y sinopsis de dermatología pediátrica. Ma- drid: McGraw-Hill Interamericana de Es- paña, S.A.U.; 2004.
En una sección describe de modo didáctico, práctico y completo las diversas infecciones cutáneas bacterianas, con inclusión de la epi- demiología, anamnesis, exploración física, diag- nóstico diferencial, pruebas complementarias, evolución y tratamiento.
5.*** Puig Ll. Infecciones bacterianas de la piel. Importancia del estafilococo. Bar- celona: Permanyer; 2006.
Expone las diversas infecciones cutáneas pro- ducidas por el estafilococo dorado, uso de diversos antibióticos tópicos, resistencia de di- cho patógeno a la meticilina y papel de la der- matitis atópica en la infección cutánea por la mencionada bacteria.
6.*** Sellarés E, Moraga FA. Protocolos diag- nósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica: Vol. 1. Infecciones cutáneas bacterianas. Madrid: Asociación Espa- ñola de Pediatría; 2006. p. 29-35.
Exponen los autores la etiología, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas. Han logra- do unos protocolos sencillos, útiles y didácti- cos para el pediatra de Atención Primaria. Al final del capítulo, se indica una interesante bi- bliografía sobre la mencionada patología.
Niño de 5 años de edad, procedente de un medio social deficiente, tiene la costumbre de meterse los dedos en la
nariz. Desde hace varios días presen- ta erosiones y posteriormente vesícu- las indoloras y con halo eritematoso en ambas fosas nasales. Estas lesiones se aprecian también en algunos compa- ñeros de su clase. Las mencionadas
vesículas se han convertido posterior- mente en ampollas y pústulas. Una vez rotas, han aparecido costras de color amarillo. Han mejorado con la limpieza adecuada y aplicación de mupirocina al 2%.
