REVISTA MEDICINA VOLUMEN 12, Nº 4. AÑO 2006

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REVISTA “MEDICINA” VOLUMEN 12, Nº 4. AÑO 2006

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Correctores de Idioma Inglés: Dr. Peter Chedraui Álvarez Dra. Michelle Andrade Soriano Dra. Janet J. Moreno E.

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Edición: Dirección de Publicaciones Universidad Católica de Santiago de Guayaquil Impresión: Valgraf

Tiraje: 1.000 ejemplares

GUAYAQUIL – ECUADOR

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DR. MICHEL DOUMET ANTÓN RECTOR

ECON. MAURO TOSCANINI SEGALE VICERRECTOR GENERAL

LCDA. ELIZABETH LARREA DE GRANADOS VICERRECTORA ACADÉMICA

M E D I C I N A

VOL. 12, Nº 4. ISSN 1390-0218. LILACS – WAME – LATINDEX. GUAYAQUIL – ECUADOR, AÑO 2006.

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DR. FERNANDO NOBOA BEJARANO DR. XAVIER LANDÍVAR VARAS

MIEMBROS

COMITÉ DE ARBITRAJE EXTRANJERO

DR. FELIPE GUHL NANNETTI (COLOMBIANO)

DR. FRANCISCO SACRISTÁN ROMERO (ESPAÑOL)

DR. OLIMPIO RODRÍGUEZ SANTOS (CUBANO)

DR. FERNANDO ITURBURU (ECUATORIANO RADICADO EN USA)

DR. JORGE LUÍS GENTILE (ARGENTINO)

DR. MIGUEL NAVARRO HAEUSSLER (CHILENO)

CONSEJO DIRECTIVO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DR. LUÍS HIDALGO GUERRERO DECANO

DR. JORGE CHONG LÓPEZ DIRECTOR CARRERA DE MEDICINA

DR. ALFREDO ESCALA MACCAFERRI DIRECTOR ESCUELA DE GRADUADOS

DR. ALEXIS JIJÓN CONTRERAS DIRECTOR CARRERA DE ODONTOLOGÍA

DRA. CARMEN PEZO DE MALDONADO DIRECTORA CARRERA DE ENFERMERÍA

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DIRECTORA CARRERA DE TECNOLOGÍAS MÉDICAS

DR. MAURO MADERO IZAGUIRRE REPRESENTANTE PRINCIPAL DE

PROFESORES

DR. CARLOS VÁSQUEZ BECKMANN REPRESENTANTE ALTERNO PROFESORES

DR. GIAFFAR BARQUET ABI-HANNA COORDINADOR ACADÉMICO

DR. ANTONIO CHEDRAUI ODE COORDINADOR ADMINISTRATIVO

SR. FELIPE HUERTA CONCHA PRESIDENTE AEMUC SRTA. LAURIE MITE DE LA GASCA

PRESIDENTA AEEUC

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M E D I C I N A

VOL. 12, Nº 4. ISSN 1390-0218. LILACS – WAME – LATINDEX. GUAYAQUIL – ECUADOR, AÑO 2006.

COORDINADORES DE ÁREA DE MEDICINA

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DR. MAURO MADERO IZAGUIRRE ÁREA PATOLOGÍA

DR. AMALIO MARTÍNEZ NIETO ÁREA MATERNO INFANTIL

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DR. ARMANDO GUTIÉRREZ ESPINOZA

DIRECTOR INTERNADO

COORDINADOR ACADÉMICO ESCUELA DE GRADUADOS DR. SERGIO ROCA GUTIÉRREZ

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La L a g ge en n ét é ti ic c a a en e n n n u u es e st tr ra a pr p r ác á c ti t ic ca a mé m éd di ic c a a

Según el CONADIS (Consejo Nacional de Discapacidades) en el Ecuador la primera causa de deficiencias en niños menores de 5 años son los problemas hereditarios o congénitos y en los mayores de 5 años son las secuelas de enfermedades infecciosas como por ejemplo la meningitis. En este último grupo, las enfermedades genéticas no pierden importancia debido a que se mantienen en segundo lugar como causantes de deficiencias. A pesar de esto, los organismos de salud pública no han emprendido acciones de salud en genética por considerarlas erróneamente “no prioritarias” y demasiado onerosas. Además, la demanda de los servicios de genética médica en nuestro medio es muy pobre, debido probablemente al escaso conocimiento de sus beneficios entre los profesionales de la salud y el público en general. Las personas suelen considerar a las enfermedades genéticas como intratables, cuando en realidad si bien es cierto no son curables, un gran número son prevenibles y casi todas tienen tratamiento, mismo que va dirigido a evitar las complicaciones y a mejorar la calidad de vida, cosa similar a lo que hacemos al tratar a la mayor parte de las enfermedades comunes como por ejemplo la diabetes mellitus o la hipertensión arterial.

Para facilitar la comprensión de este problema, revisaré primero algunos conceptos básicos sobre los defectos congénitos y las enfermedades genéticas, términos que a pesar de estar relacionados, se suelen utilizar erróneamente como sinónimos y no lo son.

Las enfermedades genéticas son aquellas manifestaciones patológicas en cuya etiología desempeñan un papel protagónico las alteraciones cuali o cuantitativas del material genético. Este tipo de enfermedades se incluye en una categoría patológica mayor:

los defectos congénitos. Cabe destacar en la definición anterior la palabra “protagónico”, ya que en realidad todas las enfermedades tienen la participación de factores genéticos, incluso enfermedades infecciosas como por ejemplo la tuberculosis, sin embargo, su participación en estos casos predispone el desarrollo de la enfermedad, más no es la causa primaria.

Los defectos congénitos son estados patológicos determinados por factores causales que operan previo al nacimiento, ya sea antes, durante o después de la concepción. Sus expresiones clínicas incluye defectos de uno o varios órganos, que pueden ser estructurales (malformaciones congénitas) o funcionales (enfermedades o trastornos del desarrollo físico y mental), o ambas cosas.

El término congénito significa que el defecto básico (primario) está presente al nacimiento, aunque no siempre es sintomático o demostrable clínicamente en el recién nacido. Los factores causales de los defectos congénitos pueden ser genéticos, ambientales o multifactoriales (combinación de factores genéticos predisponentes + factores ambientales desencadenantes).

Habiendo aclarado estos conceptos es importante destacar los objetivos de las acciones médicas en genética:

1. Promover acciones de salud, dirigidas a evitar la aparición de los defectos congénitos prevenibles y sus complicaciones.

2. Minimizar las manifestaciones clínicas en los individuos que nacen con defectos congénitos.

3. Mejorar la calidad de vida de los individuos con discapacidades congénitas y sus familias, ayudándolos a vivir y reproducirse de la mejor manera posible.

4. Asegurar que las parejas o individuos en alto riesgo de concebir un hijo con una enfermedad genética dispongan de la información y los servicios de apoyo adecuados (asesoramiento genético, diagnóstico prenatal) para lograr una máxima probabilidad de que nazca un niño sano, respetando la autonomía en la decisión de las parejas y el derecho a la reproducción.

De las consideraciones precedentes resulta claro que todos los profesionales de la salud deberían tener un entrenamiento básico en la detección de factores de riesgo genético, situación que en los últimos años se está dando en nuestro medio gracias a la incorporación de programas de genética clínica en nuestras escuelas médicas de pregrado y postgrado. Luego, a los individuos o parejas de alto riesgo detectados, se les podrá proporcionar asesoramiento genético y diagnóstico prenatal en los casos que estén indicados y cuando la pareja así lo desee; servicios disponibles actualmente en el Ecuador y en pleno desarrollo. Por último, es indispensable que todos los médicos, enfermeras y todo el personal de salud en general, involucrados en los distintos niveles de atención, aprendamos a trabajar en equipo para poder proporcionar una atención integral y multidisciplinaria a las familias o individuos que padezcan algún defecto congénito o enfermedad genética.

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EDITORIAL

Dr. Xavier Landívar Varas, MD. Msc.

Médico Genetista Jefe del área de genético humana, Instituto de Biomedicina, Facultad de Ciencias Médicas Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

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REGLAMENTO DE REVISTA MEDICINA

NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE (ART. 16)

El Comité de Arbitraje y redacción funcionará con las siguientes normas:

1. Tendrá relación estrecha con el Director - Editor, de tal manera que pueda existir un flujo de información ágil para los efectos de optimizar la calidad de los artículos.

2. El grupo de revisores recibirá entrenamiento sobre las actividades específicas que debe realizar, de esta manera utilizarán criterios uniformes de revisión.

3. La actividad y representación de Revisor o Árbitro de un manuscrito, presentado a la Mesa Editorial, es anónima. Es igualmente importante, guardar la reserva del nombre de los autores de los manuscritos en las copias que se envían para revisión.

4. La reserva o anonimato se mantiene como un acto de protección al Árbitro, con objeto de que los autores no creen gestión alguna ante el Revisor.

5. Desde el momento en que el revisor recepta el artículo, tiene dos semanas para regresarlo con recomendaciones para el Editor y con comentarios y sugerencias para el autor. Luego de efectuados los cambios pertinentes y de haber el Editor consultado con el autor, el manuscrito podría ser regresado al Árbitro para una evaluación final, previo a su publicación.

6. Es responsabilidad del Director y no del Revisor la decisión final de aceptación o rechazo de un trabajo para publicación. El Árbitro cumple una labor de asesoría para el Director.

7. Cuando el revisor por razones de ocupación personal, no pueda comprometerse para la corrección de un artículo, deberá en un lapso no mayor a 24 horas comunicarse telefónicamente con la oficina editorial, devolver el artículo para que sea enviado a otro miembro del Comité.

8. Las sugerencias cambios o comentarios efectuadas por el Revisor deben frecuentemente ser respaldadas por conceptos y reportes publicados previamente, y por normas internacionales.

9. La actividad de Revisor es personal, pero cuando el Revisor crea conveniente incluir a un asistente para llevar a cabo su labor deberá comunicarse con el Director o Editor Jefe de la Revista para solicitar su consentimiento.

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CONTENIDOS

DATOS TÉCNICOS

CUADRO DIRECTIVO 263

EDITORIAL 265

NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE 266

CONTENIDOS 267

PÁGINA INFORMATIVA 268

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN:

Anticuerpo monoclonal KI-67. Sobreexpresión en

carcinomas mamarios. 269

Dres.: Randol Aroca B., Cecibel Tomalá B., Manuel Garzón C.

Día mundial de la visión: campaña contra la ceguera por retinopatía diabética. Octubre de 2004, Guayaquil –

Ecuador. 275

Dres.: Armando Gutiérrez Espinoza, Alberto Gil Gutiérrez.

Microalbuminuria, factor predictivo de nefropatía

diabética. 281

Dres.: Luis Serrano Figueroa, Iris Verónica Garea Moreda, Daniel Morán Riquero.

EVIDENCIAS DE CASOS:

Cobertura fasciocutánea en trauma de mano con colgajo inguinal. Presentación de un caso. Hospital “Luís

Vernaza”, Guayaquil. 287

Dres.: Jorge Palacios Martínez, Miguel Calvache, Evelin Moreno Barrera.

El gran simulador del cáncer de ovario estadío III:

tuberculosis peritoneal. 291

Dres.: William A. Hurtado Ríos, Alida Guerrero Morán, Síxter Bermúdez Contreras.

Eventración diafragmática derecha. Reporte de un caso.

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, hospital pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. 296 Dres.: Aurora Chávez Véliz, Reyma Mosquera Peña, Marisol Kittyle Kittyle, Rosa Valle Lituma.

Varicela neonatal complicada. A propósito de un caso. 300 Dres.: Venecia Macías Veas, Xiomary Estrada González.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN:

Gripe aviar h5n1 h?n? ¿la nueva pandemia del siglo?. 305 Dres.: Hugo Jurado Salazar, Marilú Jurado Flores.

Hepatitis autoinmune, revisión a propósito de un caso. 311 Dres.: Telmo Fernández Cadena, Alfonso Tafur Briones, Manuel Maridueña del Pozo.

Triada mortal en pacientes politraumatizados. 317 Dr.: Carlos Luís Salvador Fernández.

Utilización terapéutica de la criocirugía en el melanoma

extensivo superficial (spreading). 325

Dres.: Martínez Fiallos Carlos, Martínez López Raúl, Arboleda Lima Miriam.

CARTAS AL DIRECTOR 333

EVENTOS UNIVERSITARIOS 336

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS

Ecuador

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* Médico Patólogo, SOLCA. Guayaquil – Ecuador. 269

** Médico Postgradista de Gineco – Obstetricia, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil – Ecuador.

nticuerpo monoclonal KI-67. Sobreexpresión en carcinomas mamarios.

KI-67 monoclonal antibody. Over expresión in breast carcinomas.

Randol Aroca B. * Cecibel Tomalá B. **

Manuel Garzón C. **

RESUMEN

Tipo de estudio: retrospectivo, descriptivo de enero a junio de 2006 en el Instituto Oncológico Nacional de SOLCA en mujeres con diagnóstico de cáncer mamario. Objetivo: mejorar la evaluación pronóstica en la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama, colaborando en su terapéutica y determinar la tasa de proliferación celular a través de técnicas de inmunohistoquímica utilizando el anticuerpo monoclonal KI- 67. Resultados: de los 112 pacientes diagnosticados con cáncer de mama, 102 tenían carcinoma ductal infiltrante de los cuales el 68,6 % presentaron Sobreexpresión (+ del 50% de células tumorales) del anticuerpo KI-67. Del total de pacientes 92 correspondieron a un grado histológico II de los cuales, 55 presentaron sobreexpresión del anticuerpo. Metástasis ganglionares linfáticas tenían 60 pacientes; y de éstas, 34 sobreexpresaron el anticuerpo. El tamaño tumoral que predominó fue el de mayor de 2 cm. (70 casos) de éstos, 45 presentaron sobreexpresión del KI-67. Conclusión: se concluye que el anticuerpo KI- 67 no es suficiente para ser considerado como marcador tumoral con posible valor pronóstico y sobre todo predictivo para el cáncer de mama. La media de los años de presentación luego de la interpretación de los datos es similar a la información obtenida de la revisión bibliográfica, y que en Ecuador el cáncer de mama puede tener presentación precoz (menor de 40 años).

Palabras clave: Sobreexpresión. Carcinoma ductal infiltrante KI-67. Inmunohistoquímica.

SUMMARY

Study type: retrospective, descriptive, from january to june/2006in the National Oncological Institute of SOLCA in women with a breast cancer diagnosis. Objective: to improve the prognosis assessment in survival time of patients with breast cancer, to cooperate with their treatment and set the cell proliferation rate through immunohistochemistry techniques using the KI-67 Monoclonal Antibody. Results: 102 out of the 112 patients with breast cancer diagnosis, had infiltrative ductal carcinoma and 68.6% of them presented KI-67 antibody (+ than 50% of tumoral cells) overexpression. Ninety two patients had a histological grade II, and 55 of them presented the antibody overexpression. Sixty patients had ganglion metastasis and from them, 34 overexpressed the antibody. The predominant tumor size was longer than 0.8” (70 cases). From them 45 presented KI-67 antibody overexpression. Conclusion: KI-67 antibody is not enough to be considered as a tumor marker with a possible prognosis value and specially predictive for breast cancer. The average of years of presentation after data interpretation is similar to the information obtained from bibliographic revision, and that in Ecuador breast cancer may have an early presentation (younger than 40 years).

Key words: Overexpression. Infiltrative ductal carcinoma. KI-67. Immunohistochemistry.

A

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Introducción

El carcinoma mamario es una proliferación neoplásica maligna que se origina en el compartimento epitelial ya sea de estructuras ductales o lobulares de la glándula mamaria, siendo el más frecuente el carcinoma ductal infiltrante. Este tumor, según los estudios de la Organización Mundial de la Salud, constituye en los últimos años la neoplasia maligna más común en la mujer en el mundo occidental¹¹.

El cáncer de mama constituye un problema de salud pública, y es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer entre los 25-45 años^15,20. En nuestro país el cáncer de mama representa la segunda neoplasia maligna más frecuente en mujeres, después del cáncer de cuello uterino. En la ciudad de Guayaquil ocupa el segundo lugar de importancia. Se presentó 1.671 casos de cáncer de mama entre los años 1997- 2000 que representa el 14,6 % del total de casos nuevos en los últimos años. De ellos, 204 casos fueron registrados en el año 2000, de los cuáles 32 casos se presentó en edades comprendidas entre 40 y 50 años¹⁹.

Según la literatura el 5-10% de todos los cánceres mamarios son hereditarios^3,7,16. Dos genes están asociados: BRCA1 con cáncer de mama y ovario y BRCA2 con cáncer de mama, los cuales juntos cuentan con el 85% de todos los cánceres de mama hereditarios^2,5.

El cáncer de mama suele empezar a producir síntomas cuando su volumen es superior a 1cm, y esto indica que el tumor se ha multiplicado y que celularmente ha alcanzado aproximadamente más de mil millones de células¹⁸. En este caso el tumor se hace palpable y puede sangrar. La aparición de síntomas y su intensidad es directamente proporcional a la velocidad de crecimiento tumoral, ya que los tejidos normales toleran cierto crecimiento lento de los tumores¹¹.

Las masas en la mama pueden detectarse en más del 90 % de los pacientes y constituye el signo más frecuente en la historia clínica y en la exploración física. Esta masa se caracteriza por ser solitaria, unilateral, sólida, irregular, fija y no dolorosa¹.

Otro signo en cáncer de mama consiste en la eliminación de contenido a través del pezón, éste

se produce en aproximadamente el 3% de pacientes mujeres y el 20 % de los hombres con cáncer de mama, pero hay que recordar que constituye también un signo muy frecuente en enfermedad benigna presentándose en más del 90% de estas pacientes¹².

Otras manifestaciones incluye también cambios cutáneos, linfadenopatías axilares, o signos locales de enfermedad maligna o diseminada⁴.

El KI-67 es un anticuerpo monoclonal de ratón para componentes nucleares de una línea celular derivada del linfoma de hodgkin. El anticuerpo reacciona con un antígeno nuclear que es expresado en las células proliferantes a lo largo del ciclo celular, pero se encuentra también presente en las células en reposo^9,21.

Se ha reportado en los núcleos de los carcinomas mamarios una correlación positiva estadísticamente significativa entre la positividad KI-67 y el número de regiones de organización nucleolar⁶.

El valor promedio de células KI-67 positivas en las lesiones mamarias benignas es substancialmente más bajo que el valor promedio en carcinoma mamario, lo que indica la alta y rápida capacidad de proliferación que existe en las lesiones neoplásicas malignas^8,13.

Los tumores negativos para receptor de estrógenos y progesterona tienden a tener una alta expresión del KI-67. Varios estudios reportaron una asociación inversa significativa entre la tinción KI-67 y la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general^17,22.

Una comparación entre los carcinomas detectados en la evaluación y los de intervalo reveló que los carcinomas de intervalo tuvieron un marcaje KI- 67 más alto y las tasas más altas que los tumores detectados por la evaluación^10,14.

Materiales y métodos

Se consideró a todas las pacientes diagnosticadas con carcinoma de mama en el departamento de Anatomía-Patológica del Instituto Oncológico Nacional de SOLCA durante el período comprendido entre enero y junio del 2006. De un total de 230 pacientes diagnosticados con

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Anticuerpo monoclonal KI-67. Sobreexpresión en carcinomas mamarios.

271 adenocarcinoma de mama, durante el período

propuesto, fueron escogidos 102 casos para el estudio ya que cumplían con los criterios de inclusión.

Posteriormente se procedió a realizar en el laboratorio de inmunohistoquímica, la técnica del KI-67 que utiliza un anticuerpo monoclonal, a los materiales de biopsia donde se encuentra el tumor primario de adenocarcinoma de mama por un lapso conveniente (el necesario para realizar la prueba a todas las muestras).

Se utilizó bloques de parafina del departamento de Anatomía Patológica. Estos bloques ya deben haber sido diagnosticados con cáncer de mama.

Criterios de inclusión: todas las pacientes que fueron diagnosticadas de carcinoma ductal infiltrante o insitu en la unidad de patología de la institución, a quienes el antígeno KI-67 fue positivo en más del 50% de sus células tumorales, y las que fueron sometidas a mastectomía

Criterios de exclusión: pacientes gestantes, que no fueron diagnosticadas en la unidad de patología de la institución, quienes presentaron otro tipo de carcinoma que fuese ductal infiltrante o insitu.

Resultados

Se encontró 112 casos que reunieron los criterios de inclusión; el tipo de carcinoma de mama que predominó fue el ADK ductal infiltrante con 102 casos, ADK ductal insitu con 5 casos, el ADK lobulillar con 3 casos, el ADK medular y papilar con 1 caso cada uno. Gráfico 1.

Gráfico 1

Tipo de carcinoma de mama

91%

1%

3%

4%

ADK Ductal infiltrante ADK Ductal in situ

ADK lobulillar ADK medular

ADK papilar Fuente: autor.

El de tipo ductal infiltrante presentó mayor porcentaje de sobreexpresión con 70 casos, seguido del tipo ductal in situ con 2 casos, y el lobulillar con 1 caso. Gráfico 2.

Gráfico 2

Sobreexpresión del KI-67 en carcinoma de mama por tipo histológico

0 1 0

2 70

0 10 20 30 40 50 60 70 80

ADK Ductal infiltrante

ADK Ductal in

situ

ADK lobulillar

ADK medular

ADK papilar

Fuente: autor.

La paciente de menor edad tuvo 31 años y la de mayor edad tuvo 75 años. Estudios han demostrado que las mujeres son diagnosticadas de cáncer entre los 45-55 años de edad, patrón que queda demostrado experimentalmente al observar el comportamiento de la muestra. Los rangos de edades de 41-50 y 51-60 son los más frecuentes, con 29,4% y 41,1% respectivamente. Los rangos que mostraron menos ocurrencia son el más alto (71-80 años) con 10% y el más bajo (31-40) con 15%. En cuanto a la sobreexpresión del KI-67, observamos que son justamente los rangos con mayor ocurrencia los que muestran mayores resultados. Así en el rango de 41-50 años encontramos 15 casos, y en el rango 51-60 años hallamos 40 casos. Gráfico 3.

Gráfico 3

Sobreexpresión del KI-67 en carcinoma ductal por edades

2 5 4 3

15 5

40

2 1 5 15

3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

31-40 51-60 71-80

Sobreexpresión > 50% Sobreexpresión < 50%

Fuente: autor.

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El grado de diferenciación en el adenocarcinoma ductal fue en su mayoría moderadamente diferenciado (grado II) con 92 casos (90.1%), y fue el que mostró mayor sobreexpresión para KI- 67 con 55 casos. Los bien diferenciados (grado I), fueron escasos, siendo así que se observó 2 casos que no mostraban sobreexpresión para el KI-67.

En cuanto a los pobremente diferenciados (grado III), se pudo observar 8 casos, en los que se encontró que solo 4 presentó sobreexpresión.

Tabla 1.

Tabla 1

Sobreexpresión del KI-67 en carcinomas de mama ductales por grado histológico

Sobreexpresión del KI-67 Grado

histológico

No Si

Total %

Grado I 2 0 2 1.9%

Grado II 37 55 92 90.1%

Grado III 4 4 8 10%

Total 43 59 102 100%

Fuente: autor.

Con respecto al tamaño tumoral, prevalecieron los tumores mayores a 2cm. con 70 casos (68.6%) sobre los menores a este tamaño con 32 casos (31.3%). La sobreexpresión del KI-67 tuvo preferencia por el primer grupo (tumores grandes), siendo así que se observó 45 casos con este resultado. Los tumores de menor tamaño presentaron una sobreexpresión del 31.4% de los casos. Tabla 2.

Tabla 2

Sobreexpresión del KI-67 en carcinomas de mama ductales por tamaño tumoral

Sobreexpresión del KI-67 Tamaño

tumoral

No Si

Total %

> 2 cm. 25 45 70 68.6%

< 2 cm. 14 18 32 31.4%

Total 39 63 102 100%

Fuente: autor.

De los 102 casos de adenocarcinoma ductal, 60 (58.8%) tuvo metástasis a ganglios linfáticos, y de estos 34 presentó sobreexpresión para el KI-67.

De los 42 casos que fue negativo para metástasis (41.2%), 22 presentó sobreexpresión para el KI- 67. En este aspecto, la diferencia entre la sobreexpresión y la no sobreexpresión del KI-67 fue relativamente pequeña. Tabla 3.

Tabla 3

Sobreexpresión del KI-67 en carcinoma de mama ductal por metástasis en los ganglios linfáticos

Sobreexpresión al KI-67 Metástasis a

ganglios linfáticos

No Si

Total %

Con

metástasis 26 34 60 58,8%

Sin metástasis 20 22 42 41,2%

Total 46 56 102 100%

Fuente: autor.

El adenocarcinoma de mama tipo ductal, presentó 92 casos en los que no hubo infiltración perineural (90.1%), y de éstos, 41 presentó sobreexpresión para el KI-67. Los casos que sí tuvo infiltración fue 10 (9.8%) de los que 17 presentó sobreexpresión para el KI-67.

Discusión

El estudio de la proliferación celular a través de técnicas de inmunohistoquímica utilizando el anticuerpo KI-67 por si solo no es un factor pronóstico fidedigno, pero en conjunto con otros factores morfológicos como el grado nuclear, el tamaño tumoral, las metástasis ganglionares linfáticas, etc., constituye un importante instrumento de alto valor pronóstico.

Conclusión

Según el análisis e interpretación de nuestro estudio, se concluye que el anticuerpo KI-67 no es suficiente para ser considerado como marcador tumoral de un alto valor pronóstico.

La media de años encontrado (53 años) luego de evaluar el resultado del estudio concuerdan con la información obtenida del marco teórico, en donde se hace mención que la edad media aproximada es

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Anticuerpo monoclonal KI-67. Sobreexpresión en carcinomas mamarios.

273 a los 55 años. En este estudio en el caso de la

menor edad de presentación fue a los 31 años, por lo que creo que en nuestro medio el cáncer de mama puede tener una presentación precoz.

Hay una relación directamente proporcional entre la sobreexpresión del KI-67 y la presencia de metástasis ganglionares linfáticas. La sobreexpresión del KI-67 se da con mayor frecuencia, según nuestro estudio, en los carcinomas lobulillares y ductales y en menor proporción en los otros tipos histológicos.

Recomendaciones

Sería importante realizar este estudio en otros tipos de tumores malignos con el fin de relacionarlos con otros factores pronósticos existentes en tumor que se vaya a estudiar.

Mejorar los reportes de anatomía patológica con un formato más completo que el actual, y que sea principalmente protocolizado para que sirva de ayuda tanto para el médico oncólogo, mastólogo y patólogo, con el fin de que el equipo de salud a cargo de este tipo de pacientes coordinen acciones en beneficio de las mismas.

Debido a que se encontró porcentajes no despreciables de cáncer de mama en menores de 40 años, es importante que los rastreos mamográficos se realicen en pacientes con menor edad, sobre todo aquellas que presentan antecedentes.

A pesar de las altas incidencias de cáncer de mama, la población no hace conciencia de este problema; por tanto es importante realizar campañas masivas de prevención lo cual mejorará las ya existentes principalmente incentivando al autoexamen mamario.

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Dra. Cecibel Tomalá Briones

Teléfono: 593-04-2796598; 091109712 Fecha de presentación: 01 de junio de 2007 Fecha de publicación: 01 de octubre de 2007 Traducido por: Dr. Gonzalo Clavijo.

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* Cirujano – Oftalmólogo, Magíster en Gerencia en Servicios de la Salud. 275

** Doctor en medicina y cirugía. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ingeniero en Administración en Salud y Master en Salud Pública y Atención Primaria.

ía mundial de la visión: campaña contra la ceguera por retinopatía diabética. Octubre de 2004, Guayaquil – Ecuador.

World vision day: campaign of blindness due to diabetic retinopathy.

October/2004, Guayaquil – Ecuador.

Armando Gutiérrez Espinoza * Alberto Gil Gutiérrez **

RESUMEN

La proyección mundial de la diabetes mellitus para el año 2020 será de 330 millones de personas con diabetes^4,18. La retinopatía diabética (RD) es una complicación crónica altamente específica de la diabetes mellitus (DM), y es responsable del 86% de la ceguera cuando el paciente cursa con retinopatía diabética proliferativa. En el Ecuador con una prevalencia estimada en el 3%, existirían más de 360.000 personas con esta enfermedad en muchos casos sin diagnosticar, por lo que se realizó una campaña preventiva contra la ceguera por retinopatía diabética a nivel de Guayaquil, invitando a instituciones de salud tales como: Ministerio de Salud Pública, I.E.S.S, Junta de Beneficencia de Guayaquil, Fuerzas Armadas y otras entidades sanitarias para promover esta acción comunitaria. El objetivo de la campaña es determinar el estado actual de la retina respecto al factor de riesgo duración y tipo de la diabetes mellitus, como aporte en el día mundial de la visión para concienciar a los pacientes con diabetes de su cuidado oftalmológico y fomentar la cultura de prevención³.Materiales y métodos: El estudio transversal obtenido de una muestra aleatoria de 806 pacientes personas con diabetes distribuidos en diferentes centros hospitalarios para la pesquisa de retinopatía diabética en la ciudad de Guayaquil, realizada en octubre de 2004. Difusión mediante prensa escrita, radio y televisión se convocó a las personas diabéticas a participar en la campaña a que acudan a las diferentes instituciones. Resultados: el total de ojos examinados durante la campaña fue de 1.612, para una cobertura de 806 pacientes. La muestra presentó una distribución heterogénea por sexos (73% mujeres) con una proporción de 3:1 con respecto a los hombres (27%).

La muestra estratificada según los hospitales por concurrencia tuvo una distribución de 62% para el hospital “Teodoro Maldonado Carbo”; 10%, Junta de Beneficencia; 4%, Ministerio de Salud Pública; 24% para las Fuerzas Armadas. Respecto al factor de riesgo duración, la desviación estándar del tiempo de evolución de la diabetes fue de 7,61 años. El 43% de los que acudieron a la campaña no evidenciaban signos de retinopatía diabética. El estado actual de la retina respecto al tipo de diabetes determinó los siguientes resultados de un total de 57% distribuidos en la siguiente forma: 54%

presentó retinopatía diabética no proliferativa de leve – moderada – severa; 3% de retinopatías diabéticas proliferativas, en los estadíos: retinopatía diabética proliferativa temprana 1%, RDP alto riesgo 1%, con predominio de neovascularización del nervio óptico y hemorragias prerretinal o vitrea y RDP avanzada 1%, con signos de proliferación fibrovascular y desprendimiento de retina. Edema macular de presentación individual sin RD en 12 pacientes (1,5%), presentación con algún grado de RDNP en 1,1% (9 pacientes), lo que representa un total de 2,6 % de pacientes con esta afectación:

edema macular leve. Conclusiones: la campaña de prevención de la ceguera por retinopatía diabética tuvo éxito por la mayoritaria acogida de los pacientes diabéticos en la ciudad de Guayaquil, así como de las organizaciones que participaron en ella, nuestro profundo agradecimiento por su colaboración. Con estudios epidemiológicos confiables sobre la situación de la ceguera por retinopatía diabética, se pueden estimar proyecciones de su comportamiento a futuro, destacando que con este tipo de acciones se colabora en la reducción entre 80 – 86% la ceguera en estos pacientes, siendo por tanto la mejor vacuna para preservar la salud visual de los diabéticos.

Palabras clave: Prevención. Ceguera. Retinopatía diabética. Edema macular. Diabetes mellitus.

SUMMARY

World projection of diabetes mellitus for the year 2020 is 330 millions of diabetic éticos. Diabetic retinopathy (DR) is a highly specific chronic complication of diabetes mellitus (DM), and is liable of 86% of blindness when the patient has proliferative diabetic retinopathy. In Ecuador with an estimated prevalence of 3%, there would be more than 360.000 people with this desease, not diagnosed in many cases, which is the reason why a preventive campaign against blindness due to diabetic retinopathy was carried out in Guayaquil, involving health institutions such as: Ministry of Public Health, I.E.S.S, Junta de Beneficencia de Guayaquil, Armed Forces and other health organizations to stimulate this communal action. the objective of the campaign is to set the current state of the retina regarding the risk factor, duration and diabetes mellitus type, as a contribution to the World Vision Day to make diabetic patients aware of his/her ophtalmological care and foster a preventive culture. Materials and methods: the transverse study from a random simple of 806 diabetic patients assigned to different hospitals for detection of diabetic retinopathy in Guayaquil, carried out in october/2004. Spreading through written media, radio and TV, diabetic people were summoned to take part in the campaign going to the hospitals. Results: All the eyes examined in the campaign were 1,612, (806 patients). The sample showed a heterogeneous sex distribution (73%

female and 27% male), a 3:1 ratio female/male. The distribution of the stratified sample according to the attendance to the hospitals was as follows:

62% for “Teodoro Maldonado Carbo” hospital; 10% for Junta de Beneficencia; 4% for Public Health Ministry, 24% for Armed Forces. Regarding the risk factor duration, the Standard deviation of the development time of was 7,61 years. From those who attend the campaign, 43% did not show signs of diabetic retinopathy. The current state of the retina in respect of the diabetes type showed the following results: from the total of 57%, 54% showed non-proliferative diabetic retinopathy from mild to moderate to severe, 3% showed proliferative diabetic retinopathy, and according to stages: 1% early proliferative diabetic retinopathy, 1% showed high risk PDR, with predominance of optic nerve neovascularization and preretinal or vitreous haemorrhages, and 1% showed severe PDR with fibrovascular proliferation signs and retinal detachment. Twelve patients (1.5%) showed macular edema of individual presentation, without DR, 1.1% (9 patients) showed some degree of NPDR, i.e. 2.6% of patients with mild macular edema.

Conclusions: blindness due to diabetic retinopathy prevention campaign was successful by the majority reception of diabetic patients in Guayaquil as well as of the participating organizations. Our deep gratitude to them for their cooperation. With reliable epidemiological studies about blindness due to diabetic retinopathy, it is possible to make projections about its future behaviour, and we can emphasize that with this kind of actions we are helping to reduce blindness in these patients between 80 and 86%. It is, therefore, the best vaccine to protect the visual health of diabetic people.

Key words: Prevention. Blindness. Diabetic retinopathy. Macular edema. Diabetes mellitus.

D

(16)

Introducción

La retinopatía diabética es una enfermedad micro angiopática progresiva que se caracteriza por lesión y oclusión de los pequeños vasos en la diabetes^1,2,5,18. Sigue siendo responsable del 20%

de las complicaciones de la DM^12,13,16, grave y mayor causa de morbilidad en pacientes diabéticos, a pesar de ser conocida la importancia del control metabólico y el efecto de la foto coagulación, restando importancia a los mecanismos preventivos^8,9,14,15.

En Ecuador estos datos epidemiológicos son de publicación escasa a nivel nacional y los referidos son a muestras hospitalarias más que poblacionales7,11,17,18,19. Este trabajo tiene como objetivo la determinación del estado de la retina respecto a los años de evolución de la diabetes mellitus y tipos de presentación, para con estas campañas coadyuvar a la prevención de la ceguera por retinopatía diabética^3,22,24, así como el aporte de nuestra realidad en conmemoración del día mundial de la visión, fomentando la cultura preventiva y crear conciencia general y personalizada en los pacientes diabéticos de su cuidado oftalmológico, metabólico y sistémico. La campaña fue realizada con el fin de reducir el deterioro visual y la ceguera, en personas con RD^21,25.

Materiales y métodos

Estudio transversal de base poblacional en personas con diabetes diagnosticados en la ciudad de Guayaquil, participación sanitaria de los hospitales: I.E.S.S. “Teodoro Maldonado Carbo”, Junta de Beneficiencia de Guayaquil: “Luís Vernaza”, “Naval”, Fuerzas Armadas: “Libertad”y MSP: “Dr. Abel Gilbert Ponton” y ONGs.

Figura 1.

Se realizó un muestreo aleatorio y sistemático por conglomerados con previo protocolo de selección.

Se seleccionó a los médicos especialistas del servicio de oftalmología de cada una de las unidades hospitalarias para atender al grupo con diabetes. Una vez que los pacientes cumplieron los criterios de inclusión y se obtuvo el consentimiento informado, fueron convocados a la consulta ambulatoria para realizarse la historia clínica, examen físico oftalmológico, previa valoración cardiovascular y endocrinológica:

biohemática y bioantropométrica. Figura 2.

Figura 1

Fuente: afluencia masiva de convocatoria a la campaña.

Exteriores del Área de Oftalmología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.

Figura 2

Fuente: información complementaria de datos bioantropométricos, por parte del servicio de Endocrinología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, octubre 2004.

La obtención de datos fue realizada siguiendo una metodología estandarizada y los mismos exploradores en todos los casos. La exploración oftalmológica incluyó una exploración funcional (agudeza visual, sentido cromático), tonometría, biomicroscopía anterior y fondo de ojo. Figura 3.

Figura 3

Fuente: Examen médico oftalmológico por parte del personal médico, paramédico y auxiliar del servicio de Oftalmología del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. En la gráfica se observa la realización de la oftalmoscopía indirecta en uno de los pacientes de la campaña por el Dr. Armando Gutiérrez Espinoza.

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Día mundial de la visión: campaña de la ceguera por retinopatía diabética. Octubre de 2004, Guayaquil - Ecuador.

277 Se realizó un análisis estadístico descriptivo

expresando las variables continuas como media y desviaciones estándar o mediana (valores máximo y mínimo) según su distribución, como medida de centralización y dispersión de la edad. En el análisis los factores cualitativos, se calculó los porcentajes (prevalencias) correspondientes a las distintas categorías estudiadas y sus intervalos de confianza estimados al 95%. Los datos obtenidos fueron recogidos en una ficha confeccionada para facilitar su codificación e introducirlos en la base de datos elaborada en Microsoft Excell.

Resultados

Se examinó 1.612 ojos durante la campaña correspondiente a 806 pacientes estudiados. La muestra presentó una distribución heterogénea por sexos (73% mujeres) con una proporción de 3:1 con respecto a los hombres (27%). Gráfico 1. La edad promedio de los examinados es de 57 8 años.

Gráfico 1

Campaña contra la ceguera, proporción por sexo, octubre 2004

Hombres M ujeres 27%

73%

Proporción de pacientes según el sexo en el día de la campaña. 3:1 mujeres a hombres.

Fuente: autores.

La muestra estratificada según los hospitales por concurrencia, tuvo la distribución siguiente: 62%

I.E.S.S. hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, 10% Junta de Beneficencia, 4% MSP, el 10%

Fuerzas Armadas y 13% ONGs. Gráfico 2.

Gráfico 2

Porcentaje de atención por Institución durante campaña contra la ceguera, octubre 2004

Porcentaje de cobertura por Institución de pacientes invitados a la campaña contra la ceguera, octubre 2004.

Respecto al factor de riesgo tiempo de evolución de la diabetes, la media fue de 7,99 años;

mediana: 5 años y 4 años de moda, con un promedio de 8 años de evolución. Gráfico 3.

Gráfico 3

Años de evolución de diabetes en la campaña de ceguera octubre 2004

Frecuencia de años de evolución de la diabetes. La línea logarítmica indica el oscilamiento promedio del tiempo de evolución (8 años), de la muestra de la campaña.

El estadío de la retinopatía diabética encontrado durante la campaña fue la siguiente:

Grado de retinopatía Porcentaje

No retinopatía 43%

Rdnp leve 34%

Rdnp moderada 14%

Rdnp severa 6%

Rdp temprana 1%

Rdp de alto riesgo 1%

Rdp avanzada 1%

Durante la campaña de prevención realizada en la población guayaquileña; hubo predominio de los estadíos incipientes de la enfermedad; siendo 43%

del total de la población examinada cursaba sin signos de retinopatía diabética. El estado actual de la retina respecto al tipo de diabetes determinó los siguientes resultados de un total de 57%

distribuidos en la siguiente forma: 54% presentó retinopatía diabética no proliferativa de leve – moderada – severa, 3% de retinopatías diabéticas proliferativas, en los estadíos: retinopatía diabética proliferativa temprana 1%, RDP alto riesgo 1%

con predominio de neovascularización del nervio óptico y hemorragias prerretinal o vitrea y RDP avanzada 1% con signos de proliferación fibrovascular y desprendimiento retina. Gráfico 4.

Teodoro Maldonado Carbo; 62%

MSP; 4%

Luís Vernaza;

10%

Hospital Militar; 1%

Hospital Naval;

10%

ONGs; 13%

De 0 a 10 años

De 11 a 20

años De 21 a 30

años Más de 31 0 años

100 200 300 400 500 600 700 800 900

0 1 2 3 4 5

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Gráfico 4

Porcentaje de presentación de la retinopatía diabética en la campaña de ceguera, octubre 2004

34%

14%

6%

1%

43%

No retinopatía RDNP leve RDNP moderada RDNP severa RDNP sin signos alto riesgo

Alto riesgo RDP avanzada El 43% no presentó retinopatía diabética. El 57% restante padeció de alguna afectación ocular por la diabetes.

Edema macular aislado sin RDNP tuvo una presentación de 1,5%; con algún grado de RDNP en el 1,1% (9 pacientes), lo que representa un total del 2,6 % con compromiso macular. Gráfico 5.

Gráfico 5

Porcentaje de presentación edema macular en la campaña de ceguera, octubre 2004

Edema macular No edema 3%

97%

El 97,4% del total de pacientes no padecían ninguna lesión en la mácula.

Considerando los 12.850 pacientes con diabetes estimados con RD en la provincia del Guayas, la prevalencia de la misma en el estudio fue de 6,27 de cada 100 y potencialmente ciegos el 0,79% que tendrían RD (RDP – RDNP severa) que amenaza la visión.

Discusión

Hacemos notar con nuestro estudio que los resultados obtenidos son representativos de la población general y diabética, en particular y no de muestras hospitalarias como algunos estudios realizados en países extranjeros; así demostrando la fidelidad y confiabilidad de la muestra estudiada10, 15, 20,22.

Siendo la DM la segunda causa general de muerte en la población ecuatoriana, resulta trascendente hacer énfasis en las complicaciones oftalmológicas que el estudio nos revela.

Constituye la RD un problema de salud pública que si se diagnostica precozmente y tiene el manejo oportuno puede ser prevenible y tratable.

La resultante de este tipo de trabajo de ceguera por retinopatía diabética está influenciada por tres causales: variación de tipo diabetes y estadíos de retinopatía, variables de origen y características de las muestras de población sometida al estudio; así como las acciones de los sistemas de salud pública de los diferentes países.

El estudio realizado en Girona - España por Teruel et al²², determinó algún grado de retinopatía diabética durante su campaña de prevención así como la realizada en la población guayaquileña;

predominando los estadíos incipientes de la retinopatía²². Según el tiempo de evolución de la diabetes, el promedio fue de 10-20 años en comparación a la nuestra de 8 años de evolución.

La DM tipo 2 fue de mayor presentación, y el estadío de RDNP leve con un 34%, valores semejantes al estudio comparativo.

Destaca que campañas de esta naturaleza brindan un grado alto de efectividad en la detección precoz de la retinopatía diabética y por ende la prevención de la ceguera por esta modalidad.

Cabe mencionar que la RDP en sus varios estadíos apenas representa el 3% del total de la RD examinada siendo, por tanto, las posibilidades de ceguera menos probable pero de significancia prevenible.

Estudio epidemiológico que denota mayor preocupación en el género femenino por el conocimiento y prevención de su enfermedad, esta mayor población corresponde al grupo de pacientes sin aseguramiento alguno.

Siendo el primer trabajo de esta índole cabe resaltar los logros obtenidos y la excelente colaboración eficiente de los pacientes que acudieron al llamado y la suma de esfuerzos profesionales e institucionales, que hicieron posible que este proyecto se haga realidad, ya que serán estériles los esfuerzos aislados, acciones conjuntas que involucre a todos los actores direccionados en una causa común, podemos

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Día mundial de la visión: campaña de la ceguera por retinopatía diabética. Octubre de 2004, Guayaquil - Ecuador.

279 alcanzar logros positivos por el bien de la salud

visual en el Ecuador.

Destaca que campañas de esta naturaleza brindan un grado alto de efectividad en la detección precoz de la retinopatía diabética y por ende la prevención de la ceguera por esta modalidad.

Cabe mencionar que la RDP en sus varios estadíos apenas representa el 3% del total de la RD examinada siendo, por tanto, las posibilidades de ceguera menos probable pero de significancia prevenible.

Cabe destacar cierta diferencia sobre la magnitud de la difusión en algunas unidades de salud, lo que debemos poner énfasis para una próxima campaña, a efectos de captar una mayor cantidad de pacientes con diabetes, con la participación de más instituciones sanitarias para mejorar la calidad visual mediante la detección precoz de este tipo de patología.

Agradecimiento

De manera especial, al personal médico, paramédico, internos de medicina, autoridades, entidades sanitarias, medios de comunicación y pacientes que se involucraron en este proyecto con la finalidad de informarnos para adoptar medidas conducentes a reducir el deterioro visual y la ceguera; de esta forma mejorar la calidad de vida en la población con diabetes debido a su retinopatía diabética.

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REVISTA MEDICINA VOLUMEN 12, Nº 4. AÑO 2006